Registratie en onderzoek (bijna-)ongevallen Handboek Documenteigenaar/contactpersoon Sietse Smit Afdeling OV Vastgesteld MT Regionaal Bureau Vaststellingsdatum 23 mei 2011 Naam document Registratie en onderzoek (bijna-)ongevallen Soort document Procesbeschrijving Revisiedatum n.v.t. Versie 1.0 Opsteller Hans de Jong
Inhoudsopgave 1. 7 Registratie en onderzoek (bijna-)ongevallen... 3 1.1. Ontvangen van de melding... 5 1.2. Onderzoeken van de melding... 5 1.3. Opstellen rapportage... 6 1.4. Communiceren... 6 1.5. Opvolging... 6 1.6. Monitoring... 7 2. Colofon... 8 Pagina 2 van 8
1. 7 Registratie en onderzoek (bijna-)ongevallen DOEL Doel van deze procedure is het op een gestructureerde wijze registreren en onderzoeken van (bijna-)ongevallen in de regio Groningen, om hierop advies te kunnen uitbrengen zodat het aantal (bijna-)ongevallen afneemt 1. Hiermee is deze procedure een instrument voor de lerende organisatie. Deze procedure is van toepassing op het gehele werkgebied van de Regionale Brandweer Groningen. De verantwoordelijkheid voor het (doen) uitvoeren van deze procedure is neergelegd bij de arbocoördinator. In deze procedure wordt geen aandacht besteed aan de afhandeling van het eigenlijke incident, de ongevalsregistratie door betrokkene, de vervolgacties door de leidinggevende, de inspanningen van P&O en de dossiervorming. 1 Wanneer na onderzoek van een (bijna-)ongeval uit een een andere regio een advies wordt gegeven kan de arbo-coördinator besluiten dit advies over te nemen voor de brandweerregio Groningen. Pagina 3 van 8
Registratie en onderzoek (bijna-)ongevallen ARBO- coördinator Collega 1 Ontvangen van de melding >< 2 Onderzoeken van de melding 2 Onderzoeken van de melding >< >< 3 Opstellen rapportage >< 4 Communiceren 4 Communiceren >< >< 5 Opvolging >< 6 Monitoring >< Pagina 4 van 8
1.1. Ontvangen van de melding De arbo-coördinator ontvangt de (bijna-)ongevalsmelding en registreert deze. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van formulier R06, het Incident-meldingsformulier. (Regionet/taakvelden/Operationele Voorbereiding/Formulieren) Iedere functionaris binnen de organisatie is bevoegd tot het doen van meldingen. (Aan de hand van de hoeveelheid van de melding(en), de frequentie en aard van de melding(en) zal hij bepalen of de melding direct wordt behandeld of dat ze worden verzameld en periodiek afgehandeld.) De indiener krijgt bericht dat de melding is ontvangen en geregistreerd. Tevens geeft de arbo-coördinator een schatting van het tijdstip waarop de indiener een reactie kan terugverwachten. 1.2. Onderzoeken van de melding De arbo-coördinator classificeert de melding op basis van de risicomatrix. Risicomatrix V B B A A A IV B B A A A III C B B A A II C C B B A I C C B B A 1 2 3 4 5 Horizontaal van 1 t/m 5 wordt de aard van het (mogelijk) letsel aangegeven (1=EHBO, tot 5=overleden) en verticaal van I t/m V de kans op herhaling (I=bijna niet, tot V= morgen weer). Vervolgens wordt op basis hiervan de attentiewaarde bepaald: A: Vervolgonderzoek verplicht B: Vervolgonderzoek gewenst C: Formulier invullen voldoende Wanneer een vervolgonderzoek naar de oorzaken van het (bijna-)ongeval wordt ingesteld zal dit plaatsvinden onder leiding van de arbo-coördinator. Dit kan plaatsvinden in samenwerking met de: betrokkene(n), commissie repressie, materieelcommissie, werkgroep lerend vermogen, etc. Wanneer het om een complexe melding gaat kan de arbo-coördinator voorstellen externe expertise binnen te halen. Pagina 5 van 8
Basisrisicofactoren Materieel en middelen Ontwerp Onderhoudsmanagement en -procedures Procedures Externe omstandigheden Orde en netheid Doelstellingen Communicatie Organisatie Training en opleiding Beschermingsmiddelen 1.3. Opstellen rapportage Nadat de melding(en) is/zijn afgerond zal onder verantwoordelijkheid van de arbocoördinator een rapportage worden opgesteld wanneer dit op basis van de classificatie in de risicomatrix verplicht is (A). De rapportage bevat de volgende onderdelen: Beschrijving van het (bijna-)ongeval Analyse (In-)directe oorzaken Betrokken basisrisicofactoren (bij probleemgebied en oplossingsgebied) Conclusies en aanbevelingen Implementatievoorstel o Verantwoordelijke voor de uitvoer van de aanbeveling o Moment van opvolging Het concept rapport wordt voorgelegd aan de betrokkenen. Wanneer meerdere meldingen over hetzelfde onderwerp gaan of eenzelfde oorzaak hebben zal onder verantwoordelijkheid van de arbo-coördinator moeten worden vastgesteld of hierin een trend is te ontdekken. De analyse van (bijna-) ongevalsmeldingen kan gebruikt worden om periodiek het management op de hoogte te houden. Hierbij gaat het vooral om de eerdergenoemde basisrisicofactoren. 1.4. Communiceren De arbo-coördinator koppelt de rapportage terug aan de melder. Indien de melder geen leidinggevende is zal ook deze in de terugkoppeling worden betrokken om de borging van de verbetering en de opvolging zeker te stellen. 1.5. Opvolging De arbo-coördinator zal met de leidinggevende of de procedure- of materieelverantwoordelijke afspraken maken om opvolging te geven aan de verbeteractie. Hiertoe zal elke actie een eigenaar krijgen. Deze verantwoordelijkheid kan bij een functie, afdeling of commissie liggen. Pagina 6 van 8
1.6. Monitoring Periodiek zal aan de melder worden teruggerapporteerd over de voortgang van de uitgevoerde acties. Onder verantwoordelijkheid van de arbo-coördinator zal de monitoring van de verbeteracties plaatsvinden. Tevens vindt er periodiek terugkoppeling plaats naar het management over de voortgang van de verbeteracties uit alle (bijna-) ongevalsmeldingen. In de regel is een goed moment van opvolging drie maanden na implementatie. Dit is de kortst mogelijke periode om na te gaan of een verbeteractie in de praktijk het juiste resultaat oplevert. Pagina 7 van 8
2. Colofon Afdruk gemaakt door Mavim Gebruiker : Systeem Gebruikernaam : Gegevens uit database : SUPER hanjon1h CONMAVIP\HVD_BRANDWEER Pagina 8 van 8