Aanvraag Leerlingenvervoer 2016-2017 Waarom dit formulier? Met dit formulier vraagt u voor de eerste keer leerlingenvervoer aan voor uw kind. Terugsturen Stuur het ingevulde formulier naar en eventuele bewijsstukken naar: Gemeente s-hertogenbosch, Afdeling Mens & Wijk II, t.a.v. Leerlingenvervoer Antwoordnummer 31, 5200 WB s-hertogenbosch. Een postzegel is niet nodig. Hoe gaat het verder? Wij controleren alle gegevens die u invult. Ook bij de school van uw kind. U krijgt een brief waarin de beslissing van de gemeente staat. Hebt u vragen? Neem contact op met de medewerkers leerlingenvervoer via (073) 615 51 55 of leerlingenvervoer@s-hertogenbosch.nl. 1. Persoonlijke gegevens van uw kind Burgerservicenummer (BSN) Roepnaam Voorletters Achternaam Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum jongen meisje 2. Persoonlijke gegevens aanvrager Is er sprake van co-ouderschap? Dan moeten beide ouders een aanvraag indienen in hun eigen woonplaats. Burgerservicenummer (BSN) Voornamen Achternaam Relatie tot kind vader moeder pleegouder anders Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer en/of mobiel Geboortedatum man vrouw E-mailadres Rekeningnummer (IBAN) ten name van
3. Gegevens van de school Naam van de school Wat is het adres van de locatie waar uw kind naar school gaat? Postcode en plaats Telefoonnummer Soort school Regulier Basisonderwijs Basisonderwijs, gekozen op richting of levensovertuiging (bijv. Gereformeerde, Evangelische, Islamitische of Vrije School). Hieronder staat dat u een verklaring en een bewijsstuk mee moet sturen. Speciale school voor Basisonderwijs (SBO) Regulier Voortgezet onderwijs (Voortgezet) Speciaal Onderwijs Mijn kind zit in schooljaar 2016-2017 in Gewenste ingangsdatum leerlingenvervoer onderbouw middenbouw bovenbouw klas. Bewijsstuk: Gaat uw kind naar een school gekozen op richting of levensovertuiging? - Uitgangspunt: u zorgt zelf voor vervoer - Is de afstand tot de school korter dan 6 kilometer? Dan krijgt u geen vergoeding. - Is de afstand tot school meer dan 20 kilometer? Dan vragen we een eigen bijdrage. De hoogte daarvan hangt af van uw inkomen. Stuur een inkomensverklaring IB-60 (peiljaar 2014) mee. U kunt het formulier aanvragen bij de Belastingdienst, telefoonnummer 0800-0543. Verklaring Schrijf in een aparte bijlage op waarom u bezwaar hebt tegen scholen van andere richtingen en wat de reden is om uitdrukkelijk te kiezen voor onderwijs op basis van richting of levensovertuiging. Medische verklaring Zijn er bijzondere omstandigheden of medische redenen waardoor vervoer van uw kind in een taxibusje echt nodig is? Of hebt u zelf medische beperkingen waardoor u uw kind niet kunt vervoeren? Stuur dan een medische verklaring mee van een specialist of arts (niet uw huisarts).
4. De afstand van huis naar school Naar welk soort school gaat uw kind? Kruis dat vakje aan en lees wat u nog meer moet invullen. Mijn kind heeft een (blijvende) handicap en gaat naar het reguliere basisonderwijs of reguliere voortgezet onderwijs. Laat de schoolverklaring (vraag 12) invullen en ga verder met vraag 5. Mijn kind gaat naar een speciale school voor basisonderwijs (SBO). Vul hieronder de vragen in over de afstand tussen thuis en school. Afstand tussen thuis en school volgens ANWB-routeplanner meer dan 6 kilometer. Ga verder met vraag 5 en laat de schoolverklaring op de laatste pagina invullen. minder dan 6 kilometer. U hebt geen recht op een vergoeding of taxivervoer. Hebt u een speciale reden om toch vervoer voor uw kind aan te vragen? Laat dan bijlage bij vraag 4 achter dit formulier invullen door het Samenwerkingsverband en stuur het mee als bewijsstuk. Mijn kind gaat naar het speciaal onderwijs of naar het (voortgezet) speciaal onderwijs. Afstand tussen thuis en school volgens ANWB-routeplanner meer dan 2 kilometer. Ga verder met vraag 5 en laat de schoolverklaring op laatste pagina invullen. minder dan 2 kilometer. U hebt geen recht op een vergoeding of taxivervoer. Hebt u een speciale reden om toch vervoer voor uw kind aan te vragen? Laat dan de bijlage bij vraag 4 achter dit formulier invullen door het Samenwerkingsverband en stuur het mee als bewijsstuk. 5. Om welk vervoer gaat het? Vervoer op schooldagen Weekendvervoer op vrijdagmiddag en maandagochtend Individueel schoolrooster of afwijkende tijden. Neem zo snel mogelijk contact op met (073) 615 51 55 of mail naar leerlingenvervoer@s-hertogenbosch.nl zodra het schoolrooster bekend is. De vervoerder heeft vijf werkdagen nodig om het vervoer te regelen.
Lees deze toelichting als uw kind in de bovenbouw (klas 3 of hoger) zit van het voortgezet speciaal onderwijs U komt alleen in aanmerking voor: - een vergoeding voor Openbaar Vervoer (vraag 6) - eigen vervoer (vraag 7). Hebt u een speciale reden om ander vervoer voor uw kind in de bovenbouw aan te vragen? Dan is een extra motivatie bij vraag 12 nodig. Voor leerlingen van Mytylschool Gabriël geldt dit niet. U kunt kiezen uit de mogelijkheden bij vraag 6,7, 8 en 9. 6. Vraagt u een vergoeding aan voor Openbaar Vervoer? Nee - Ga door naar de volgende vraag. Ja - Mijn kind reist O alleen O met een begeleider (kind is jonger dan 12 jaar) Ga verder met vraag 10. 7. Vraagt u een vergoeding aan voor eigen vervoer? Nee - Ga door naar de volgende vraag. Ja - Kruis de dagdelen aan waarop u uw kind zelf vervoert. Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Heen ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee Terug ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee De afstand tussen mijn huis en de school is. kilometer. Bereken de kortste route op www.anwb.nl/verkeer/routeplanner Ga verder met vraag 10.
8. Vraagt u een combinatie van eigen vervoer en taxibus aan? Vergoeding eigen vervoer 2,50 per dagdeel of 5,00 per dag. Nee - Ga door naar de volgende vraag. Ja - Kruis de dagdelen aan dat u uw kind zelf vervoert: Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Heen ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee Terug ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee - Kruis de dagdelen aan dat uw kind met de taxi gaat: Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Heen ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee Terug ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee Ik geef toestemming dat de gemeente mijn bankrekeningnummer doorgeeft aan de vervoerder voor de maandelijkse vergoeding. Ga verder met vraag 10. 9. Vraagt u vervoer aan voor de taxibus? Nee Ja - Lees de toelichting die staat voor vraag 6 en zorg voor een verklaring als uw kind in de bovenbouw zit, (klas 3 of hoger). Kruis de dagdelen aan waarop uw kind taxivervoer nodig heeft. Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Heen ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee Terug ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee Ga verder met vraag 10.
10. Over de beperking van uw kind We willen graag iets meer weten over de beperking van uw kind. Mijn kind heeft een visuele handicap Spraakmoeilijkheden en is doof of slechthorend een lichamelijke en/of een verstandelijke handicap gedragsmoeilijkheden of psychiatrische problematiek anders.. 11. Is er nog iets wat wij moeten weten? Bijvoorbeeld of we bij het vervoer rekening moeten houden met speciale omstandigheden. Zoals hulpmiddelen, medicijngebruik, suikerziekte of epilepsie. Zit uw kind in een rolstoel? Geef dan aan wat voor soort rolstoel het is.
12. Schoolverklaring In laten vullen door de intern begeleider of orthopedagoog De school adviseert openbaar vervoer eigen vervoer combinatie eigen vervoer en taxivervoer vervoer per fiets of bromfiets taxivervoer tijdelijk taxivervoer Motivering: Datum:.. Naam Functie Handtekening en stempel school 13. Ondertekening Ik heb het formulier naar waarheid ingevuld. Ik geef de gemeente toestemming om informatie over mijn kind te geven aan de vervoerder, als dat nodig is om het vervoer goed te kunnen regelen. Ik weet dat ik veranderingen in de situatie meteen moet doorgeven aan de gemeente, bij voorkeur via leerlingenvervoer@s-hertogenbosch.nl. Blijkt later dat ik onterecht een vergoeding heb gekregen? Dan weet ik dat ik die moet terugbetalen. Ik kan ook geen aanspraak maken op een vergoeding met terugwerkende kracht. s-hertogenbosch, datum Handtekening aanvrager Stuur het formulier en eventuele bewijsstukken naar Gemeente s-hertogenbosch, Afdeling Mens en Wijk II, t.a.v. Leerlingenvervoer Antwoordnummer 31, 5200 WB s-hertogenbosch
Bijlage bij vraag 4 : Verklaring Samenwerkingsverband In laten vullen door Samenwerkingsverband Meierij. Het Samenwerkingsverband vindt dat er zwaarwegende redenen zijn om leerlingenvervoer toe te kennen op basis van sociale of medische omstandigheden bij kind of gezin. Toelichting: Wij adviseren: openbaar vervoer eigen vervoer combinatie eigen vervoer en taxivervoer vervoer per fiets of bromfiets taxivervoer tijdelijk taxivervoer anders Datum:.. Naam Functie Handtekening