Aanvraagformulier leerlingenvervoer

Transcriptie

1 Aanvraagformulier leerlingenvervoer schooljaar Frontoffice Maatschappelijke Ontwikkeling Burgemeester Berghuisplein GA Kampen Telefoon Volledig invullen en aankruisen hetgeen van toepassing is Vraag 1 Gegevens van de aanvrager Naam BSN (sofi-nummer) Relatie tot de leerling Adres Postcode en woonplaats IBAN (bankrekeningnummer) Telefoonnummer adres:. vader moeder pleegouder anders, namelijk. co-ouderschap (bij co-ouderschap dienen beide co-ouders een aanvraagformulier in te vullen) t.n.v..... Tweede telefoonnummer Vraag 2 Gegevens leerling Achternaam en voorletters... Roepnaam Geboortedatum jongen meisje BSN (sofi-nummer)... Adres Postcode en woonplaats Gebruik rolstoel ja nee Vraag 3 Aanvraag betreft dagelijks vervoer alleen vervoer nodig op de volgende dagen: weekeinde- en vakantievervoer Vraag 4 Gewenste ingangsdatum bekostiging Datum... Vraag 5 Gegevens school Naam van de school Schoolsoort Adres van de school Postcode en plaats. basisonderwijs speciaal basisonderwijs speciaal onderwijs, cluster. voortgezet speciaal onderwijs, cluster. voortgezet onderwijs.. Als de leerling een nevenlocatie bezoekt, adres nevenlocatie: Afstand tussen huis en school bedraagt. kilometer (via kortste route per fiets/ auto) Schooltijden Maandag van uur tot uur Dinsdag van uur tot uur Woensdag van uur tot uur Donderdag van uur tot uur Vrijdag van uur tot uur 1

2 Gaat de leerling stage lopen ja nee Vraag 6 Richting Welke godsdienstige of levensbeschouwelijke richting heeft de school?... Als u overwegende bezwaren heeft tegen de godsdienstige of levensbeschouwelijke richting van alle dichter bij de woning gelegen toegankelijke scholen (inclusief de openbare scholen), vul dan hieronder uw bezwaren in:..... Vraag 7 Fietsvergoeding/ Bromfietsvergoeding Kan de leerling (eventueel onder begeleiding) met de fiets of bromfiets naar school? Ja, de leerling kan zelfstandig naar school en maakt daarbij gebruik van Fiets vraag 13 Bromfiets vraag 13 Ja, maar de leerling heeft begeleiding nodig op de fietsroute --> Vul in VERKLARING 2 + eventueel VERKLARING 3 Vraag 8 Openbaar vervoer Kan de leerling zelfstandig met het openbaar vervoer naar school reizen? Ja vraag 13 Ja, maar de reistijd van huis naar school met gebruikmaking van openbaar vervoer bedraagt meer dan 1½ uur en de reistijd met aangepast vervoer kan tot 50% of minder van de reistijd per openbaar vervoer worden teruggebracht ( vraag 11) Ja, maar openbaar vervoer ontbreekt ( vraag 11) Nee, vanwege de leerling is jonger dan 9 jaar ( vraag 9) onveilige route ( vraag 9) verstandelijke, zintuiglijke en/of lichamelijke handicap ( vraag 9) Vraag 9 Openbaar vervoer met begeleiding Kan de leerling onder begeleiding met het openbaar vervoer naar school reizen? Ja --> vul in VERKLARING 2 + eventueel VERKLARING 3 Nee, de leerling kan vanwege de handicap niet met het openbaar vervoer reizen, ook niet onder begeleiding. ( vraag 11) Nee, de leerling heeft vanwege de handicap openbaar vervoer met begeleiding nodig, maar reistijd van huis naar school met gebruikmaking van openbaar vervoer bedraagt meer dan 1 ½ uur en de reistijd met aangepast vervoer kan tot 50% of minder van de reistijd per openbaar vervoer worden teruggebracht. ( vraag 11) Nee, de leerling heeft vanwege de handicap openbaar vervoer met begeleiding nodig, maar openbaar vervoer ontbreekt. ( vraag 11) Vraag 10 MEE op Weg De gemeente is in oktober 2012 gestart met het project MEE op Weg. Dit project biedt mensen met een beperking de kans te onderzoeken welke mogelijkheden zij hebben om (meer) zelfstandig deel te nemen aan het verkeer. Samen met een OV-/fietsmaatje wordt er geoefend met reizen. Ik ben geïnteresseerd in dit project. Wilt u mij verder informeren? 2

3 Vraag 11 Aangepast vervoer Aangepast vervoer (taxibus) is noodzakelijk op grond van onderstaande redenen: De verstandelijke, zintuiglijke en/of lichamelijke handicap vereist aangepast vervoer. Vul in: VERKLARING ( vraag 13) De leerling kan worden opgeroepen voor een medisch onderzoek, om te onderzoeken welk soort vervoer passend voor de leerling is. Lees hierover mee in de brochure Leerlingenvervoer in de gemeente Kampen. Het medisch onderzoek wordt verricht door SCIO Consult. De leerling is met gebruikmaking van het openbaar vervoer meer dan 1½ uur (enkele reis) onderweg en de reistijd kan met 50% of minder worden teruggebracht met aangepast vervoer. ( vraag 12) Openbaar vervoer ontbreekt. ( vraag 12) Vraag 12 Eigen vervoer Aanvrager wenst de leerling zelf te vervoeren: Ja fiets / auto (doorhalen wat niet van toepassing is) - Aantal te vervoeren leerlingen... - Aanvrager is wel niet bereid om leerlingen uit andere gezinnen te vervoeren ( vraag 13) Nee ( vraag 13) Vraag 13 Eigen bijdrage (alleen invullen als de leerling een school voor basisonderwijs of speciaal basisonderwijs bezoekt) Indien de leerling vanwege een verstandelijke, zintuiglijke en/of lichamelijke handicap niet of niet zelfstandig met het openbaar vervoer kan reizen, hoeft u geen eigen bijdrage te betalen. Het gecorrigeerde verzamelinkomen (op te vragen via de Belastingdienst door middel van een IB60-formulier) van beide ouders / verzorgers van de leerling bedraagt over het peiljaar Meer dan ,--. U dient een drempelbedrag betalen van maximaal 521,00 (zie toelichting) Minder dan ,--. U hoeft geen drempelbedrag te betalen, maar u moet een IB 60-formulier van beide ouders bijvoegen. Dit formulier is op te vragen bij de Belastingdienst, telefoon Indien de gevraagde bewijsstukken niet bij de aanvraag zijn gevoegd, wordt ervan uitgegaan dat het (gezamenlijke) gecorrigeerde verzamelinkomen hoger is dan ,--- en wordt bij u een drempelbedrag in rekening gebracht. ( naar Ondertekening) 3

4 VERKLARING 1 Geef hieronder aan waarom de leerling niet, zelfstandig of met begeleiding, met de fiets/bromfiets of met het openbaar vervoer kan reizen. Voeg (medische) bewijsstukken toe als onderbouwing, bijvoorbeeld verklaring specialist/behandelend arts, niet de huisarts. VERKLARING 2 Geef hieronder aan waarom de begeleiding van een leerling noodzakelijk is. Voeg (medische) bewijsstukken toe als onderbouwing: bijvoorbeeld gegevens over de (onveilige) route van het openbaar vervoer, verklaring specialist/behandelend arts, niet de huisarts. VERKLARING 3 Geef hieronder aan waarom het onmogelijk is voor u of mensen uit uw omgeving om de leerling te begeleiden. Begeleiding is primair een verantwoordelijkheid van de aanvrager. Wanneer u zelf niet in staat bent om de leerling te begeleiden, wordt verwacht dat u zelf een oplossing zoekt voor het (laten) begeleiden van de leerling. De mogelijke reistijd van de begeleider, andere kinderen die naar school gebracht moeten worden, alleenstaand zijn of dat ouders werken, is in principe geen reden om aangepast vervoer toe te kennen. VERKLARING 4 Als u aangepast vervoer aanvraagt moet u deze verklaring invullen. Geef hieronder aan wat de aard van de handicap is van de leerling. Voeg medische verklaring(en) toe ter onderbouwing. Hebben wij recent medische gegevens ontvangen, dan kunt u dat hier ook aan geven 4

5 Ondertekening De door u te verstrekken gegevens worden, conform de bepalingen van de Wet bescherming persoonsgegevens, uitsluitend verzameld en vastgelegd ten behoeve van uw aanvraag voor bekostiging van leerlingenvervoer. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verleent u de gemeente Kampen toestemming relevante gegevens van de leerling te verstrekken aan de vervoerder, voor zover deze gegevens van belang zijn om het vervoer te kunnen verzorgen. Aanvragers zijn ermee bekend dat de beslissing wordt genomen op basis van de verstrekte informatie en bewijsstukken. In geval de gemeente Kampen een medisch onderzoek nodig acht om te kunnen beoordelen of en in hoeverre aangepast vervoer noodzakelijk is, verleent aanvrager hiervoor toestemming en de benodigde medewerking. In dit verband wordt tevens toestemming verleend dat de medisch adviseur van de gemeente Kampen relevante medische gegevens opvraagt bij de medische behandelaars van de leerling. Let op: Indien het aanvraagformulier onvolledig is, niet is ondertekend of de gevraagde bijlagen ontbreken dan wordt de aanvraag niet in behandeling genomen en gaat het aanvraagformulier retour naar de aanvrager. Een vergoeding wordt nooit met terugwerkende kracht toegekend. Tenslotte verklaart u hiermee het aanvraagformulier naar waarheid te hebben ingevuld. Datum Plaats.. Handtekening Bijlagen Geef hier aan welke bijlagen u meestuurt met deze aanvraag:. x IB-60 formulier Vervoersverklaring van de school (verplicht!) Medische verklaring: Ruimte voor aanvullende opmerkingen: Hieronder kunt u specifieke omstandigheden van de leerling aangeven die van belang zijn voor de vervoerder (bijvoorbeeld medicijngebruik, epilepsie, rolstoelvervoer, etc.)

6 6

7 Vervoersverklaring voor het schooljaar volledig invullen en aankruisen hetgeen van toepassing is Deze vervoersverklaring mag ingevuld worden door de Commissie van Begeleiding, Commissie van onderzoek, Ambulant begeleider, directeur van de school of door het samenwerkingsverband. Gegevens school Naam school Adres Postcode en plaats Gegevens leerling Naam leerling Geboortedatum In welke groep of klas zit de leerling Eerste schooldag van de leerling (schooljaar ).. Soort onderwijs voor de leerling basisonderwijs speciaal basisonderwijs speciaal onderwijs, cluster. voortgezet speciaal onderwijs, cluster. voortgezet onderwijs.. 1. Kan bovenstaande leerling met de fiets / bromfiets naar school? ja nee 2. Kan bovenstaande leerling onder begeleiding met de fiets naar school? ja nee Let op: Met betrekking tot de ouders is bijvoorbeeld het hebben van werk, scholing, alleenstaand zijn, of het wegbrengen van andere kinderen, geen reden om in aanmerking te komen voor een vorm van leerlingenvervoer. 3. Kan bovenstaande leerling zelfstandig met het openbaar vervoer naar school? ja nee 4. Kan bovenstaande leerling onder begeleiding met het openbaar vervoer naar school? ja nee Let op: Met betrekking tot de ouders is bijvoorbeeld het hebben van werk, scholing, alleenstaand zijn, of het wegbrengen van ander kinderen, geen reden om in aanmerking te komen voor een vorm van leerlingenvervoer 5. Eigen vervoer (ouders/verzorgers brengen en halen de leerling zelf) ja nee Is fietsen/bromfietsen, openbaar vervoer zelfstandig, openbaar vervoer met begeleiding en eigen vervoer niet mogelijk, dan blijft aangepast vervoer over. Let op: het gaat hierbij om uitzonderlijke gevallen. 6. Aangepast vervoer (taxibus) ja Wegens een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap is aangepast vervoer noodzakelijk. Onderbouw bij toelichting uitgebreid waarom openbaar vervoer met begeleiding niet kan. Bij onvoldoende onderbouwing gaan wij ervan uit dat de leerling met het openbaar vervoer met begeleiding kan reizen. Praktische problemen, zoals bijvoorbeeld ouders die beide werken, zijn geen reden voor aangepast vervoer. 7

8 Toelichting Beargumenteer waarom u de door u aangegeven vervoersmogelijkheid adviseert Is het advies (mede) gebaseerd op informatie uit een medisch verslag? Ja Nee Zo ja welk verslag:. Ik adviseer ouders / verzorgers om de leerling deel te laten nemen aan het project MEE op Weg, waarbij de leerling met een OV-/fietsmaatje oefent om te reizen met het openbaar vervoer of de fiets. Ja Nee Dit advies geldt voor: Schooljaar Bepaalde periode, namelijk tot Ingevuld door Functie Telefoonnummer of adres Datum Handtekening / stempel school Dit formulier kunt u per of per post naar de gemeente Kampen sturen. leerlingenvervoer@kampen.nl Post: Gemeente Kampen Eenheid Maatschappelijke Ontwikkeling / afdeling leerlingenvervoer Postbus GA Kampen 8

9 TOELICHTING op het aanvraagformulier leerlingenvervoer UITGANGSPUNT GEMEENTE KAMPEN Het college heeft besloten de Verordening Leerlingenvervoer strikter uit te gaan voeren, waarbij uitgegaan wordt van bekostiging van de goedkoopst passende voorziening. Dit betekent dat meer dan voorheen de eigen (on)mogelijkheden van het individuele kind worden meegewogen bij het bepalen van de te verstrekken voorziening. Wij vinden het belangrijk dat de zelfredzaamheid, ook van kinderen met een beperking, bevorderd wordt. Ook wordt van ouders meer verwacht in de begeleiding van hun kinderen van en naar school. ALGEMEEN Voor de toekenning van de vergoeding wordt uitgegaan van de kosten van vervoer naar de dichtstbijzijnde voor de leerling toegankelijke school. Formulieren die onjuist of onvolledig zijn ingevuld worden niet in behandeling genomen. Ze zullen naar de aanvrager worden teruggestuurd. De aanvrager wordt dan in de gelegenheid gesteld de aanvraag binnen twee weken te corrigeren of aan te vullen. Wordt hiervan geen gebruik gemaakt, dan wordt de aanvraag niet in behandeling genomen. INDIENEN VAN DE AANVRAAG Een aanvraag voor het schooljaar moet bij voorkeur voor 1 mei 2016 worden ingediend. Maar uiterlijk vóór 1 juni Burgemeester en wethouders geven binnen 8 weken een beschikking af. De beslissing kan met 4 weken worden uitgesteld. HET AANVRAAGFORMULIER Aanvragers dienen wijzigingen gedurende het schooljaar die van invloed zijn op de bekostiging, direct schriftelijk aan de afdeling leerlingenvervoer door te geven. Indien de gemeente het vervoer verzorgt, wordt geen bekostiging verstrekt. De leerling wordt in dat geval in de gelegenheid gesteld om gebruik te maken van het verzorgde vervoer. Vraag 5 Schoolsoort Kruis hier aan of de leerling een school voor basisonderwijs dan wel speciaal basisonderwijs bezoekt. In principe geldt dat er geen vergoeding van de kosten van het leerlingenvervoer plaatsvindt als de afstand tussen de woning en de te bezoeken school minder dan 6 km is. Voor de speciale scholen voor basisonderwijs geldt echter dat de vergoeding plaatsvindt naar de dichtstbijzijnde school in het samenwerkingsverband van de basisschool waarvan de leerling afkomstig is. Dat hoeft niet altijd de dichtstbijzijnde school te zijn. Bij speciaal onderwijs en speciaal voortgezet onderwijs dient u aan te geven welk cluster het betreft. Vraag 6 Leerlingenvervoer kan verkregen worden naar de dichtstbijzijnde, toegankelijke school van de soort en de richting. Onder richting wordt verstaan: de godsdienstige of levensbeschouwelijke inslag van een school. Een onderwijskundige richting, bijvoorbeeld Jenaplan of Montessori-onderwijs, is geen reden om leerlingenvervoer toe te kennen. Indien de aanvrager bezwaar heeft tegen het openbaar onderwijs of de richting van het onderwijs van alle dichter bij de woning gelegen bijzondere scholen, moet u dit bij deze vraag aangeven. Vraag 7 Vergoeding voor het gebruik van een eigen fiets bedraagt 0,09 per kilometer. Onder een fiets kan tevens worden verstaan een driewieler of tandem. Vraag 8 Aanvragers komen in aanmerking voor bekostiging op basis van de kosten van openbaar vervoer indien de leerling een school voor basisonderwijs of een speciale school voor basisonderwijs bezoekt en de afstand van de woning naar de school meer dan 6 kilometer bedraagt. Leerlingen die het voortgezet (speciaal) onderwijs bezoeken en die zelfstandig kunnen reizen met het openbaar vervoer, komen niet in aanmerking voor een reiskostenvergoeding. Vraag 9 Voor de leerlingen die een school voor basisonderwijs of een speciale school voor basisonderwijs bezoeken, geldt dat bekostiging van de kosten van openbaar vervoer verkregen kan worden voor de leerling en een begeleider. Ouders dienen dan wel aan te tonen dat de leerling niet in staat is zelfstandig van het openbaar vervoer gebruik te maken (hiervoor moet vraag 9 ingevuld worden). Hiervan kan onder andere sprake zijn: Indien de handicap dan wel de leeftijd van de leerling begeleiding noodzakelijk maakt. Indien de leerling gedurende de rit met het openbaar vervoer een of meer keren over moet stappen op te gevaarlijke overstappunten en dit gezien de leeftijd van de leerling onverantwoord is. Indien de route van het uitstappunt van de bus naar de school te gevaarlijke punten kent en een adequate oplossing van deze gevaarlijke punten niet mogelijk is (bijvoorbeeld verkeersbrigadiers etc.). 1

10 Vraag 10 De gemeente Kampen wil het gebruik van openbaar vervoer door leerlingen stimuleren. Daarom is in oktober 2012 gestart met een project waarbij leerlingen worden getraind in het gebruik van het openbaar vervoer. Het OV-/Fietsmaatje is een persoon die tijdelijk samen met de leerling oefent met reizen. Is uw interesse gewekt voor het OV-/Fietsmaatje project, dan kunt u uw belangstelling kenbaar maken door het vakje in het aanvraagformulier aan te kruisen. Vraag 11 Ouders kunnen in aanmerking komen voor bekostiging op basis van de kosten van aangepast vervoer indien: De lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap van de leerling aangepast vervoer vereist. Het is verplicht om de vervoersverklaring door de school te laten invullen. U dient bij de aanvraag relevante informatie of deskundigenrapportages mee te sturen. In de regel zijn dat rapportages van artsen/specialisten, psychologen en/of orthopedagogen, maar ook schoolrapportages kunnen van belang zijn in het kader van dit onderzoek. Wanneer de arts vaststelt dat uw kind dusdanige beperkingen heeft, dat vervoer met een taxi onontkoombaar is, wordt een vergoeding toegekend op basis van aangepast vervoer. Als de arts vaststelt dat de leerling voldoende zelfredzaam is of in staat is met begeleiding van de ouders naar school te gaan, dan zal de gemeente dit advies volgen. Voor leerlingen van SBO de Trimaran die 9 jaar of ouder zijn, en over een afstand van minder dan 6 km naar school gaan en voor wie aangepast vervoer wordt gevraagd, vindt er mogelijk ook een medisch onderzoek plaats. Vraag 12 Indien de aanvragers de leerling zelf wensen te vervoeren, kan dit kenbaar worden gemaakt via deze vraag. Dit betekent echter niet dat de aanvragers door deze verklaring automatisch aanspraak kunnen maken op eigen vervoer. Het college moet hiervoor toestemming geven, waarbij het mag uitgaan van de goedkoopste adequate voorziening. Tevens dient aangegeven te worden hoe en hoeveel leerlingen vervoerd worden en of men bereid is leerlingen uit andere gezinnen te vervoeren. Vraag 13 Drempelbedrag (alleen als de leerling een school voor basisonderwijs of speciaal basisonderwijs bezoekt) U moet de gezamenlijke inkomensgegevens (peiljaar 2014) aan de gemeente verstrekken in verband met het eventueel heffen van een drempelbedrag (eigen bijdrage). Het gecorrigeerde verzamelinkomen staat vermeld op het IB60-formulier die u kunt opvragen bij de Belastingdienst (telefoon: ). Let op: als er sprake is van een twee-oudergezin of partnerschap moet u het gezamenlijk gecorrigeerde verzamelinkomen opvragen. Het drempelbedrag bedraagt 317,00 of 521,00 per jaar, afhankelijk van het aantal openbaar vervoerzones dat moet worden doorgereisd om van de woning naar de school te komen. Als de eerste 6 kilometer van de afstand van uw woning naar school over de zonegrens komt dan moet een drempelbedrag van 521,00 worden betaald. Valt deze reisafstand binnen één zone dan geldt een drempelbedrag van 317,00. Inkomensafhankelijke bijdrage Indien u vervoer aanvraagt naar een school voor basisonderwijs die op meer dan 20 kilometer van de woning van de leerling af ligt, dan wordt de vergoeding verminderd met een bedrag dat afhankelijk is van uw financiële draagkracht. Deze bijdrage wordt berekend aan de hand van onderstaande tabel. Inkomen in euro s Eigen bijdragen in euro s Nihil en verder Voor elke extra 5000: 535 erbij Deze bijdrage naar draagkracht komt boven op het drempelbedrag. Als daardoor de totaal te betalen ouderbijdrage meer wordt dan de kosten van het vervoer, wordt de bekostiging op 0,00 gesteld. Het kan immers niet zo zijn dat u meer moet betalen dan het vervoer kost. Ondertekening Indien het formulier niet ondertekend is door de aanvrager(s) van de vervoersvoorziening, kan de aanvraag niet in behandeling worden genomen en wordt het formulier geretourneerd. 2