Aanvraagformulier leerlingenvervoer, schooljaar 2017-2018 Algemeen Het volledig ingevulde aanvraagformulier met de bijbehorende verklaringen kunt u opsturen naar: Gemeente Sint Anthonis T.a.v.: Afdeling Openbare Ruimte Mevrouw M. Jansen Postbus 40 5845 ZH Sint Anthonis De toelichting op het formulier vindt u op pagina 5 en 6. Houd er rekening mee dat de gemeente een behandeltermijn van 8 weken nodig kan hebben voor de behandeling van uw aanvraag. Om vóór de start van het nieuwe schooljaar antwoord te hebben is het dus belangrijk dat de gemeente uw aanvraag op tijd krijgt. Vraag het leerlingenvervoer daarom vóór 1 juni 2017 aan. 1. Gegevens leerling Achternaam leerling Roepnaam Geboortedatum jongen meisje Burgerservicenummer Adres Postcode en Plaats Telefoon De leerling maakt gebruik van rolstoel een rolstoel (inklapbaar) elektrische rolstoel kinderstoeltje ander hulpmiddel, noodzakelijk voor het vervoer: 2. Gegevens aanvrager Achternaam aanvrager Voorletters Let op: vul alleen uw adres in als dit afwijkt van het adres van de leerling. Adres Postcode en Plaats Telefoon privé / mobiel Telefoon werk Burgerservicenummer E-mail Relatie tot de leerling vader voogd moeder verzorger/verzorgster Vul onderstaande gegevens alleen in als de leerling naar een school voor (speciaal) basisonderwijs gaat. Het gezamenlijk inkomen van meer dan 25.650,-, het drempelbedrag is 464,64. beide ouders/verzorgers in minder dan 25.650,-, toon dit aan (zie hieronder) peiljaar 2015 was: Bij te leveren stukken, alleen: IB60-verklaring van beide ouders Als het verzamelinkomen lager is dan 25.650,- of Als de afstand naar de basisschool groter is dan 20 km Aanvraagformulier leerlingenvervoer gemeente Sint Anthonis, schooljaar 2017-2018 1
3. Gegevens school Naam school Adres Postcode en Plaats Telefoon Dit is een school voor basisonderwijs (BO) speciale school voor basisonderwijs (SBO) speciaal onderwijs (SO) voortgezet speciaal onderwijs (VSO) voortgezet onderwijs (VO) Toelaatbaarheidsverklaring voor SBO,SO en VSO De toelaatbaarheidsverklaring is geldig tot.. Vraagt u voor het eerst leerlingenvervoer aan of is de toelaatbaarheidsverklaring verlengd, stuur dan deze een eigen verklaring als u kiest voor de niet-dichtstbijzijnde school van de betreffende onderwijssoort voor SBO en SO/VSO: Toelaatbaarheidsverklaring van het Samenwerkingsverband stukken mee: De leerling gaat in schooljaar groep/klas:. 2017-2018 naar 4. Vervoersgegevens school Wanneer is vervoer nodig? op schooldagen tussen de woning en de school weekend- of vakantievervoer Schooltijden: maandag uur tot uur dinsdag uur tot uur woensdag uur tot uur donderdag uur tot uur vrijdag uur tot uur Eerste schooldag in 2017-2018 Gaat uw kind stage lopen? ja / nee Doet uw kind in schooljaar 2017-2018 eindexamen? ja / nee 5. Fietsvergoeding Kan de leerling met de fiets naar school? ja Ga naar vraag 9. ja, maar de leerling heeft begeleiding nodig (vul verklaring 1 in). nee, omdat de afstand te ver is om te kunnen fietsen. de leerling vanwege een lichamelijke, psychische, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap niet met de fiets naar school kan (vul verklaring 1 in). 6. Openbaar vervoer Kan de leerling met het openbaar vervoer naar school reizen? ja Ga naar vraag 9. ja, maar De leerling is met het openbaar vervoer langer dan 1½ uur (enkele reis) onderweg en de reistijd kan met de taxi tot de helft of minder worden teruggebracht (vul verklaring 2 in). openbaar vervoer ontbreekt. de leerling heeft begeleiding nodig, omdat de leerling op 1 augustus 2017 jonger is dan 10 jaar. de leerling een handicap heeft (vul verklaring 1 in). nee, omdat de leerling vanwege een lichamelijke, psychische, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap niet met het openbaar vervoer naar school kan (vul verklaring 1 in). Aanvraagformulier leerlingenvervoer gemeente Sint Anthonis, schooljaar 2017-2018 2
7. Eigen vervoer Wilt u de leerling zelf met de auto vervoeren? Lees de toelichting op pagina 6. ja nee Indien ja, bent u bereid om ja / nee kinderen uit andere gezinnen mee te nemen. 8. Aangepast vervoer Aangepast vervoer is voor de leerling noodzakelijk op grond van onderstaande reden(en): De lichamelijke, psychische, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap van de leerling vereist aangepast vervoer (vul verklaring 1 in). Openbaar vervoer ontbreekt. De leerling is met het openbaar vervoer langer dan 1½ uur (enkele reis) onderweg en de reistijd kan met de taxi tot de helft of minder worden teruggebracht (vul verklaring 2 in). 9. Financiële gegevens voor tegemoetkoming in de vervoerskosten Let op: onderstaande gegevens hoeft u alleen in te vullen als de leerling (en evt. begeleider)fietst, met openbaar vervoer reist of als u in aanmerking komt voor een vergoeding voor eigen vervoer. Giro/bankrekeningnummer IBAN: Ten name van 10. Ruimte voor aanvullende opmerkingen Als u nog aanvullende informatie heeft die voor de beoordeling van uw aanvraag van belang is, dan kunt u dat hieronder vermelden. 11. Ondertekening Ondergetekende verklaart dat de op dit formulier ingevulde gegevens naar waarheid zijn ingevuld. Naam: Datum: Plaats: Handtekening: Aanvraagformulier leerlingenvervoer gemeente Sint Anthonis, schooljaar 2017-2018 3
VERKLARINGEN Gegevens leerling Naam leerling Geboortedatum Verklaring 1 Begeleiding / handicap Verklaar waarom uw kind begeleiding nodig heeft of Verklaar wat de aard is van de handicap van uw kind en waarom deze wijze van vervoer noodzakelijk is. Voeg ter onderbouwing (medische) verklaring(en) van specialist(en) toe. Let op: een verklaring afkomstig van de eigen huisarts is niet voldoende. Verklaring 2 Reistijd De totale enkele reis met het openbaar vervoer van de woning naar de school bedraagt minuten en bestaat uit: Heenreis Terugreis loop- of fietstijd tussen huis en station/bushalte minuten minuten reistijd met bus en/of trein (inclusief overstaptijd) minuten minuten loop- of fietstijd tussen station/bushalte en school minuten minuten wachttijd op school minuten minuten Verklaring 3 Richting van de school Als u een vergoeding aanvraagt voor het bezoeken van een school, terwijl een andere school van dezelfde onderwijssoort dichter bij de woning is gelegen, dan moet u een verklaring overleggen waarom u kiest voor een verder weg gelegen school. In deze verklaring moet u aangeven wat uw overwegende bezwaren zijn tegen de godsdienstige of levensbeschouwelijke richting van alle dichter bij de woning gelegen scholen. Stelt u zelf een verklaring hierover op en onderteken deze. Ondertekening Deze verklaringen zijn naar waarheid ingevuld door: Naam: Datum: Plaats: Handtekening: Aanvraagformulier leerlingenvervoer gemeente Sint Anthonis, schooljaar 2017-2018 4
TOELICHTING op het Aanvraagformulier Leerlingenvervoer gemeente Sint Anthonis 2017-2018 Algemeen Houdt u rekening met het volgende: Vul het formulier volledig en correct in en vergeet uw handtekening niet. Stuur alle benodigde bijlagen mee. Formulieren die niet correct of onvolledig zijn ingevuld worden niet in behandeling genomen. Wij sturen het formulier naar u terug zodat u de aanvraag kunt corrigeren of aanvullen. Maakt u hier geen gebruik van dan wordt uw aanvraag niet in behandeling genomen. Voor de berekening van een vervoersvoorziening gaat de gemeente uit van de kosten van het vervoer van het woonadres (of opstapplaats) naar de dichtstbijzijnde toegankelijke school. U kunt in aanmerking komen voor vergoeding in de kosten van leerlingenvervoer als de afstand naar de dichtstbijzijnde toegankelijke school voor (speciaal) basisonderwijs of voor (voortgezet) speciaal onderwijs groter is dan 6 kilometer, dat wil zeggen 6,1 kilometer of meer. De gemeente berekent de afstand woning-school met de ANWB-routeplanner volgens de kortste route. De afstand wordt afgerond op 1 getal achter de komma. U kunt in aanmerking komen voor leerlingenvervoer als uw kind vanwege een handicap naar een school gaat en is aangewezen op openbaar vervoer mét begeleiding of op aangepast vervoer. In dat geval is er geen afstandscriterium. Informatie bij vraag 2 Als uw kind naar een school voor regulier basisonderwijs (BO) of naar een school voor speciaal basisonderwijs (SBO) gaat, dan kan het zijn dat u een drempelbedrag én soms een inkomensafhankelijke bijdrage moet betalen voor het leerlingenvervoer. Drempelbedrag: Als het gecorrigeerd verzamelinkomen van beide ouders in het jaar 2015 hoger was dan 25.650,- dan is het drempelbedrag in schooljaar 2017-2018 een bedrag van 464,64 per kind. Als uw gecorrigeerd verzamelinkomen lager is dan 25.650,- dan moet u dit aantonen door een inkomensverklaring van het jaar 2015 (IB60-verklaring) van beide partners mee te sturen. Deze verklaring kunt u opvragen via de BelastingTelefoon, telefoonnummer 0800-0543. U hebt daarbij uw Burgerservicenummer nodig. Inkomensafhankelijke bijdrage: Gaat de leerling naar een reguliere basisschool die verder weg is dan 20 kilometer vanaf de woning en uw belastbaar inkomen is hoger dan 33.000,- dan moet u naast het drempelbedrag ook een inkomensafhankelijke bijdrage betalen. Als uw kind meer dan 20 kilometer moet reizen naar de basisschool, dan moet u dus altijd de inkomensverklaring indienen om te bepalen of en hoeveel u als inkomensafhankelijke bijdrage moet betalen. Deze inkomensafhankelijke bijdrage is een bedrag per gezin. Aanvraagformulier leerlingenvervoer gemeente Sint Anthonis, schooljaar 2017-2018 5
Voor schooljaar 2017-2018 zijn de bedragen als volgt: gezamenlijk inkomen beide ouders in eigen bijdrage per gezin in 0-34.000 Nihil 34.000-41.000 145 41.000-47.500 600 47.500-53.500 1120 53.500-61.000 1635 61.000-67.500 2155 67.500 en verder Voor elke extra 5.000: 530 erbij Informatie bij vraag 4 Een vergoeding wordt nooit met terugwerkende kracht toegekend. De datum van ontvangst van een volledig ingevuld formulier is voor de gemeente leidend. De noodzakelijke kosten verbonden aan het weekend- en vakantievervoer worden alleen vergoed als uw kind in een internaat of bij een pleeggezin verblijft voor het volgen van onderwijs aan de dichtstbijzijnde toegankelijke school voor (voortgezet) speciaal onderwijs. Informatie bij vraag 7 Let op: als u in aanmerking komt voor leerlingenvervoer, dan kan het college u toestemming geven voor eigen vervoer. De tegemoetkoming voor het eigen vervoer is conform de artikelen 14, 19 en 27 van de Verordening leerlingenvervoer gebaseerd op ofwel de kosten van het openbaar vervoer als uw kind in aanmerking komt voor een vergoeding van de kosten van openbaar vervoer; ofwel een kilometervergoeding als uw kind in aanmerking komt voor aangepast vervoer. De kilometervergoeding is een bedrag van 0,37 per kilometer voor de reis die de leerling aflegt, dus s ochtends alleen voor de heenweg naar school en s middags alleen voor de terugweg naar huis. Aanvraagformulier leerlingenvervoer gemeente Sint Anthonis, schooljaar 2017-2018 6