1Ketenzorg; de medisch

1Ketenzorg; de medisch specialist als initiator Ketenzorg heeft de gezondheidszorg al veel opgeleverd. Kortere of geen wachtlijsten, betere doorverwijzing, een goede overdracht van informatie van de ene naar de andere zorgverlener, de juiste zorg op het juiste moment. Het zijn allemaal bekende motieven voor ketenzorg. In toenemende mate gaat het ook om: meer zorg of ondersteuning in de buurt, preventie van chronische ziekten en de inzet van e-health. Ketenzorg wil innovatief en grensverleggend zijn, steeds opnieuw wordt gezocht naar verbeteringen. Bij ketenzorg ervaart de patiënt de handelingen van verschillende disciplines, professionals of organisaties als een complete procesgang, van (zelf)diagnose naar advies/behandeling tot en met nazorg. Voor de patiënt is de geleverde zorg of ondersteuning een vloeiende reeks van activiteiten, die aansluit bij de eigen belevingswereld. Samenwerken vanuit de notie van één gemeenschappelijk doel en één belang - de patiënt en diens sociale netwerk- en vanuit het gemeenschappelijke primaire proces - de keten - levert forse winst op. Op de eerste plaats voor de patiënt en op de tweede plaats voor de samenleving. Ook maakt ketenzorg het werken voor professionals aantrekkelijker omdat zij meer ruimte en verantwoordelijkheid krijgen. Daarnaast kan samenwerken erg uitdagend en inspirerend zijn. Een keten is een organisatorisch verband tussen zelfstandige en wederzijds afhankelijke of parallelle processen, gericht op afstemming of integratie van activiteiten met als doel het bereiken van 1 KETENZORG; DE MEDISCH SPECIALIST ALS INITIATOR 13 12399_BW_Ketenzorg voor medisch specialisten.indd 13 22-11-11 16:04

betere resultaten. De invalshoek voor ordening van activiteiten en partners is het gezamenlijke primaire proces. In de zorg: de aaneenschakeling en het samenspel van contactmomenten die de patiënt ervaart. De ambitie bij ketenzorg is om zorg of dienstverlening rondom en met de patiënt als middelpunt te organiseren, in plaats van andersom. Waar mogelijk wordt gezocht naar optimalisatie of integratie van beslis-, coördinatie-, communicatie- en informatieprocessen met ICT. Het bieden van zorg die aansluit bij de leefwereld van de patiënt betekent dat deze zorg zowel aaneengeschakeld als in een netwerk aangeboden wordt: ketenzorg dus! 1.1 Gedreven specialisten Het initiatief voor ketenzorg ligt vaak bij gedreven medisch specialisten. Zij hebben last van disfunctionerende schakels in de keten en worden direct geconfronteerd met patiënten die slecht worden geholpen. Neuroloog Martien Limburg startte met de CVA zorgketen vanuit het AMC in 1991. Aanleiding was een hopeloze situatie rond de ziekenhuisopname van CVA-patiënten. Bedden lagen vaak vol, opnames duurden soms tot 3 maanden en gemiddeld 24 dagen, huisartsen moesten soms 7 ziekenhuizen bellen in de verre omgeving voordat ze een plekje vonden. En er was bijna geen mogelijkheid om acute behandelingen (trombolyse) te ontwikkelen. Inmiddels is CVA Ketenzorg (zie Hoofdstuk 3) een van de koplopers op het gebied van ketenzorg. Bijna alle huisartsen zijn goed geïnformeerd over wat te doen bij een beroerte, de ligduur in het ziekenhuis is verkort naar 9 tot 14 dagen en dankzij de stroke service in het ziekenhuis worden mensen met een beroerte direct en adequaat geholpen. Martien noemt het werken aan ketenzorg een paradigmaverandering. Het is steeds met partners nieuwe stapjes zetten in het denken en het doen. Ketenzorg start met de selectie van een patiënten- of doelgroep bij wie belangrijke winstpunten worden voorzien. Ketenzorg wordt steeds vaker ontwikkeld voor nog specifiekere groepen, nieuwe specialismen of grote populaties in het kader van preventie. Vervolgens wordt gekeken welke disciplines (lees: onderscheidende kerncompetenties) nodig zijn en wat verbeterpunten in de dienstverlening en samenwerking zijn. 14 S PECIALIST BIJ KETENZORG; VAN INITIATOR TOT SUPERVISOR 12399_BW_Ketenzorg voor medisch specialisten.indd 14 22-11-11 16:04

Niet zelden treedt een medisch specialist op als drijvende kracht. Voor alle duidelijkheid: ook anderen zijn initiatiefnemer bij ketenzorg. Zo zijn thuiszorgmedewerkers en huisartsen behoorlijk actief op het gebied van ketensamenwerking voor diabetici. In het geval van complexe zorg is veelal een specialist de initiator. Diegene met de meest actuele en evidence-based kennis over een specifieke groep of aandoening heeft ook vaak het over- en inzicht om ketenzorg te initiëren. Voor het verder brengen, opschalen en het innoveren van ketenzorg zijn meerdere initiatiefnemers nodig. Dan ontstaat er een keten van creaties en verlangens en realisatie daarvan. 1.2 Basisprincipes van ketenzorg Over ketenzorg is al veel geschreven. De basisprincipes van ketenzorg nog eens op een rijtje: Doelgroep, doel/resultaat en partners Ketenzorg is het organiseren van een geïntegreerd aanbod van zorg, behandeling, preventie of ondersteuning voor een bepaalde doelgroep of populatie, zoals diabetici, COPD-, palliatieve zorgen CVA-patiënten of (risico)groepen in het kader van preventie. Idealiter vormen de vragen en behoeften van de doelgroep het vertrekpunt. Variatie in de vragen en behoeften kan vertaald worden naar diverse cliënt- of vraagprofielen. Hoe diverser de profielen, hoe diverser het aanbod in de zin van specifieke programma s gericht op specifieke cliëntgroepen. Ketenzorg streeft een vooraf omschreven doel en resultaat na. Alle ketenpartners committeren zich daaraan, door zicht te hebben op de knelpunten in de keten en hun verwachtingen in een compacte visie te delen. De beoogde effecten worden gemeten, zodat inzichtelijk is wat de gezamenlijke inspanningen opleveren. Dit vereist een nulmeting en continue monitoring. Bij ketenzorg zijn meerdere partners betrokken, die waarde toevoegen en in de onderlinge samenwerking investeren. Hun competenties in relatie tot de doelgroep en het zorgproces zijn doorslaggevend voor deelname aan de keten. Partners hoeven geen (grote) organisaties te zijn. Ook teams van professionals of burgers kunnen ketenpartner zijn. 1 KETENZORG; DE MEDISCH SPECIALIST ALS INITIATOR 15 12399_BW_Ketenzorg voor medisch specialisten.indd 15 22-11-11 16:04

Werkproces en -afspraken en netwerkrelaties Het proces dat een patiënt doorloopt, is het uitgangspunt voor de keten. Goede afspraken over wie wat doet en over beslis-, coördinatie- en overdrachtsmomenten in de keten voorkomen hiaten en overlap. Deze afspraken zijn helder vastgelegd. De partners spreken concrete indicatoren af die toetsen of de dienstverlening de beoogde doelen, kwaliteit en veiligheid haalt. Partners in de keten onderhouden goede duurzame netwerkrelaties om zicht te krijgen of te houden op nieuwe ontwikkelingen (bijvoorbeeld vanuit de omgeving of de overheid), nieuwe partners en/of veranderende vragen en behoeften van patiënten. Indien relevant zoekt de keten ook partners in aanpalende sectoren als welzijn, wonen of onderwijs. Nieuw ontwikkelde kennis in een keten moet ook haar weg kunnen vinden naar (nieuwe) opleidingen. In het licht hiervan zijn hogescholen en universiteiten interessante netwerkpartners. Vertrouwen, kennisdeling en informatie-uitwisseling Tussen de partners in de keten geldt of groeit vertrouwen. Vertrouwen vereist kennis van en begrip voor elkaar en bijtijds de ander wat gunnen. En het aanspreekbaar zijn op het nakomen van afspraken evenals open communicatie over nieuwe kansen en knelpunten. In de keten worden kennis en ervaringen gedeeld in een gemeenschappelijke (digitale) leeromgeving en wordt geïnvesteerd in nieuwe competenties van patiënten en professionals. De keten maakt ook afspraken over het doel van informatie-uitwisseling en welke informatie wordt uitgewisseld en door wie. In het geval van digitale informatie-uitwisseling spreken we van keteninformatisering of -integratie. Kennisdeling en informatie-uitwisseling met ICT kan landelijk worden gefaciliteerd met ICT ketenservices, mits er standaarden worden afgesproken en er een faciliterende ICT-samenwerkingsorganisatie is. Innovatie, bezieling en creativiteit De randvoorwaarden voor ketenzorg zijn nog steeds niet optimaal. Toch liggen er vaak voldoende mogelijkheden binnen de bestaande kaders en in experimenten. Er zijn met name kansen voor verbeterpunten waar mensen enthousiast van worden. Enthousiasme werkt aanstekelijk. Elke nieuwe kans vraagt wel 16 S PECIALIST BIJ KETENZORG; VAN INITIATOR TOT SUPERVISOR 12399_BW_Ketenzorg voor medisch specialisten.indd 16 22-11-11 16:04

om een gezamenlijke aanpak en het vroegtijdig betrekken van financiers en opdrachtgevers. Bij ketenzorg wordt ook geïnvesteerd in nieuwe toepassingen, methodieken en werkplekken. Deze innovaties vinden in eerste instantie in een pilot plaats, met implementatie in de gehele keten voor ogen. Voor experimenten is veel ruimte. Professionals met creatieve of innovatieve ideeën krijgen faciliteiten of sponsoring om hun ideeën uit te voeren. En essentiële keuzes maken in de keten vraagt om de inzet van sleutelfiguren. Sleutelfiguren zijn personen met visie, lef en kennis van de praktijk. Zij kunnen vaak scherp verwoorden wat de keten nodig heeft. Bezieling ontstaat ook door een keertje samen iets heel anders te doen! Rolbewust, patiëntgerichtheid en zelfmanagement Om goed te functioneren in een ketenverband, is het behulpzaam de eigen rol te verhelderen en te expliciteren. Hebben partners meerdere rollen? Kijk dan of deze niet conflicteren en of de benodigde rollen goed over de ketenpartners verdeeld zijn. De keten maakt heldere afspraken over wie opdrachtnemer of hoofdaannemer is, wie de prestaties van de keten monitort, waar besluiten genomen worden en aan wie verantwoording wordt afgelegd als opdrachtgever van de keten. Ketenzorg richt zich op meer samenhang voor patiënt en professional. De keten betrekt patiënten niet alleen in de opstartfase van de samenwerking, maar heeft ook een methode om regelmatig feedback van patiënten te vragen. Hierbij wordt ook rekening gehouden met de eigen kracht van patiënten en het stimuleren van zelfmanagement. Van belang hierbij zijn (lokale) patiëntenverenigingen. Eveneens is het belangrijk dat de consequenties van de samenwerking inzichtelijk worden gemaakt en besproken. Bij het realiseren van ketenzorg komt dus veel kijken. Het is een geleidelijk verbeterproces en dynamisch spel rond nieuwe knelpunten en kansen om de zorg te verbeteren of processen voor een bepaalde doelgroep of populatie te optimaliseren. Met mensen en partners die dat willen, het verleiden van partners die nog niet willen en het faciliteren van partners die nog niet kunnen. In het geval van positieve samenwerkingsrelaties en eerste resultaten wil uiteindelijk iedereen aansluiten en meedoen. 1 KETENZORG; DE MEDISCH SPECIALIST ALS INITIATOR 17 12399_BW_Ketenzorg voor medisch specialisten.indd 17 22-11-11 16:04

1.3 Meerdere rollen voor de specialist Specifieke aandacht in dit boekje is er voor de rol of liever gezegd rollen van de medisch specialist. Die blijkt in veel gevallen van ketenzorg initiator te zijn. Afhankelijk van de fase waarin de keten zich bevindt, kan die rol veranderen. Sommige specialisten die actief met ketenzorg bezig zijn, hebben in de loop der tijd drie tot vier rollen die elkaar afwisselen of parallel worden ingezet. De medisch specialist is en blijft in ieder geval als medisch professional en supervisor aanwezig en belangrijk. Die rol houdt in dat steeds vanuit de nieuwste wetenschappelijke kennis én het belang van de patiënt of de cliënt wordt gekeken en dat op basis hiervan verbeteringen voor de keten worden voorgesteld. Ook als dat betekent dat de patiënt of burger beter wordt bediend met een minder dure en specialistische behandeling of meer zorg in de buurt. De specialisten die in dit boekje worden genoemd, schuwen die vragen niet. Integendeel, ze vinden die stappen logisch voor de patiënt en nemen hierin het voortouw. In dit boekje worden vijf ketens besproken waar grote vooruitgang is geboekt of waar nieuwe mogelijkheden worden verkend. Soms (CVA ketenzorg) wordt al bijna 20 jaar aan ketenzorg gewerkt, soms bevindt men zich nog in de startfase. Er is gekozen voor een aantal nieuwe keteninitiatieven om aan te geven welke ontwikkelingen gaande zijn. 18 S PECIALIST BIJ KETENZORG; VAN INITIATOR TOT SUPERVISOR 12399_BW_Ketenzorg voor medisch specialisten.indd 18 22-11-11 16:04