Basislijst De Basislijst is gemaakt door een groep pleegouders. In deze lijst staat beschreven wat pleegouders willen weten bij aanvang van een plaatsing om een zo soepel mogelijke samenwerking met ouders, jeugdzorg en pleegzorg te krijgen. Door het invullen van de basislijst hebben alle partijen de belangrijkste (basis-)gegevens vanaf het begin direct bij de hand, en is duidelijk wie wat gaat doen. Het is belangrijk dat sommige zaken direct bekend zijn: bijzonderheden over het kind, is er een zorgverzekeringpas en identiteitsbewijs, enzovoort. Ook willen ouders graag direct weten hoe de bezoekregeling met hun kind er uit gaat zien en pleegouders willen weten hoe dat geregeld wordt. De lijst is onderverdeeld in verschillende rubrieken namelijk: Het kind, het gezin, het pleeggezin, de hulpverleners, praktische zaken en afspraken. U kunt deze lijst samen met uw pleegzorgbegeleider en voogd/jeugdbeschermer invullen. Geef hen elk een kopie en zorg ervoor dat aanvullingen doorgestuurd worden. Belangrijker dan een volledig ingevulde lijst, is het gesprek wat daaruit volgt. Deze lijst biedt een leidraad om zo snel mogelijk met alle partijen afstemming te zoeken over hoe de plaatsing gaat verlopen. Gegevens van het kind Achternaam Voornaam Roepnaam Geboortedatum Geboorteplaats School school Groep/klas Contactpersoon Wie regelt aanmelding nieuwe school Wie regelt rapportage vanuit oude school Wie regelt rapportage gegevens GGD Wie regelt vervoer naar school (indien nodig) Ziektekostenverzekering Ziektekostenverzekeraar Contact persoon Polisnummer Aanvullende verzekering ja/nee BSN nummer Nationaliteit Godsdienst Basislijst Pleegoudermap Pagina 1 van 11
Huisarts Wie regelt een eventuele overschrijving Wie te informeren bij ziekte of acute situaties Informatie over gezondheidshistorie gegeven op Tandarts Laatste controle Wie regelt eventuele overschrijving Orthodontist Laatste controle frequentie Als het kind onder behandeling is bij een specialist/fysio/logopedist of.. Functie Frequentie/vervolg afspraak Functie Frequentie/vervolg afspraak Functie Frequentie/vervolg afspraak Basislijst Pleegoudermap Pagina 2 van 11
Bijzonderheden bij de verzorging Allergie(en) Voedingsvoorschriften/ eetgewoonten Medicatie Bedritueel Favorieten (denk aan speelgoed, liedjes, dingen om te doen, dingen om te eten) Basislijst Pleegoudermap Pagina 3 van 11
Gegevens van ouders/familie moeder Straat en huisnr. Telefoon (vast) Geboortedatum Bijzonderheden: vader Straat en huisnr. Telefoon (vast) Geboortedatum Bijzonderheden: Woonplaat Belangrijke adressen (bv.: opa/oma, broer/zus, vorig pleeggezin, enz.) Relatie tot het kind Relatie tot het kind Relatie tot het kind Basislijst Pleegoudermap Pagina 4 van 11
Vervolg belangrijke adressen Relatie tot het kind Relatie tot kind Bijzonderheden over het gezin, de familie of het netwerk Ruimte voor ouders om te vermelden wat ze kwijt willen over hun gezin, hun situatie, evt de reden voor het inzetten van een pleeggezin. Wat vinden ze belangrijke regels, wat willen ze het pleeggezin nog vertellen. Je kunt hier ook een genogram van de belangrijkstee familieleden tekenen. Basislijst Pleegoudermap Pagina 5 van 11
Pleeggezin pleegmoeder/ pleegvader pleegmoeder/ pleegvader Hoe mag het kind pleegouders noemen: Samenstelling gezinsleden Leeftijd Opmerkingen Welke plaats in rij heeft het pleegkind Huisdieren Wordt er in huis gerookt ja/nee ja/nee Werk aan huis of elders Elders Aan huis: Eigen kamer of samen een kamer delen Eigen Delen met: Bijzonderheden van het pleeggezin Ruimte voor pleegouders om de belangrijkste gewoonten, huisregels, afspraken te noteren. Het gaat niet om het mededelen welke regels er zijn, maar vooral over het gesprek en de afstemming die daardoor kan volgen. Basislijst Pleegoudermap Pagina 6 van 11
Betrokken hulverleners Pleegzorg Instantie Pleegzorg Pleegzorgbegeleider Werkdagen vervanger bij afwezigheid Telefoon vervanger (mobiel) vervanger Werkdagen vervanger Datum eerste bezoek aan pleeggezin Bezoekfrequentie Wat regelt de begeleider Hulpverleningsplan ontvangen op teamleider Opmerkingen: datum: Evaluatiedatum: er ende instantie Gezinsmanager/Casemanager Werkdagen vervanger bij afwezigheid Telefoon vervanger (mobiel) vervanger Werkdagen vervanger teamleider Jeugdzorg Telefoon teamleider (mobiel) Bezoekfrequentie van plaatser in pleeggezin per maand/jaar Soort ing Juridisch kader Einddatum OTS Einddatum MUP Netwerk/ Crisis/ Kortdurend/ Perspectiefbiedend/ Therapeutisch/ Vakantie/ Weekeinde/ anders: Vrijwillig/ Voogdij/ OTS met/zonder machtiging tot uithuisplaatsing, anders: Basislijst Pleegoudermap Pagina 7 van 11
I.P.T. Werkdagen In het gezin sinds Bezoek frequentie Werkt samen met Taakomschrijving vervanger Telefoon vervanger vervanger Werkdagen vervanger teamleider Overige hulpverleners Werkdagen In het gezin sinds Bezoek frequentie Werkt samen met Taakomschrijving vervanger Telefoon vervanger vervanger Werkdagen vervanger teamleider Basislijst Pleegoudermap Pagina 8 van 11
Praktische zaken Bij baby s en peuters Groeiboekje consultatie bureau Inentingsbewijs Kinder-/wandelwagen Autostoeltje Eén pak luiers Fopspeen/kroeldoek (Fles-)/voedingsvoorschriften Aankomst Vertrek Overige zaken Foto s Speelgoed Fiets Schoolspullen Zwemdiploma Wie regelt en betaalt een fiets en schoolspullen als die niet bij aanvang aanwezig zijn Wat kan gedeclareerd worden bij Jeugdzorg of Pleegzorg Kleding en bezittingen Hier kunnen bezittingen van het kind opgeschreven worden die het heeft bij aankomst of die het meekrijgt bij vertrek (of beide). Denk daarbij aan: kleding (winterjas, zomerjas, ondergoed, schoenen, zwemkleding, pyjama, sportkleding), foto s, knuffels, tassen, geld en andere persoonlijke bezittingen. TIP: Je kunt hier ook foto s van maken. Aantal Omschrijving Bij vertrek per Bij aankomst in pleeggezin Afspraken Bezoek en contact met ouders Basislijst Pleegoudermap Pagina 9 van 11
Begeleid bezoek van ouder(s) aan kind er aanwezig bij begeleid bezoek Aantal keren per maand/ jaar Waar vindt het bezoek plaats Telefonisch contact Afspraken telefonisch contact Halen & Brengen bij bezoeken: wie doet dat? Hoe lang duren de bezoeken? Samenwerkingsafspraken Informatie gegeven over achtergrond van het kind (datum) Welke (extra) hulp is nodig/ wordt geïndiceerd en wie doet dat? ja/ nee ja/ nee ja/nee Afspraken over het regelen van familiedagen Organisatie rond aanvraag ID (binnen 3mnd) Wie regelt de overschrijving naar huidige woonplaats (na 3 maanden verplicht) (Agesproken) Datum einde plaatsing pleeggezin geheim Indien ja, wat houdt dat concreet in: Welke afspraken worden gemaakt: ja/nee 1. 2. 3. Opmerkingen Declaraties Nota s indienen bij: Onkostenvergoeding wordt overgemaakt op (rekeningnummer) Kilometervergoeding Basislijst Pleegoudermap Pagina 10 van 11
Bijzonderheden Overige informatie die belangrijk is voor het kind of voor de samenwerking tussen ouderspleegouders-pleegzorgbegeleider-plaatser. Ondertekening Datum van invullen Ingevuld door Basislijst Pleegoudermap Pagina 11 van 11