AANMELDFORMULIER GEZINSOPVANG

Transcriptie

1 AANMELDFORMULIER GEZINSOPVANG In te vullen door de administratie Bev Uitn C4 RvK Registratienummers Soort traject Jeugdformaat Antwoordnummer VB Rijswijk Vult u hieronder uw gegevens in De gegevens uit dit formulier worden vertrouwelijk behandeld en opgenomen in uw dossier. GEZIN 1. Wie maakt er deel uit van uw huidige huishouden? Achternaam Voornamen voluit Roepnaam Geslacht Straat / huisnummer Postcode / woonplaats Telefoonnummer adres Opvoeder A Opvoeder B Geboorteplaats Burgerlijke staat Indien gehuwd of samenwonend, sinds Beroep Levensovertuiging / godsdienst 1 Versie januari

2 2. Kinderen Voor- en achternaam Kind 1 Kind 2 Jongen / meisje Beroep/soort onderwijs Thuis- / uitwonend Kind van A en B: ja/nee, nl: Voor- en achternaam Kind 3 Kind 4 Jongen / meisje Beroep/soort onderwijs Thuis- / uitwonend Kind van A en B: ja/nee, nl: Voor- en achternaam Kind 5 Kind 6 Jongen / meisje Beroep/soort onderwijs Thuis- / uitwonend Kind van A en B: ja / nee, nl: 3. Wonen er, behalve biologische kinderen van gezinslid A en/of gezinslid B, nog anderen in uw gezin? ja Naam Wat is de relatie tussen u en deze persoon? 2 Versie januari

3 4. Voor hoeveel dagen en op welke manier heeft u opvang geregeld voor uw eigen kinderen wanneer u niet thuis bent? 5. Voor hoeveel dagen en op welke manier zou er opvang nodig zijn wanneer er een kind bij u in huis komt wonen? MOTIVATIE 6. Wat is uw motivatie om u aan te melden als pleegouder/gezinshuisouder? 7. Heeft u ooit wel eens als opvoeder (of oppas/logeeradres/voetbaltrainer etc.) voor een kind van iemand anders gezorgd? ja, namelijk Kunt u beschrijven hoe dat ging? 3 Versie januari

4 ja Kunt u beschrijven hoe dat ging? 8. Soort gezinsopvang Bij deze vragen wordt geïnformeerd naar uw interesse op dit moment. Kruis aan wat van toepassing is. Het is mogelijk bij meerdere van de vragen ja aan te kruisen. Mijn / onze voorkeur gaat uit naar weekendpleegzorg ja nee Mijn / onze voorkeur gaat uit naar crisis- / kortdurende pleegzorg ja nee Mijn / onze voorkeur gaat uit naar langdurende pleegzorg ja nee Mijn / onze voorkeur gaat uit naar gezinshuisouderschap ja nee Mijn / onze voorkeur gaat uit naar weekend gezinshuisouderschap ja nee Ik / wij willen en kunnen meer dan 1 kind in het gezin opnemen ja nee Voor welke leeftijdsgroep zou u beschikbaar willen zijn? 9. Heeft u zich al eens eerder bij ons of een andere organisatie aangemeld als pleegouder of gezinshuisouder? ja, namelijk bij LEEFOMGEVING 10. Hoe zou u willen dat we uw huis en de buurt zouden beschrijven aan een kind en zijn ouders? (Denk hierbij ook aan speel- en ontspanningsmogelijkheden en de bereikbaarheid per auto en openbaar vervoer). 4 Versie januari

5 11. Kunt u de ruimte of kamer omschrijven die in uw woning beschikbaar is voor het opvangen van een kind? 12. Heeft u huisdieren? Zo ja, wilt u het soort huisdier en de naam noemen? ja, namelijk DAGELIJKS LEVEN: SCHOOL, WERK EN VRIJE TIJD 13. Welke opleiding(en) heeft u gevolgd en welke heeft u afgemaakt? 14. Welke banen heeft u tot nu toe gehad? 5 Versie januari

6 15. Als u momenteel een baan heeft; wat zijn uw werkzaamheden en voor hoeveel uur per week? 16. Hoe denkt u dat het opvangen van een kind uw werk zal beïnvloeden? 6 Versie januari

7 17. Omschrijf in het kort op welke manier u in uw vrije tijd actief bent. 18. Hoe besteedt u doorgaans uw vakantie? OVERIGE VRAGEN Kruis aan wat van toepassing is. 19. Wijzigingen gezinssamenstelling in de afgelopen 12 maanden. Één of meer gezinsleden zijn langer dan 2 maanden uit huis (geweest) ja nee Zo ja, reden: Er is in ons gezin een kind geboren ja nee Ik / wij hebben een nieuw gezin gevormd (bijvoorbeeld gaan samenwonen / trouwen, een kind of ander persoon is in het gezin komen wonen) Anders, namelijk: ja nee 7 Versie januari

8 Toelichting: 20. Verwachte veranderingen binnen uw gezin in de komende 12 maanden. Verandering van baan of studie ja nee Geboorte kind ja nee Adoptieprocedure ja nee Verhuizing ja nee Komst of vertrek van een gezinslid ja nee Anders, namelijk: Toelichting 21. Bijzondere situaties in het gezin nu en/of in de afgelopen 12 maanden. In mijn / ons gezin woont een persoon die bijzondere aandacht of verzorging vraagt (denk aan ziekte, handicap, stoornis of gedragsproblemen) Namelijk : ja nee Er is momenteel sprake van financiële problemen in mijn / ons gezin ja nee Er is een voor één of meer gezinsleden belangrijk persoon overleden ja nee Ik / wij hebben in de afgelopen 12 maanden één of meerdere vruchtbaarheidsbehandelingen ondergaan ja nee Er zullen nog meerdere vruchtbaarheidsbehandelingen volgen ja nee Ik / wij hebben in de afgelopen 12 maanden een adoptieprocedure gevolgd ja nee Anders, namelijk: 22. Heeft u nog aanvullingen of opmerkingen? Wij verklaren dat we alle vragen en gegevens naar waarheid en volledig hebben ingevuld. 8 Versie januari

9 Woonplaats: Handtekening opvoeder A Datum: Handtekening opvoeder B 9 Versie januari