Formularium Verpleeghuis Nieuw Rijsenburgh Versie 2014-B Redactie: AJG Jordens, apotheker Mediq apotheek Haringvliet Kosten: De prijsindicatie wordt per geneesmiddel er achter vermeld. Verklaring prijsindicatie (euro s): Per maand Per behandeling/kuur A 0,01-5,00 0,01 15,00 B 5,01-15,00 15,01 50,00 C 15,01 100,00 50,01 100,00 D >100,00 >100,00 Sondevoeding: In de rechter kantlijn staat vermeld hoe en of het geneesmiddel voor een sondepatient is te gebruiken: S = V = R = fijnmaken of oplossen (dispers) en door sonde spuiten volgens protocol handboek enteralia vloeibare toedieningsvorm te verkrijgen rectale toedieningsvorm te verkrijgen Geen indicatie: niet door sonde mogelijk/nodig. 1
INHOUDSOPGAVE ONDERDEEL pag TRACTUS DIGESTIVUS 4 TRACTUS CIRCULATORIUS 7 TRACTUS RESPIRATORICUS 10 ENDOCRIEN 11 PSYCHISCHE AANDOENINGEN 12 INFECTIEZIEKTEN 13 ZINTUIGEN 16 ALLERGISCHE AANDOENINGEN 17 HUIDAANDOENINGEN 18 PIJNBESTRIJDING 20 UROLOGIE 22 SPIER- EN SKELETSTELSEL 23 NEUROLOGIE 24 2
TRACTUS DIGESTIVUS Zuurgerelateerde aandoeningen Refluxziekte, maagprotectie, ulcus: onderhoud 1. Pantoprazol 40mg 1dd A 2. Omeprazol 40mg 1dd A 3. Nexium mups 40mg 1dd BIJ SONDE C S Ulcus pepticum, HP-eradicatie 1. Pantopac kuur gedurende 7 dagen E Aspecifieke maagklachten 1. Antagel 4 dd 15ml A V 2. Ranitidine 2 dd 150-300mg A V 3. Pantoprazol 20mg 1dd A Omzettingstabel secretieremmers (equivalentie) Losec MUPS 20 Omeprazol 20 Nexium MUPS 20 Omeprazol 20 (niet bij sonde) 3
TRACTUS DIGESTIVUS Obstipatie Onderhoudsbehandeling 1. Importal poeder / drank 10-40g A V (15-60ml) 1dd 2. Movicolon poeder voor drank B V 1-2 sachets per dag Acute impactie 1. Movicolon 8 sachets in een liter water B binnen 3,5 uur inemen 2. Klean-prep poeder voor drank B S 2 liter per dag ged. 2 dagen Rectaal laxeren 1. Norgalax klysma ZN 1-2 stuks B R evt. profylactisch 3 x per week 2. Klyx klysma ZN 1 klysma B R Misselijk en braken 1. Domperidon 10mg 4dd (of rectaal 60mg) A R cave: QT verlenging 2. Metoclopramide 10mg 4dd (of rectaal A R 10-20mg) 3. Metoclopramide 10mg injecties 3-4dd C V subcutaan Mondverzorging 1. Bioclin multi oral gel A Zonodig appliceren 4
TRACTUS DIGESTIVUS Orofaryngeale candidose 1. Nystatine suspensie A V 5ml 4 x daags 2. Miconazol orale gel A V 5ml 4 x daags NB: absoluut gecontra-indiceerd bij coumarines Acute diarree 1. ORS; 1-6 maal per dag een sachet Opgelost in een glas water A S 2. Loperamide 2mg capsule A Elke 2 uur 1 capsule ZN (acuut) Onderhoud: 1-3 maal daags 5
TRACTUS CIRCULATORIUS Hypertensie (CVRM): Zonder beperkende co-morbiditeit: 1. Hydrochloorthiazide 12,5-25mg 1dd A S 2. Enalapril 5-40mg A S 3. Amlodipine 5-10mg 1dd A S Bijwerkingen Bisoprolol 5-10mg 1dd Prikkelhoest door ACE-remmer Valsartan 40-160 mg 1dd A S A S Bij coronaire problematiek of atriumfibrilleren: 1. Bisoprolol 5-10mg 1dd A S 2. Amlodipine 5-10mg 1dd A S Omzettingstabel raas-remmers (equivalentie) Eprosartan 600 (Teveten) Valsartan 80 Omzettingstabel ca-antagonisten (equivalentie) Barnidipine 10 (Cyress) Amlodipine 5 Isradipine 5 (Lomir) Amlodipine 5 Lacidipine 4 (Motens) Amlodipine 5 Lercanidipine 10 (Lerdip) Amlodipine 5 Nicardipine 100 (Cardene) Amlodipine 5 Nitrendipine 20 (Baypress) Amlodipine 5 6
TRACTUS CIRCULATORIUS Angina pectoris: 1. Bisoprolol 5-10mg 1dd A S 2. Isosorbidedinitraat 1-3 dd 20-40mg ret; A S 1-2 dd 60mg ret 3. Verapamil 120-240mg ret 1dd A Aanvalsbehandeling: nitrospray s.l. 1-4 sprays B Hartfalen: Symptomatisch ontwateren: 1. Bumetanide 1-5mg 1dd A S Aanvullend: HCT 12,5-25mg 1dd A S Onderhoudstherapie (opdoseren per 2-4 weken): Stap 1:RAS-remmer 1. Enalapril 5-40mg 1dd A S 2. Bij niet verdragen ACE-remmer: Valsartan A S 40-160mg 1dd Stap 2:Beta-blokker 1. Bisoprolol 2,5-10 1dd A S Stap 3: aldosteron-antagonist: 1. Spironolacton 25-50mg 1dd A S Bij atriumfibrilleren of blijvende klachten: 1. Digoxine 0,625mg 1dd (symptomatisch) A S Tromboseprofylaxe (postinfarct, TIA, CVA) 1. Acetylsalicylzuur 80mg 1dd A S Diepe Veneuze Thrombose 1. Fragmin Profylaxe: 2500-5000 IE 1dd Behandeling/LE :100-200 IE/kg 1dd C C 7
TRACTUS CIRCULATORIUS Hypercholesterolemie: 1. Simvastatine 40mg 1dd A S 2. Atorvastatine 20-40mg 1dd A S Omzettingstabel statinen (equivalentie) # Crestor 5-10 Simvastatine 40 of Atorvastatine 20 # niet bij Cyp-3A4 interacties Anemie, ijzergebreks- 1. Ferrofumaraat 200mg 2dd A V Overige deficienties/vitamines Hydroxycobalamine (B12) 1000mcg injectie Elke 1-3 maanden IM Foliumzuur 0,5mg tablet 1x daags Vitamine B-complex tablet 1-3 x daags A A S A S 8
TRACTUS RESPIRATORICUS COPD Aerosolen toepassen via Volumatic voorzetkamer. Stap 1: starten met Salbutamol aerosol 100mcg 4d1 of: Atrovent aerosol 20ug 4d2 Stap 2: Berodual aerosol (ipra/fenoterol) 4d2 Stap 3: overstap op langwerkend: Serevent aerosol 25mcg 2d1 of: Spiriva respimat 2,5mg 1d1 Stap 4: combineer beide van stap 3 of vervang in stap 3 serevent door: Seretide* 25/125 of 25/250 2d1 Stap 5: vervang alles door vernevelvloeistoffen Ipramol 0,2/1mg Pulmicort * 125-1000mcg 2-4 d vern A A A/B B C D C C D * Inhalatiesteroïden alleen indien de exacerbatiefrequentie 3 of meer dan 3 per jaar of indien duidelijk atopische component. Exacerbaties/acuut 1. Bricanyl injectie 0,5mg subcutaan B Voor acute benauwdheid 2. Prednisolon 50mg 1dd; 7-10 dagen A V 3. Dexametason 5mg injectie 1dd B S Prikkelhoest 1. Honing 9
ENDOCRIEN Diabetes mellitus type 2 1. Metformine 3dd 500mg/2 dd 1000mg A S 2. Gliclazide 80mg 1-3dd A S 3. Combinatie 1+2 A S 4. Insuline combineren met orale therapie D Levemir 1dd s avonds toevoegen 5. Volledig insuline therapie D Novomix 2 dd of combinatie van Levemir 1dd en novorapid 3dd Bij voorkeur insuline van één leverancier i.v.m. pengemak. Levemir, novorapid en mixtard zijn leverbaar in Flexpen (wegwerp) en Penfill (navulpatroon voor Novopen 3). 10
PSYCHISCHE AANDOENINGEN Slaapstoornissen 1. Temazepam 10mg a.n. A R Angststoornissen/onrust 1. Oxazepam 10mg 1-4dd A S NB:Afbouwschema s met: diazepam A S Depressie (tevens angststoornissen onderhoud) 1. Paroxetine 20-40mg 1dd A V (starten 3 dagen 10mg) 2. Citalopram 20mg 1dd (cave QT!) A V 3. Mirtazapine 15-30mg 1dd A V Kan als adjuvans bij SSRI Delier 1. Haloperidol 0,5mg; max 2 dd 3mg A V 2. Clozapine start 6,25mg 1dd; max 50mg/dag A S Acute psychose 1. Risperidon 0,5mg-3,5mg per dag A V 2. Quetiapine 50mg/dag; max 300mg/dag A S Probleemgedrag 1. Haloperidol 0,5mg; max 2 dd 3mg A V 2. Risperidon 0,5mg; max 2 dd 3mg A V 11
INFECTIEZIEKTEN Hogere luchtweginfectie Bovenste luchtweginfectie (rhinosinusitis) Alleen geïndiceerd indien onvoldoende respons op conventionele therapie of verminderde weerstand en comorbiditeit: 1. Doxycyline 100mg 1dd (start 2); 7dgn A S 2. Amoxicilline 500mg 3dd;5 dagen A V 3. Azitromycine 500mg 1dd 3 dagen A V Acute keelpijn Meestal geen antibiotica geïndiceerd, indien toch: 1. Broxil 500 mg 4dd; 10 dagen A V 2. Doxycycline 100mg: 7 dagen (start 200) A S 3. Azitromycine 500mg 1dd 3 dagen A V Hogere LWI met ernstig ziek zijn: 1. Ceftriaxon1g IM; proberen oraal te vervolgen E Toedienen met lidocaine 1% 3,5ml 12
INFECTIEZIEKTEN Lagere luchtweginfectie/hoesten Acute Bronchi(oli)tis Geen antibiotica; bij aanhoudende klachten pneumonie overwegen. Exacerbatie COPD Geen antibiotica; zie onder COPD. Pneumonie (comm acquired; alleen milde gevallen oraal behandelen) 1. Doxycyline 100mg 1dd (start 200); 7 dagen A S 2. Amoxicilline 500mg 3dd; 5 dagen A V 3. Azithromycine 500mg 1dd 3 dagen A V Pneumonie (matig-ernstig; ziekenhuisopname niet mogelijk) 1. Ceftriaxon 2g IM; 1dd 3 dagen E Toedienen met lidocaine 1% 3,5ml Daarna: 1. Amoxi-clavulaanzuur 625 3dd; 5 dgn* B V * Bij verminderde nierfunctie amoxiclavulaanzuur doseerfrequentie aanpassen: GFR 10-50ml/min 2dd amoxiclav + 1dd amoxi 13
INFECTIEZIEKTEN Urinewegen Ongecompl UWI en man zonder weefselinvasie 1. Nitrofurantoïne 100mg 2dd; 5 dagen A V Of 50mg 4dd indien leveringsprobleem 2. Trimethoprim 300mg 1dd; 5 dagen A S Gecompl UWI met weefselinvasie (incl diabeten) 1. Amoxiclavulaanzuur 875; 2dd; 7-10 dgn B V Of 625 3dd; 7-10dgn 2. Ciprofloxacine 250mg 2dd; 7-10 dagen B V Bij chronische prostatitis 6 weken 3. [Cotrimoxazol 960mg; 2dd; 7-10 dgn B V] Cystsitis, bij cathetergebruiker (kweek starten) Alleen indien symtpomatisch. Zie weefselinvasie, of bij falen zie urosepsis! Urosepsis of pyelonefritis (en therapiefalen) 1. Ceftriaxon 2g IM; 1dd 3 dagen E Toedienen met lidocaine 1% 3,5ml Profylaxe UWI 1. Nitrofurantoïne 50-100mg 1dd A V 2. Reflux 500mg; 2-4dd A S 3. Cranberry Nierfunctiestoornis: Nitrofurantoïne: vermijden Trimethoprim: 3 dagen 100%, daarna 50%dosis Cotrimoxazol: 50% doseren Amoxiclavulaan: 875+125: 1dd / 500+125: 2dd Ciprofloxacine: 50% doseren 14
ZINTUIGEN Bacteriële conjunctivitis 1. Chlooramfenicol oogzalf 1% A 2-4d aanbr; 5 dagen 2. Trafloxal; 3-4d 1 druppel B Blefaritis 1. Fucithalmic ooggel; 2dd 1dr inmasseren A 2. Chlooramfenicol oogzalf 1% A 2-4d 1cm inmasseren Onderhoud droge ogen 1. Vidisic ooggel 1dd; 3-4dd 1 dr B 2. Artelac oogdruppels; 4-6 dd 1dr A Otitis externa 1. Zure oordruppels (evt. met triamcinolon) A 4-6dd 3 druppels 2. Alucet oordruppels 12% tamponeren! A 4-6dd 4 druppels (bij perforatie: 1,2%! ) 3. Trafloxal oo(g)rdruppels 4dd 3 druppels A Door schimmel: miconazol 2% oordruppels; A 4dd 3 druppels Otitis media acuta 1. Pijnstilling (paracetamol) + neussdruppels B xylometazoline Sinusitis 1. Xylometazoline 0,1% neussdruppels A 4 x daags 2 druppels in de neus 15
ALLERGISCHE AANDOENINGEN Systemische allergische aandoening/reactie 1. Desloratidine 5mg 1dd; A V Evt. on demand 2. Levocetirizine 5mg 1dd; A V Evt. on demand Allergische rhinitis, locale therapie 1. Budesonide nevel neusspray 50-100ug A 1dd 200ug in beide neusgaten; afb. 100ug 2. Fluticason neusspray 50ug 1dd 100ug in beide A neusgaten; evt 2 x daags 3. [Livocab neusspray 0,5mg/ml 2dd 2 sprays A in beide neusgaten] Allergische conjunctivitis, lokaal ter ondersteuning 1. Livocab oogdruppels 0,5mg/ml A 2dd 1 druppel (evt 4dd) 2. Natriumcromoglycaat oogdruppels A 20mg/ml 4dd 1 druppel 16
HUIDAANDOENINGEN Schimmelinfectie, oppervlakkig (incl. intertrigo) 1. Ketoconazol 2% creme 2dd aanbrengen A Zonodig afdekken met zinkolie/sudocreme Idem met hevige inflammatie/jeuk 1. Smetcrème ketoconazol/hydrocort crème B 2 dd aanbrengen; zonodig afdekken met zinkolie/sudocreme Schimmelinfectie, diep in de huid 1. Itraconazol capsule 100mg 1dd 14 dagen B-C V (handen/voeten: 28 dagen) CAVE: krachtige Cyp3A4 remmer! 2. Terbinafine tablet 250mg 1dd 2-6 wkn C-D S Eczeem (droog of atopisch) 1. Vaseline cetomacrogol crème of A cetomacrogol zalf indien zeer droog) naar behoefte smeren 2. Hydrocortisonac FNA crème/vetcreme/zalf A 1%; 1-2dd dun aanbrengen 3. Triamcinolonac FNA creme/vetcreme A 0,1%; 1-2dd dun aanbrengen 4. Betametason crème/zalf 0,1% crème/zalf B 1-2dd dun aanbrengen Eczeem in het gelaat/rondom ogen Hydrocortison-ac 1% in Fisher-basis 1-2 dd aanbrengen B 17
HUIDAANDOENINGEN Geïnfecteerd eczeem: corticosteroïd naast evt: 1. Fusidinezuur crème/zalf 2% B Half uur voor of na corticosteroïd smeren Zeer droge of schubbenhuid 1. Ureum vetcrème FNA 10% A 2-3dd smeren (half uur voor corticosteroïd) 2. Calmurid crème C-D 2-3 dd smeren 3. Calmurid met hydrocodrtisonac C-D 2 dd smeren Nattend eczeem 1. Hydrocortisonac FNA crème 1% A 1-2dd dun aanbrengen; afdekken met: - Zinkolie/Sudocreme - ZOK zalf (sterk nattende aandoening) Seborrhoisch eczeem 1. Ketoconazol 2% creme 2dd aanbrengen B 2. Ketoconazol hoofdgel 2 maal per week B als shampoo gebruiken 3. Betametason lotion 0,1% 2 maal per week B op behaarde hoofd aanbrengen Overige huidaandoeningen: overleg met bereidend apotheker voor doelmatige en kostenbewuste therapie Beoordeling aanvraag magistrale huidreceptuur volgens het protocol derma-bereidingen. 18
HUIDAANDOENINGEN Gordelroos < 48 uur na ontstaan exantheem: 1. Valaciclovir 500mg tablet C 3 dd 1000mg; 7 dagen >48 uur: evt lokaal behandelen 1. Capsaicine crème 0,025 of 0,075% C 2-3 x daags aanbrengen op laesies Erysipelas 1. Flucloxacilline 500mg caps A 4 dd 500mg; 10-14 dagen 2. Azitromycine 500mg tablet A 1 dd 500mg; 3 dagen 19
PIJNBESTRIJDING BIJ KANKER Stap 1a:non-opioïden 1. Paracetamol 3-4 gr/dag in 3-4 doses A R Bij GFR < 50 max 2 gr Stap 1b: combineren met NSAID indien gewenst: 1. Naproxen 500mg 2dd A R Maagprotectie dringend overwegen NSAID s: cave bloedverdunning, nierfunctie en maag Stap 1c : combineren 1a+1b Stap 3: sterk werkzame opioïden erbij / roteren: 1. Fentanyl pleister 1 per 3 dagen 12,5-200ug C Bij 25% populatie is per 2 dagen wissel nodig 2. Morfinesulfaat retard 2-3dd 10-100mg A R Bij nierfunctiestoornis 50% doseren 3. Oxycodon retard (oxycontin) 2dd 10-80mg C R Bij nierfunctiestoornis 50% doseren Stap 3 b: bij doorbraakpijn 1. Een van de 3 opioïden in snelle afgiftevorm op 1/6 e van de dagdosis erbij: a. Fentanyl neusspray E V b. Oramorph drank(ampul) A V c. Oxycodon IR tablet B 2. Morfine subcutaan Opiaatrotatie: volgens tabel richtlijn: 1. Bijwerkingen: start met 75% dosering 2. Onvoldoende werking: start met 100% dosering 3. Cave doseren bij nierfunctiestoornis (zie prep) 20
PIJNBESTRIJDING ALGEMEEN Stap 1; Niet-opioide analgetica 1. Paracetamol oraal 500mg 4-6dd of A R rectaal 1000mg 3dd 2. Naproxen 250-500mg 2dd A R Combineren met PPI!!! 2. Ibuprofen 400mg 3-4dd A R Combineren met PPI!!! NSAID s: cave bloedverdunning, nierfunctie en maag Liever niet tenzij niet ander mogelijk: Stap 2: Opoïden (zwak) CAVE: laxans direct starten 1. Tramadol 50-200mg in 3-4 doses per dag A V 2. Para-codeïne 500/10 tot 500/50 4-6dd of A R rectaal: 1000/20 tot 1000/60 3dd Stap 3: Opioïden (sterk) CAVE: laxans direct starten Zie onder Pijnbestrijding bij kanker. Neuropathische pijn 1. Gabapentine caps; 1-3d 100-300mg opbouwen A S 2. Lyrica cap; 3d 50-150mg opbouwen C S 3. Amitryptiline 10-25mg 1dd A S 21
UROLOGIE Urge-incontinentie NB: De noodzaak moet worden afgewogen tegen het nadeel van anticholinerge bijwerkingen bij ouderen. 1. Vesicare 5mg ; 1dd1t C Urineretentie/BPH; symtoombestrijding 1. Tamsulosine 0,4mg retard; 1dd1c A Na 6 maanden heroverwegen. Idem; prostaatvolume beperken 1. Finasteride 5mg; 1dd1t A S Werking begint na zes weken en optimaal na circa zes maanden. Evt. overbruggen met symptoombestrijding Catheteronderhoud NB: Er is geen meerwaarde van spoelen aangetoond. Evt. bij herhaaldelijk verstoppen proberen preventief: 1. Solutio G (Suby); om de dag 10ml C Alleen catheter spoelen! 22
SPIER- EN SKELETSTELSEL Spierspasmen door centrale of spinale oorsprong/ms 1. Baclofen tablet 5mg 3dd evt. ophogen A/B S Max 30-80mg/dag; cave anticholinerg! Spierspasmen kortdurende verlichting bij spier- en skeletaandoeningen Diazepam 2mg 3dd; evt. ophogen Cave sedatie en cumulatie Dorsiflex 200mg 3dd; enkele weken Werkt vnl. door sedatie! A R/V B 23
NEUROLOGIE Epilepsie: onderhoudsbehandeling 1. Lamotrigine 25/50/100mg (disp)tab A V 25-200 mg /dag volgens schema FK 2. Vervolg volgens schema/overleg neuroloog Epilepsie: Aanvalsbestrijding/status 1. Diazepam rectiole 10mg B R 10-20 mg rectaal 2. Midazolam injectie IM 5mg B 3. Rivotril injectie IV 1mg B 24
25