Coeliacusblokkade als vorm van pijnbehandeling

Coeliacusblokkade als vorm van pijnbehandeling Celiac block as treatment for pain Auteurs Trefwoorden Key words J.I. Geerling, M. van Wijhe en A.K.L. Reyners pancreascarcinoom, pijn, plexus coeliacusblokkade pain, pancreatic cancer, plexus celiac block Samenvatting Neurolytische blokkade van de plexus coeliacus is een invasieve behandelingsmogelijkheid van pijn die gelokaliseerd is boven in de buik. Het betreft een behandeling die (poli)klinisch plaatsvindt. Sinds de posterieure benadering met behulp van fluoroscopie of CT wordt toegepast, zijn bijwerkingen van milde en voorbijgaande aard. Bijna alle patiënten met een incurabel pancreascarcinoom krijgen pijn in het beloop van hun ziekte. Deze pijn kan medicamenteus behandeld worden volgens de WHO-pijnladder. Veelal zijn opioïden geïndiceerd om de pijn onder controle te kunnen krijgen. Het gebruik van opioïden kan echter tot veel bijwerkingen leiden. Er zijn 5 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken naar de effectiviteit van een plexus coeliacusblokkade in vergelijking met medicamenteuze behandeling uitgevoerd bij patiënten met een irresectabel pancreascarcinoom. Een meta-analyse van deze 5 onderzoeken toont aan dat het effect op de pijnscore gering is, maar dat patiënten die een coeliacusblokkade hebben ondergaan, beduidend minder opioïden gebruiken tot 2 maanden na het plaatsen van de blokkade. Het advies is om een coelicusblokkade te plaatsen bij therapieresistente bovenbuikpijn bij patiënten met een levensverwachting van niet meer dan een half jaar, omdat anders de kans ontstaat op moeilijk te behandelen deafferentiatiepijn. Hoelang een coeliacusblokkade effectief is en of herhaling van een blokkade zinvol is, is nog niet duidelijk. (Ned Tijdschr Oncol 2008;5:191-8) Summary A neurolytic plexus celiac block is an invasive technique to treat pain localized in the upper abdomen. It is a treatment, which is performed in the (outpatient) clinic. Side-effects are usually mild and transient since the blockade is performed from posteriorly, guided by fluoroscopy or CTscan. Almost all patients with an irresectable pancreatic cancer develop pain during the course of their illness. Pain can be managed by medication as prescribed by de WHO-pain ladder. Usually, opioids are needed to control the pain. However, opioids can induce bothersome sideeffects. Until now, 5 randomized controlled trials regarding plexus celiac block versus optimal medical pain treatment in patients with irresectable pancreatic cancer have been performed. Recently, a metaanalysis of these 5 studies was published. A celiac block was found to have minor influence on the pain intensity, but patients who underwent a neurolytic block used fewer opioids during the first 8 weeks after randomisation. As neurolytic blocks can induce deafferentiation pain, it is advised to perform this technique in patients with an estimated survival of less than 6 months. Data regarding longer follow-up or retreatment are lacking. N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E VOL. 5 NR. 5-2008 191

Figuur 1. De structuren rondom de plexus coeliacus. Bij de dorsale benadering dient de naald mediaal van de nier en direct paravertebraal naar een anterolaterale positie ten opzichte van het corpus van de eerste lumbale wervel ingebracht te worden. De linkernaald wordt achter of voor de aorta geplaatst (transaortaal). Inleiding De plexus coeliacus ligt retroperitoneaal rondom de aorta abdominalis bij de afsplitsing van de truncus coeliacus ter hoogte van de eerste lumbale wervel (zie Figuur 1). De plexus bestaat uit afferente pijnvezels, preganglionaire parasympathische en zowel preals postganglionaire sympathische zenuwvezels die lever, maag, pancreas, diafragma, nieren, milt, delen van de dunne darm en het proximale deel van het colon innerveren. Medicatieresistente pijn, uitgaande van deze organen, kan behandeld worden door blokkade van de plexus coeliacus. 1 Na het toepassen van een dergelijke blokkade kan na ongeveer een half jaar een moeilijk behandelbare deafferentiatiepijn optreden. Daarom wordt een coeliacusblokkade heden ten dage bijna uitsluitend uitgevoerd bij patiënten met een levensverwachting van minder dan een half jaar. In dit overzicht wordt ingegaan op de methodologie van de coeliacusblokkade, de bijwerkingen en de effectiviteit bij pijn ten gevolge van maligniteiten. Methoden Plexus coeliacusblokkade wordt het meest verricht via de dorsale paravertebrale route, met behulp van fluoroscopie. Alternatieve technieken zijn met behulp van CT of endoscopische sonografie. De patiënt wordt opgenomen in de kliniek. De verrichting vindt plaats onder sedatie of anesthesie, afhankelijk van de algemene toestand en het vermogen gedurende 20 minuten op de buik te kunnen liggen. Twee 22G naalden met een lengte van 15 cm worden subcostaal paravertebraal ingebracht, gericht op het corpus van de eerste lumbale wervel. Na botcontact worden de naalden voorzichtig naar een positie anterolateraal van het wervellichaam gebracht (zie Figuur 2). Enkele milliliters contrastvloeistof worden geïnjecteerd om de juiste ligging van de naaldpunten te bevestigen; er dient een longitudinale verspreiding anterieur van de wervels zichtbaar te zijn. Nadat dit in voorachterwaartse en laterale richting bevestigd is, kan er 15 milliliter alcohol 96% aan iedere zijde ingespoten worden (zie Figuur 3). Hierna wordt de naald van alcohol leeggemaakt met lucht, zodat er geen alcohol in het priktraject achter kan blijven. Het is gebruikelijk om de patiënt een nacht opgenomen te houden om het effect te bevestigen, de medicatieaanpassing te regelen (geleidelijke vermindering van opioïd) en eventuele bijwerkingen op te vangen. Bijwerkingen Orthostatische hypotensie en diarree zijn veelvoorkomende en verklaarbare gevolgen van coeliacusblokkade. De hypotensie wordt veroorzaakt door vasodilatatie in het mesenteriale vaatbed. Na 1 á 2 dagen treedt er compensatie op. Het orthostatische karakter noopt wel tot goede instructies: niet te snel opstaan om vallen te voorkomen. De diarree duurt ook slechts enkele dagen en is niet onwelkom als er sprake is van opioïdgeïnduceerde obstipatie. Rugpijn ten gevolge van de procedure is mogelijk, maar doorgaans van geringe ernst en korte duur. Ernstige complicaties zijn gelukkig zeer zeldzaam; unilaterale parese ten gevolge van neurolyse van plexus lumbalis wortels, paraplegie ten gevolge van epidurale of subarachnoïdale verspreiding, infarcering van het ruggenmerg, ernstige retroperitoneale bloeding en pneumothorax zijn in grote series gerapporteerd bij 0,15% van de behandelde gevallen. Het zijn wel gevaren waar de patiënt voor gewaarschuwd dient te worden, maar deze zijn vrijwel nooit een reden om van de ingreep af te zien. Als het blok zeer effectief is, kan er gevaar schuilen in een relatieve opioïdoverdosering, omdat het nociceptieve substraat plots vervallen is. Dit is een goede reden om de patiënt de eerste 12 uur na de ingreep klinisch te observeren. Mocht er sedatie en ademhalingsdepressie optreden, dan is naloxon de aangewezen antagonist. 192 VOL. 5 NR. 5-2008 N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E

Figuur 2. De juiste positionering van de naalden voor een plexus coeliacusblokkade via de posterieure benadering, via het laterale aspect van het wervellichaam van lumbaal 1. Effectiviteit Maligniteiten van de galwegen en het pancreas geven vaak ernstige viscerale pijn gelokaliseerd boven in de buik. Ten minste 90% van de patiënten met een incurabel pancreascarcinoom krijgt in het beloop van de ziekte pijn. Hoge doseringen opioïden hebben vaak onvoldoende pijnstillend effect of zijn aanleiding tot veel bijwerkingen, zoals obstipatie, misselijkheid en sufheid. De effectiviteit van een coeliacusblokkade als pijnstillende behandeling is voornamelijk onderzocht bij patiënten met een irresectabel pancreascarcinoom. Er zijn 5 gerandomiseerde onderzoeken gepubliceerd over de effectiviteit van een coeliacusblokkade ter bestrijding van pijn ten gevolge van een maligniteit. Al deze onderzoeken zijn uitgevoerd bij patiënten met een adenocarcinoom van het pancreas. In de volgende alinea s worden deze 5 studies en een metaanalyse van dezelfde 5 onderzoeken besproken (zie Tabel 1, pagina 194). Mercadante publiceerde de eerste studie met 20 patiënten die doorverwezen werden naar een palliatieve zorginstelling in verband met ernstige pijn. 2 Gedurende 1 week werd de medicamenteuze behandeling geoptimaliseerd volgens de WHO-pijnladder (zie Kader 1, pagina 195). Na deze week werden de Figuur 3. De verspreiding van het contrastmiddel toont de juiste positie van de naalden voor het plaatsen van de plexus coeliacusblokkade. De naalden zijn gepositioneerd ter hoogte van het wervellichaam van lumbaal 1. patiënten gerandomiseerd tussen een groep waarin de medicamenteuze behandeling gecontinueerd werd, en een groep die tevens een coeliacusblokkade onderging (n=10). De coeliacusblokkade werd bilateraal via de posterieure route uitgevoerd met 75% ethanol. Er werd gestreefd naar een pijnintensiteit gemeten met een visueel analoge schaal (VAS; zie Figuur 4, pagina 196) beneden de 4/10. Alle patiënten werden gevolgd tot aan hun overlijden (spreiding 21-77 dagen). De pijnintensiteit in relatie tot de gebruikte hoeveelheid Non-Steriodal Anti-Inflammatory Drugs (NSAID) en opioïden werd als uitkomstmaat gebruikt in dit onderzoek. De pijnintensiteit nam gedurende de tijd in beide groepen af, zonder verschil tussen beide groepen. Een week na randomisatie hadden alle patiënten een pijnintensiteit van 4 of lager. De gebruikte hoeveelheid opioïden was lager in de groep patiënten die een coeliacusblokkade had ondergaan. Daarmee was de pijnintensiteit in relatie tot de gebruikte pijnmedicatie dan ook hoger op tijdstippen 1, 2, 3 en 4 weken en de dag voor hun dood, bij de groep patiënten die uitsluitend medicamenteus werd behandeld, ten opzichte van de patiënten die een coeliacusblokkade hadden ondergaan. Lillemoe en collega s hebben peroperatief bij patiënten N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E VOL. 5 NR. 5-2008 193

Tabel 1. Overzicht van de 5 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken, die verricht zijn bij patiënten met een irresectabel pancreascarcinoom. Studie n Aard van interventie Overleving Bijwerkingen van Resultaten naast medicamenteuze de coeliacuspijnbehandeling blokkade Mercadante, 10 medicamenteuze controlegroep mediaan 6 weken geen verschil in pijnintensiteit tussen 1993 2 beide groepen. Patiënten die een 10 bilaterale coeliacusblokkade via mediaan 6 weken 1 patiënt met diarree, blokkade hadden ondergaan, posterieure benadering met waarvoor octreotide gebruikten tot aan overlijden minder 75% ethanol tot aan overlijden. opioïden. Hypotensie (n=2) waarvoor medicatie. Lillemoe et al. 72 intraoperatief lokaal spuiten mediaan 6 maanden na 2, 4 en 6 maanden hogere pijn- 1993 3 van 0,9% NaCl score in de controlegroep dan in de groep die een blokkade heeft onder- 65 intraoperatieve bilaterale coeliacus- mediaan 6 maanden 2 patiënten met per- gaan. Patiënten die preoperatief geen blokkade met 50% ethanol operatieve hypertensie pijn hadden, hadden na blokkade gedurende gemiddeld 7 maanden geen significante pijn ten opzichte van 3 maanden in de placebogroep. Kawamata 11 medicamenteuze controlegroep 63±27 dagen in de controlegroep werden hogere et al. 1996 4 VAS-scores tijdens de eerste 4 weken 10 bilaterale coeliacusblokkade via 77±39 dagen geen van de studie gevonden, en meer posterieure benadering met opioïdgebruik in week 4-7 in verge- 80% ethanol lijking tot de groep die een blokkade onderging. Polati et al. 12 via posterieure benadering ter 102±31 dagen 9 patiënten binnen 48 uur pijnvrij 1998 5 plekke van plexus coeliacus spuiten met coeliacusblokkade versus geen in van mepivacaine/adrenaline de controlegroep. Tot aan overlijden meer medicatie- 12 bilaterale coeliacusblokkade via 101±37 dagen geen gebruik in de controlegroep. posterieure benadering met 100% ethanol Wong et al. 50 medicamenteuze controlegroep 1-jaarsoverleving 6% 40% van de patiënten in de controle- 2004 6 groep versus 14% met blokkade had 50 bilaterale coeliacusblokkade via 1-jaarsoverleving 16% geen gedurende de eerste 6 weken matig posterieure benadering met tot ernstige pijn (VAS 5). Geen ver- 100% ethanol schil in opioïdgebruik tussen beide groepen. VAS=visueel analoge schaal. waar tijdens de operatie het pancreascarcinoom irresectabel bleek te zijn, dubbelblind gerandomiseerd tussen een coeliacusblokkade met 50% alcohol (neurolytische blokkade) of met 0,9% NaCl. 3 Deze procedure werd ook uitgevoerd bij patiënten die preoperatief geen pijn aangaven. Tot aan hun overlijden werden patiënten iedere 2 maanden vervolgd door middel van vragenlijsten. De pijnintensiteit werd 194 VOL. 5 NR. 5-2008 N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E

Kader 1. Medicamenteuze pijnstilling volgens de WHO-pijnladder. Stap 1. Milde tot matige pijn Paracetamol 500 mg per os (tot 4 g per dag) al dan niet in combinatie met een Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug (NSAID). Stap 2. Matige tot ernstige pijn Tramadol 50 mg per os (tot 400 mg per dag) met paracetamol, al dan niet in combinatie met een NSAID. Stap 3. Ernstige pijn Morfine slow-release per os. Daarnaast kortwerkende morfine voor eventuele doorbraakpijn. Dit in combinatie met paracetamol 500 mg per os (tot 4 g per dag), al dan niet in combinatie met een NSAID. Stap 4. Invasieve pijnbehandeling. gemeten met een VAS, waarbij een score van 3 of hoger als significante pijn werd gedefinieerd. In de periode februari 1987 - december 1991 werden 371 patiënten met een vermeend pancreascarcinoom geïdentificeerd. Bij 139 patiënten bleek er peroperatief sprake te zijn van een irresectabel proces. Twee patiënten hadden ter plaatse van de plexus coeliacus te veel tumor om veilig een blokkade uit te kunnen voeren, waardoor uiteindelijk 137 patiënten konden worden gerandomiseerd. Tijdens de operatie duurde het ongeveer 5 minuten om een coeliacusblokkade uit te voeren. Bij 65 patiënten werd een neurolytische coeliacusblokkade uitgevoerd. De patiënten werden vervolgd tot oktober 1992 of hun overlijden. De mediane overleving was 6 maanden. Chemo- en/of radiotherapie werd even vaak in beide groepen patiënten gegeven. Heropname in verband met pijn was vergelijkbaar in beide groepen: 3% in de neurolytische groep versus 9% in de andere groep. Het later verrichten van een tweede, percutane coeliacusblokkade gebeurde ook even vaak in beide groepen: respectievelijk 10 versus 12%. Deze percutane blokkade werd wel significant later geplaatst bij de patiënten die al eerder een neurolytische blokkade hadden ondergaan (11±3 versus 4±1 maanden, p<0,05). Preoperatief hadden 37 van de 137 patiënten pijn, van wie 20 een neurolytische coeliacusblokkade ondergingen. Deze patiënten hadden minder pijn dan de controlegroep na 2, 4 en 6 maanden. Dertien van deze 20 patiënten kreeg echter weer pijn tijdens follow-up. Of percutane coeliacusblokkade dan effect sorteerde, wordt niet vermeld. Het medicatiegebruik blijft onvermeld. Patiënten met pijn preoperatief die een neurolytische blokkade ondergingen, hadden hier gemiddeld 3,3 maanden baat van. Na 6 maanden nam de pijn toe in de groep patiënten die een neurolytische blokkade had ondergaan (n=65, waarvan nog 29 in leven) ten opzichte van de uitgangssituatie. Van de patiënten die preoperatief geen pijn hadden (n=100), was het gemiddelde aantal maanden zonder significante pijn 7,2 in de neurolytische groep versus 3,0 (p<0,0001) in de controlegroep. In de controlegroep heeft 34% nooit significante pijn gekregen versus 56% in de neurolytische groep (p<0,05). Kawamata en collega s randomiseerden 21 patiënten tussen een medicamenteuze behandeling (n=11) of een neurolytische bilaterale coeliacusblokkade via de posterieure route met 80% ethanol. 4 De pijnintensiteit door middel van VAS werd iedere 2 weken gemeten, evenals de opioïdbehoefte. Data van de eerste 10 weken na randomisatie werden weergegeven. De pijnintensiteit was significant lager in de 4 weken na de plexusblokkade, ten opzichte van de medicamenteuze groep. Gedurende de periode van week 4-7 na randomisatie was de opioïdbehoefte significant lager in de groep patiënten die een blokkade had ondergaan. Tijdens de 10 weken follow-up was de pijnintensiteit bij vrijwel iedereen onder de 4/10. Polati en collega s bestudeerden het effect van wel of geen coeliacusblokkade bij 24 patiënten met een irresectabel adenocarcinoom van het pancreas. 5 Patiënten die verwezen werden naar de afdeling Anesthesie N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E VOL. 5 NR. 5-2008 195

A B Figuur 4. Dit is een voorbeeld van een visueel analoge pijnschaal (VAS). De patiënt kan aangeven hoe ernstig de pijn is tussen geen pijn (0 mm) en ondraaglijke pijn (100 mm). Meestal wordt een indeling in centimeters gebruikt, waarbij van 0-4 cm als geringe pijn, van 4-7 cm als matige pijn en 7 of hoger als ernstige pijn wordt beschouwd. voor pijncontrole, werden gerandomiseerd tussen een bilaterale coeliacusblokkade via de posterieure route met 100% ethanol (neurolytische blokkade) en 2% mepivacaïne met adrenaline (controlegroep). Medicamenteuze behandeling werd volgens de WHOpijnladder voorgeschreven (zie Kader 1, pagina 195). De pijnintensiteit werd gemeten met behulp van een VAS. Het directe resultaat van de behandeling en de langetermijneffectiviteit (tot aan overlijden) werden bestudeerd. De effectiviteit werd onderverdeeld in complete respons (geen pijn meer), partiële respons (een afname van ten minste 3 cm op de VAS) en geen resultaat. De pijn voorafgaande aan de ingreep was 7,5/10 in de groep patiënten die een neurolytische coeliacusblokkade onderging en 7,0/10 in de controlegroep. Na 24 uur hadden 9/12 patiënten in de neurolytische groep geen pijn meer, terwijl 2/12 patiënten in de controlegroep geen pijn meer hadden (p<0,05). Van de patiënten die een neurolytische blokkade hadden ondergaan, had tot aan overlijden één patiënt met alleen de blokkade geen pijn meer, 9 patiënten hadden geen pijn meer door de blokkade in combinatie met medicatie en 2 patiënten hadden een partiële verbetering. Tijdens follow-up ontwikkelden 2 patiënten vergelijkbare viscerale pijn als voor plaatsing van de blokkade, terwijl 6 patiënten andere pijn vermeldden. Patiënten die een neurolytische blokkade hadden ondergaan, gebruikten tot aan hun dood minder NSAID s en de eerste helft van de tijd tot aan hun overlijden ook minder opioïden dan de patiënten in de controlegroep. Van de 12 patiënten in de controlegroep hadden 7 geen pijn meer en 5 hadden een partiële verbetering van de pijn tijdens de follow-up. De gemiddelde overleving was in beide groepen gelijk: 101±37 dagen. Het onderzoek van Wong en collega s betrof patiënten die in een singlecenterstudie dubbelblind gerandomiseerd werden tussen een bilaterale coeliacusblokkade via de posterieure route met 100% ethanol en optimale pijnbehandeling volgens de WHO-pijnladder. 6 De patiënten waren gediagnosticeerd met een irresectabel pancreascarcinoom, waarbij zij op een numerieke ratingschaal (NRS) van 0-10 een pijnscore van 3 of hoger aangaven, of onder adequate opioïddosering een pijnscore van minder dan 6/10 op de NRS. In dit onderzoek mochten patiënten behandeld worden met radio- en/of chemotherapie. De patiënten die gerandomiseerd waren in de groep die optimale systemische behandeling kreeg, ondergingen een vergelijkbare procedure waarbij zij subcutaan en intramusculair 0,5% bupivacaïne toegediend kregen op de plek waar normaliter de coeliacusblokkade wordt uitgevoerd. Deze procedure werd uitgevoerd om te corrigeren voor een eventueel placeboeffect. Na het plaatsen van de blokkade konden patiënten in beide groepen pijnstilling krijgen volgens de WHO-pijnladder. Indien patiënten een pijnscore van 6 of hoger op de NRS kregen, vond coeliacusblokkade (alsnog) plaats. Wekelijks werden de pijnintensiteit en de opioïdconsumptie gemeten. In beide groepen waren 50 196 VOL. 5 NR. 5-2008 N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E

Aanwijzingen voor de praktijk 1. Bij pijn die gelokaliseerd is boven in de buik, veroorzaakt door een maligniteit van de pancreas, kan een plexus coeliacusblokkade uitgevoerd worden ter verlichting van de pijn. 2. Patiënten die een coeliacusblokkade hebben ondergaan, hebben veelal minder opioïden nodig ter controle van hun pijn. 3. Het advies is een plexus coeliacusblokkade aan te bieden aan patiënten met een levensverwachting korter dan een half jaar. 4. Intraoperatieve plexus coeliacusblokkade bij patiënten die geen pijn hebben, wordt afgeraden. Of bij onvoldoende werking herhaling van een coeliacusblokkade zinvol is, is nog onduidelijk. patiënten nodig om een statistisch verschil van 2 of meer punten op de NRS te detecteren. Van oktober 1997 tot januari 2001 werden 173 patiënten gescreend. In totaal werden 100 patiënten werden geïncludeerd, 21 patiënten voldeden niet aan de inclusiecriteria en 52 patiënten weigerden deelname. Na randomisatie werden patiënten gedurende 1 jaar of tot aan hun overlijden gevolgd. Bij randomisatie waren de groepen vergelijkbaar; radio- en/of chemotherapie werd in beide groepen even vaak toegepast. In beide groepen was de pijnscore 1 week na randomisatie significant lager; in de medicamenteuze groep daalde de NRS van gemiddeld 3,7±1,6 naar 2,7±2,1 (n=41; p=0,01), in de coeliacusblokkadegroep daalde de NRS van gemiddeld 4,5±1,7 naar 2,1±1,4 (n=45; p<0,001). Het aantal patiënten dat gedurende de eerste 6 weken na randomisatie een pijnscore van 5/10 of hoger aangaf, was groter in de groep patiënten die medicamenteus werd behandeld, dan in de groep die een coeliacusblokkade had ondergaan (respectievelijk 40 en 14%, p=0,005). In beide groepen nam het opioïdgebruik toe in de loop der tijd, zonder verschillen tussen beide groepen. Dertien patiënten ondergingen rescue coeliacusblokkade: 10 patiënten in de medicamenteuze groep en 3 patiënten die al een coeliacusblokkade hadden ondergaan. Gezien het geringe aantal patiënten per onderzoek en de verschillen in uitkomstmaten heeft er recentelijk een meta-analyse van de genoemde onderzoeken plaatsgevonden. 7 In totaal zijn er 302 patiënten met een irresectabel pancreascarcinoom gerandomiseerd tussen coeliacusblokkade en een medicamenteuze behandeling. De gemiddelde pijnintensiteit voor randomisatie was 5,0±1,9 op een VAS. Acht weken na randomisatie waren data van de pijnintensiteit van 204 patiënten beschikbaar. Patiënten die een coeliacusblokkade hadden ondergaan, hadden ten opzichte van de uitgangswaarde na 8 weken een 6% afname in de gemiddelde VAS-score in vergelijking tot de controlegroep (gewogen gemiddelde verschil in VAS-score -0,60 met 95% BI -0,82 - -0,37; p<0,00001). Dit geringe verschil in VAS-score ging wel samen met een sterk verminderde opioïdbehoefte. Bij randomisatie was de gemiddelde dagelijkse opioïdbehoefte 30±14 mg morfine. Zowel na 2, als na 4 en 8 weken was de opioïdbehoefte lager in de groep patiënten die een coeliacusblokkade had ondergaan (na 8 weken: gewogen gemiddelde verschil -80,5 mg, 95% BI -134,7 - -26,2; p=0,0004). Van 4 patiënten die een coeliacusblokkade hadden ondergaan, is vastgelegd dat zij tot aan hun overlijden geen opioïden meer nodig hadden. Conclusie Het plaatsen van een coeliacusblokkade bij patiënten met pijn ten gevolge van een irresectabel pancreascarcinoom leidt tot een vermindering van de pijnintensiteit en lagere opioïdconsumptie. Hoelang een coeliacusblokkade effectief is, is niet duidelijk. 7 Naarmate patiënten langer overleven, bestaat de kans op deafferentiatiepijn die moeilijk te behandelen is. In de genoemde studies wordt dit niet als een langetermijncomplicatie vermeld, wat (deels) te verklaren is door de korte overleving in deze studies. De effectiviteit van het opnieuw plaatsen van een coeliacusblokkade is onduidelijk. Het uitvoeren van een coeliacusblokkade peroperatief bij patiënten die een irresectabel pancreascarcinoom hebben met pijn, leidt tot een afname van pijn met N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E VOL. 5 NR. 5-2008 197

een lagere opioïdconsumptie. De mogelijkheid om deze ingreep peroperatief uit te voeren indien het proces irresectabel blijkt te zijn, dient aan de patiënt te worden aangeboden. Het uitvoeren van een coeliacusblokkade peroperatief bij patiënten zonder pijn is discutabel en wordt niet geadviseerd. Het moet nog onderzocht worden of endo-echogeleide coeliacusblokkade net zo effectief is, met vergelijkbare bijwerkingen als coeliacusblokkade via de posterieure route onder röntgendoorlichting. Hierbij dient ook bestudeerd te worden welke procedure door patiënten als het minst onprettig wordt ervaren. 1998;85:199-201. 6. Wong GY, Schroeder DR, Carns PE, Wilson JL, Martin DP, Kinney MO, et al. Effect of neurolytic celiac plexus block on pain relief, quality of life, and survival in patients with unresectable pancreatic cancer: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:1092-9. 7. Yan BM, Myers RP. Neurolytic celiac plexus block for pain control in unresectable pancreatic cancer. Am J Gastroenterol 2007;102:430-8. Ontvangen 6 mei 2008, geaccepteerd 23 juni 2008. Referenties 1. Vissers KC, Besse TC, Groot CM, Raats CJ, Rosenbrand CJ, Vonk-Okhuijsen SY,et al. Landelijke richtlijn 'Pijn bij kanker'. 1.1 ed. 2008. Te raadplegen op www.oncoline.nl (bekeken op 15 juli 2008). 2. Mercadante S. Celiac plexus block versus analgesics in pancreatic cancer pain. Pain 1993;52:187-92. 3. Lillemoe KD, Cameron JL, Kaufman HS, Yeo CJ, Pitt HA, Sauter PK. Chemical splanchnicectomy in patients with unresectable pancreatic cancer. A prospective randomized trial. Ann Surg 1993;217:447-55. 4. Kawamata M, Ishitani K, Ishikawa K, Sasaki H, Ota K, Omote K, et al. Comparison between celiac plexus block and morphine treatment on quality of life in patients with pancreatic cancer pain. Pain 1996;64:597-602. 5. Polati E, Finco G, Gottin L, Bassi C, Pederzoli P, Ischia S. Prospective randomized double-blind trial of neurolytic coeliac plexus block in patients with pancreatic cancer. Br J Surg Correspondentieadres Mw. J.I. Geerling, verpleegkundig consulent palliatieve zorg Dhr. dr. M. van Wijhe, anesthesioloog Mw. dr. A.K.L. Reyners, internist-oncoloog Universitair Medisch Centrum Groningen Afdeling Interne Geneeskunde Postbus 30.001 9700 RB Groningen Tel.: 050 361 28 21 E-mailadres: a.k.l.reyners@int.umcg.nl Correspondentie graag richten aan mw. dr. A.K.L. Reyners. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. 198 VOL. 5 NR. 5-2008 N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E