Arbeidsongeschiktheidsverzekering Op Maat Schadeaangifteformulier 1. Tussenpersoongegevens Tussenpersoonnummer Naam kantoor Polisnummer(s) Uw referentie (door tussenpersoon in te vullen) Schadenummer (door maatschappij in te vullen) 2. Verzekeringnemer Naam en voorletters Adres Postcode + woonplaats Telefoon Rekeningnummer 3. Verzekerde Naam en voorletters Adres Postcode + woonplaats Telefoon bedrijf Telefoon thuis Geboortedatum Rekeningnummer Burgerservicenummer Burgerlijke staat Huidig beroep verzekerde Aard van het bedrijf Verzekerde is elders verzekerd voor O arbeidsongeschiktheid O ongevallen Bij welke maatschappij Polisnummer Schadenummer Verzekerd(e) bedrag(en) A Naam bedrijf Welke rechtsvorm heeft het bedrijf O B.V. O N.V. O V.O.F. O Eenmanszaak O Anders, nl. Inschrijfnummer KvK Aantal personeelsleden Is verzekerde in loondienst? O ja O nee O geheel O gedeeltelijk Heeft verzekerde een uitkering aangevraagd/verkregen uit hoofde vanuit sociale wetgeving, vanwege arbeidsongeschiktheid/ziekte? O ja O nee Zo ja, volgens welke wet? Naam werkgever Naam uitvoeringsinstelling Registratienummer Arbeidsongeschiktheidspercentage volgens uitvoeringsinstelling % N1.1 Nedasco Gezond Werken Pakket 1
Arbeidsongeschiktheidsverzekering Op Maat Schadeaangifteformulier Hoeveel uren per week bestaat de normale arbeidstijd uit O lichamelijke arbeid? O administratie? O leiding geven/toezicht houden? O reizen? Totale arbeidstijd Waaruit bestaat de lichamelijke arbeid? B Waaruit bestaan de huidige klachten en beperkingen van verzekerde? Indien van toepassing: Welk lichaamsdeel betreft het? O links O rechts C Wanneer heeft verzekerde door deze klachten/beperkingen zijn werkzaamheden gestaakt? Voor welk percentage acht verzekerde zich arbeidsongeschikt? % Wanneer verwacht verzekerde de werkzaamheden te kunnen hervatten? D Op welke datum heeft verzekerde voor deze klachten voor het eerst een arts geconsulteerd? E Heeft verzekerde reeds eerder aan klachten van deze aard geleden? O ja O nee Zo ja, wanneer? Wie is/was behandelend arts/specialist? F Verblijft verzekerde thuis, in een ziekenhuis of elders? O thuis O ziekenhuis O elders, namelijk S.v.p. adres volledig invullen Kan verzekerde op het spreekuur van een arts komen? O ja O nee G Gegevens van de huisarts Naam huisarts Adres en woonplaats Telefoonnummer H Gegevens arts/specialist die verzekerde voor de nu gemelde klachten behandelt Naam arts/specialist Adres en woonplaats Telefoonnummer I Is er overdeze schademelding nog iets van belang mee te delen? O ja O nee N1.1 Nedasco Gezond Werken Pakket 2
Arbeidsongeschiktheidsverzekering Op Maat Schadeaangifteformulier De verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in het Centraal Informatiesysteem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen, eigendom van de Stichting CIS, gevestigd op het adres als vermeld op de website www.stichtingcis.nl. Aanmelding van deze verwerking van persoonsgegevens is op 9 augustus 2002 gedaan bij het College bescherming persoonsgegevens (meldingsnummer 1029513). De medisch adviseur zal voor de behandeling van deze schadeclaim de beschikking krijgen over vertrouwelijke informatie omtrent de gezondheid van verzekerde. Hij zal hiermee uiteraard op zeer zorgvuldige wijze omgaan. In principe mag deze informatie niet zonder de toestemming van verzekerde aan anderen worden doorgegeven. Om deze schadeclaim op een correcte wijze te kunnen behandelen, is het noodzakelijk dat ook de schadebehandelaar en eventueel ook de arbeidsdeskundige geïnformeerd wordt over de medische aspecten die van belang zijn voor een van hun kant juiste taakuitoefening. Ook zij zullen uiterst zorgvuldig met de informatie omgaan om te voorkomen dat de belangen van verzekerde door deze kennis worden geschaad. Ondergetekende verklaart: Voorgaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen. Dit schadeaangifteformulier en de eventueel nog nader te overleggen gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering. Van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen. N.B. Opzettelijk onjuist verstrekte gegevens doen elk recht op uitkering vervallen. Verzekeringnemer Verzekerde* Plaats Plaats Datum Datum Handtekening Handtekening* * Als verzekerde niet dezelfde is als verzekeringnemer, dient verzekerde te tekenen voor de antwoorden op de vragen die betrekking hebben op de gezondheid. N1.1 Nedasco Gezond Werken Pakket 3
Als u arbeidsongeschikt raakt, heeft u veel te regelen. U bent niet alleen bezig met uw herstel, maar heeft daarnaast nog de zorg over uw inkomen. Wij begrijpen dat u snel wilt weten waar u aan toe bent. Nedasco zet daarom alles op alles om uw aanvraag snel en zorgvuldig af te handelen. In dit document leest u hoe wij dit doen, wat u van ons kunt verwachten en wat wij van u verwachten. Als laatste vindt u een begrippenlijst met de verschillende partijen en hun rol waarmee u te maken krijgt bij de behandeling van uw arbeidsongeschiktheid. De gang van zaken in het kort Het aanvragen en toekennen van een uitkering uit uw Arbeidsongeschiktheidsverzekering Op Maat gaat in vier stappen: Stap 1. U meldt zich arbeidsongeschikt Met een schadeaangifteformulier meldt u zich arbeidsongeschikt. Stap 2. De casemanager belt u op Zodra wij uw schadeaangifteformulier hebben ontvangen, belt onze casemanager u op. Dit is uw persoonlijke contactpersoon bij Nedasco. Het doel van dit eerste gesprek is inzicht te krijgen in uw klachten en ook hoe en door wie u wordt behandeld. Op basis van dit eerste gesprek ontvangt u, als dat mogelijk is, de eerste uitkering. Stap 3. Nedasco stelt vast of uw ziekte of ongeval is verzekerd Na het eerste gesprek stellen wij vast of de ziekte of het ongeval waarmee u zich heeft gemeld onder de dekking van uw verzekering valt. Op uw polisbladen vindt u de informatie over uw verzekering, zoals de gekozen dekking, de eigenrisicotermijn en welk inkomen u heeft verzekerd. Stap 4. Als uw ziekte of ongeval onder de dekking valt, ontvangt u maandelijks uw uitkering Onze medische adviseur beoordeelt uw medische gegevens. Als de verzekering de juiste dekking biedt, dan ontvangt u daarna maandelijks uw uitkering. Wijzigingen in uw situatie? Geef deze direct door! Natuurlijk houden wij u op de hoogte van alle te nemen stappen en zoeken wij binnen de mogelijkheden naar de juiste oplossing voor uw situatie. Het is daarom belangrijk dat u ons direct op de hoogte brengt van wijzigingen in uw situatie. Bijvoorbeeld het doorgeven van een operatiedatum of als u doorgestuurd wordt naar een nieuwe specialist. Als u ons tijdig informeert, dan kunnen wij direct de juiste acties voor u uitzetten en dat versnelt de afhandeling. Heeft u vragen, bel dan gerust met uw casemanager. Uw uitkering U heeft recht op een uitkering vanaf de datum dat een bevoegd arts of arbeidsdeskundige heeft vastgesteld dat u arbeidsongeschikt bent voor het verzekerde beroep. De uitkering ontvangt u maandelijks aan het einde van de maand (rond de 25ste). Het is een bruto bedrag waarvan u zelf de fiscale afdracht regelt. De hoogte van de uitkering is afhankelijk van de dekking die u heeft gekozen en uw mate van arbeidsongeschiktheid. Op de polisbladen vindt u terug welke dekking u heeft gekozen zoals de eigen risicotermijn, vanaf welk percentage arbeidsongeschiktheid u een uitkering ontvangt en de hoogte van het verzekerde inkomen (het verzekerd bedrag). N1.1 Nedasco Gezond Werken Pakket 1
Geen inkomenstoets Bij een verzoek tot uitkering door arbeidsongeschiktheid doen we geen inkomenstoets, onderzoeken we niet of er sprake is van inkomstenderving en of het verzekerd bedrag overeenkomt met het inkomen uit de laatste drie jaar. Verzekerd bedrag Bij Nedasco geldt dat het verzekerd bedrag de basis is voor de uitkering! Daar heeft u immers ook premie voor betaald. Natuurlijk moet er wel sprake zijn van een verzekerbaar risico: dat wil zeggen dat u voorafgaand aan de arbeidsongeschiktheid uit het verzekerd beroep inkomen verkreeg. Bij het verzekerd bedrag staan twee rubrieken: rubriek A en rubriek B. De verzekerde bedragen hoeven niet gelijk te zijn: In het eerste jaar van arbeidsongeschiktheid wordt de uitkering berekend op het bedrag dat verzekerd is in Rubriek A. Als u langer dan één jaar aaneengesloten arbeidsongeschikt bent ontvangt u een uitkering uit rubriek B. Mate van arbeidsongeschiktheid De mate van arbeidsongeschiktheid bepaalt de hoogte van de uitkering: Mate van arbeidsongeschiktheid Uitkeringspercentage 25% - 35% 30% 35% - 45% 40% 45% - 55% 50% 55% - 65% 60% 65% - 80% 75% 80% - 100% 100% Premievrijstelling Als u langer dan een jaar aaneengesloten arbeidsongeschikt bent en u ontvangt een uitkering uit rubriek B, dan heeft u recht op premievrijstelling. Als u een volledige uitkering van Nedasco ontvangt, dan betaalt u in dat geval geen premie meer. Bent u gedeeltelijk arbeidsongeschikt, dan geldt voor u een gedeeltelijke premievrijstelling. Het percentage premievrijstelling is gelijk aan het percentage uitkering. Uw Privacy Nedasco behandelt alle informatie vertrouwelijk. Dit geldt niet alleen voor de informatie die u ons verstrekt maar ook voor de medische informatie. Deze gegevens vallen onder de privacywetgeving. Uw gegevens worden strikt vertrouwelijk behandeld en nooit doorgegeven aan een ander, tenzij u vooraf toestemming daarvoor heeft verleend. Bij de afhandeling van uw arbeidsongeschiktheidsclaim zijn verschillende personen betrokken. Het is mogelijk dat zij daarom bekend zijn met medische aspecten ervan. Deze personen zijn verplicht zorgvuldig met deze gegevens om te gaan en hebben een geheimhoudingsplicht. N1.1 Nedasco Gezond Werken Pakket 2
Nedasco luistert naar uw klacht Heeft u suggesties voor verbetering van onze dienstverlening of wilt u een klacht indienen? Dan horen we dat graag van u. U kunt uw suggestie of klacht doorgeven aan de Nedasco Inkomendesk. Wij zijn te bereiken via: 033-46 70 860 inkomen@nedasco.nl Als u daarna niet tevreden bent over de oplossing, dan kunt u zich schriftelijk wenden tot de directie van Nedasco B.V. Nedasco B.V. T.a.v. De directie Postbus 59 3800 AB AMERSFOORT Is uw klacht niet naar uw tevredenheid behandeld? Dan kunt u binnen drie maanden na behandeling van de klacht door Nedasco B.V., terecht bij de onafhankelijke Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon 070 333 89 99. www.kifid.nl. Als u hier geen gebruik van wilt maken of u bent niet tevreden dan kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter. Hoogte van de uitkering N1.1 Nedasco Gezond Werken Pakket 3
Begrippen De casemanager Dit is een medewerker van Nedasco en uw persoonlijke contactpersoon. Deze zorgt ervoor dat de behandeling van uw aanvraag zo goed mogelijk verloopt. De casemanager heeft hierover regelmatig contact met u, de medisch adviseur en de arbeidsdeskundige. Dit kan schriftelijk of telefonisch gebeuren. Als u zelf nieuws heeft dat belangrijk is voor uw aanvraag, kunt u dit doorgeven aan uw casemanager. Denk bijvoorbeeld aan een adreswijziging, een operatiedatum of een doorverwijzing. Bel gerust met uw casemanager als er iets onduidelijk is of als u vragen heeft. De naam, het postadres en telefoonnummer van uw casemanager vindt u in de brieven die u van ons ontvangt naar aanleiding van uw aanvraag. De medisch adviseur Nedasco schakelt een onafhankelijk bureau in dat uw gezondheidstoestand beoordeelt. De medisch adviseur van dit bureau verzamelt de nodige medische informatie. Soms is een keuring door een onafhankelijk arts noodzakelijk of vraagt hij medische informatie op bij uw eigen (huis)arts of specialist. Als inzage in medische informatie nodig is, vragen wij eerst vooraf toestemming aan u en ook een schriftelijke machtiging. De medisch adviseur beoordeelt vervolgens de medische informatie uit de keuring of het rapport en brengt daarna advies uit aan de casemanager en/of de arbeidsdeskundige. Behandelende artsen Dit zijn de artsen bij wie u onder behandeling staat, zoals uw eigen huisarts of een specialist. Zij stellen bijvoorbeeld een behandelplan op. Onafhankelijke artsen en specialisten Daarnaast schakelen wij altijd onafhankelijke artsen en specialisten in als wij uw verzoek voor een uitkering beoordelen. Zij geven ons advies over uw medische beperkingen en wat dat betekent voor uw werkzaamheden. Dit zijn dus niet de artsen die u behandelen. Een onafhankelijk huisarts Deze arts is niet uw eigen huisarts. De medisch adviseur kan deze arts inschakelen om via een keuring uw medische situatie in kaart te brengen. Een onafhankelijk specialist De medisch adviseur kan deze arts inschakelen om een specialistisch onderzoek te verrichten. Dit onderzoek heeft vier doelen: 1. de afwijkingen onderzoeken; 2. een diagnose stellen; 3. vaststellen welke beperkingen u door de arbeidsongeschiktheid heeft; 4. onderzoeken of en in hoeverre deze u belemmeren in uw functioneren. Daarnaast geeft de specialist ook een prognose en suggesties voor uw behandeling. De medisch adviseur stelt dan aan de hand van het rapport of keuring eventueel een belastbaarheidspatroon op. Een belastbaarheidspatroon is een overzicht van beperkingen zoals die door de specialist zijn vastgesteld. De medisch adviseur brengt daarna advies uit aan de casemanager. N1.1 Nedasco Gezond Werken Pakket 4
De arbeidsdeskundige Via de casemanager ontvangt de arbeidsdeskundige de informatie van de medisch adviseur over uw beperkingen en belastbaarheid. Om tot een goede beoordeling te komen, heeft de arbeidsdeskundige vaak informatie over uw bedrijf nodig. Bijvoorbeeld informatie over de machines en werkroutine, over uw personeel en in sommige gevallen ook financiële informatie van uw bedrijf. Vaak wil hij niet alleen u maar ook uw bedrijf zien. Het werk dat u door uw ziekte niet meer kunt doen, is soms op te vangen door aanpassingen aan gereedschap of machines, of door een wijziging in de organisatie van het bedrijf. Aan de hand van het advies van de medisch adviseur en de bevindingen van de arbeidsdeskundige stellen wij vast welke werkzaamheden u niet of juist wel kunt verrichten. Dit is bepalend voor de hoogte van uw uitkering. Na zijn beoordeling adviseert de arbeidsdeskundige de casemanager over uw mate van arbeidsongeschiktheid. Uzelf Het is al vervelend genoeg als u arbeidsongeschikt raakt. Wij willen u daarom niet lastig vallen met onnodige zaken. Het is daarom belangrijk dat u ons direct op de hoogte brengt van veranderingen in uw situatie. Als u ons tijdig informeert, dan stelt u ons in staat om de juiste acties voor u uit te zetten. Informeert u ons altijd zo snel mogelijk over bijvoorbeeld: wijzigingen in uw medische situatie of ontwikkelingen in uw bedrijf; bedrijfsbeëindiging. Nedasco kijkt dan samen met u of het mogelijk is de verzekeringsovereenkomst voort te zetten of dat hierin aanpassingen nodig zijn. Ook het recht op de voortzetting van de uitkering beoordelen wij dan zo snel mogelijk; wijzigingen die belangrijk zijn voor de behandeling van uw claim zoals een adreswijziging of een doorverwijzing naar een andere arts; uw plannen te veranderen van werk of beroep. N1.1 Nedasco Gezond Werken Pakket 5