TAR s: Combinaties, Do s & Don ts Congressponsoren AstraZeneca Bayer BoehringerIngelheim Pfizer/BMS Rolf Veldkamp, cardioloog Ravee Rambharose, kaderhuisarts HVZ Aris Prins, apotheker Indeling Trombocytenaggregatie Trombocytenaggregatieremmers (TAR s) Salicylaten P2Y12 (ADP)-remmers Dipyridamol Combinaties Do s & don ts 1
Casus Ontslagrecept Clopidogrel 75mg Acetylsalicylzuur 80mg Acenocoumarol volgens trombosedienst Trombocytenaggregatie Volgende mechanismen contact met subendotheliale lagen van een beschadigde vaatwand (adhesie); contact met het oppervlak van een trombus in wording of een reeds gevormde trombus (activering); contact met geactiveerde trombocyten (aggregatie). 2
Trombocytenaggregatie Trombocyten plakken aan subendothelische structuur oa door vonwillebrandfactor Adhesie leidt tot activering Activering leidt tot vrijkomen Serotonine, ADP, tromboxaan A2 dit leidt tot fibrinogeenbruggen en to aggregatie Aggregatiecomplex actief als receptor voor fibrinogeen en de vonwillebrandfactor 3
TAR s (salicylaten) 1 Toepassing ter preventie van arteriële trombo-embolie Indicaties (oa) Na transient ischaemic attack (TIA) of cerebrovasculair accident (CVA) indien intracerebrale bloedingen Secundaire preventie na myocardinfarct Acuut coronair syndroom Secundaire preventie bij (in)stabiele angina pectoris Percutane coronaire interventie, oa bij plaatsing van stent icm clopidogrel Carbasalaatcalcium vs Acetylsalicylzuur 4
TAR S (salicylaten) 2 Carbasalaatcalcium vs Acetylsalicylzuur Carbasalaat 100mg = acetylsalicylzuur 80mg ASA genoemd Remmen trombocytenaggregatie ca 10dg Onderhoudsdosering 80mg per dag Direct effect oplaaddosis 160mg Cardiologie vaak oplaaddosis 240mg Casus Man 75 jaar, gebruikt ASA 80mg Komt aan de balie met dikke wang en recept van tandarts voor Brufen bruis zakje 600mg 3 x daag 1 Wat doet u? 5
TAR S (salicylaten) 3 Interacties Tipranavir kan de werking versterken Ibuprofen remt de irreversibele trombocytenaggregatie remmende werking van ASA, en daarmee de tromboprofylactische werking. Ibuprofen moet worden vermeden Voorkeur naproxen! Casus Cliënt gebruikt acetylsalicylzuur 80mg Na bezoek aan cardioloog omgezet naar acenocoumarol Na 6 weken gebruik acenocoumarol, recept van huisarts met acetylsalicylzuur 80mg Wat nu? 6
TAR S (salicylaten) 2 Acetylsalicylzuur versterkt het effect van de coumarinederivaten Het verhoogt het bloedingsrisico Geen beïnvloeding INR (trombosedienst kan niet bijsturen) Acetylsalicylzuur heeft ulcerogeen effect Winst van de combinatie alleen bij atriumfibrileren bij patiënten met hartklepprothesen vastgesteld P2Y12/ADP remmers Clopidogrel (zie volgende sheet) Prasugrel (Effient ) Ticagrelor (Brilique ) 7
P2Y12/ADP remmers Toepassing Acuut coronair syndroom Non-STEMI STEMI CABG Percutane coronaire interventie Vaak in combinatie met actylsalicylzuur P2Y12/ADP remmers Werking Irreversibele remming van P2Y12-ADPreceptor Remming ADP geïntroduceerde trombocytenaggregatie Binding fibrinogeen aan de GPIIb/IIIareceptoren op het oppervlak van trombocyten oiv ADP wordt verminderd 8
P2Y12/ADP remmers Staken bij ingrepen? Prasugrel & clopidogrel Tandheelkundige ingrepen vaak niet nodig In de meeste gevallen staken niet nodig Indien wel noodzakelijk, 7 dagen voor de ingreep staken Ticagrelor Bij staken bestaat een hoger risico op bloedingen Indien wel noodzakelijk, 7 dagen voor ingreep Clopidogrel Verschillende varianten: Plavix Iscover Vatoud Grepid Clopidogrel 9
Clopidogrel Verschillende (oplaad)doseringen bij verschillende indicaties In combinatie met maximaal 100mg ASA Optimale behandelduur 12 maanden icm ASA Sinds patentverloop gebruikt in de neurologie ipv combinatie ASA & Dipyridamol Prasugrel <75 jaar Oplaaddosis 60mg op dag 1 Vervolgens 10mg 1 x per dag Bij 75< jaar of lich gewicht <60kg Oplaaddosis 60mg dag 1 Vervolgens 5mg 1 x per dag 10
Ticagrelor Oplaaddosis 180mg dag 1 Daarna 2 x daags 90mg, eerste vervolgdosis 12 uur na oplaaddosis Icm Asa 80mg Vergeten dosis niet alsnog innemen Ticagrelor Opmerkelijke dingen Vroegtijdige beëindiging, niet therapietrouw, kan resulteren in een verhoogd risico op cardiovasculaire dood of myocardinfarct als gevolg van de onderliggende ziekte Benadruk therapietrouw, vroegtijdige beëindiging dient te worden vermeden 11
Ticagrelor CYP3A4 substraat en P-glycoproteïne (P-gp) Interacties Rifamampicine afname ticagrelor Claritromycine, erytromycine, itraconazol, ketoconazol, lopinavir, ritonavir en voriconazol toemane ticagrelor Simvastatine verhoogd risico op myopathie Advies fabrikant simvastatine max 40mg icm ticagrelor Dipyridamol Reversibele remming trombocytenaggregatie Remming fosfodiësterase, gevolg verhoging cyclisch AMP en GMP in de trombocyt 12
Dipyridamol Toepassing Secundaire preventie na TIA of CVA icm ASA Vanwege (kosten)effectiviteit steeds meer vervangen door clopidogrel single IV als alternatief voor inspanningsonderzoek Combinaties (Do's) Clopidogrel icm coumarine (max 12 maanden) Asa icm clopidogrel of prasugrel of ticagrelor (max 12 maanden) 13
Aandacht combinaties Tripple therapie Combinatie clopidogrel, ASA en coumarine Indien geen duidelijk omschrijving van arts, navragen ASA en coumarine Tip controleer in AIS de hoeveelheid van deze combinaties Vraag ze na en maak EPD melding Geef bij staken een van beide middelen dit door aan ketenpartners Dont's Ibuprofen (indometacine) icm ASA DOAC icm ASA Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor coumarine ASA bij AF 14
Vragen 5-02-14 15