AEGON Schadeverzekering N.V. Afdeling Transportverzekering Postbus 6, 2501 AC Den Haag Tel. (070) 344 32 10, Fax (070) 322 27 77 Aangifte van schade Werkmaterieel Reeds (tel) gemeld ja nee, d.d. gesproken met schadenr. 1 Verzekeringnemer en voornamen giro-/bankrekeningnr. polisnummer 2 Verzekerd object soort bouwjaar type chassis-/serienummer motornummer aantal gerealiseerde draaiuren uren kenteken gewicht van de machine kilo merk 3 Bestuurder Door wie werd het verzekerd object ten tijde van de schadegebeurtenis bestuurd/bediend? geboortedatum In welke relatie staat de bestuurder tot de verzekeringnemer? Is voor de besturing/bediening van het verzekerd object een geldig diploma/rijbewijs vereist? ja nee Zo ja, welk diploma/rijbewijs? Heeft de bestuurder dat diploma/bewijs? ja nee 4 Schade aan het verzekerd object Is het verzekerd object beschadigd? ja nee Zo ja, waaruit bestaat de schade? Op welk bedrag wordt de schade begroot? Door wie? Waar kan de schade worden bekeken?* * Onder vermelding van de n.a.w.-gegevens, tel.nr, faxnr. en, indien aanwezig e-mail van de reparateur 5 Letsel Werd er letsel toegebracht? ja nee Zo ja, aan wie? aard van het letsel Is het ongeval gemeld bij de Arbeidsinspectie? ja nee 6 Schade aan andere zaken Werd er schade aan andere zaken dan het verzekerd object toegebracht? ja nee Indien er sprake is van kabel-leidingschade, ga door naar vraag 15 en verder, zo niet ga verder met deze vraag. Zo ja, wie is de benadeelde? aard van de schade Op welk bedrag wordt de schade begroot? Door wie? Kan de benadeelde de schade claimen onder een verzekering?* ja nee Zo ja, bij welke maatschappij? polisnummer * De schade dient tevens bij deze verzekeraar te worden gemeld. Wat is het eigen risico onder die polis? Heeft de benadeelde recht op aftrek van BTW? ja nee Indien nee, waarom niet? S 41251k
7 Schadedatum /-plaats Wanneer vond de schade plaats? 20 te uur Waar vond de schade plaats? gemeente straat / locatie Vond de schade plaats op een voor verkeer openstaande weg? ja nee 8 Situatieschets 9 Nauwkeurige omschrijving van de toedracht (graag invullen in blokletters) 10 Aangifte / procesverbaal Werd er aangifte gedaan resp. is er procesverbaal opgemaakt door de politie? ja nee Zo ja, bij/door bureau te 11 Schuldvraag Draagt de bestuurder/machinist van het verzekerd object de schuld voor de gebeurtenis? ja nee Zo nee, wie draagt dan de schuld? In welke relatie staat die schuldige tot verzekeringnemer? 12 Namen en sen van eventuele getuigen 13 Verhuur / bruikleen / werkzaamheden Was het verzekerd object ten tijde van de schadegebeurtenis: verhuurd in bruikleen afgestaan Zo ja, aan wie? Had verzekeringnemer de werkzaamheden waarvoor het verzekerd object ten tijde van de schadegebeurtenis was ingezet zelf aangenomen? ja nee Zo ja, was verzekeringnemer hoofdaannemer onderaannemer Van wie had verzekeringnemer de werkzaamheden aangenomen?
Als verzekeringnemer niet de aannemer van de werkzaamheden was, wie was dat dan? Op wiens aanwijzingen werkte de bestuurder/machinist ten tijde van de schadegebeurtenis? In welke relatie staat degeen die aanwijzingen gaf tot de verzekeringnemer Is voor de schadegebeurtenis door verzekeringnemer met de huurder / gebruiker / opdrachtgever een afspraak gemaakt over wie aansprakelijk zal zijn voor met of door het verzekerd object toegebrachte schade of over de verzekering van die aansprakelijkheid? ja nee Zo ja, hoe luidt die afspraak? Staat die afspraak op schrift? ja nee Zo ja, meesturen met deze aangifte s.v.p. 14 Leveringsvoorwaarden Hanteert u leveringsvoorwaarden? ja nee Zo ja, welke? Heeft u deze aan uw wederpartij overhandigd bij het aangaan van de overeenkomst? ja nee Kon de wederpartij op een andere wijze kennis nemen van de leveringsvoorwaarden? ja nee Zo ja, op welke wijze? 15 Gegevens betreffende schade aan kabels, leidingen e.d. Verzekerd object: Graafmachine Laadschop Tractor Verreiker Grondboor Anders, namelijk soort bouwjaar type chassis-/serienummer motornummer aantal gerealiseerde draaiuren uren kenteken gewicht van de machine kilo merk Eigenaar van de beschadigde goederen Op welke wijze is het graafwerk uitgevoerd? 1. in zelfstandige (onder)aanneming, ga verder bij vraag 15A 2. in verhuur met machinist, ga verder bij vraag 15B* * bij verhuur ook altijd een schadeformulier door de huurder laten invullen!
15a Zelfstandige (onder)aanneming In te vullen door machinist en de verzekeringnemer Is er een KLIC melding gedaan? ja nee Zo ja, wat is de datum van de KLIC melding? Zo nee, is er bij een overige instantie naar de ligging van de kabels geïnformeerd? ja nee Zo ja, Heeft u tekeningen omtrent de ligging en of andere tekeningen ontvangen? ja nee Stonden de beschadigde kabels en of leidingen op de tekening aangegeven? ja nee Beschikte u over de juiste tekeningen? ja nee Heeft u zich vooraf overtuigd van de ligging van de kabels en of leidingen? ja nee Welke methode werd gebruikt om de kabels of leidingen te lokaliseren? 1. handmatig proefsleuven om de meter 2. machinale proefsleuven om de meter 3. grondwerker voor de machine 4. detectie apparatuur/materiaal? zo ja, wat voor soort apparatuur/materiaal? 5. aanwijzing door de kabel en of leiding eigenaar zo ja, wie was de contactpersoon Is bij de controle de kabel en of leiding aangetroffen? Zo ja, lag deze conform de tekening? Zo nee, welke actie is er ondernomen om de kabel en of leiding alsnog te lokaliseren? Week de ligging in belangrijke mate af van de op de tekening aangegeven plaats? ja nee Zo ja, hoeveel? Hoe diep lag de kabel/leiding? Wat is precies de oorzaak van de schade? Op hoeveel plaatsen werd de kabel/leiding beschadigd? Heeft u deze beschadiging zelf geconstateerd? Is er door de eigenaar van de kabel/leiding een schaderapport opgemaakt? ja nee Regie Onder wiens leiding zijn deze werkzaamheden uitgevoerd? Gegevens machinist Werkgever Plaats Datum Handtekening machinist Plaats Datum Handtekening machinist
15b Verhuur In te vullen door de machinist. Wie was de huurder van de machine ten tijde van de schade? Op wie rustte de verplichting om gegevens omtrent de ligging van de kabels en de leidingen op te vragen? Bij wie heeft de machinist zich voorafgaand aan de werkzaamheden gemeld? In dienst bij Is er KLIC melding gedaan? ja nee Zo ja, wat is de datum van de KLIC melding? Zo nee, is er bij een overige instantie naar de ligging van de kabels geïnformeerd? ja nee Zo ja, Heeft u tekeningen omtrent de ligging en of andere tekeningen ontvangen? ja nee Stonden de beschadigde kabels en of leidingen op de tekening aangegeven? ja nee Beschikte u over de juiste tekeningen? ja nee Heeft u zich vooraf overtuigd van de ligging van de kabels en of leidingen? ja nee Welke methode werd gebruikt om de kabels of leidingen te lokaliseren? 1. handmatig proefsleuven om de meter 2. machinale proefsleuven om de meter 3. grondwerker voor de machine 4. detectie apparatuur/materiaal? zo ja, wat voor soort apparatuur/materiaal? 5. aanwijzing door de kabel en of leiding eigenaar zo ja, wie was de contactpersoon Is bij de controle de kabel en of leiding aangetroffen? Zo ja, lag deze conform de tekening? Zo nee, welke actie is er ondernomen om de kabel en of leiding alsnog te lokaliseren? Week de ligging in belangrijke mate af van de op de tekening aangegeven plaats? ja nee Zo ja, hoeveel? Hoe diep lag de kabel/leiding? Wat is precies de oorzaak van de schade? Op hoeveel plaatsen werden de kabel/leiding beschadigd? Heeft u deze beschadiging zelf geconstateerd? Is er door de eigenaar van de kabel/leiding een schaderapport opgemaakt? ja nee
Regie Onder wiens leiding zijn deze werkzaamheden uitgevoerd? Gegevens machinist Werkgever Plaats Datum Handtekening machinist Belangrijk: Alle stukken waaronder dagvaardingen die verzekeringnemer of de bestuurder/machinist terzake van de hiervoor omschreven schadegebeurtenis mocht ontvangen, dienen direct aan AEGON Schadeverzekering N.V. te worden doorgezonden. Verstrekte persoonsgegevens kunnen deel uitmaken van de cliëntenadministratie van AEGON Nederland N.V., het SRK, van de informatiesystemen van de verzekeraars in verenigingsverband, bedoeld voor een verantwoorde acceptatie van nieuwe verzekeringen, en van de cliëntenregistratie van AEGON s herverzekeraar. Voor elk van deze persoonsregistraties geldt een privacy-reglement. Onze registratie is op 29 juni 1990 bij de Registratiekamer aangemeld. Reglement en kopie aanmeldingformulier liggen ter inzage op alle kantoren. Ondergetekende verklaart: - vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en vertrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; - dit schade-aangifteformulier en de eventueel nog nader over te leggen gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering; - van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen. N.B. Opzettelijk onjuist verstrekte gegevens doen elk recht op uitkering vervallen. Ingevuld te datum bijlagen handtekening van verzekeringnemer of diens gemachtigde tussenpersoon