Aangifteformulier Schade Garageverzekering Tussenpersoon Cliëntnummer (door AEGON in te vullen) Schadenummer _ Cliëntnummer (door tussenpersoon in te vullen) 1. Verzekeringnemer Naam en voornamen Telefoonnummer privé _ Telefoonnummer bedrijf E-mailadres Rekeningnummer (IBAN) Beroep/bedrijf _NL 2. Schadegegevens Schadedatum - - om : uur Plaats/adres van de schade (ook locatie noemen bv. werkplaats, buitenterrein etc.) Is deze schade al gemeld? _ ja nee Zo ja, wanneer en aan wie? Zijn bepaalde voorwerpen apart verzekerd? ja nee Bij welke maatschappij? Polisnummer Verzekerd bedrag 3. Voertuigschade Betreft het schade aan, met of door een voertuig? ja nee (ga verder met vraag 4) Merk, type en kenteken Uit welke hoofde had verzekerde het voertuig onder zich? behandeling reparatie* bewaring consignatie taxatie controle slepen takelen bergen revisie anders, nl. * Aard van reparatie Indien het een eigen voertuig betreft, graag de aanschafnota van het voertuig meesturen. In geval van aanrijdingsschade ontvangen wij graag een volledig ingevuld Europees Schadeformulier. S 41164 c november 2012 1
4. Gegevens beschadigde of vermiste voorwerpen Merk, type, soort, naam Nummer Ouderdom Oorspronkelijke aankoopwaarde Nieuwwaarde Waarde vóór de schade Waarde na de schade Herstelkosten Bent u eigenaar of huurder van het gebouw? eigenaar huurder Werden er noodvoorzieningen aangebracht? ja nee. Zo ja, voor welk bedrag? Is het pand bewoond? ja nee 5. Procesverbaal Op welk politiebureau is procesverbaal of rapport opgemaakt? datum - - Is er over dit voorval (of deze gebeurtenis) nog iets van belang mede te delen? ja nee 6. Reparatie Wordt de schade hersteld? nee ja, voor welk bedrag? Wie voert de reparatie uit? Naam Telefoonnummer _ Waar en wanneer kan de schade worden opgenomen? Is de reparatie al uitgevoerd? nee ja, voor welk bedrag? A.u.b. nota s bijvoegen. (in principe vooraf overleg met AEGON) 7. BTW Heeft u ten aanzien van deze schade recht op aftrek van voorbelasting (BTW)? ja nee Heeft de tegenpartij ten aanzien van deze schade recht op aftrek van voorbelasting (BTW)? ja nee Zo nee, waarom niet? _ 8. Getuigen Waren er getuigen van de gebeurtenis? Zo ja, volledige namen en adressen 9. Verhaalmogelijkheden Kan de schade naar uw mening verhaald worden op een ander? ja nee Zo ja, volledige naam, adres, e-mailadres en telefoon Waarom meent u dat? (evt. toelichten bij omschrijving toedracht) Bij welke maatschappij is deze daarvoor verzekerd? Polisnummer Is de schade daar aangemeld? ja nee 2
10. Schade aan anderen (Aansprakelijkheid/Particulier/Bedrijven) Overlegging van ontvangen brieven, nota s en dergelijke is absoluut noodzakelijk Wie was bij het ongeval betrokken? uzelf personeelslid anders, nl. Naam geboortedatum - - _ Waarom acht u/hij/zij zich aansprakelijk? Welke schade werd toegebracht? persoonlijk letsel materiële schade Wie is de benadeelde? Naam geboortedatum - - _ Rekeningnummer (IBAN) _NL In welke relatie staat deze tot u resp. tot de veroorzaker? Korte omschrijving van de aard van het letsel Waar verblijft de getroffene? Is deze benadeelde zelf tegen deze schade verzekerd? persoonlijk letsel ja nee materiële schade ja nee Zo ja, bij welke maatschappij? Polisnummer Is de schade daar gemeld? ja nee 11. Toelichting 12. Alleen in te vullen door de assurantietussenpersoon Is dit voorval al gemeld bij de maatschappij? ja nee Zo ja, hoe gebeurde dit? schriftelijk telefonisch datum - - Bijlage(n) Uit te keren aan bewijs van aangifte Toelichting 3
Verwerking Persoonsgegevens De verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in het Centraal-Informatiesysteem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen, eigendom van de Stichting CIS, gevestigd op het adres als vermeld op de website www.stichtingcis.nl. Aanmelding van deze verwerking van persoonsgegevens is op 9 augustus 2002 gedaan bij het College bescherming persoonsgegevens (meldingsnummer 1029513). Ondergetekende verklaart: vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; dit schade-aangifteformulier en de eventueel nog nader over te leggen gegevens aan AEGON te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering; van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen. N.B. Opzettelijk onjuist verstrekte gegevens doen elk recht op uitkering vervallen. Plaats Datum - - Handtekening verzekerde/ verzekeringnemer Bijlage(n) (zoals aansprakelijkstelling, nota s, Europees schadeformulier, procesverbaal, getuigenverklaring e.d.) 4
Bijlage aangifteformulier Schade Garageverzekering Schade bij een tankstation / wasstraat Verzekeringnemer Naam en voornamen Schadedatum - - Polisnummer Omschrijving van het gebeurde Gegevens benadeelde Naam en voornamen Telefoonnummer _ Voertuig/object Verzekerd bij Condities Kenteken Polisnummer Geschat schadebedrag Heeft de tegenpartij u aansprakelijk gesteld? ja nee Wie is er naar uw mening aansprakelijk voor het ontstaan van de schade en waarom? Schade in tankstation / wasstraat 1. Heeft personeel gezien dat de auto onbeschadigd de wasstraat is ingereden? ja nee Naam personeelslid 2. Hoe is de schade volgens u ontstaan? 3. Heeft u de schade gezien? ja nee 4. Is de schade volgens u in de wasstraat ontstaan? ja nee 5. Is de wasstraat op mankementen gecontroleerd? ja nee 6. Welke mankementen zijn er aan de wasstraat geconstateerd? S 41164 c-bijlage november 2012 7. Is het onderhoudsbedrijf voor controle c.q. herstel ingeschakeld? ja nee Naam- en adresgegevens van het onderhoudsbedrijf? 8. Wanneer is het laatste onderhoud uitgevoerd? - - (gaarne toezending van het laatste onderhoudsrapport) 9. Als u geen eigenaar bent van de wasstraat, gaarne opgave van de naam- en adresgegevens van de wasstraat en toezending van een een kopie van het contract. 5
Oorzaak van de schade Omschrijving van de toedracht (altijd invullen) Situatieschets Als van toepassing een tekening van de situatie maken. AEGON Garageverzekering is een product van AEGON Schadeverzekering N.V. AEGON Schadeverzekering N.V. is ingeschreven in het register dat de AFM en de DNB aanhouden en is statutair gevestigd te Den Haag, KvK 27085000 AEGON Schadeverzekering N.V, Postbus 6, 2501 AC Den Haag, (088) 344 00 50 www.aegon.nl 6