Auteur(s): S. Bos, R. Bosch Titel: M. Palmaris longus, vorm en functie Jaargang: 8 Jaartal: 1990 Nummer: 2 Oorspronkelijke paginanummers: 63-74 Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van: www.versus.nl
M. Palmaris longus Vorm en functie S. Bos R. Bosch Inleiding In dit artikel wordt ingegaan op de anatomie, vorm en functie van de m. palmaris longus (m.p.l.) en op de anatomische veranderingen van een aantal structuren in de handpalm bij aan- en afwezigheid van deze spier. Aan de hand van een literatuur- en eigen prepareer-onderzoek is nagegaan welke rol de m.p.l. speelt bij het functioneren van de hand. De volgende aspecten zullen hierbij aan de orde komen: 1. Specifieke anatomie van: a) de m. palmaris longus b) de aponeurosis palmaris c) de m. palmaris brevis d) de in de handpalm gelegen huid. 2. Functionele anatomie van de m.p.l. 3. Anatomische aspecten bij afwezigheid van de m.p.l. 4. Konklusies. Specifieke anatomie Ad. a: de m. palmaris longus. Specifiek is dat de pees van de m.p.l. in de fascia antebrachii verloopt en niet zoals alle andere polsflexoren er onder door (3). Landsmeer (2) laat in zijn boek een m.p.l. zien met twee peesjes, ieder omgeven door een afzonderlijke peesschede. Helaas gaat deze auteur er in de tekst niet verder op in. De aan- of afwezigheid van de m.p.l. is afhankelijk van een dominant erfelijke eigenschap (4). Wanneer een van beide ouders geen m.p.l. heeft, dan bestaat de mogelijkheid dat hun kind twee "zwakke" m.p.l. heeft of zelfs dat deze in één of beide handen geheel afwezig is. De term "zwakke" is, zoals Mens (4) deze gebruikt, wat ongelukkig gekozen, omdat zwak "niet sterk" betekent en dat wordt allerminst bewezen. Ad. b: de aponeurosis palmaris De aponeurosis palmaris is een twee-dimensionaal wit peesblad, bestaande uit longitudinale en transversale vezels, gelegen aan de palmaire zijde van de hand. Daarnaast zijn er verticale vezels vanuit de subcoriale laag die geen wezenlijk onderdeel van de aponeurosis vormen. Concentraties van verticale vezels liggen veelal een paar millimeter aan elke kant van de palmaire huidplooien. Vanuit het proximale deel van de aponeurosis divergeren de longitudinale vezels sterk naar distaal en vormen vier strengen die ieder naar één van de ulnaire vingers lopen. Hieraan dankt de aponeurosis zijn karakteristieke driehoekige vorm. Naast deze vier strengen is er een vijfde geordende longitudinale vezelbundel naar de thenar. De transversale vezels zijn in het proximale deel van de handpalm compleet bedekt door de longitudinale vezels en liggen tussen deze laatste en het retinaculum flexorum in. In het proximale deel van de handpalm vormen de transversale vezels een deel van de origo van de m. palmaris brevis en distaal van het sterke lig. metacarpeum transversum superficiale. Een negental septa verankeren d.m.v. hun verbinding met de fascia van de handpalm de aponeurosis aan het handskelet. De septa verlopen dorsaal en evenwijdig aan de vier longitudinale strengen en de buitenste twee randen van de aponeurosis. Ad. c: m. palmaris brevis (m.p.b.). De m.p.b. heeft geen benige aanhechtingspunten. De origo wordt gevormd door de ulnaire rand van de aponeurosis, het palmaire oppervlak van het retinaculum flexorum, ofwel het lig. transversum carpale, de huid en waarschijnlijk ook de fascia van de m. abductor digiti minimi. De insertie wordt gevormd door de dermis aan de ulnaire zijde van de handpalm, versterkt door de subcoriale laag met vezels van het retinaculum flexorum en vezels vanuit de diepe laag van de aponeurosis. Gezien deze
origo en insertie wordt als functie van deze spier genoemd het samentrekken van de huid aan de ulnaire zijde van de hand. De m.p.b. is te verdelen in twee lagen: 1. een diepe laag ofwel het tendineuze plateau. 2. een oppervlakkige laag ofwel een huidspierlaag. Wachsmuth (5) en andere auteurs beschrijven dat de m.p.b. qua uiterlijk sterk kan variëren. Het uiterlijk van de m.p.b. is vaak afhankelijk van het al of niet aanwezig zijn en/of de vorm van de m. palmaris longus. De spierbuik van de m.p.b. blijkt in een aantal gevallen forser te zijn bij afwezigheid van de m. palmaris longus, dan wanneer deze laatste wel aanwezig is. Ad d: de huid. Een belangrijk gegeven is dat er zich in de handpalm, i.v.m. de grijpfunctie van de hand, geen tela subcutanea bevindt en dat de dermis dus direct verbonden is met de aponeurosis palmaris. Door het ontbreken van deze tela subcutanea wordt de grijpfunctie verbeterd. De huidlijnen spelen hierbij een belangrijke rol. De belangrijkste huidlijnen zijn de zogenaamde "buigingslijnen". Deze lijnen corresponderen met plooien in de dermis die samenhangen met bewegingen in de gewrichten. Uit eigen prepareeronderzoek is gebleken dat er zich aan weerszijden van de huid een zeer grote concentratie van verticale vezels bevindt. Deze verticale vezels zorgen voor een extra stevige verankering met de aponeurosis palmaris, waardoor verschuiven van de huid onmogelijk wordt gemaakt. Door deze verankering kan het weefsel tussen de verschillende buigingslijnen niet verplaatsen en welft tijdens het grijpen voor een zo maximaal mogelijke kontakt-vergroting en grip. Onderzoek naar de functionele anatomie van de m. palmaris longus Doelstelling van dit onderzoek was het nabootsen van de werking van de m.p.l. op de aponeurosis en een aantal andere structuren in de handpalm, zoals beschreven in de anatomie. Bij een aantal handen werd ter hoogte van het distale gedeelte van de onderarm de pees van de m.p.l. vrij geprepareerd en via een pincet getracht de trekkracht van de m.p.l. na te bootsen. Bij een aantal handen met en zonder een m.p.l. werd de huid van de handpalm los geprepareerd, in een aantal gevallen zelfs tot aan de epicondylus medialis humeri. De bevindingen werden gefotografeerd en beschreven (1). Het eerste wat opviel was het enorme verschil in peesdikte, zowel een links-rechts verschil bij één en dezelfde persoon, als tussen verschillende personen. Tijdens trek aan de m.p.l. pees was een duidelijke plooivorming te zien van de huid in de handpalm, eerst kwam de huid op spanning alvorens een beweging werd geconstateerd. Naast oppositie van de thenar en hypothenar, bestond deze beweging uit flexie van de mcp's, toenemend van radiaal naar ulnair. Zonder convergentie van de vezels van de aponeurosis in proximale richting (waardoor de karakteristieke driehoekige vorm ontstaat) kan deze longitudinale plooi- en komvorming van de huid niet plaatsvinden (figuur 1). Het al of niet aanwezig zijn van een m.p.l. heeft geen invloed op de convergentie van de longitudinale vezels op zich. De convergentie heeft dus niet tot doel om de vezels langzaam over te laten gaan in de m.p.l. Deze longitudinale plooi- en komvorming dragen in belangrijke mate bij tot het verkrijgen van een goede "grip" op voorwerpen tijdens de grijpfunctie. Wanneer nu aangenomen wordt dat de m.p.l. dus een stabiliserende spier is die voornamelijk gebruikt wordt bij het grijpen, dan zou het niet ondenkbaar zijn dat in een evolutionaire overgang van voornamelijk grijpfunctie (apen die door bomen slingeren) naar een meer coördinatieve functie van de hand deze spier langzaam aan het verdwijnen is. Figuur 1a. Geen longitudinale plooivorming. Figuur 1b. Longitudinale plooivorming.
Bij trek aan de m.p.l.pees bij een hand waar de huid volair is weg geprepareerd, wordt vooral proxiaal een "streng"- vorming van de aponeurosis geconstateerd (figuur 2 en 3). Deze "strengvorming" kan proximaal worden tegengegaan door de transversale vezels die hun verbindingen hebben met de m.p.l. en de fascia van de thenar musculatuur. In het distale gedeelte is het vooral het lig. metacarpale transversale dat als krachtige fixateur dient voor het uiteenhouden van de longitudinale vezels van de aponeurosis. Er is dus sprake van een evenwichtssituatie tussen de krachten die op de aponeurosis inwerken. Zoals we eerder beschreven wordt tijdens contractie van de m. palmaris brevis de huid van de hypothenar gespannen. Onderzoek in de snijzaal heeft echter aangetoond dat de m.p.b. een grotere rol speelt dan het alleen op spanning brengen van de hypothenar huid. Gezien de sterke verbinding van de m.p.b. met de longitudinale en transversale vezels van de aponeurosis, kan het niet anders dan dat deze spier een grote rol speelt bij zowel longitudinale als transversale trek op de aponeurosis. Figuur 2. Model van de m.p.l.pees en aponeurosis in ontspannen toestand. Uit functie-onderzoek blijkt de m. palmaris longus tijdens contractie de aponeurosis, vooral proximaal, tot een smalle "streng" te vervormen. De m. palmaris brevis met zijn spiervezelverloop in het verlengde van de transversale vezels van de aponeurosis en zijn proximale ligging zou deze "strengvorming" tegen kunnen gaan (figuur 2, 4 en 5). Door zijn verbindingen met de subcoriale laag komt de huid dan tevens op spanning. Naast het tegengaan van deze "strengvorming" is de m. palmaris brevis via zijn longitudinale verbindingen in staat de aponeurosis ook in longitudinale richting op spanning te brengen. In gevallen van afwezigheid van de m. palmaris longus kan hierdoor de m. palmaris brevis met een aantal andere spieren de spanning op de aponeurosis handhaven. Dit verklaart ook het eerder beschreven gevonden andere uiterlijk van deze spier bij afwezigheid van de m.p.l. Figuur 3. Model van de proximale strengvorming bij trek aan de m.p.l.pees.
Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 8e jrg 1990, no. 2 (pp. 63-74) Figuur 4a. Met m. palmaris brevis en trek geeft een evenwichtssituatie. Figuur 4b. Zonder m. palmaris brevis, maar met trek geeft streng -vorming. Figuur 5. Model van het tegengaan van de strengvorming door de m. palmaris brevis. Een zeer opvallend feit dat aan het licht is gekomen, is dat er soms wel een m. palmaris longus peesaanhechting is, maar geen spierbuik. De pees gaat gewoon langzaam over in de fascia antebrachii. Verder bleek dat de dikte van de pees in verhouding staat tot de dikte van de spierbuik (indien deze aanwezig is). Er bestaan ook duidelijke intra-individuele verschillen. Zo komt het voor dat er links alleen een dun peesje te zien is en rechts naast een dunne pees nog een kleine spierbuik. Anatomische aspecten bij afwezigheid van de m. palmaris longus Bij afwezigheid van de m.p.l. ontstaat er een hechtere verbinding tussen de huid en de aponeurosis, wat blijkt uit het prepareeronderzoek. Duidelijk naar voren komt het feit dat de functie van de m.p.l. o-
vergenomen wordt door andere structuren. Die andere structuren kunnen zijn, de m. flexor digitorum superficiale IV die nu dikker is en oppervlakkiger verloopt dan normaal, de m. flexor carpi ulnaris die nu extra diagonale verbindingen vertoont met de aponeurosis en het retinaculum flexorum en de m. flexor carpi radialis die nu veel oppervlakkiger verloopt. Tevens ontstaat er een extra afsplitsing van deze laatste spier ter hoogte van de pols die over de carpale tunnel been loopt en een verbinding vormt met de longitudinale vezels van de aponeurosis (figuur 6). Bij ontbreken van de m.p.l. zal individueel naar een methode gezocht worden ter behoud van de spanning op de longitudinale vezels van de aponeurosis. Het eerder genoemde evenwicht zal echter nooit optimaal zijn omdat de trekrichting, bij welke van de genoemde kompensatiemogelijkheden dan ook, is veranderd. Verstoring van dit evenwicht waarbij verminderde spanning op de longitudinale vezels met een gelijkblijvende (actieve) spanning op de transversale vezels optreedt, zou kunnen leiden tot het in longitudinale richting splijten van de longitudinale vezels. De hierdoor ontstane scheurtjes in de aponeurosis zijn kenmerkend voor de contractuur van M. Dupuytren (figuur 7). Figuur 6. Afsplitsing van de m. flexor carpi radialis die een verbinding vormt met de longitudinale vezels van de aponeurosis. Figuur 7a. Geeft de normale situatie weer: krachten gelijk. Figuur 7b. Overheersende transversale trek doet de longitudinale vezel "splijten".
Wanneer de m.p.l. gebruikt wordt voor transplantatiedoeleinden, wordt dus inbreuk gemaakt op de spanning van de longitudinale vezels van de aponeurosis, met alle gevolgen van dien. Konklusies De m. palmaris longus speelt een belangrijke rol bij het in stand houden van de evenwichtssituatie van trekkrachten op de aponeurosis palmaris tijdens het grijpen. Bij afwezigheid van de m. palmaris longus is gebleken dat een aantal structuren de trek op de longitudinale vezels van de aponeurosis palmaris overnemen. Zonder deze compensatie zouden als gevolg van de overheersende transversale trek, uitgeoefend door onder andere de m. palmaris brevis, de longitudinale vezels kunnen splijten. De m. palmaris longus kan dus nooit ongestraft worden gebruikt voor transplantatiedoeleinden. Een verklaring voor de enorme verschillen in vorm van de m. palmaris longus zou een evolutionair proces kunnen zijn. LITERATUUR 1. Bos, S. en Bosch, R. M. palmaris longus: "Vorm en Functie" Scriptie Haagse Hoge School, studierichting fysiotherapie Den Haag, 1988. 2. Landsmeer, J.M.F. Atlas of anatomy of the hand. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1976 (1st ed.) 3. Lohman,A.H.M. Vorm en beweging. Bohn, Scheltema en Holkema, Utrecht/Antwerpen, 1980. 4. Mens, J. (docent NAOG) Het voorkomen van de m. palmaris longus. Bron onbekend. 5. Wachsmuth, W. e.a. Praktische anatomy Berlin, 1955.