Documentgegevens Titel Werkgebied Trefwoorden t.b.v. zoeken in Odin Diabetische voet, geïnfecteerd ulcus, aanvullende diagnostiek en behandeling RVE-BCC-Z: Endocrinologie - Dit document is alleen geldig op de aangegeven printdatum, tenzij de volgende gegevens zijn ingevuld: Naam documentbeheerder:... Paraaf:... Tst. nr:... Geldig t/m (datum):... Samenvatting Dit document beschrijft de diagnostiek en behandeling van geïnfecteerd voetulcus. Gerelateerde documenten: Zie voor diabetisch voetulcus: Odin 033805: Diabetische Voet, diagnostiek en behandeling Zie voor ischemisch ulcus: Odin 033811: Diabetische Voet, Neuro-ischemisch voetulcus, aanvullende diagnostiek en behandeling Wijzigingen t.o.v. vorige versie Versie 1: Dit is de eerste versie Uitvoerenden en verantwoordelijken artsen verpleegkundigen Ziektebeeld-beschrijving Geïnfecteerd voetulcus Ernst van infectie wordt vaak onderschat, verricht uitgebreid nettoyement om diepte/mate van weefseldestructie te bepalen en adequate drainage te garanderen. Indien geen goede drainage mogelijk is bij verdenking diepe weefselinfectie, moet een spoed operatie overwogen worden, ongeacht de vaatstatus. Bij kritieke ischemie en geïnfecteerd voet uclus is een hogere dosering van de antibiotica nodig in verband met mogelijke verminderde penetratie. Klinische definitie
Geïnfecteerd voetulcus = geïnfecteerd huiddefect onder de enkel bij patiënt met diabetes mellitus. Diagnostiek Classificeer ernst infectie ulcus volgends PEDIS Perfusion, Extent/size, Depth/tissue loss, Infection, Sensation Graad 1 Graad 2 Graad 3 Graad 4 Geen tekenen van infectie Infectie van huid en subcutaan (oppervlakkig) weefsel zonder systemische verschijnselen. Minimaal twee van de volgende symptomen: lokale zwelling of induratie roodheid 0,5-2 cm rond het ulcus dolor calor purulente afscheiding Infectie van dieper gelegen weefsel (bijv. abcesvorming, osteomyelitis of artritis) zonder systemische verschijnselen. Roodheid (cellulitis) van meer dan 2 cm rond het ulcus in combinatie met een van de volgende symptomen: oedeem dolor calor purulente afscheiding Ieder geïnfecteerd ulcus aan de onderste extremiteit met ten minste twee van de volgende systemische verschijnselen: temperatuur < 36 C, of > 38 C pols > 90 slagen/min ademhaling > 20/min of paco2 < 32 mmhg leukocyten > 12.000 of < 4.000/ml of > 10% staafkernige neutrofiele granulocyten in perifere bloed Classificeer ernst perifeer arterieel vaatlijden: Kritieke ischemie: persisterende rustpijn niet reagerend op behandeling met analgetica gedurende 2 weken, of ulcus of gangreen met enkeldruk < 50 mmhg, teendruk < 30 mmhg en/of tcpo2 < 30 mmhg Laboratorium diagnostiek BSE, CRP, Hb, leuco-diff, albumine, nierfunctie, HbA1c Aanvullende diagnostiek diepe wondkweek nat en droog, na nettoyement, bij voorkeur met currette of pus in injectiespuit X-voet, belast 2 richtingen, VA en lateraal; ¾ onbelast vaatlab onderzoek met EAI, teendruk, tcpo2 bij koorts, BSE > 70 mm en/of een CRP > 20: sterke verhoogde kans op een voetabces en/of een uitgebreide infectie in een van de voetcompartimenten: overweeg MRI voet Behandeling antibiotische behandeling altijd op geleide van nierfunctie, kweek en gevoeligheid aanpassen. antibiotische therapie bij PEDIS 2, 3, en 4: infectie met onbekende verwekker: Oppervlakkig/PEDIS 2 geïnfecteerd voetulcus Flucloxacilline 4dd 500 mg p.o. Flucloxacilline 4dd 1000 mg i.v. of p.o. Duur: 1 2 weken Duur: 2 4 weken, minimaal 5 dagen i.v. of clindamycine 3dd 600 mg i.v./p.o. Diep/PEDIS 3 geïnfecteerd voetulcus - geen arthritis of osteomyelitis
indien (sterke verdenking op) osteomyelitis bij voorkeur botbiopt, zie protocol (materiaal zowel voor histologie als kweek onderzoek) Icc voetenteam met orthopedisch chirurg, vaatchirurg, revalidatie arts, internist, verpleegkundig specialist diabetische voet klinische behandeling met aanvankelijk strikt bedrust, inclusief toilet faciliteiten decubitus preventie hielen overweeg chirurgische drainage en/of verwijderen van het dode weefsel, inclusief dood bot bij osteomyelitis (botfragmenten op röntgen) antibiotische behandeling i.v.: Amoxycilline/clavulaanzuur 4dd 1000/200 mg i.v., Amoxycilline/clavulaanzuur 4dd 1000/200 mg i.v., gevolgd door amoxy/clav 3dd 500/125 mg p.o. gevolgd door amoxy/clav 3dd 875/125 mg p.o. Duur: 2 4 weken, minimaal 5 dagen i.v. Duur: 2 4 weken, minimaal 10 dagen i.v. Cefuroxim 3dd 750 mg i.v. + Cefuroxim 3dd 1500 mg i.v. + Metronidazol 3dd 500 mg i.v./p.o. Metronidazol 3dd 500 mg i.v./p.o. Diep/PEDIS 3 geïnfecteerd voetulcus - met arthritis en/of osteomyelitis diagnose zeer waarschijnlijk bij verschijnselen van infectie in combinatie met: A. Positieve probe to bone test en B. Tekenen botresorptie op röntgenfoto in regio van het ulcus indien of A. of B. aanwezig: bij voorkeur MRI, indien beenmerg oedeem aanwezig, dan is diagnose zeer waarschijnlijk. indien osteomyelitis zeer waarschijnlijk: verricht indien mogelijk (als patiënt gedurende 5 dagen geen antibiotica heeft) botbiopt voor histologie en kweek voor respectievelijk definitieve diagnose en selectie antibioticum. Icc voetenteam met orthopedisch chirurg, vaatchirurg, revalidatie arts, internist, verpleegkundig specialist diabetische voet klinische behandeling met aanvankelijk strikt bedrust, inclusief toilet faciliteiten decubitus preventie hielen overweeg chirurgische drainage en/of verwijderen van het dode weefsel, inclusief dood bot bij osteomyelitis (botfragmenten op röntgen) antibiotische behandeling i.v.: Zowel geen als wel kritieke ischemie Amoxycilline/clavulaanzuur 6dd 1000/200 mg i.v., gevolgd door clindamycine 3 4 dd 600 mg p.o. en ciprofloxacine 2dd 750 mg p.o. Duur: 4 6 weken, minimaal 14 dagen i.v. Cefuroxim 3dd 1500 mg i.v. en metronidazol 3dd 500 mg i.v./p.o. Osteomyelitis, duur behandeling oraal en i.v.: Na adequate amputatie: Na operatie alleen nog infectie van weke delen aanwezig: Na operatie nog infectie van restant vitaal bot: Geen operatie of na operatie nog dood bot aanwezig: Arthritis, duur behandeling oraal en i.v.: Indien goed gedraineerd: 2 5 dagen 2 4 weken 4 6 weken > 3 maanden 4 6 weken PEDIS 4 geïnfecteerd voetulcus en sepsis chirurgische drainage Indien geen chirurgische drainage mogelijk is, overweeg een spoed operatie, bij voorkeur bij goede vaatstatus, anders eventueel eerst spoed PTA indien klinisch toelaatbaar diepe wondkweek, nat en droog, na nettoyement, bij voorkeur met currette of pus in injectiespuit 2 tal bloedkweken X-voet, evt. aanvullend MRI voet bij verdenking abces, fisteling of osteomyelitis
Vaatlab met EAI, teendruk, TCpO2 indien (sterke verdenking op) osteomyelitis bij voorkeur botbiopt, zie protocol (materiaal zowel voor histologie als kweek onderzoek) Icc voetenteam met orthopedisch chirurg, vaatchirurg, revalidatie arts, internist, verpleegkundig specialist diabetische voet klinische behandeling met aanvankelijk strikt bedrust, inclusief toilet faciliteiten decubitus preventie hielen overweeg chirurgisch verwijderen van het dode weefsel, inclusief dood bot bij osteomyelitis (botfragmenten op röntgen) antibiotische behandeling i.v.: Piperacilline/tazobactam 3dd 4000/500 mg i.v., Piperacilline/tazobactam 3dd 4000/500 mg i.v., gevolgd door amoxy/clav 3dd 500/125 mg p.o. gevolgd door amoxy/clav 3dd 875/125 mg p.o. bij onbekende verwekker, anders aanpassing bij onbekende verwekker, anders aanpassing o.g.v. kweek en antibiogram (zie hieronder) o.g.v. kweek en antibiogram (zie hieronder) Duur: 2 4 weken, minimaal 5 dagen i.v. Duur: 2 4 weken, minimaal 10 dagen i.v. Ceftazidime 3dd 1000 mg i.v. + Ceftazidime 3dd 1000 mg i.v. + clindamycine 3dd 600 mg i.v. clindamycine 3 4 dd 600 mg i.v. Of ciprofloxacine 2dd 400 mg i.v. + Of ciprofloxacine 3dd 400 mg i.v. + clindamycine 3dd 600 mg i.v. clindamycine 3 4 dd 600 mg i.v. Piperacilline/tazobactam 4dd 4000/500 mg i.v., gevolgd door clindamycine 3 4dd 600 mg p.o. en ciprofloxacine 2dd 750 mg p.o. Duur: 4 6 weken, minimaal 14 dagen i.v. Ceftazidime 4dd 1000 mg i.v. + clindamycine 3 4 dd 600 mg i.v. Of ciprofloxacine 3dd 400 mg i.v. + clindamycine 3 4 dd 600 mg i.v. Antibiotische therapie bij PEDIS 2 en 3: infectie met bekende verwekker: S. aureus, geen MRSA: PEDIS 2 Flucloxacilline 4dd 500 mg p.o. Flucloxacilline 4dd 1000 mg i.v., gevolgd door 4dd 1000 mg p.o. 1-2 weken 2-4 weken, minimaal 5 dagen i.v. Cefazoline 3dd 1000 mg i.v. of Clindamycine 3dd 600 mg i.v. of p.o. PEDIS 3 Flucloxacilline 4dd 1000 mg i.v., Flucloxacilline 6dd 1000 mg i.v., gevolgd door 4dd 500-1000 mg p.o. gevolgd door 4dd 1000 mg p.o., of clindamycine 3 4 dd 600 mg p.o. of clindamycine 3dd 600 mg i.v., of clindamycine 3 4 dd 600 mg i.v., gevolgd door 4dd 300 mg p.o. gevolgd door 3dd 600 mg p.o. Flucloxacilline 6dd 1000 mg i.v., gevolgd door clindamycine 3 4 dd 600 mg p.o. cefazoline 3dd 2000 mg i.v. of clindamycine 3 4 dd 600 mg i.v./p.o. S. aureus, MRSA:
Overleg met arts-microbioloog. S. pyogenes: PEDIS 2 Feniticilline 4dd 500 mg p.o. Benzylpenicilline 4dd 1 ME i.v., gevolgd door feniticilline 4dd 1000 mg p.o. 1-2 weken 2-4 weken, minimaal 5 dagen i.v. Cefazoline 3dd 1000 mg i.v. of Clindamycine 3dd 600 mg i.v. of p.o. PEDIS 3 Benzylpenicilline 4dd 1 ME i.v., Benzylpenicilline 4dd 1 ME i.v., gevolgd feniticilline 4dd 500 mg p.o. gevolgd door clindamycine 3-4dd 600 mg p.o. Peniciline allergie: of clindamycine 3dd 600 mg i.v., of clindamycine 3-4 dd 600 mg i.v., gevolgd door 4dd 300 mg p.o. gevolgd door 4dd 300 mg Benzylpenicilline 6dd 1 ME i.v., gevolgd door clindamycine 3 4 dd 600 mg p.o. cefazoline 3dd 2000 mg i.v. of clindamycine 3-4 dd 600 mg i.v./p.o. P. aeruginosa: PEDIS 2 Piperacilline/tazob. 3dd 4000/500 mg i.v., Piperacilline/tazob. 3dd 4000/500 mg i.v., 1-2 weken, minimaal 5 dagen i.v. 2-4 weken, minimaal 5 dagen i.v. PEDIS 3 Piperacilline/tazob. 3dd 4000/500 mg i.v., Piperacilline/tazob. 3dd 4000/500 mg i.v., Piperacilline/tazobactam 4dd 4000/500 mg i.v., gevolgd door ciprofloxacine 2dd 750 mg p.o. Bij penicilline allergie: ceftazidime 4dd 1000 mg i.v., gevolgd door ciprofloxacine 2dd 750 mg p.o. Overige aerobe Gram negatieve staven Overleg met arts-microbioloog. Anaeroben: PEDIS 2 Amoxicilline/clavul. 3dd 500/125 mg p.o., Amoxicilline/clavul. 4dd 1000/200 mg i.v., of clindamycine 4dd 300 mg p.o., of clindamycine 3dd 600 mg i.v./p.o., of metronidazol 3dd 500 mg p.o. of metronidazol 3dd 500 mg p.o. 1-2 weken 2-4 weken, minimaal 5 dagen i.v. Clindamycine 3dd 600 mg i.v., gevolgd door of metronidazol 3dd 500 mg p.o. p.o., of metronidazol 3dd 500 mg i.v./p.o.
PEDIS 3 Amoxicilline/clavul. 4dd 1000/200 mg i.v., Amoxicilline/clavul. 4dd 1000/200 mg i.v., gevolgd door of clindamycine 3-4 dd 600 mg i.v. amoxicilline/clavul. 3dd 500/125 mg p.o., gevolgd door clindamycine 3-4dd 600 mg p.o., of clindamycine 4dd 300 mg p.o., of metronidazol 3dd 500 mg p.o. of metronidazol 3dd 500 mg p.o. Clindamycine 3dd 600 mg i.v., Clindamycine 3-4 dd 600 mg i.v./p.o., gevolgd door 4dd 300 mg p.o., of metronidazol 3dd 500 mg i.v./p.o. of metronidazol 3dd 500 mg i.v./p.o. Amoxicilline/clavulaanzuur 6dd 1000/200 mg i.v. of clindamycine 3-4 dd 600 mg i.v., gevolgd door clindamycine 3-4 dd 600 mg p.o. of metronidazol 3dd 500 mg p.o. Bij penicilline allergie: Clindamycine 3-4 dd 600 mg i.v./p.o. of metronidzaol 3dd 500 mg i.v./p.o. Enterococcus sp., Proprionibacterium sp., Corynebacterium sp., Coagulase Negatieve Stafylokokken (CNS): PEDIS 2 Geen therapie. PEDIS 3 Geen arthritis of osteomyelitis: in principe geen therapie, echter afhankelijk van de kliniek (persisterende infectie en bij herhaling gekweekt) overweeg antibiotica. PEDIS 3 Met arthritis (positieve kweek van gewrichtspunctaat) of osteomyelitis (positieve kweek botbiopt): wel gerichte antibiotica. Literatuur Consensus International Working Group Diabetic Foot (IWGDF) Guidelines, 2011. Diabetes Metab Res Rev 2012;28(Suppl 1):1-238 Lipsky B.A. et al. 2012 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. Clin Inf Dis 2012;54(12):132-173 NIV Richtlijn Diabetische voet, 2006 Commissie Antimicrobiële Middelen Dit protocol is in de CAM vergadering d.d. 13-05-2015 akkoord bevonden. Rapportage/vastlegging Verpleegkundig specialist diabetische voet rapporteert in elektronisch medisch dossier. Arts rapporteert in elektronisch medisch dossier. Verklaring van uitgifte Geldigheid Dit document in elektronische vorm is de enige geldige versie. Toepassing Protocollen dienen als richtlijn bij klinisch beleid. Indien in een bepaalde situatie wordt afgeweken van een beschreven protocol dient de motivatie in het medische dossier terug te vinden te zijn. Fouten Mocht u een fout ontdekken of een opmerking willen plaatsen gebruik hiervoor dan bij voorkeur de optie opmerking plaatsen in het betreffende document. U kunt ook contact opnemen met Documentmanagement via e-mail: ODIN@mumc.nl of via tst. 75990 of 71650. Auteursrechten voorbehouden Behoudens uitzonderingen door de wet gesteld is het aan derden zonder schriftelijke toestemming van het azm niet toegestaan iets uit dit document te verveelvoudigen of openbaar te maken
doormiddel van druk, fotokopie, microfilm of enige andere vorm, hetgeen ook van toepassing is op gehele dan wel gedeeltelijke al dan niet elektronische bewerkingen of verwerkingen Personalia Documentcoördinator: R. Sleegers, verpleegkundig specialist diabetische voet Auteur: M. Kars, internist-endocrinoloog Beoordelaars: N. Schaper, internist-endocrinoloog; J. Hermus, orthopedisch chirurg; J. Daemen, vaatchirurg; S. Lowe internist-infectioloog. Inhoudelijk hoofdverantwoordelijke: N. Schaper, hoofd onderafdeling Endocrinologie, Interne Geneeskunde Autorisator: C. Stehouwer, directeur bestuurder RVE B-CCZ