INTERLINE ANTISTOLZORG november 2016 Inleiding Zie de werkafspraak Antistolzorg bij MCC Klik 2016. De huidige werkgroep bestaat uit: Huisartsen: Hans van de Riet Robin Oosterhout Roy Jurriaans Specialisten: Sjef van de Leur, arts klinische chemie Shu Yokota, cardioloog Douwe van der Meer, apotheker Isala Peter Brummelhuis, openbaar apotheker Aanleiding tot het herzien van de werkafspraak Antistolzorg: 1. Herinrichting van de antistolzorg in Isala 2. Kennisgebrek over de DOAC s bij huisartsen 3. Kennisgebrek over oorzaken van deregulering van de antistolling 4. Onduidelijkheid in de protocollen rond antistolling 5. Ernstig incident met een patiënt bij sintrom gebruik Bijlage: - Zwolse Werkafspraak Antistolzorg 2016 Verwijzingen naar: - Regionaal Formularium Zwolle - NHG standpunt antistolling in H en W september 2016 - Geneesmiddelenbulletin april 2016
Casusschets 1 De heer Bloeding, 78 jaar gebruikt acenocoumarol i.v.m. een recidief longembolie. Op vrijdagmiddag belt de thuiszorg dat er sprake is van macroscopische hematurie. De patiënt is niet ziek, wel erg moe de laatste week. RR 140/75 pols 90. Patiënt gebruikt verder cardiale medicatie en paracetamol i.v.m. rugklachten. Meneer is onlangs urologisch onderzocht waarbij geen afwijkingen zijn gevonden. Vraag 1: Hoe gaat u nu handelen? 1. U legt een visite af 2. U belt het TEC en bepaalt in overleg verder beleid. 3. U stopt de acenocoumarol en laat na het weekend een INR bepalen 4. anders
De huisarts heeft in dit geval besloten het TEC te bellen. Deze geeft het advies de acenocoumarol te stoppen en zal verder beleid inzetten iom patiënt. De patiënt krijgt de instructie hoe te handelen in het weekend. De INR wordt bepaald. Vraag 2: Kunt u erop vertrouwen dat het TEC u op de hoogte houdt? 1. Ja 2. Nee Vrijdagavond is de INR bepaald en deze is 2.5 Patiënt heeft nog steeds macroscopische hematurie. Vraag 3: Wat denkt u dat het beleid zal zijn bij het TEC? 1. Stoppen van acenocoumarol 2. Halveren van de acenocoumarol en na 2 dagen opnieuw INR 3. Overzetten op fraxiparine s.c. 4. Anders Dezelfde patiënt maar nu blijkt de INR 6 te zijn. Vraag 4: Wat denkt u dat nu het beleid zal zijn? Dezelfde patiënt maar nu is de INR 8. Vraag 5 : Wat denkt u dat nu het beleid zal zijn bij het TEC?
Casusschets 2 De heer Kloppenberg, 80 jaar komt op uw spreekuur. Hij heeft last van hartkloppingen. Er blijkt sprake van atriumfibrilleren. Ook constateert u oedeem in de benen. De heer is bij u bekend met beginnende vergeetachtigheid. Zijn MDRD is 42. Hij woont zelfstandig en heeft geen thuiszorg. U besluit om zelf de antistolling te starten. De CHA2DS2-VASC is 5 en de HAS-BLED 3. Vraag 1: Wat is uw beleid ten aanzien van de antistolling? 1. U start acenocoumarol, opstartdosis etc. 2. U start DOAC na overleg met de cardioloog 3. U overlegt met het TEC 4. anders
U verwijst patiënt naar het TEC voor verdere begeleiding van de antistolling. Vraag 2: Hoe gaat u de patiënt verwijzen? 1. Via de fax 2. Via de telefoon 3. Via zorgdomein 4. Anders
Casusschets 3 De heer Ben Ziek, 60 jaar gebruikt acenocoumarol i.v.m. atriumfibrilleren. Hij houdt zich keurig aan de adviezen van het TEC. Hij komt om 20.00 uur op de huisartsenpost i.v.m. een jichtaanval. Vraag 1: Wat is uw beleid? 1. U schrijft een NSAID voor en bepaalt de INR de volgende dag 2. U schrijft prednisolon voor en bepaalt geen INR 3. U past de dosering van de acenocoumarol aan 4. U belt met het TEC 5. U kiest anders Vraag 2: Wat denkt u dat oorzaken voor ontregeling van de INR zouden kunnen zijn? 1. Overgevoeligheid voor sintrom 2. Stres 3. Decompensatio cordis 4. Slechte eetlust, cachexie 5. Koorts
Casusschets 4 Mevrouw D.O.A.C Jansen, 62 jaar gebruikt een DOAC i.v.m. een trombosebeen. Ze is een week grieperig met diarree en af en toe braken. Ze kan haar medicatie wel innemen en ook het eten wil redelijk. Haar man is net hersteld van deze buikgriep. Zij vraagt om medicatie voor de diarree. Vraag 1: Wat is uw advies? 1. ORS en algemene adviezen over eten en drinken 2. U adviseert de DOAC te laten staan tot de diarree over is 3. Diarree geeft verandering in de INR, dus overlegt u met het TEC. 4. U laat bloedonderzoek doen naar elektrolieten en nierfunctie 5. Anders
De uitslag van het lab komt om 17.00 uur binnen en de MDRD blijkt verslechterd van >60 naar 45. Vraag 2 : Wat is nu uw actie? 1. U past de dosering van de DOAC aan 2. U overlegt met de internist 3. U laat over 2 weken opnieuw de nierfunctie bepalen 4. U belt met het TEC 5. anders
Casusschets 5 Patiënt A. Stol, 60 jaar, komt op uw spreekuur met een atheroomcyste op het behaarde hoofd welke u besluit te excideren. Patiënt gebruikt echter een acenocoumarol wegens atriumfibrilleren. Vraag 1: Wat is uw beleid? 1. U plant het ingreepje en laat de acenocoumarol gewoon doorgebruiken 2. U laat patiënt twee dagen voor de ingreep stoppen met de acenocoumarol 3. Anders Dezelfde patiënt maar nu gebruikt hij een DOAC. Vraag 2: Wat is nu uw beleid? 1. U plant een ingreep en laat de DOAC gewoon doorgebruiken 2. U laat patiënt een dag voor de ingreep stoppen met de DOAC 3. Anders?
Casusschets 6 Mevrouw Kiestra, 62 jaar belt u omdat de tandarts haar verstandskies wil verwijderen. Zij gebruikt acenocoumarol i.v.m. AF dat in het verleden is vastgesteld. Ook was er sprake van een TIA vijf jaar geleden. Patiënte kreeg de opdracht van de tandarts u te raadplegen over de antistolling. Vraag 1: Wat is uw beleid? 1. U gaat dit uitzoeken en geeft daarna advies aan patiënte 2. U verwijst patiënte naar het TEC 3. U verwijst terug naar de tandarts 4. U stopt de acenocoumarol 2 dagen voor de ingreep 5. Anders
Casusschets 7 Mevrouw Dubbel-Dwars van 78 jaar oud ontwikkelt de laatste tijd steeds meer hematomen over haar gehele lichaam. Ze gebruikt clopidogrel en acetylsalicylzuur nadat twee maanden geleden een coronaire stent is geplaatst. Zij gebruikt al jaren acenocoumarol i.v.m. atriumfibrilleren. Verder is patiënte gezond en gebruikt zij geen andere medicatie. Vraag 1: Wat is uw beleid? 1. U belt met de cardioloog 2. U belt met het TEC 3. U besluit zelf de clopidogrel of acetylsalicylzuur te stoppen 4. Anders
In dit geval hebt u besloten de cardioloog te bellen. Deze meldt dat de clopidogrel en acetylsalicylzuur niet gestopt mogen worden. Over de acenocoumarol heeft hij geen mening. Vraag 2: Wat besluit u te doen? 1. U stopt acenocoumarol 2. U laat INR bepalen 3. U overlegt met het TEC 4. Anders Vraag 3: Welke combinatie met antistolmiddelen is ongewenst? 1. DOAC en acenocoumarol 2. Diclofenac en DOAC 3. Chronisch acenocoumarol en LMWH 4. Acenocoumarol en acetylsalicylzuur 5. Acetylsalicylzuur en ibuprofen