Klinische les Idiopathische ventrikeltachycardie, een ritmestoornis met gunstige prognose Cyril Camaro, Hans S. Bos en Joep L.R.M. Smeets KLINISCHE PRAKTIJK Dames en Heren, Hartritmestoornissen komen zeer frequent voor. Gezien de verscheidenheid aan ritmestoornissen is de beoordeling hiervan niet altijd eenvoudig. In het geval van een tachycardie kan men onderscheid maken in ritmes met een smal of een verbreed QRS-complex. Bij een tachycardie met een verbreed QRS-complex mag in de differentiaaldiagnose ventrikeltachycardie niet ontbreken. Deze ritmestoornis kent diverse verschijningsvormen. Bij ventrikeltachycardie is aanvullend onderzoek naar het elektrofysiologische mechanisme en het onderliggend anatomisch substraat van wezenlijk belang, niet alleen voor de therapie, maar ook voor de prognose van de patiënt. Wanneer het hart geen relevante structurele afwijkingen vertoont en ischemie of een ionkanaalafwijking als oorzaak zo goed als uitgesloten zijn, kwalificeert men de ventrikeltachycardie als idiopathisch. In deze klinische les beschrijven wij aan de hand van 3 ziektegeschiedenissen de diagnostiek en behandeling van de meest voorkomende idiopathische ventrikeltachycardie: de ventrikeltachycardie die zijn oorsprong heeft in de uitstroombaan van de rechter ventrikel. De uitstroombaan omvat het deel van de rechter ventrikel dat overgaat in de pulmonalisklep, een deel direct onder de pulmonalisklep, een deel dat overgaat van het septum naar de vrije wand en een deel vrije wand van het hart. Ziektegeschiedenissen Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Cardiologie, Nijmegen. Drs. C. Camaro, arts in opleiding tot cardioloog; dr. J.S. Bos, cardioloog; prof.dr. J.L.R.M. Smeets, cardioloog-klinisch elektrofysioloog. Contactpersoon: drs. C. Camaro (c.camaro@cardio.umcn.nl). Patiënt A, een 47-jarige man, kwam op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) met drukkende pijn op de borst en duizeligheid tijdens het coachen van een voetbalwedstrijd. Hij had daarbij geen hartkloppingen gehad. Sinds 3 jaar meldde hij dezelfde klachten, overwegend tijdens inspanning en emotionele omstandigheden. Hiervoor was hij uitgebreid cardiologisch onderzocht, maar een diagnose was nooit met zekerheid gesteld. Patiënt had geen risicofactoren voor hart- en vaatziekten en in de familie kwam geen plotse hartdood voor. Hij gebruikte geen medicijnen. Er werd besloten tot klinische observatie. Bij lichamelijk onderzoek werd een niet-zieke, vitaal ogende man gezien. Zijn bloeddruk was 132/90 mmhg bij een irregulaire pols van 120/min. Het overige lichamelijk NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2114 1
K L I NI SCH E PR AK TI JK Uitleg Syndroom van Brugada Hartritmestoornis door onder andere een mutatie in het gen dat codeert voor een natriumkanaal in hartspiercellen. Deze afwijking kan ventrikelfibrilleren en plotse hartdood op relatief jonge leeftijd (jonger dan 40 jaar) veroorzaken. onderzoek bracht geen afwijkingen aan het licht. Het laboratoriumonderzoek, waaronder de elektrolytenconcentraties en de schildklierfunctie, en de röntgenfoto van de thorax waren niet afwijkend. Het ecg toonde behalve een sinusritme tevens uniforme ventriculaire extrasystolen in doubletten en bigeminie met een linkerbundeltak- blok (LBTB)-morfologie en met een intermediaire hartas (figuur 1). Na intraveneuze toediening van bètablokkers verdwenen de ritmestoornissen volledig. Bij later inspanningsonderzoek zonder bètablokker bleken er geen afwijkingen te zijn in de belastbaarheid, de bloeddrukrespons en de stijging van de hartfrequentie bij inspanning. Bij maximale inspanning ontstond bij een hartfrequentie van ongeveer 140/min een monomorfe sustained ventrikeltachycardie met een frequentie van 220/min ( sustained wil zeggen dat de tachycardie > 30 s duurde); de extra systolen hadden op het ecg dezelfde vorm als de ventriculaire extrasystolen bij opname. Het ecg in rust vertoonde verder geen enkele afwijking; doublet bigeminie FIGUUR 1 Het ecg van patiënt A, vervaardigd op de Spoedeisende Hulp. Het ecg toont naast een sinusritme uniforme ventriculaire extrasystolen in doubletten en bigeminie met een linkerbundeltakblok-achtige configuratie en met een intermediaire hartas (papiersnelheid: 25 mm/s; voltage: 10 mm/mv; in de tekeningen zijn voorbeelden van doubletten en bigeminie in afleiding II weergegeven) 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2114
er waren dus geen aanwijzingen voor een aritmogene rechterventrikelcardiomyopathie (ARVC) of ionkanaalafwijkingen. Tegen dit laatste pleitte ook de afwezigheid van plotse hartdood in de familie. Later bleek MRI van het hart evenmin aanwijzingen voor een ARVC op te leveren. Op grond hiervan kon de ventrikeltachycardie worden gekwalificeerd als inspanningsgebonden idiopathische ventrikeltachycardie met een oorsprong in de uitstroombaan van de rechter ventrikel. Vervolgens verrichtten wij elektrofysiologisch onderzoek waarbij een ventrikeltachycardie met dezelfde vorm snel kon worden opgewekt met een elektrodekatheter. De ritmestoornis bleek zijn oorsprong te hebben in de uitstroombaan van de rechter ventrikel juist onder de pulmonalisklep. Aansluitend vond succesvolle radiofrequente katheterablatie plaats. Daarop werd de toediening van bètablokkers afgebouwd. Patiënt bleef vrij van klachten en ging geleidelijk aan weer sporten. Enkele maanden later zagen wij bij holteronderzoek nog steeds enkele ventriculaire extrasystoles ( premature ventricular contractions ) in doubletvorm, maar geen ventrikeltachycardieën. Patiënt B, een 52-jarige man met diabetes mellitus en hypertensie, kwam naar de SEH vanwege een langdurige pijnaanval tijdens het kijken naar een spannende voetbalwedstrijd. Hij had sinds enkele jaren klachten van pijn op de borst die vaak tijdens emotie, maar soms ook bij inspanning optraden. Uitgebreide cardiologische analyse van deze patiënt had destijds geen afdoende verklaring opgeleverd. Als dagelijkse medicatie gebruikte hij onder meer metoprolol 50 mg 1 dd in tabletvorm met gereguleerde afgifte. Plotse hartdood kwam niet in de familie voor. Bij lichamelijk onderzoek werd een niet acuut zieke man gezien. De bloeddruk bedroeg 140/90 mmhg bij een regulaire pols van 170/min. Het ecg toonde frequente non-sustained ventrikeltachycardieën (deze duren 30 s) met een frequentie van 175/min, een LBTB-configuratie en een intermediaire hartas. Na intraveneuze toediening van metoprolol eindigde de tachycardie en ontstond een sinusritme. Het ecg vertoonde verder geen afwijkingen meer. Een identieke tachycardie deed zich later opnieuw voor tijdens een fietstest (figuur 2). De bestaande dosering metoprolol werd verhoogd naar 200 mg 1dd (gereguleerde afgifte). Bij herhaalde fietsergometrie kon later geen tachycardie meer worden opgewekt. Bij aanvullende KLINISCHE PRAKTIJK FIGUUR 2 Het ecg van patiënt B, vervaardigd tijdens fietsergometrie. Het ecg toont ventrikeltachycardie met een frequentie van 175/min, een linkerbundeltakblokconfiguratie (gekenmerkt door onder meer een diepe S in afleiding V1) en een intermediaire hartas (papiersnelheid: 25 mm/s; voltage: 10 mm/mv). NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2114 3
KLINISCHE PRAKTIJK diagnostiek werden geen afwijkingen vastgesteld. De diagnose werd gesteld op idiopathische tachycardie van de rechterventrikeluitstroombaan met een vermoedelijke oorsprong in de vrije wand. Patiënt bleef klachtenvrij en zag om die reden af van aanvullend elektrofysiologisch onderzoek en invasieve behandeling. Patiënt C, een voorheen gezonde 37-jarige vrouw, werd verwezen vanwege hinderlijk hartjagen. Zij gebruikte geen medicatie. Plotse hartdood kwam niet voor in de familie. Recentelijk was er sprake van zeer veel spanningen in de privésfeer en sindsdien ervoer patiënte met enige regelmaat langdurige aanvallen van snelle hartkloppingen. De klachten ontstonden plotseling zonder duidelijke aanleiding en stopten spontaan. Ze verdroeg de hartkloppingen verder goed. Tijdens een aanval van hartkloppingen werden nonsustained ventrikeltachycardieën geregistreerd met een frequentie van 180/min, een LBTB-configuratie en een intermediaire hartas (figuur 3). Het ecg bij sinusritme vertoonde geen afwijkingen. Aan het hart werden evenmin afwijkingen vastgesteld. De diagnose werd gesteld op idiopathische tachycardie van de rechterventrikeluitstroombaan. Elektrofysiologisch onderzoek bevestigde de diagnose. De ventrikeltachycardieën bleken afkomstig uit het uitstroomgebied van de rechter ventrikel, in een gebied onder de pulmonalisklep. Na radiofrequente katheterablatie waren deze niet meer opwekbaar. Patiënte werd zonder medicatie naar huis ontslagen. Poliklinisch meldde zij nog wel eens overslagen, maar geen hartjagen als voorheen. Holteronderzoek ter controle werd vooralsnog niet verricht. Beschouwing Diagnostiek begint bij een goede anamnese. Deze regel geldt ook voor de hierboven beschreven casussen. Bij deze patiënten viel op dat de ventrikeltachycardieën en de daarmee gepaard gaande klachten optraden tijdens inspanning of psychische stress. 1-4 Het ontbreken van vroegtijdige plotse hartdood in de familie was als anamnestisch gegeven van belang. Lichamelijk onderzoek levert daarentegen zelden aanknopingspunten voor de diagnose. Ecg-registratie van de ventrikeltachycardie of ventriculaire extrasystoles is essentieel voor de diagnose. Aan de hand hiervan kan worden vastgesteld waar deze aritmieën hun oorsprong hebben. Ze zijn doorgaans uniform en unifocaal. Als ze afkomstig zijn uit het uitstroom- FIGUUR 3 Het ecg van patiënt C, vervaardigd tijdens een aanval van hartkloppingen. Het ecg toont non-sustained ventrikeltachycardie met een frequentie van 180/min, een linkerbundeltakblok-configuratie (gekenmerkt door onder meer een diepe S in afleiding V1) en een intermediaire hartas (papiersnelheid: 25 mm/s; voltage: 10 mm/mv). 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2114
gebied van de rechter ventrikel zal men een LBTB-configuratie aantreffen in V1 (kenmerkend hiervoor is onder andere een overwegend negatief complex met diepe S), een negatief QRS-complex in afleiding avl en positieve QRS-complexen in de onderwandsafleidingen (II, III, avf). 4,5 Bij 10% van de patiënten die naar de cardioloog verwezen worden wegens ventrikeltachycardie gaat het om een uitstroombaantachycardie. Hiervan is de uitstroombaantachycardie van de rechter ventrikel met 80-90% de meest voorkomende vorm. 6 Uitstroombaantachycardie van de rechter ventrikel is een diagnose per exclusionem, die pas gesteld kan worden als vaststaat dat de patiënt geen structurele afwijkingen van het hart of ischemisch hartlijden heeft. Basisdiagnostiek met behulp van fietsergometrie, echocardiografie, 12-afleidingen-ecg en holteronderzoek is hierbij onmisbaar. Myocardscintigrafie en eventueel coronaire angiografie kunnen nodig zijn, zeker als angina pectoris een van de klachten is. Verder moeten subklinische en lichte vormen van ARVC worden uitgesloten. Vervolgdiagnostiek dient dan plaats te vinden door middel van MRI met late enhancement (dit zijn MRI-opnames 15-20 min na toediening van een bolus gadoliniumhoudend contrastmiddel). 1,5,7 De a-priorikans op het vinden van MRI-afwijkingen wordt verhoogd wanneer de familieanamnese en het ecg wijzen op een ARVC. Een ionkanaalafwijking zoals bij het syndroom van Brugada is een andere belangrijke diagnose die uitgesloten moet worden (zie uitlegkader). Bij dit ziektebeeld vertoont het hart geen anatomische afwijkingen, maar kunnen wel potentieel levensbedreigende kamerritmestoornissen optreden. Aanvullende provocatietesten kunnen dit syndroom aan het licht brengen. Zowel bij de ARVC als bij het syndroom van Brugada kan de diagnose gesteld worden op specifieke afwijkingen in de afleidingen V1 en V2 van het ecg in rust. Pathofysiologie De idiopathische ventrikeltachycardie berust op hartactiviteit die uitgelokt wordt door adenosinemonofosfaat (camp). 6,8 Cyclisch AMP is een molecuul dat een belangrijke rol speelt in de intracellulaire signaaloverdracht. Een toename van dit molecuul leidt tot een toename van de intracellulaire calciumconcentratie en uiteindelijk tot het initiëren van de ritmestoornis. Stress, inspanning en emotie leiden tot stimulatie van de β-adrenerge receptor, wat op zijn beurt leidt tot toename van het intracellulaire camp. 8 Therapie Medicamenteuze therapie speelt een belangrijke rol in de behandeling van patiënten met een ventrikeltachycardie Leerpunten Ventrikeltachycardie kan optreden zonder dat het hart structurele afwijkingen vertoont. De diagnose idiopathische ventrikeltachycardie kan gesteld worden met een goede anamnese, een 12-afleidingen-ecg met ritmeregistratie van de tachycardie en non-invasieve diagnostiek. Idiopathische ventrikeltachycardie is een diagnose per exclusionem; onderliggende structurele hartafwijkingen, ionkanaalafwijkingen en ischemie dienen eerst te worden uitgesloten. Adrenerge activiteit, bijvoorbeeld door inspanning, emotie of stress, kan idiopathische ventrikeltachycardie uitlokken. De prognose van idiopathische ventrikeltachycardie is gunstig. afkomstig uit de rechterventrikeluitstroombaan. 4,6,9 Middelen van eerste keus zijn bètablokkers, die vaak een goed klinisch effect hebben. Wanneer patiënten ondanks medicatie symptomen blijven houden, kan men de plaats waar de tachycardie ontstaat behandelen met radiofrequente katheterablatie. Bij een geslaagde ablatie is de kans 85% dat de tachycardie ook op de langere termijn wegblijft. 7 De follow-up van de 3 patiënten in deze klinische les is te kort om een representatief beeld te geven van de prognose en ventrikeltachycardie-vrije periode na ablatie. Volgens de literatuur is de prognose zeer gunstig en is deze vergelijkbaar met die van patiënten zonder ritmestoornis (tabel 1). 3,8,9 Plotse hartdood komt maar zeer zelden voor. De implantatie van een inwendige defibrillator wordt daarom bij deze stoornis niet vermeld in de internationale richtlijn. 9 Gezien de zeer gunstige langetermijnoverleving zal de cardioloog een patiënt met een idiopathische ventrikeltachycardie uit de rechterventri- TABEL Prognose van primair elektrische hartziekte zonder anatomische afwijkingen van het hart. hartziekte idiopathische ventrikeltachycardie rechterventrikeluitstroombaantachycardie linkerventrikeltachycardie brugadasyndroom lange-qt-tijdsyndroom catecholaminerge polymorfe ventrikeltachycardie idiopathisch ventrikelfibrilleren ICD= inwendige defibrillator prognose zeer gunstig; geen indicatie voor ICD prognose en ICD-indicatie afhankelijk van type prognose en ICD indicatie afhankelijk van type ongunstig; behandeling met bètablokkers, eventueel ICD ongunstig; indicatie voor ICD KLINISCHE PRAKTIJK NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2114 5
KLINISCHE PRAKTIJK keluitstroombaan in de eerste plaats geruststellen en duidelijke voorlichting geven. Dames en Heren, de 3 patiënten die wij in deze klinische les beschrijven, hadden allen een idiopathische ventrikelritmestoornis, namelijk een ventrikeltachycardie zonder aanwijzingen voor structurele hartafwijkingen. Deze idiopathische ventrikeltachycardie was bij onze patiënten gelokaliseerd in de uitstroombaan van de rechter ventrikel. Deze ventrikeltachycardie is de meest voorkomende idiopathische ventrikeltachycardie en kent een zeer gunstige langetermijnoverleving. De werkdiagnose ventrikeltachycardie uit de rechterventrikeluitstroombaan kan gesteld worden met behulp van een goede anamnese (inclusief familieanamnese), bestudering van het 12-afleidingen-ecg en aanvullende nietinvasieve diagnostiek. Patiënten die last hebben van de symptomen reageren vaak goed op behandeling met bètablokkers, maar kunnen ook worden behandeld met radiofrequente katheterablatie. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 8 september 2010 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A2114 > Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk Literatuur 1 Lerman BB, Stein KM, Markowitz SM. Idiopathic right ventricular outflow tract tachycardia: a clinical approach. Pacing Clin Electrophysiol. 1996;19:2120-37. 2 Kim RJ, Iwai S, Markowitz SM, Shah BK, Stein KM, Lerman BB. Clinical and electrophysiological spectrum of idiopathic ventricular outflow tract arrhythmias. J Am Coll Cardiol. 2007;49:2035-43. 3 Eckardt L, Breithardt G, Kirchhof P. Approach to wide complex tachycardias in patients without structural heart disease. Heart. 2006;92:704-11. 4 Cole CR, Marrouche NF, Natale A. Evaluation and management of ventricular outflow tract tachycardias. Card Electrophysiol Rev. 2002;6:442-7. 5 Dixit S, Gerstenfeld EP, Callans DJ, Marchlinski FE. Electrocardiographic patterns of superior right ventricular outflow tract tachycardias: distinguishing septal and free-wall sites of origin. J Cardiovasc Electrophysiol. 2003;14:1-7. 6 Arya A, Piorkowski C, Sommer P, Gerds-li JH, Kottkamp H, Hindricks G. Idiopathic outflow tachycardis, Current perspectives. Herz. 2007;32:218-25. 7 Joshi S, Wilber DJ. Ablation of idiopathic right ventricular outflow tract tachycardia: current perspectives. J Cardiovasc Electrophysiol. 2005;16(Suppl 1):S52-8. 8 Lerman BB, Stein K, Engelstein ED, et al. Mechanism of repetitive monomorphic ventricular tachycardia. Circulation. 1995;92:421-9. 9 Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death--executive summary. Eur Heart J. 2006;27:2099-140. 6 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2114