Symposium Medisch Specialistische Zorg 2011 Rode Hoed, Amsterdam 6 oktober 2010 Hoe houden we ruimte voor innovatie in de zorg? Bij de voorbereiding op mijn verhaal van vandaag kwam ik een aantal quotes tegen over zaken waar u als medisch specialisten veel mee te maken heeft en die op dit moment als hete hangijzers kunnen worden beschouwd. Ik neem ze graag even kort met u door: Er waren veel te veel tarieven, het was administratief veel te ingewikkeld, en het stelsel prikkelde tot het doen van extra verrichtingen. Het ging niet om de honoraria, riepen de actieleiders, maar om dreigende aantasting van de medische principes, zoals de vrije keuze van arts en de behandeling door de patiënt. De volgende quote dateert van september en gaat over de acties van medisch specialisten: Ze zullen botweg hun praktijken in de steek laten, zo maar verdwijnen, of plotseling op vakantie gaan. Wij hebben gewaarschuwd dat hun acties forse juridische consequenties zullen kunnen hebben. Maar desondanks lijkt het erop dat wij hen niet langer meer in toom kunnen houden en definitief de grip op onze leden zullen verliezen. Het zou zo maar over de acties van morgen kunnen gaan, maar de quote is toch echt uit de Telegraaf van 2 september 1988. De eerste twee quotes gaan zelfs nog verder terug, tot 1977. Met dank aan De eed en het geld, een boek van Henk Nicolai, over de positie van de medisch specialist in Nederland. Zo hebben we vandaag de dag te maken met vrijwel dezelfde vraagstukken als pakweg 20 tot 30 jaar geleden. Nog steeds gaat het over de beheersing van de kosten van medisch specialistische zorg, over de ondoorzichtigheid van het systeem van prestaties en tarieven, over de verbetering van kwaliteit en vooral ook over de autonomie van de arts. En wie weet gaat het daar over 20 of 30 jaar nog steeds over. Als je kijkt naar allerlei veranderingen die er aan zitten te komen, lijkt dat echter haast ondenkbaar.
Actualiteit: Kortingen medisch specialisten De laatste tijd is er veel te doen geweest over de kortingen op de honorariumtarieven. Als medisch specialisten bent u het niet eens met de korting en ook niet met de wijze waarop de korting in de tarieven wordt verrekend. Wel heeft u als beroepsgroep aangegeven dat als er dan toch een korting komt, een generieke korting in ieder geval niet aan de orde kan zijn. Enige vorm van differentiatie zou moeten plaatsvinden. Per definitie is dat een heel lastige exercitie. In de loop der jaren is er zo n ingewikkeld DBC-systeem ontstaan, dat van jaar op jaar ook weer behoorlijk wijzigt, dat met nogal wat aspecten rekening moet worden gehouden als je daadwerkelijk wilt differentiëren. De afgelopen periode hebben wij, samen met u, daarin veel tijd gestoken. We hebben u daar steeds zo goed mogelijk bij betrokken en bij elk stapje in het proces meegenomen. Uiteindelijk heeft dat er toe geleid dat in 3 consultatierondes de kwaliteit van de differentiatie steeds beter is geworden. De reden om bijvoorbeeld nog een 3 e consultatieronde te houden was dat na de 2 e consultatieronde bleek dat 40% van de overschrijding nog niet aan een specifiek specialisme kon worden toegeschreven. Nieuwe cijfers van het CVZ van juni 2010 boden dat inzicht wel, waardoor op het laatst nog maar 3% niet direct kon worden toegerekend. Uiteindelijk kunt u ons verwijten dat wij niets gedaan hebben om bestaande inkomensverschillen te nivelleren, maar die bevoegdheid hebben wij nu eenmaal niet. Dat u de NZa verwijt steeds weer met andere cijfers en berekeningen te komen, vind ik op zijn zachtst gezegd opmerkelijk. U dwingt via de Orde een differentiatie van de korting af, en werpt ons dan voor de voeten dat wij ons van die lastige taak kwijten en daarbij, waar mogelijk, de differentiatiemethodiek steeds verder verbeteren op basis van uw inbreng en voortschrijdend inzicht. Alle inspanningen rondom de differentiatie maken een ding wel duidelijk: Op macroniveau valt differentiatie goed te volgen, op microniveau is het nauwelijks meer uit te leggen. We zullen terug moeten naar de eenvoud. De complexiteit van de regulering en het DBC-systeem heeft ook alles te maken met de wens om de zorg centraal te kunnen sturen. One size fits all! De vraag is of dat vandaag de dag nog wel kan. Daar wil ik vandaag met u over hebben.
Stijgende zorguitgaven: A fact of life? Niets is zeker in het leven, behalve dat de kosten van zorg blijven stijgen en dat we met zijn allen meer aan zorg uitgeven dan vooraf is begroot. Op zichzelf is dat niet zo vreemd: de levensverwachting blijft toenemen, waardoor zowel het aantal levensjaren in gezondheid als het aantal jaren met lichamelijke beperkingen toeneemt. Ook kunnen we steeds meer, de technologische ontwikkelingen schrijden voort. Bij het ramen van de zorguitgaven zien we de continue spanning tussen het honoreren van de toenemende zorgvraag en de beheersing van de kosten. Wat daarbij opvalt is dat de zorguitgaven als percentage van het Bruto Binnenlands Product oplopen. Van 6% in 1970 naar rond de 9% in 2010. Waar er tot aan 2000 nog sprake was van een gematigde groei van dit percentage, loopt het vanaf 2000 sterk op. Dat heeft aan de ene kant te maken met de conjunctuur en aan de andere kant met intensiveringen van beleid (zoals het Centraal Plan Bureau dat zo mooi noemt). Denk aan geld voor het wegwerken van wachtlijsten in de curatieve zorg en voor extra begeleiding in de care. Daarnaast speelt een belangrijke rol dat de zorguitgaven tijdens de recessie van 2009 2010 gewoon zijn doorgegroeid, terwijl het Bruto Binnenlands Product in dezelfde periode per saldo is afgenomen. Voor de periode 2011 2015 wordt uitgegaan van een stijging van de zorguitgaven van reëel 4% per jaar. Het betekent dat de zorguitgaven in de komende jaren sneller zullen stijgen dan het bruto nationaal product. Om de zorg op de langere termijn betaalbaar te houden zullen er duidelijke keuzes moeten worden gemaakt. Zijn we bereid om een steeds groter gedeelte van ons Nationaal Inkomen te besteden aan de zorg? Wat wordt er uit de collectieve middelen gefinancierd en wat betaalt de individuele zorgconsument zelf? Als daar werkelijk keuzes in worden gemaakt, komt al vrij snel de discussie op gang naar de toegankelijkheid van de zorg. Denk aan de voornemens voor de introductie van een eigen bijdrage bij de 2 e lijns GGZ. Echter, naarmate er minder gekozen wordt voor eigen bijdragen en eigen betalingen, zal de opgave om de zorguitgaven publiek te financieren steeds groter worden.
Het CPB ging er in haar basisscenario van uit dat de 4% verwachte groei van de zorguitgaven voor 3% uit de collectieve middelen gefinancierd zou worden en voor 1% uit eigen bijdragen zou komen. Omgerekend betekent dit een verhoging van het eigen risico van 165 euro naar 775 euro, per persoon, per jaar. Dit bedrag ligt vele malen hoger dan VVD, CDA en PVV in hun verkiezingsprogramma s hebben opgenomen. Uiteindelijk is de keuze dan ook niet gevallen op verhoging van de eigen bijdrage. Doordat de door het CPB verwachte groei van 4% wel gehandhaafd is gebleven, betekent dit dat een verhoging van de zorgpremies voor lief wordt genomen. Naast de discussie over het nieuw te vinden evenwicht tussen eigen bijdragen en publieke financiering speelt ook de vraag hoe we omgaan met de spanning tussen de verwachte ontwikkeling van de zorguitgaven vooraf en de daadwerkelijk gerealiseerde zorguitgaven achteraf. Want, zoals eerder opgemerkt, de ervaring leert dat zorg altijd meer kost dan vooraf is begroot. Graag neem ik met u door welke mogelijkheden er zijn om begroting en realisatie meer op elkaar te laten aansluiten en hoe we op een intelligente manier kunnen omgaan met overschrijdingen.
Centrale vs lokale sturing Met het reguleren van de zorguitgaven worden verschillende doelen nagestreefd waarvan moet worden vastgesteld dat die onderling niet altijd compatibel zijn. Zo willen we dat de kosten van zorg beheerst blijven en niet te snel groeien, terwijl we aan de andere kant ziekenhuizen en medisch specialisten belonen voor extra productie. We willen state-of-the-art gezondheidszorg, maar het mag niets extra kosten. We willen graag innovaties in de zorg, maar die worden meestal via subsidiepotjes bekostigd en niet uit de normale zorgopbrengsten. Het gemeenschappelijke punt hierin is dat we met centrale sturing tot overall aanvaardbare uitkomsten proberen te komen voor zaken die zich eigenlijk alleen op lokaal niveau goed laten sturen. Om de verschillende doelen noodgedwongen bij elkaar te brengen is er van oudsher voor gekozen de zorguitgaven ex post gelijk te stellen aan het vooraf geraamde Budgettair Kader voor de Zorg. Daarmee worden onoverbrugbare verschillen in uitgangspunten formeel weer onder dezelfde noemer gebracht. In het B-segment hebben we nu enige jaren ervaring met marktwerking. Tot exploderende prijzen heeft dat niet geleid. Integendeel, er is sprake van een gematigde prijsontwikkeling die achterblijft bij de stijging van de prijzen in het A- segment. Waar we echter veel minder grip op hebben, zijn de volumeontwikkelingen. We hebben te maken met een stijgende zorgvraag en een zorgverzekeraar die een zorgplicht heeft. Dan valt er met verdere protocollering en sturing op kwaliteit wel wat te bereiken, maar dat staat nog wel in de kinderschoenen. Ik zie steeds meer goede initiatieven, maar het is voor alle partijen nog wel even wennen als de zorgverzekeraar zijn rol inderdaad oppakt. Het initiatief van CZ is daar een mooi voorbeeld van. Op het moment dat CZ precies doet wat we in het zorgstelsel van een zorgverzekeraar verwachten, namelijk zorg inkopen op basis van kwaliteit, dan is de wereld te klein. Ik houd het vooralsnog op aanloopproblemen en hoop dat meer zorgverzekeraars hun nek gaan uitsteken. Weer terug naar de volumegroei. Impliciet uitgangspunt van het Budgettair Kader Zorg is dat óf de volumegroei beperkt blijft tot de voorafgeraamde groei óf extra volumegroei wordt gecompenseerd door navenant lagere prijzen. Maar dat heeft zijn grenzen, weten we inmiddels uit de ervaring van de afgelopen 30 jaar.
Toch hebben we jarenlang zo gewerkt: extra productiegroei compenseren door lagere prijzen. Maar dat mechanisme begint nu te piepen en te kraken onder de onverenigbaarheid van de uitgangspunten van kostenbeheersing en marktwerking. De civiele rechter heeft daarop ook de vinger gelegd in de recente uitspraak over de kortingsmaatregel bij de ziekenhuizen. De rechter zegt met zoveel woorden dat daar waar bij het B-segment gekozen is voor een open-einde-regeling van de zorguitgaven de overheid partijen vervolgens niet kan voorwerpen dat de zorgvraag in het B-segment ook daadwerkelijk is gehonoreerd. De minister van VWS heeft spoedappèl aangetekend tegen deze uitspraak. Afgewacht zal dus moeten worden of deze uitspraak uiteindelijk stand houdt. Het voorgaande maakt duidelijk dat er een fundamentele keuze voorligt voor wat betreft de sturing binnen het zorgstelsel. Hoe gaan we om met de spanning tussen centrale sturing en de mogelijkheden om lokaal goede afspraken te maken. Ik heb daar een aantal suggesties voor. Ten eerste zouden we het verschil in productieprikkels tussen ziekenhuizen en medisch specialisten moeten wegnemen. Nu loopt dat nogal uiteen. In het concept-regeerakkoord wordt gesproken over de afschaffing van FBbudgettering en invoering van prestatiebekostiging bij ziekenhuizen. Tegelijkertijd moet er een beheersmodel medisch specialisten komen. Dat is een eufemisme voor budgettering. Op deze manier liggen de prikkels voor ziekenhuis en medisch specialisten nog steeds niet in elkaars verlengde. De vraag is ook hoeveel dempende werking er van de budgettering medisch specialisten uitgaat als de ziekenhuizen veel meer vrijheden hebben en desgewenst met medisch specialisten afspraken kunnen maken over revenue sharing. Je kunt je dan ook afvragen of invoering van budgettering voor de hand ligt, als je tegelijkertijd prestatiebekostiging voor de ziekenhuizen invoert. Wel kan budgettering van medisch specialisten een logische stap zijn als onderdeel van een overgangsmodel dat gebruikt wordt om binnen een periode van enige jaren geleidelijk aan prestatiebekostiging in te voeren.
Bij de gelijkschakeling van de productieprikkels hoort ook dat de verschillende budgettaire kaders, eentje voor de ziekenhuizen en eentje voor de vrijgevestigde medisch specialisten, worden samengevoegd. Eén laatste opmerking hierover. We zien in het B-segment vrije tarieven voor het ziekenhuis en vaste tarieven voor de medisch specialisten. Voor de dynamiek in het B-segment zou het goed zijn, voor beide vrije tarieven te hanteren. Dat kan uitstekend binnen een budgetmodel en zou ook bij andere bekostigingsvormen overwogen moeten worden. Ten tweede zou de raming van de zorguitgaven gebaseerd moeten zijn op de best mogelijke inschatting die vooraf gemaakt kan worden. Kortom, het moet gaan om een reële raming, zodat de verwachte ontwikkeling van de zorguitgaven niet bij het opdrogen van de inkt al weer achterhaald is. Daarvoor zouden de ramingen van het Centraal Plan Bureau, die onafhankelijk en betrouwbaar zijn, in beginsel 1-op-1 moeten worden overgenomen. Daar lijkt in het concept-regeerakkoord aan te zijn voldaan. Ten derde zou er meer verantwoordelijkheid bij de zorgverzekeraars moeten worden gelegd voor te hoge zorguitgaven. Extra geleverde zorg ontstaat niet zo maar, maar is het gevolg van het honoreren van de zorgvraag van patiënten. Daarbij is het in de meeste gevallen de zorgverzekeraar die die zorg voor zijn verzekerden inkoopt. Als zorgaanbieder en zorgverzekeraar afspreken dat de zorg geleverd wordt, leidt dat tot extra FB-budget voor het ziekenhuis en honorarium voor de medisch specialist. Het budget van een individuele ziekenhuis is vooraf niet gemaximeerd en groeit enigszins vertraagd mee met de productie. Echter, de budgetten van alle ziekenhuizen tezamen zijn wel aan een maximum gebonden, het budgettair kader ziekenhuizen. Iets vergelijkbaars geldt voor de honoraria. Hierdoor ontstaat de situatie dat er geen enkele partij is die individueel verantwoordelijk kan worden gehouden voor overschrijdingen, maar dat ziekenhuizen gezamenlijk en medisch specialisten gezamenlijk wel verantwoordelijk worden gehouden voor de overschrijdingen van het collectief.
Je kunt de bakker moeilijk voor de voeten werpen als hij extra broden bakt als hij merkt dat daar vraag naar is. Zo valt het ziekenhuizen en specialisten ook niet te verwijten dat zij de vraag naar zorg honoreren. Bovendien, stel dat een ziekenhuis en zijn specialisten op enig moment het idee hebben dat de eigen productie bovengemiddeld is gegroeid en op enig moment nee zouden verkopen, dan nog wordt datzelfde ziekenhuis en zijn specialisten aangeslagen voor de overschrijdingen van de anderen. Kortom, als we wat willen dan zal dat van de zorgverzekeraar moeten komen. Die heeft ook de zorgplicht jegens zijn verzekerden. De verzekeraar zou met ziekenhuizen moeten uitonderhandelen dat hij boven een bepaald volume korting krijgt omdat de vaste kosten dan al voldoende zijn gedekt. Dat gebeurt nu nog onvoldoende. Dat heeft enerzijds te maken het feit dat de gedeclareerde DBC s nu alleen zijn ter vulling van het budget. Verdere invoering van prestatiebekostiging kan daar verandering in brengen. Anderzijds heeft het ook te maken met de geringe financiële prikkels die verzekeraars op dit moment hebben om echt werk te maken van selectieve inkoop. Verdere afbouw van de ex post verevening is dan ook nodig. Wellicht niet in eerste instantie de zgn. ex post macro nacalculatie, want of dat veel zoden aan de dijk zet? Daarover zijn de meningen verdeeld. Er blijven echter nog verschillende andere vormen van ex post compensatie over die verder kunnen worden afgebouwd. Ruimte voor professionals Ten vierde is de vraag of we niet op een andere wijze kunnen omgaan met overschrijdingen. De vraag dient zich aan of de steeds maar terugkerende cyclus van ramingen, overschrijdingen en kortingen niet valt te doorbreken. Tot nu is het gebruikelijk zorgaanbieders naar rato van hun omzet aan te slaan. Achteraf korten leidt tot onvoorspelbaarheid. Nou ja, hoe onvoorspelbaar is het eigenlijk als overschrijdingen zich met enige regelmaat voordoen en navenante kortingen het gevolg zijn? Het onvoorspelbare zit hem dan vooral in de hoogte van de korting. Vaak zit er een korte periode tussen het moment dat de korting wordt opgelegd en het moment dat korting van kracht wordt. Dat maakt het voor zorgaanbieders een lastige opgave om een adequate bedrijfsvoering te plegen. Bovendien zet het een rem op investeringen en innovaties die met het oog op de toekomst nodig zijn. Meer duidelijkheid vooraf is dan ook noodzakelijk.
Hoe kan de overheid vooraf meer duidelijkheid bieden? Een optie is om op centraal niveau vooraf nauwkeurig te expliciteren op welke wijze zal worden omgegaan met overschrijdingen. In de Wmg-wijziging die thans bij de Tweede Kamer ligt, is het zgn. Wmg-instrument opgenomen dat de mogelijkheid biedt om overschrijdingen op het BKZ terug te halen bij zorgaanbieders. Dat maakt het des te meer noodzakelijk dat vooraf de spelregels helder zijn. Geef vooraf aan in welke mate overschrijdingen zullen worden teruggehaald via kortingen, geef aan hoeveel elke individuele aanbieder daaraan moet bijdragen. Dat zorgt in ieder geval voor meer duidelijkheid vooraf, al zal het niet tot gevolg hebben dat overschrijdingen kleiner worden. Een andere optie is om de verantwoordelijkheid voor kostenbeheersing op lokaal niveau neer te leggen. Verwacht mag worden dat professionals op lokaal niveau beter weten wat er aan innovaties mogelijk is en welke productiviteitsgroei redelijkerwijs te verwachten is. Vooraf bepaalt de overheid wat de macro groeiruimte voor de komende jaren is, rekening houdend met de te verwachten productiviteitsgroei. Vervolgens wordt het aan medisch specialisten, ziekenhuizen en zorgverzekeraars overgelaten om binnen die ruimte afspraken te maken for better, for worse- over zorgproductie, kwaliteit en beloning. Professionals krijgen voldoende ruimte voor innovatie, ziekenhuizen worden beloond voor productiviteitsgroei en verzekeraars moeten laten zien dat zij hun rol als zorginkopers kunnen waarmaken. Na 3-4 jaar wordt opnieuw de macrogroeiruimte en de te verwachten productiveitsgroei vastgesteld. Gedurende de periode van 3-4 jaar worden eventuele overschrijdingen gedekt door verhoging van de verzekeringspremie, verhoging van de eigen bijdrage of verkleining van het pakket. Het is aan de politiek om hierin een keuze te maken. Na afloop van zo n periode van 3-4 jaar wordt de balans opgemaakt over wat het al met al heeft opgeleverd. Hebben de zorgconsumenten en verzekerden voldoende value for money gekregen? Hoe is de productiviteit gegroeid? Is volumegroei deels gecompenseerd door lagere prijzen?
Bij aanvang van een nieuwe periode van 3-4 jaar wordt dan een nieuwe schatting gemaakt van te verwachten productiviteitsontwikkelingen en kan, als de zorguitgaven toch nog harder zijn gestegen dan voorzien dus ondanks reële BKZraming en ondanks vooraf ingeboekte productiviteitsgroei- én afhankelijk van de appreciatie van die stijging, zonodig een extra taakstelling voor die periode worden meegegeven. Op die manier weet iedereen in de sector waar die aan toe is en hoeven partijen niet elk jaar met angst en beven af te wachten wat voor kortingen er op korte termijn aan zitten te komen. Het lijkt erop dat het nieuwe kabinet deels ook op deze koers zit. In de financiële toelichting op het concept-regeerakkoord -die eigenlijk veel interessanter is dan de tekst uit het concept-regeerakkoord zelf- staat letterlijk: Om de macrobeheersbaarheid van de zorguitgaven te realiseren, resteren ten principale nog twee instrumenten: verkleinen van de collectieve pakketaansprakenen het verhogen van eigen betalingen. Dat schept in ieder geval duidelijkheid vooraf, maar laat nog in het midden wat er met de productiviteitsgroei gebeurt. En ten vijfde, maar niet noodzakelijkerwijs in deze volgorde, de invoering van prestatiebekostiging bij ziekenhuizen en medisch specialisten. Zorgt ervoor dat er op lokaal niveau afspraken over de financiële waardering van de geleverde zorg worden gemaakt die beter aansluiten bij de werkelijk toegevoegde waarde. Overigens moeten we ons daarbij goed realiseren dat invoering van werkelijke prestatiebekostiging niet van de ene op de andere dag bereikt is. Een zo majeure transitie van budgettering naar prestatiebekostiging en van DBC s naar DOT, kan niet zonder een fatsoenlijke overgangsregeling. Liefst zo kort mogelijk, maar tegelijk ook weer zo lang als nodig is. Voor alles zou er gedurende het overgangsregime voor gekozen moeten worden de productieprikkels voor het ziekenhuis en de medisch specialist gelijk te richten. Het eerder door de NZa voorgestelde overgangsmodel, het zgn. Z-waarde model, biedt daar ook alle mogelijkheden voor. Ten zesde. We hebben als NZa al eerder gepleit om winstuitkering toe te staan. Het concept-regeerakkoord biedt daarvoor ook meer ruimte, al moet er wel voor gewaakt worden winstuitkeringen dusdanig dicht te reguleren dat het bij niet meer dan mooie woorden en intenties blijft. Als medisch specialisten staat u zich altijd voor op het ondernemerschap, winstuitkering biedt u dan een mooie gelegenheid om in het ziekenhuis te investeren.
Afsluiting De politiek zal een fundamentele keuze moeten maken over de sturing van de sector: centraal of lokaal. Blijft kostenbeheersing de dominante factor of leggen we de nadruk op kwaliteit? Het achterwege blijven van die keuze kan zo maar tot nog eens 30 jaar herhaling van zetten leiden. Met hoge reguleringskosten en suboptimale uitkomsten tot gevolg. Een keuze voor lokale sturing leidt niet per definitie tot lagere zorgkosten. Het zorgt uiteindelijk wel voor betere uitkomsten en sturing op kwaliteit. Het is maar de vraag hoeveel we daar voor over hebben. Zo verdient elk land de gezondheidszorg waarvoor zij kiest! Theo Langejan Voorzitter Nederlandse Zorgautoriteit