4-Fluoramfetamine: een nieuwe ster aan het drugsfirmament?

Middelen 4-Fluoramfetamine: een nieuwe ster aan het drugsfirmament? Raymond Niesink Esther Croes Tibor Brunt Inleiding Nieuwe psychoactieve stoffen (NPS) zijn stoffen die wat betreft werking vergelijkbaar zijn met traditionele drugs, zoals cocaïne en XTC, maar die (nog) niet onder de drugswetgeving vallen (Koning en Niesink 2013). In tegenstelling tot veel andere Europese landen en de Verenigde Staten is het gebruik van NPS in Nederland beperkt; meestal gaat het hier om een tijdelijk fenomeen. Daarop is één uitzondering: 4-fluoramfetamine. Sinds 2012 is duidelijk sprake van een toename in het gebruik. De stof, die ook wel 4-FA, 4-FMP, 4-flava, of flux wordt genoemd, verscheen in 2007 op de Nederlandse drugsmarkt. Sinds februari 2005 wordt over het middel op de Nederlandse drugsfora gediscussieerd, als eerste op het DHPforum. 1 In Nederland valt 4-FA niet onder de Opiumwet, maar in een aantal landen (zoals Duitsland en Groot-Brittanië) is het middel inmiddels verboden. Sven, je bent negentien jaar, gaat binnenkort een hbo-opleiding volgen en hebt onlangs 4-fluoramfetamine gebruikt. Afgelopen weekend heb ik samen met een vriend 4-FMP gebruikt. We hadden via een bevriende dealer voor 5 euro per stuk wat pillen gekocht en die ook laten testen; we wisten wat erin zat. Eerst hebben we allebei één pilletje genomen en na ongeveer drie uur nog een halfje. Mijn vriend en ik hebben ze op hetzelfde moment ingenomen, zodat we ook op hetzelfde moment dezelfde ervaring zouden hebben. 1 Dhpforum.nl is een Nederlandstalig internetforum, waar door gebruikers van nieuwe psychoactieve stoffen wordt gediscussieerd over prijzen, effecten en bijwerkingen. DHP is de afkorting van De Hollandse Psychonaut. R. Niesink ( ) E. Croes T. Brunt Utrecht, Nederland E-mail: r.niesink@tiscali.nl Verslaving, DOI 10.1007/s12501-016-0069-7 Bohn Stafleu van Loghum 2016

Waarom wilden jullie het gebruiken? Van vrienden hoorden we heel positieve verhalen. We hadden al een paar keer XTC gedaan, maar 4-FMP geeft een veel helderder gevoel. Van XTC ga je, zoals wij dat noemen, flink wowsen en daar heb je bij 4-FMP helemaal geen last van. Wowsen betekent dat je er niet meer helemaal bij bent. De tijd vervliegt zonder dat je het in de gaten hebt en opeens is het feest voorbij en ben je helemaal kwijt wat er is gebeurd. Bij 4-FMP heb je die ervaring niet, je maakt alles heel bewust mee. Was het de eerste keer dat je 4-fluoramfetamine hebt gebruikt? Met oud en nieuw heb ik het ook gebruikt. De eerste keer is de ervaring het heftigst. Direct na inname overvalt je een gevoel van gelukzaligheid, je voelt je intens blij en gelukkig. Ook krijg je enorm veel energie: je kunt uren dansen zonder dat je moe wordt. En als je even stopt, kun je daarna gewoon weer doorgaan. Wat wist je van tevoren over de effecten? We wisten al heel veel over 4-FMP, via een vriend die via internet alle informatie over nieuwe stoffen verzamelt. Ben je niet bang voor de risico s die je kunt lopen? Nee, we zijn altijd erg voorzichtig. Degenen die risico lopen zijn ouderen en toeristen die niet weten wat ze slikken en van alles door elkaar gebruiken. Ga je in de toekomst weer 4-fluoramfetamine gebruiken? Zeker weten. Voor mij is het echt dé drug, veel fijner dan XTC. Gebruik van 4-FA Tussen 2007 en 2010 werd 4-FA toegevoegd aan andere drugs, met name aan amfetamine en MDMA-poeders, zonder dat gebruikers dit wisten. Dit kan worden verklaard uit het feit dat er op dat moment een ernstig tekort was aan grondstoffen voor de productie van amfetamine en MDMA (de psychoactieve stof in XTC). Vanaf 2010 nam het aantal drugs dat bij het DIMS 2 werd ingeleverd, en was 2 DIMS staat voor Drugs Informatie en Monitoring Systeem. Het is een landelijke chemisch/ toxicologische monitor die zijn gegevens verkrijgt door het testen van drugs van gebruikers. Gebruikers kunnen hun drugs op het kantoor van een van de aangesloten instellingen voor verslavingszorg laten testen.

gekocht als 4-FA, gestaag toe. In 2013 overtrof het aantal als 4-FA aangekochte drugs ruimschoots het aantal dat was gekocht onder een andere naam. Deze ontwikkeling heeft zich sindsdien doorgezet; inmiddels is het aandeel 4-FA-monsters bij het DIMS opgelopen tot bijna 10 % van alle ingeleverde monsters. Daarmee overtreft het de hoeveelheid MDMA- en ketaminepoeders. 4-FA staat nu na XTC-pillen, cocaïne- en amfetaminepoeders op de vierde plaats van meest aangeleverde drugs om te laten testen. Over de omvang en aard van het gebruik onder de algemene bevolking is niet veel bekend. 4-Fluoramfetamine wordt meestal voorafgaand aan of tijdens het uitgaan gebruikt; dit vooral vanwege de oppeppende werking. Ook thuisgebruik komt voor. Twee studies onder frequent uitgaande jongeren en jongvolwassenen, een hoogrisicogroep wat betreft middelengebruik, laten zien dat het recente gebruik van 4-FA inmiddels in de buurt komt van meer traditionele middelen. Uit een internetsurvey in 2013 onder mensen die regelmatig party s en clubs bezoeken bleek dat 4 % van de respondenten de laatste maand 4-FA had gebruikt (Goossens et al. 2014). Deze groep is echter zeker niet representatief voor de Nederlandse (uitgaans)bevolking. Ander onderzoek laat zie dat ongeveer een op de zeven bezoekers van clubs en raves in Amsterdam wel eens 4-FA heeft gebruikt (15 %); ravers (22 %) vaker dan clubbers (9 %) (Nabben et al. 2014). In het betreffende onderzoek had 1 % de laatste maand 4-FA gebruikt. Onder de uitgaanders was 4-FA de meest gebruikte NPS; ongeveer 9 % van de respondenten had het laatste jaar 4-FA gebruikt. Uit het Amsterdamse onderzoek komt verder naar voren dat mannen meer ervaring hebben met 4-FA dan vrouwen en dat er ook onder studenten relatief veel ervaring is met het gebruik van 4-FA. Onder dertigplussers en niet-westerse personen komt het gebruik van 4-FA daarentegen nauwelijks voor. Dosis en effecten 4-FA wordt meestal verkocht als een wit poeder, maar is ook in tabletvorm (als pil) verkrijgbaar. De meeste gebruikers verkrijgen hun 4-FA via vrienden of via internet. 4-FA-poeder kost ongeveer 15 euro per gram, 7 euro per capsule en 4 5 euro per pil. 4-FA-poeders kunnen worden gesnoven, maar dit komt weinig voor omdat het zeer pijnlijk kan te zijn. Daarom wordt 4-fluoramfetamine meestal oraal ingenomen; het poeder wordt verpakt in een vloeitje en met wat vloeistof ingeslikt (bommetje), sommigen doen het poeder in een capsule en slikken die vervolgens in. Anderen mengen het poeder met een drankje. Op drugsfora wordt voor 4-FA een dosering van 75-150 mg genoemd als juiste, effectieve dosering. Doseringen boven de 150 mg worden als hoog ervaren en worden ontraden, zeker voor wat betreft onervaren gebruikers. Sommige forumleden melden dat zij bij doseringen onder de 75 of zelfs 50 mg al voldoende effect ervaren. Bij oraal gebruik treden de eerste effecten na ongeveer dertig minuten op. Na anderhalf tot twee uur zijn de volledige effecten merkbaar; deze kunnen vier tot

zes uur aanhouden. Wanneer het poeder wordt gesnoven, is een lagere dosering nodig om het maximale effect te bereiken en is het effect al binnen enkele minuten waarneembaar. Het effect is bij snuiven ook intenser, maar duurt korter dan na orale inname. De na-effecten houden soms nog lang aan, zo n drie tot zes uur. Zelfs de volgende dag kunnen nog na-effecten optreden. De werkingsduur en het ervaren van na-effecten verschilt per persoon. In tegenstelling tot na XTC-gebruik melden gebruikers dat zij geen coming down -effect ervaren. Een belangrijke aanwijzing dat 4-FA naast stimulerende ook entactogene eigenschappen bezit (spraakzaamheid, sociale verbondenheid met anderen en veranderingen in zintuigelijke waarneming), komt uit de resultaten van een websurvey onder 249 Nederlandse gebruikers (66 % man; gemiddeld 25 jaar), waarbij is gevraagd naar ervaringen met 4-FA (Linsen et al. 2015). Eerst werd naar de overheersend positieve en negatieve effecten gevraagd. Daaruit bleek dat 4-FA met name werd gewaardeerd om zijn stimulerende (58,2 %) en eufore (27,9 %) effecten en dat slaapproblemen, droge mond en kaakkrampen de meestgemelde negatieve effecten waren. Vervolgens is met een vijfpuntsschaal gekeken naar enkele voorbenoemde effecten die veel worden gebruikt om stimulantia te beschrijven. Het betrof de volgende items: intensiteit (gevoel van high zijn), stimulatie, alertheid, euforie (extase), sociale verbondenheid met anderen, spraakzaamheid, zelfvertrouwen, veranderingen in zintuigelijke waarneming, prikkelbaarheid/geïrriteerdheid, verwardheid, duizeligheid en hunkering naar het middel (craving). Daarna werd gevraagd om MDMA en amfetamine op dezelfde manier te beoordelen. De resultaten laten zien dat 4-FA hoger scoort op klassieke eigenschappen van stimulantia (zoals stimulatie, irritatie en alertheid) dan MDMA, maar lager dan amfetamine. Daarentegen scoort 4-FA op entactogene eigenschappen hoger dan amfetamine, maar lager dan MDMA. Verder is de intensiteit en de hunkering van het middel lager dan bij amfetamine of MDMA, en duizeligheid en verwardheid lager dan bij MDMA. Het feit dat 4-FA door gebruikers wordt ervaren als minder entactogeen en meer stimulerend dan XTC, maar juist weer minder stimulerend dan amfetamine en daarmee wat betreft effecten een gulden middenweg, zou weleens de oorzaak van de populariteit van deze stof kunnen zijn (Linsen et al. 2015). Werking van 4-FA Er is weinig onderzoek gedaan naar de werking 4-FA. De stof behoort tot de fenylethylaminen, waartoe ook MDMA (XTC) en amfetamine behoren. Het heeft een fluoratoom op de ring van het amfetaminemolecuul (zie figuur 1). Toediening van 4-FA bij proefdieren veroorzaakt een tijdelijke depletie van de hoeveelheid serotonine in de hersenen, maar het effect is minder sterk en herstelt zich sneller dan bij MDMA. De remming van het afbraakeiwit mono-amino-oxidase is minder dan bij vergelijkbare amfetamine-achtige stoffen (Fuller et al. 1975). De belangrijkste effecten komen tot stand doordat het, net zoals MDMA, de heropname van de neurotransmitters dopamine, noradrenaline en serotonine remt

Figuur 1 Structuurformules van amfetamine, methamfetamine, 4-fluoramfetamine en 4-methylamfetamine. (Maruna-Lewicka et al. 1995; Nagai et al. 2007; zie ook Niesink et al. 2015). Daarnaast blijkt dat 4-FA een bijna even groot effect heeft op het serotonineheropname-eiwit als MDMA, waardoor sprake is van een veel grotere serotoninecomponent dan bij cocaïne en amfetamine (Wee et al. 2005; Ricklietal.2015). 4-FA heeft ook affiniteit voor de serotonine-5-ht2a-receptor (Rickli et al. 2015). Toxicologie De eerste farmacologische en toxicologische experimenten waarin de werking en mogelijk schadelijke effecten van 4-FA werden onderzocht, vond plaats in het kader van onderzoek naar nieuwe afslankmiddelen (World Health Organization 2015). Het dierexperimenteel onderzoek suggereert dat 4-FA minder stimulerend en minder verslavend is dan amfetamine (Marona-Lewicka et al. 1995; Negus et al. 2007). Vanwege de overeenkomst in chemische en farmacologische eigenschappen, is te verwachten dat de schadelijke effecten van 4-FA overeen zullen komen met die van amfetamine en MDMA, dat wil zeggen: een verhoogde lichaamstemperatuur en overstimulatie van het centrale zenuwstelsel. De gevolgen hiervan zijn oververhitting, hartritmestoornissen, ademhalingsproblemen en een gevaarlijk hoge bloeddruk. Dergelijke ernstige bijwerkingen zullen niet snel optreden bij een dosering van 100 mg, zoals die door de meeste gebruikers wordt ingenomen. In ieder geval lijken ze minder vaak voor te komen dan bij amfetamine en/of MDMA. Bij hoge doseringen (vanaf circa 150 mg) en bij het combineren met andere stimulerende middelen, kunnen wel ernstige klachten van overstimulatie en verhoogde lichaamstemperatuur optreden. Omdat de effecten van 4-FA minder sterk zijn dan die van amfetamine of MDMA, bestaat de kans dat gebruikers hoger gaan doseren. Gebruikers zouden ook geneigd kunnen zijn om een extra dosis te nemen doordat de effecten van 4-FA relatief langzaam beginnen.

Er zijn in de medische literatuur nog nauwelijks casusbeschrijvingen bekend. De klinische symptomen van 4-FA kunnen gemakkelijk verward worden met die van amfetamine, waardoor ze niet worden herkend als een intoxicatie met 4-FA. Veelvuldig gerapporteerde symptomen bij meldingen van een vermoede 4-FA-intoxicatie zijn hoofdpijn, zweten, moeite met inslapen, tandenknarsen, angsten, anorexia, misselijkheid, griepachtige verschijnselen, mentale veranderingen en matige verhoogde lichaamstemperatuur. Er zijn tot op heden geen sterfgevallen bekend, die kunnen worden toegeschreven aan 4-FA. In de praktijk blijken gebruikers 4-FA vaak te combineren met andere stimulerende drugs. Dit vergroot het risico van ongewenste bijwerkingen, zoals ook blijkt uit de registratie van gezondheidsincidenten door de Monitor Druggerelateerde Incidenten (MDI) van het Trimbos-instituut. Gezondheidsverstoringen en fatale incidenten Het is niet bekend of, en zo ja, hoeveel probleemgebruikers van 4-FA er zijn, dat wil zeggen, mensen die in hun dagelijks functioneren last krijgen van hun 4-FAgebruik of er zelfs aan verslaafd raken. Met het toenemend gebruik van 4-FA stijgt wel het aantal meldingen van acute vergiftiging door deze stof. In 2014 werden bij het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) 24 informatieverzoeken/ meldingen met betrekking tot 4-FA geregistreerd; meer dan een verdubbeling ten opzichte van het jaar ervoor. Sinds 2012 werden door de Monitor Druggerelateerde Incidenten (MDI) incidenten met 4-FA gezien en in 2012-2015 was daarbij ook sprake van een duidelijke toename (Croes et al., 2015). In totaal ging het in 2009-2015 om 259 incidenten na (zelfgerapporteerd) gebruik van 4-FA, op een totaal van meer dan 23.000 gevallen (1 %). Bij bijna 90 % van de 4-FA-patiënten ging het om een behandeling op de EHBO van grootschalige evenementen. De groep geregistreerde 4-FA-patiënten bestond voor 40 % uit vrouwen en de mediane leeftijd was 22 jaar. 70 % van de patiënten zei naast 4-FA één (of meer) andere drug(s) gebruikt te hebben; de helft daarvan was een combinatie met (alleen) XTC. Een kwart van de 4-FA-gebruikers die ook een andere drug hadden genomen, had naast deze middelen alcohol gedronken. Van de patiënten die alleen 4-FA hadden gebruikt, was twee derde ook onder invloed van alcohol. De mate van intoxicatie hing samen met het al dan niet combineren van 4-FA met andere drugs of alcohol. Drie kwart van de patiënten met alleen 4-FA-gebruik had een lichte intoxicatie, gedefinieerd als goed aanspreekbaar, maar gebruik merkbaar. Bij patiënten die meerdere drugs en alcohol hadden gecombineerd, had minder dan de helft een lichte intoxicatie. Bij deze groep werd bij één op de zes de intoxicatie ingeschat als ernstig, dat wil zeggen, niet aanspreekbaar wegens (sub)comateuze toestand of zeer geagiteerd gedrag, meestal in combinatie met gestoorde vitale parameters zoals bloeddruk, hartslag of temperatuur. Bij degenen die zeiden uitsluitend 4-FA

gebruikt te hebben, was bij minder dan 1 op de 25 patiënten sprake van een ernstige intoxicatie. Tot besluit Over 4-FA zijn veel gebruikers enthousiast. Het middel wordt gezien als een MDMA-light, maar dan zonder de intense rush. Gebruikers zeggen ook dat ze sneller herstellen na het gebruik. In Nederland valt 4-FA nog niet onder de Opiumwet. De signalen die er tot nu toe zijn, wijzen erop dat het gebruik toeneemt. Net als bij iedere drug brengt het gebruik van 4-FA gezondheidsrisico s met zich mee. De toename in gebruik gaat gepaard met een toename van het aantal gezondheidsverstoringen; deze zijn echter in de meeste gevallen licht van aard. Weliswaar is er nog niet veel onderzoek gedaan naar de toxische effecten van 4-FA, maar vooralsnog lijkt de stof minder risicovol dan amfetamine of MDMA. Dat zou een reden kunnen zijn om de stof voorlopig niet op de Opiumwetlijst te plaatsen. Potentiële gebruikers zouden dan immers naar meer risicovolle middelen kunnen overstappen. In verband met de toename in gebruik en de mogelijke gezondheidsrisico s die daarmee gepaard kunnen gaan heeft de Commissie Risicobeoordeling nieuwe drugs geadviseerd om het gebruik en de ermee gepaard gaande gezondheidsincidenten de komende jaren vooral goed te blijven monitoren (CAM 2015). In hoeverre het een goed advies is om 4-FA voorlopig niet bij de Opiumwet onder te brengen, zullen we pas over enkele jaren weten. Literatuur Coördinatiepunt assessment en monitoring nieuwe drugs (CAM) (2015). CAM quick scan rapportage van 4-fluoramfetamine (4-FA. Bilthoven: RIVM. Croes, E., Wijers, L., Putten, N. van der, Vogels, N., & Pol, P. van der (2015). Monitor drugsincidenten. Factsheet 2014. Utrecht: Trimbos-instituut. Fuller, R. W., Baker, J. C., Perry, K. W., & Molloy, B. B. (1975). Comparison of 4-chloro-, 4-bromoand 4-fluoroamphetamine in rats: drug levels in brain and effects on brain serotonin metabolism. Neuropharmacology, 14, 739 746. Goossens, F. X., Frijns, T., Hasselt, N. E. van, & Laar, M. W. van (2014). Het grote uitgaansonderzoek 2013. Uitgaanspatronen, middelengebruik en risicogedrag onder uitgaande jongeren en jongvolwassenen. Utrecht: Trimbos-instituut. Koning, R., & Niesink, R. (2013). Nieuwe Psychoactieve Stoffen (NPS): niets nieuws onder de zon. Verslaving, 9, 47 59. Linsen, F., Koning, R. P., van Laar, M., Niesink, R. J., Koeter, M. W., & Brunt, T. M. (2015). 4-Fluoroamphetamine in the Netherlands: more than a one-night stand. Addiction, 110, 1138 1143. Marona-Lewicka, D., Rhee, G. S., Sprague, J. E., & Nichols, D. E. (1995). Psychostimulant-like effects of p-fluoroamphetamine in the rat. European Journal of Pharmacology, 287, 105 113. Nabben, T., Benschop, A., & Korf, D. (2014). Antenne 2013: trends in alcohol, tabak en drugs bij jonge Amsterdammers. Amsterdam: Rozenberg Publishers. Nagai, F., Nonaka, R., & Satoh Hisashi, K. K. (2007). The effects of non-medically used psychoactive drugs on monoamine neurotransmission in rat brain. European Journal of Pharmacology, 559, 132 137.

Negus, S. S., Mello, N. K., Blough, B. E., Baumann, M. H., & Rothman, R. B. (2007). Monoamine releasers with varying selectivity for dopamine/norepinephrine versus serotonin release as candidate agonist medications for cocaine dependence: studies in assays of cocaine discrimination and cocaine self-administration in rhesus monkeys. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics, 320, 627 636. Niesink, R. J. M., Brunt, T. M., & Croes, E. A. (2015). Ecstasy: PMMA, MDMA en hoog gedoseerde pillen. Verslaving, 11, 89 102. Rickli, A., Hoener, M. C., & Liechti, M. E. (2015). Monoamine transporter and receptor interaction profiles of novel psychoactive substances: para-halogenated amphetamines and pyrovalerone cathinones. European Neuropsychopharmacology, 25, 365 376. Wee, S., Anderson, K. G., Baumann, M. H., Rothman, R. B., Blough, B. E., & Woolverton, W. L. (2005). Relationship between the serotonergic activity and reinforcing effects of a series of amphetamine analogs. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics, 313, 848 854. World Health Organization (2015). 4-Fluoroamphetamine (4-FA), Critical Review Report. Expert Committee on Drug Dependence Thirty-seventh Meeting Geneva, 16 20 November 2015, Geneva, Switzerland. R. Niesink is farmacoloog/toxicoloog en universitair hoofddocent bij de faculteit Management, Science en Technologie van de Open Universiteit, senior wetenschappelijk medewerker bij het Programma Drug Monitoring van het Trimbos-instituut te Utrecht en landelijk coördinator van het Drugs Informatie en Monitoring Systeem. E. Croes is psychofarmacoloog en wetenschappelijk medewerker bij het Programma Drug Monitoring van het Trimbos-instituut te Utrecht en geaffilieerd aan het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam. T. Brunt, arts-epidemioloog, is senior wetenschappelijk medewerker bij het Programma Drug Monitoring van het Trimbos-instituut te Utrecht en projectleider van de Monitor Drugsincidenten.