DAKLOZE MENSEN MET EEN VERSTANDELIJKE BEPERKING: EXTRA KWETSBAAR

MGV Jaargang 69 nummer 05 september 2014 DAKLOZE MENSEN MET EEN VERSTANDELIJKE BEPERKING: EXTRA KWETSBAAR Door: Barbara van Straaten, Carola Schrijvers, Jorien van der Laan, Sandra Boersma, Gerda Rodenburg, Judith Wolf & Dike van de Mheen 1 Fazel S, Khosla V, Doll H, Geddes J. The prevalence of mental disorders among the homeless in western countries: systematic review and meta-regression analysis. PLoS Medicine 2008: 5(12); e225. doi:10.1371/ journal.pmed.0050225. 2 Spence S, Stevens R, Parks R. Cognitive dysfunction in homeless adults: a systematic review. Journal of the Royal Society of Medicine 2004: 97(8); 375-9. doi:10.1258/jrsm.97.8.375. 3 Oakes PM, Davies RC. Intellectual disability in homeless adults: a prevalence study. Journal of Intellectual Disabilities 2008: 12(4); 325-34. doi:10.1177/1744629508100496. 4 Wullink M, Schrojenstein Lantman-de Valk HMJ van, Dinant GJ, Metsemakers JFM. Prevalence of people with intellectual disability in the Netherlands. Journal of Intellectual Disability Research 2007: 51(Pt 7); 511-519. doi:10.1111/j.1365-2788.2006.00917.x 5 Toro PA, Tompsett CJ, Lombardo S, et al. Homelessness in Europe and the United States: A Comparison of Prevalence and Public Opinion. Journal on Social Issues 2007: 63(3); 505-524. doi:10.1111/j.1540-4560.2007.00521.x. Een aanzienlijk deel van de Nederlandse daklozen heeft een verstandelijke beperking. Zij hebben nog meer psychosociale problemen dan de gemiddelde dakloze en hebben aangepaste zorg nodig. Dakloosheid is niet alleen gebrek aan huisvesting; het wordt ook gekenmerkt door bijkomende problemen. Dakloze mensen hebben vaker psychische problemen en verslavingsproblemen dan anderen. 1 Een onderwerp dat recentelijk meer aandacht krijgt in onderzoek is de prevalentie van een (licht) verstandelijke beperking (IQ < 70) onder dakloze mensen. Een systematische review toonde aan dat 30-40% van hen een cognitieve beperking heeft. 2 In een ander onderzoek onder vijftig dakloze mensen voldeed 12% aan de criteria voor een verstandelijke beperking (). 3 In vergelijking met de algemene Nederlandse bevolking, waarvan ongeveer 0,7% een heeft, 4 zijn de gevonden prevalenties in populaties van dakloze mensen (zeer) hoog. De steekproeven zijn echter relatief klein en de meeste onderzoeken includeerden alleen dakloze mensen die in een specifieke voorziening verbleven. Dit kan de generaliseerbaarheid van deze cijfers naar andere populaties van dakloze mensen beperken. Daarnaast zijn de meeste eerdere onderzoeken uitgevoerd in de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk, waar de prevalentie van dakloosheid en het sociale welvaartsysteem substantieel verschillen van die in de meeste (andere) Europese landen. 5 Meer inzicht in de situatie van dakloze mensen met een kan helpen om betere zorg te ontwikkelen die aansluit bij de behoeften van deze specifieke en vermoedelijk vrij grote subgroep. Een onderzoek onder de algemene (niet-dakloze) bevolking met een liet zien dat hun alcohol- en drugsgebruik lager is dan dat van de algemene bevolking, maar dat zij een potentieel verhoogd risico hebben op een aan middelen gebonden stoornis. 6 Ook werd vastgesteld dat (niet-dakloze) mensen met een vaker psychische problemen hebben dan de algemene bevolking. 7-9 In een grote studie had 31,7% van de mensen met een ook een psychiatrische stoornis. 10 22

samenleving DAKLOZE MENSEN MET EEN VERSTANDELIJKE BEPERKING: EXTRA KWETSBAAR Het eerste doel van onze studie is de prevalentie van onder Nederlandse dakloze mensen te onderzoeken. Wij verwachten dat die hoger is dan de 0,7% die wordt gevonden in de algemene Nederlandse bevolking. 4 Het tweede doel is om de relatie tussen en psychosociale problemen (psychopathologie, middelengebruik, middelenmisbruik en middelenafhankelijkheid) in de populatie van dakloze mensen te verkennen. Cohortstudie in vier grote steden Deze studie maakt deel uit van een observationeel en longitudinaal cohortonderzoek: de Cohortstudie naar dakloze mensen in de vier grote steden (Coda-G4). Dit onderzoek volgt dakloze mensen gedurende een periode van tweeëneenhalf jaar, vanaf het moment dat zij zich in 2011 aanmeldden bij één van de centrale loketten voor dakloze mensen binnen de G4 (Amsterdam, Rotterdam, Den Haag en Utrecht) en werden geaccepteerd voor een individueel trajectplan. Ieder dakloos persoon dient zich te melden bij een centraal loket om toegang te krijgen tot de maatschappelijke opvang, zoals de nachtopvang. Het vervolgens opstarten van een individueel traject is onderdeel van het Plan van Aanpak Maatschappelijke Opvang: beleid gericht op het voorkomen en terugdringen van dakloosheid. Alle 513 deelnemers aan Coda-G4 voldeden aan de criteria die de G4 hanteren voor de start van een individueel trajectplan, zoals ten minste 18 jaar zijn, legaal verblijven in Nederland, gedurende ten minste twee van de afgelopen drie jaar woonachtig zijn geweest in de regio van aanmelding, en niet in staat zijn zich op eigen kracht te handhaven in de maatschappij. Hierdoor zijn andere subgroepen, zoals dakloze mensen die illegaal in Nederland verblijven, uitgesloten van deelname aan dit onderzoek. 6 Didden R, Embregts P, Toorn M van der, Laarhoven N. Substance abuse, coping strategies, adaptive skills and behavioral and emotional problems in clients with mild to borderline intellectual disability admitted to a treatment facility: a pilot study. Research in Developmental Disabilities 2009: 30(5); 927-932. doi:10.1016/j. ridd.2009.01.002. 7 Cooper SA, Smiley E, Morrison J, et al. Mental ill-health in adults with intellectual disabilities: prevalence and associated factors. The British Journal of Psychiatry 2007: 190; 27-35. doi:10.1192/bjp.bp.106.022483. 8 Deb S, Thomas M, Bright C. Mental disorder in adults with intellectual disability. 1: Prevalence of functional psychiatric illness among a community-based population aged between 16 and 64 years. Journal of Intellectual Disability Research 2001: 45(Pt 6), 495-505. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/11737536. Procedure en deelnemers bij eerste meting Potentiële deelnemers aan onze studie werden benaderd bij een centraal loket voor maatschappelijke opvang (één in elke stad) door een medewerker van het loket, of door de onderzoekers of interviewers bij de opvangvoorziening waar deelnemers toegelaten waren. Wanneer een potentiële deelnemer interesse toonde in deelname aan het onderzoek, nam de onderzoeker contact met hem of haar op om het doel en de procedure van het onderzoek uit te leggen. Alle deelnemers gaven schriftelijk toestemming voor deelname aan een interview. De deelnemers werden face-to-face geïnterviewd met een gestructureerde vragenlijst (gemiddelde duur van het interview: 1,5 uur) en ontvingen 15,- voor hun deelname. De interviews werden gehouden in het Nederlands, Engels, Spaans of Arabisch. We hebben geanticipeerd op problemen die zich kunnen voordoen als je vragenlijsten gebruikt die zijn ontworpen voor mensen met een in de algemene bevolking (bijv. vergrote kans op instemming bij gesloten vragen en moe worden tijdens het interview). Deelnemers werd aan het begin van het interview verteld dat ze een pauze konden nemen. Ze konden vragen overslaan wanneer ze niet wisten wat te antwoorden of als ze een vraag niet wilden beantwoorden (een weet niet / geen antwoord -optie 11 ). We namen de vragenlijsten mondeling af, rekening houdend met deelnemers die moeite hebben met lezen. 9 Smiley E. Epidemiology of mental health problems in adults with learning disability: an update. Advances in Psychiatrical Treatment 2005: 11(3); 214-222. doi:10.1192/apt.11.3.214. 10 Morgan VA, Leonard H, Bourke J, Jablensky A. Intellectual disability co-occurring with schizophrenia and other psychiatric illness: population-based study. The British Journal of Psychiatry 2008: 193(5); 364-372. doi:10.1192/bjp. bp.107.044461. 11 Finlay WML, Lyons E. Methodological Issues in Interviewing and Using Self-Report Questionnaires With People With Mental Retardation. Psychological Assessment 2001: 13(3); 319-335. 23

MGV Jaargang 69 nummer 05 september 2014 Procedure en deelnemers bij tweede meting Zes maanden na het eerste interview werden de deelnemers benaderd voor de tweede meting per telefoon, e-mail, brief, via hun sociale netwerk, hun begeleider, of middels privéberichten via sociale media. De interviews werden gehouden op dezelfde manier als tijdens de eerste meting. Deelnemers kregen 20,- vergoeding. Van het oorspronkelijke cohort van 513 deelnemers zijn 396 mensen (77,2%) opnieuw geïnterviewd. We vergeleken hen met de non-respondenten (n=117; 22,8%) van de tweede meting op demografische variabelen, middelengebruik en psychische klachten ten tijde van de eerste meting. Vergeleken met deelnemers waren de non-respondenten vaker regelmatige gebruikers van cannabis (35% versus 25%), waren ze gemiddeld jonger (33,3 jaar versus 37,2 jaar) en hadden ze vaker enkel het basisonderwijs afgerond (42,2% versus 31,6%). De cross-sectionele data die we hier beschrijven zijn verkregen uit dit tweede interview, dat plaatsvond in de periode tussen juli 2011 en juni 2012. Ten behoeve van de huidige studie sloten we deelnemers uit die de screener voor verstandelijke beperkingen niet hadden afgerond (n=9). Derhalve wordt de situatie van 387 dakloze mensen beschreven ten tijde van de tweede meting. Methode: Vragenlijsten Demografische kenmerken Leeftijd werd berekend door de geboortedatum af te trekken van de datum waarop de tweede meting plaatsvond. Etniciteit werd onderverdeeld in autochtoon wanneer de deelnemer en beide ouders waren geboren in Nederland, eerstegeneratieallochtoon wanneer de deelnemer in het buitenland was geboren en tweedegeneratieallochtoon wanneer de deelnemer was geboren in Nederland, maar één of beide ouders in het buitenland. Onderwijs werd gecategoriseerd als laagst wanneer de deelnemer ten hoogste het basisonderwijs had doorlopen, als laag wanneer de deelnemer lbo, mavo, vmbo, mbo-1 of havo-onderbouw als hoogste opleiding had, als middelbaar wanneer de deelnemer havo, vwo of mbo- 2-4 had afgerond, en als hoog wanneer de deelnemer het hbo of universitair onderwijs had afgerond. 12 Hayes S. Hayes Ability Screening Index (HASI) manual. Behavioural Sciences in Medicine. Sydney: 2000. Verstandelijke beperking () De Hayes Ability Screening Index (HASI) 12 is een korte, individueel af te nemen screener van intellectuele capaciteiten. Het instrument is ontwikkeld om een te bepalen bij mensen die in contact zijn gekomen met justitie, en is cultuurvrij ontworpen. Omdat het geen volledig diagnostisch instrument is, geeft de HASI slechts een indicatie of een persoon een heeft (IQ < 70). Het screeningsinstrument bestaat uit vier subtesten: achtergrondvragen, achterwaarts spellen, klok tekenen en een puzzel, en kan schriftelijk worden afgenomen in vijf tot tien minuten. De HASI correleert significant met andere testen die cognitieve vaardigheden meten. 12 Een cut-off score van 85 op de HASI is volgens de handleiding optimaal voor onderscheid tussen deelnemers met en zonder een vermoedelijke, met een sensitiviteit van 82,4 en specificiteit van 71,6. 12 Dit is de cut-off score die we in deze studie hebben gebruikt om de groep vermoedelijke (HASI-score onder de 85, wat overeenkomt met een IQ < 70) en geen vermoedelijke (HASI score van 85 of meer, wat overeenkomt met een IQ 70) van elkaar te onderscheiden. 24

samenleving DAKLOZE MENSEN MET EEN VERSTANDELIJKE BEPERKING: EXTRA KWETSBAAR Psychopathologie De Brief Symptom Inventory 18 (BSI-18) 13 is gebruikt om psychopathologie te meten. De BSI-18 bestaat uit 18 items afkomstig uit de Symptom Checklist-90-R (SCL- 90-R), 14 en correleert sterk met de SCL-90-R. De BSI-18 meet drie dimensies; somatische klachten, depressieve stemming en angst, en de totaalscore geeft een algemene indicatie van psychopathologie. We vergeleken de scores met normscores voor de algemene bevolking, met aparte normscores voor mannen en vrouwen en met normscores voor verschillende leeftijdscategorieën (18-29 jaar en 30+ jaar). 15 Deelnemers werden ingedeeld in twee groepen: deelnemers met een normale score en deelnemers met een verhoogde score op de BSI-18. Middelengebruik, middelenmisbruik en middelenafhankelijkheid werden bepaald met behulp van de Measurements in the Addictions for Triage and Evaluation (MATE). 16 De MATE is een instrument om patiëntkenmerken vast te stellen voor zorgindicatie en behandeling in de verslavingszorg, en voor de evaluatie van verleende zorg en behandeling. Voor de huidige studie werd alleen module vier gebruikt, die bestaat uit elf vragen uit het Composite International Diagnostic Interview (CIDI). 17 Een voorbeeldvraag is: Heeft u in de afgelopen 12 maanden gemerkt dat u veel meer [middel] nodig begon te hebben om hetzelfde effect te bereiken? Of dat dezelfde hoeveelheid minder effect had dan voorheen? De score voor middelenafhankelijkheid werd berekend door de positieve antwoorden op de eerste zeven items van module vier op te tellen. De score voor middelenmisbruik werd berekend door de positieve antwoorden op de laatste vier items van module vier op te tellen. In overeenstemming met de DSM-IV werd een deelnemer geclassificeerd als middelenafhankelijk wanneer hij of zij drie of meer positieve antwoorden op de zeven afhankelijkheidsitems had. Een deelnemer werd geclassificeerd als middelenmisbruiker als hij of zij een of meer positieve antwoorden had op de vier misbruikitems. Statistische analyses Om voor de groepen met en zonder een vermoedelijke de demografische kenmerken en de prevalentie van psychopathologie te beschrijven, en het regelmatig middelengebruik, middelenmisbruik en middelenafhankelijkheid, zijn beschrijvende analyses uitgevoerd. Relaties tussen en demografische kenmerken zijn geanalyseerd met behulp van χ²-toetsen voor geslacht, opleiding, etniciteit, en met een t-toets voor de continue variabele (leeftijd). Relaties tussen en psychopathologie zijn getest met behulp van logistische regressieanalyses. Relaties tussen en regelmatig middelengebruik, middelenmisbruik en middelenafhankelijkheid, en het primaire middel zijn getest met behulp van multivariate logistische regressieanalyses. Resultaten Van de 387 deelnemers hadden er 114 (29,5%) een vermoedelijke. Tabel 1 laat de kenmerken zien van de groepen met en zonder een vermoedelijke. De gemiddelde leeftijd van mensen met een vermoedelijke was significant hoger dan die van deelnemers zonder een vermoedelijke, en significant meer deelnemers met een vermoedelijke waren man. Uit de overall χ²-toets bleek een significante relatie tussen een vermoedelijke en opleidingsniveau. Deelnemers met een vermoedelijke hadden vaker het laagste op- 13 Derogatis LR. Brief Symptom Inventory (BSI)-18. Administration, scoring and procedures manual. Minneapolis: NCS Pearson; 2001. 14 Derogatis LR. Symptom Checklist-90-R (SCL-90-R): Administration, Scoring, and Procedures Manual. 3rd ed. Minneapolis: Minn: National Computer System; 1994. 15 Beurs E de. Brief Symptom Inventory 18 -BSI 18- Handleiding herziene editie. Leiden: PITS; 2011. 16 Schippers GM, Broekman TG, Buchholz A. MATE 2.0 handleiding & protocol. Nijmegen: Bureau Beta; 2007. 17 World Health Organization. Composite International Diagnostic Interview (CIDI) Versie 2.1. Amsterdam: WHO-CIDI Training en Referentie Centrum. Amsterdam: Psychiatrisch Centrum AMC; 1997 25

MGV Jaargang 69 nummer 05 september 2014 leidingsniveau: binnen de groep met een vermoedelijke bezat 44,6% het laagste opleidingsniveau, tegen 25,4% binnen de groep zonder een vermoedelijke. Voor etniciteit werd geen significant verschil gevonden. (tabel 1) DEMOGRAFISCHE KENMERKEN VAN DEELNEMERS MET EN ZONDER EEN VERMOEDELIJKE n Vermoedelijke Geen vermoedelijke p-waarde Gemiddelde leeftijd in jaren (sd) 387 39,9 (13,0) 36,6 (13,2) t (385) = -2,294; p = 0,022 Geslacht % 387 84,2 71,8 χ2 (1) = 6,693; Man 15,8 28, 2 p = 0,010 Vrouw Opleidingsniveau % 384 4 4, 6 25,4 χ2 (3) = 21,414; Laagst 37,5 50,0 p<0,0011 Laag 6,3 17,6 Middelbaar 11,6 7,0 Hoog Etniciteit % 379 3 4, 8 39,7 χ2 (2) = 3,037; Autochtoon 47,3 37,8 p = 0,219 Eerstegeneratie allochtoon 17,9 22, 5 Tweedegeneratie allochtoon Gekleurde p-waarden geven een significant verschil aan (p0,05); = verstandelijke beperking; sd = standaarddeviatie 1 Post-hoc χ2: Laagst; > geen ; χ2 (1) = 13,782, p<0,001, OR = 2,27, CIs [1,495-3,766] Laag; < geen ; χ2 (1) = 4,985, p<0,05, OR = 0,60, CI [0,382, 0,941] Middelbaar; < geen ; χ2 (1) 8,397, p<0,01, OR = 0,31, CI [0,136-0,711] vermoedelijke vb en PsychoPathologIe Tabel 2 toont de scores op psychopathologie van deelnemers met en zonder een vermoedelijke. Voor beide groepen was het percentage met een verhoogde score het hoogst voor somatische klachten (respectievelijk 60,2% en 45,1%). Deelnemers met een vermoedelijke hadden meer kans op een verhoogde score op somatische klachten (OR=1,84, p=0,007), depressive klachten (OR=1,58, p=0,044), en algemene psychopathologie (OR=1,56, p=0,049) dan deelnemers zonder een vermoedelijke. Er is geen significante relatie gevonden tussen een vermoedelijke en een verhoogde score op angst. 26

samenleving DAKLOZE MENSEN MET EEN VERSTANDELIJKE BEPERKING: EXTRA KWETSBAAR een man met een vermoedelijke vb Delano is een stoere verschijning, draagt hiphopkleding en heeft een grote koptelefoon op zijn hoofd. Hij is 36 jaar, maar ziet er jonger uit. Hij blowt al sinds zijn jeugd dagelijks, en als hij wat geld heeft, drinkt hij daar graag wat biertjes bij. Hij heeft een tijdje in een ggz-kliniek gezeten omdat hij regelmatig behoorlijk somber en angstig is. Nu verblijft hij tijdelijk bij zijn tante, één van zijn weinige familieleden die niet op Curaçao woont. Het is al snel duidelijk dat hij de vragen uit het onderzoek best ingewikkeld vindt, maar op de vraag wat hij graag wil heeft hij direct een antwoord klaar: Een eigen huis, voor een beetje rust aan mijn kop en af en toe mooie feestjes. (tabel 2) RELATIE TUSSEN EEN VERMOEDELIJKE EN VERHOOGDE PSYCHOPATHOLOGIESCORES ONDER DAKLOZE MENSEN n Vermoedelijke Geen vermoedelijke OR 1 95% CI p-waarde Somatische klachten 386 60,2 45,1 1,84 1,180-0,007 % verhoogde somatisatiescore 2,878 Depressieve klachten 385 49,1 38,0 1,58 1,013-0,044 % verhoogde depressiescore 2,449 Angst (n = 386) 386 51,8 42, 6 1,44 0,930-0,101 % verhoogde angstscore 2,238 BSI-18 totaalscore 384 57,5 4 6, 5 1,56 1,001-0,049 % verhoogde algemene psycho- 2,427 pathologiescore ¹ Bij elke vergelijking is de groep zonder een vermoedelijke verstandelijke beperking de referentiegroep Gekleurde p-waarden geven een significant verschil aan (p<0,05); = verstandelijke beperking vermoedelijke vb en middelengebruik Tabel 3 laat zien dat deelnemers met een vermoedelijke bijna twee keer zo vaak worden geclassificeerd als middelenafhankelijk (OR=1,88, p=0,021). Tabel 4 laat zien dat regelmatige middelengebruikers voornamelijk alcohol of cannabis gebruikten. Er zijn geen significante verbanden gevonden tussen een vermoedelijke en regelmatig middelengebruik in de afgelopen twaalf maanden, middelenmisbruik (tabel 3) en het primaire middel (tabel 4). 27

MGV Jaargang 69 nummer 05 september 2014 (tabel 3) RELATIE TUSSEN EEN VERMOEDELIJKE EN REGELMATIG MIDDELENGEBRUIK, MIDDELENMISBRUIK EN MIDDELENAFHANKELIJKHEID ONDER DAKLOZE MENSEN 1 n Vermoedelijke Geen vermoedelijke OR 2 95% CI p-waarde Regelmatig middelengebruik 387 51,8 44,7 1, 29 0,812-0,281 afgelopen 12 maanden (%) 2,046 Middelenmisbruik (%) 386 31,6 25,7 1, 30 0,782-0,314 2,146 Middelenafhankelijkheid (%) 386 28,9 18,4 1, 88 1,102-0,021 3,206 ¹ Multivariate logistische regressieanalyse gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht ² Bij elke vergelijking is de groep zonder een vermoedelijke verstandelijke beperking de referentiegroep Gekleurde p-waarden geven een significant verschil aan (p<0,05); = verstandelijke beperking (tabel 4) RELATIE TUSSEN EEN VERMOEDELIJKE EN HET PRIMAIRE MIDDEL ONDER DAKLOZE MENSEN DIE REGELMATIG MIDDELEN GEBRUIKEN (N = 180) 1 Vermoedelijke Geen vermoedelijke OR 2 95% CI p-waarde Voornamelijk alcoholgebruik 55,9 47,9 1,25 0,637-0,512 (%) 2,467 Voornamelijk cannabisgebruik 30,5 4 6, 3 0,53 0,251-0,088 (%) 1,101 Voornamelijk andere middelen 3 13,6 5,8 2,46 0,836-0,102 (%) 7,247 ¹ Multivariate logistische regressieanalyse gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht ² Bij elke vergelijking is de groep zonder een vermoedelijke verstandelijke beperking de referentiegroep ³ Andere middelen: cocaïne (n = 12), methadon (n = 2), heroïne (n = 1), XTC (n = 1), amfetamine (n = 1) p<0,05 geeft een significant verschil aan; = verstandelijke beperking 28

samenleving DAKLOZE MENSEN MET EEN VERSTANDELIJKE BEPERKING: EXTRA KWETSBAAR Discussie: relatie en psychosociale problemen Uit deze studie naar Nederlandse dakloze mensen die zich bij een centraal loket voor maatschappelijke opvang hebben gemeld, bleek dat zij vaker een hadden (29,5%) dan de algemene Nederlandse bevolking (0,7%). 4 Dit is in lijn met eerdere prevalentiestudies. 2,3 Er zijn relaties gevonden tussen en verhoogde scores op somatische klachten, depressieve klachten en algemene psychopathologie, maar niet tussen en verhoogde scores op angst. Daarnaast bleken dakloze mensen met een vermoedelijke een grotere kans te hebben om middelenafhankelijk te zijn dan dakloze mensen zonder een vermoedelijke, maar niet in het algemeen meer middelen te gebruiken. Deze bevindingen zijn consistent met eerdere studies onder niet-dakloze populaties met. 6,7 Ook zagen we dat deelnemers met een vermoedelijke gemiddeld ouder waren. Dit kan zijn omdat oudere deelnemers langduriger blootgesteld aan stress zijn dan jongere deelnemers, wat hun cognitieve vaardigheden kan hebben beïnvloed. 18 Het zou ook te maken kunnen hebben met langduriger middelengebruik. Dat er meer mannen zijn met een zou kunnen worden toegeschreven aan verschillen in middelengebruik die samenhangen met geslacht. Mannen waren bijvoorbeeld vaker reguliere middelengebruikers dan vrouwen. Alcohol bleek het meest gebruikte middel, en zwaar alcoholgebruik is in verband gebracht met slechtere prestaties op cognitieve taken. 19 In de algemene volwassen bevolking met een zijn verschillen in geslacht niet aangetoond. 20 Sterke en zwakke punten Onze studie is een van de weinige studies die de relatie tussen en psychosociale problemen bij dakloze mensen onderzocht. Tevens is de huidige sample een van de grootste tot nu toe. Bovendien gebruikten we de HASI, 12 een instrument dat oorspronkelijk is ontwikkeld voor een kwetsbare groep (nl. mensen die in contact zijn gekomen met justitie) en cultuurvrij is. Dit was belangrijk in de huidige studie, omdat 61,7% van onze deelnemers allochtoon was. We vonden geen relatie tussen een vermoedelijke en allochtoon zijn, wat het cultuurvrije karakter van de screener lijkt te ondersteunen. De validiteit van de screener werd ondersteund door de significante relatie tussen het hebben van het laagste opleidingsniveau en een vermoedelijke. Deelnemers kunnen positief zijn gescreend op als gevolg van hun middelengebruik. Eerder is namelijk gesuggereerd dat (zwaar) middelengebruik een oorzaak is van cognitieve beperkingen. 21 Wij vonden echter geen relatie tussen een vermoedelijke en regelmatig middelengebruik in het algemeen en tussen een vermoedelijke en middelenmisbruik. Wel bleek middelenafhankelijkheid significant samen te hangen met een vermoedelijke. Ook kan een positieve uitslag veroorzaakt zijn door een psychische stoornis, zoals een depressie. Een depressieve stoornis is in verband gebracht met cognitieve beperkingen, zoals problemen met aandacht of met het werkgeheugen. 22 Wij vonden inderdaad een significante relatie tussen depressieve klachten en een vermoedelijke. Dit, en de gevonden relatie tussen middelenafhankelijkheid en een vermoedelijke, zou tevens een verklaring kunnen zijn voor de bevinding dat 11,6% van de deelnemers met een vermoedelijke toch hoogopgeleid is. Als we een definiëren als een ontwikkelingsstoornis die is ontstaan vóór de leeftijd van 18 jaar, 23 dan kan dit bij een deel van de huidige deelnemers dus niet worden bevestigd. Het resultaat van de -screener reflecteert echter het niveau waarop zij momenteel functioneren, en juist dat kan van invloed zijn op hun huidige situatie en zorgbehoeften. 18 McEwen BS, Sapolsky RM. Stress and cognitive function. Current Opinion in Neurobiology 1995: 5(2): 205-216. doi:10.1016/0959-4388(95)80028-x. 19 Green A, Garrick T, Sheedy D, et al. The effect of moderate to heavy alcohol consumption on neuropsychological performance as measured by the repeatable battery for the assessment of neuropsychological status. Alcoholism, Clinical and Experimental Research 2010: 34(3); 443-450. doi:10.1111/ j.1530-0277.2009.01108.x 20 Leonard H, Wen X. The epidemiology of mental retardation: challenges and opportunities in the new millennium. Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews 2002: 8(3); 117-34. doi:10.1002/mrdd.10031. 21 Bolla KI, Brown K, Eldreth D, et al. Dose-related neurocognitive effects of marijuana use. Neurology 2002; 59(9): 1337-1343. 22 Marazziti D, Consoli G, Picchetti M, et al. Cognitive impairment in major depression. European Journal of Pharmacology 2010: 626(1); 83-86. doi:10.1016/j.ejphar.2009.08.046. 23 American Association on Intellectual and Developmental Disabilities. Definition of Intellectual Disability. Retrieved May 15, 2013, from http://www. aaidd.org/content_100.cfm 29

MGV Jaargang 69 nummer 05 september 2014 Een punt van zorg is de selectieve non-respons van de deelnemers met een laag opleidingsniveau en van cannabisgebruikers. Dit zou kunnen hebben geleid tot onderschatting van de prevalentie van en van middelengebruik, middelenmisbruik en middelenafhankelijkheid. De grootte van deze onderschatting kan echter niet worden bepaald. NOOT Dit artikel is eerder verschenen in PLoS ONE: Van Straaten B, Schrijvers CTM, Van der Laan J, Boersma SN, Rodenburg G, Wolf JRLM, Van de Mheen D. Intellectual Disability among Dutch Homeless People: Prevalence and Related Psychosocial Problems. PLoS ONE 2014: 9(1); e86112. doi:10.1371/journal.pone.0086112 Conclusie: implicaties voor zorg en wonen Voor zover bekend is dit de eerste studie die de relatie tussen en psychosociale problemen onder dakloze mensen in Nederland verkent. De studie toont aan dat een relevant probleem vormt onder deze dakloze mensen. Ze geeft ook aan dat screening op bij dakloze mensen een effectieve methode kan zijn om mensen die extra kwetsbaar zijn op het gebied van psychosociale problemen te identificeren. De psychische problemen en problemen met middelengebruik in deze subgroep onderschrijven het belang van de extra aandacht die nodig is voor deze groep. Ze kunnen implicaties hebben voor zorgprogramma s van instellingen voor dakloze mensen. Bijvoorbeeld aangepaste zorgprogramma s en gespecialiseerde woonvoorzieningen voor dakloze mensen met een. Momenteel bestaan er enkele van dit soort voorzieningen, zoals De Kei van Altrecht in Utrecht en (L) Kreekpad van het Leger des Heils in Rotterdam. Onze resultaten benadrukken dat expertise op het gebied van onder professionals die met dakloze mensen werken nodig is. Verder onderzoek naar de zorgbehoeften en het zorggebruik van dakloze mensen met een is nodig om de leefsituatie van een van de kwetsbaarste groepen in de samenleving te verbeteren. samenvatting Uit een deelstudie van een cohortstudie onder dakloze mensen in de vier grote Nederlandse steden blijkt dat 29,5% van 387 deelnemers een vermoedelijke hebben. Ze hadden een hogere gemiddelde leeftijd, waren vaker man en hadden vaker het laagste onderwijsniveau dan deelnemers zonder een vermoedelijke. Een vermoedelijke is gerelateerd aan meer algemene psychopathologie, meer somatische klachten, meer depressieve klachten en grotere middelenafhankelijkheid. Deze studie naar dakloze mensen met een vermoedelijke toont aan dat zij een extra kwetsbare groep vormen onder dakloze mensen. B. van Straaten, psycholoog en gezondheidswetenschapper, is onderzoeker in opleiding bij het IVO Instituut voor Onderzoek naar Leefwijzen en Verslaving en het Erasmus MC te Rotterdam. straaten@ivo.nl C. Schrijvers, epidemioloog, was onderzoekscoördinator bij het IVO Instituut voor Onderzoek naar Leefwijzen en Verslaving te Rotterdam (tot juni 2013) en is nu projectleider mentale weerbaarheid bij de Dienst Gezondheid & Jeugd te Dordrecht. J. van der Laan, sociaal psycholoog en algemeen sociaal wetenschapper, is onderzoeker in opleiding bij Impuls - Onderzoekscentrum maatschappelijke zorg bij de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde van het Radboudumc te Nijmegen. S. Boersma, gezondheidspsycholoog, is senior onderzoeker bij Impuls - Onderzoekscentrum maatschappelijke zorg bij de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde van het Radboudumc te Nijmegen. G. Rodenburg, socioloog en gezondheidswetenschapper, is senior onderzoeker bij het IVO Instituut voor Onderzoek naar Leefwijzen en Verslaving te Rotterdam. J. Wolf, andragoog, is hoogleraar maatschappelijke zorg bij het Radboudumc, hoofd van Impuls - Onderzoekscentrum maatschappelijke zorg bij de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde van het Radboudumc en directeur van de Academische werkplaatsen Oggz en Opvang & Herstel te Nijmegen. D. van de Mheen, epidemioloog en gezondheidswetenschapper, is directeur van het IVO Instituut voor Onderzoek naar Leefwijzen en Verslaving, hoogleraar verslavingsonderzoek bij het Erasmus MC te Rotterdam en hoogleraar Zorg en Preventie van Risicogedrag en Verslaving bij de Universiteit Maastricht. 30