Hoe meer je ervan weet, hoe leuker het wordt Zinnige zorg Dagmar Enklaar Boer & Croon Corporate Finance 8 Dagmar Enklaar leidt de bloeiende sectie Zorg bij Boer & Croon Corporate Finance. Ze opereert in een grote sector die wordt gekenmerkt door complexe regelgeving en ingewikkelde geldstromen. Maar: Wat de mensen betreft die erin zakendoen is het eigenlijk een klein wereldje. Woord: Jacqueline Hoefnagels Beeld: Karin Hofman
9
Dagmar Enklaar (44) is een rustige, vriendelijke vrouw zonder fratsen, die het gesprek afwachtend ingaat. Ze is zowel jurist nooit iets mee gedaan eigenlijk als financieel econoom en leidt bij Boer & Croon Corporate Finance (BCCF) de zevenkoppige sectie Zorg. Die sectie houdt zich bezig met financieel advies bij fusies, overnames, herstructurering en herfinanciering binnen de gezondheidszorg en gerelateerde sectoren. Wij geven géén strategisch advies, benadrukt ze. Ik zeg het maar zo: wij begeleiden financiële events. Er moet een kop en een staart aan zitten, een bepaald tijdspad zijn. Klanten komen wel terug voor een volgend event, maar wij doen geen doorlopende opdrachten, we werken naar een specifiek doel. Hoe de wereld eruit zal zien in 2020 zal je mij niet horen voorspellen. Klanten komen bij ons omdat ze een overname willen doen, financiering nodig hebben of hun bedrijf, of een onderdeel hiervan, willen verkopen. Aangezien de regelgeving in de zorg ingewikkeld is en het belangrijk is om deze goed te begrijpen bij dit soort events, komen ze bij ons. In deze sector is BCCF de grootste CF-adviseur in het land. BCCF is aandeelhouder in Clairfield International, een internationale partnerorganisatie met 35 lokale kantoren in 23 landen. Enklaar is daarin hoofd van het Benelux-team Zorg. Twee keer per jaar komen we ergens bij elkaar en tussendoor is er veel contact. Zodoende ken ik alle mensen van Clairfield die in mijn sector werken, zodat ik bijvoorbeeld iemand in het VK of in Duitsland kan vragen of er daar wellicht een koper is voor dit of dat. Zorg is overigens vaak juist heel lokaal, dus ik denk dat ik van alle sectoren het minst internationaal werk. Maar de internationale markt voor laboratoria zit wel te wachten tot we hier in Nederland eindelijk ook eens gaan consolideren. En tandartsen, dat is ook een internationale markt. Daarin wordt natuurlijk ook heel lokaal gewerkt, maar tandartsen maken vaak wel onderdeel uit van grote internationale groepen. In sommige gevallen kan de zorg beter en goedkoper geregeld worden als de organisatie groter is. Gebruiker Enklaar heeft ruim vijftien jaar ervaring in fusies en overnames en werkt sinds 2003 bij BCCF. Daarvoor werkte zij bij de Van den Boom Groep en NIB Capital Bank. Bij BCCF begin je altijd sectoronafhankelijk, maar op een gegeven moment dien je je op één sector te richten. Omdat je een gedegen netwerk moet opbouwen, moet weten wat de trends zijn, hoe je bedrijven kunt waarderen. Dat ik voor Zorg heb gekozen, komt doordat ik ervaringsdeskundige ben. Ik heb jaren geleden een zwaar ongeluk gehad, waardoor ik lang in een ziekenhuis heb gelegen en daarna ook lang in een revalidatiecentrum ben geweest. Door die ervaringen werd ik geboeid door het reilen en zeilen in de zorg. Heeft ze hierdoor een andere kijk op de zorg dan de adviseur die geen gebruiker is? Wellicht. Ik heb er overigens mee leren omgaan, hoor. Mijn kinderen, die ik na het ongeluk heb gekregen, weten niet beter. Ze konden eerder traplopen dan andere kinderen, want ik kon ze niet optillen. Geen probleem. Inmiddels bekijk ik de zorg natuurlijk veel meer vanuit mijn werkervaring. Je kunt beslist niet denken: kom, laat ik morgen eens iets in de zorg gaan ondernemen. Daarvoor is het echt te complex. 10 De internationale markt voor laboratoria zit wel te wachten tot we hier in Nederland eindelijk ook eens gaan consolideren
Dagmar Enklaar CV Dagmar Enklaar leidt bij Boer & Croon Corporate Finance (BCCF) de sectie Zorg, die zich bezighoudt met financieel advies bij fusies, overnames, herstructurering en herfinanciering binnen de gezondheidszorg. Ze zit daarnaast in de raad van toezicht van de Noordwest Ziekenhuisgroep. 11
12 Omdat wij ons met een team al jaren op deze sector richten, weten wij van de hoed en de rand. En hoe meer je ervan weet, hoe leuker het wordt. Toename De praktijk loopt uitstekend. Uit jaarlijks onderzoek van BCCF blijkt dat er in 2015 36 procent meer fusies en overnames zijn geweest binnen de zorg dan het jaar daarvoor. Het betrof 73 transacties met een totale waarde van zo n 2 miljard euro. Hoewel de cijfers op dit moment nog niet helemaal rond zijn, verwacht ik dat er in 2016 wederom een toename is geweest. Het gaat dan overigens niet zozeer om de kern van de zorg, zoals ziekenhuizen, maar om toeleveranciers en dienstverleners. Je ziet dat partijen in de zorg zich gaan richten op hun corebusiness. Waar eerder verpleeghuizen en verzorgingshuizen ook hulpmiddelen leverden, iets wat historisch zo gegroeid is, stoten zij nu steeds meer de randactiviteiten af. Ze willen focussen op datgene waar ze echt goed in zijn, in dit voorbeeld het leveren van verzorging en verpleging. Dat is een goede ontwikkeling, want enerzijds kan het verpleeghuis zich volledig richten op het verlenen van zorg en anderzijds betekent schaalvergroting bij toeleveranciers van hulpmiddelen vaak kwaliteitsverbetering en lagere kosten. Daarnaast zien we nogal wat instellingen die het lastig hebben. Dan is het moeilijk om met veranderde regelgeving, dalende prijzen, hogere eisen aan efficiency en een pittige afrekencultuur het hoofd boven water te houden. Die partijen helpen we met de herstructurering van hun activiteiten of financiering om het tij te keren. Zwarte lijst Enklaar benadrukt dat zij het niet eens is met de berichtgeving dat het allemaal minder wordt. Dat vind ik te gemakkelijk. Natuurlijk gaat er weleens iets niet zoals het moet, maar door de bank genomen is de zorg in Nederland heel goed geregeld. Er zijn wel incidenten en daar moet je natuurlijk iets aan doen, maar die incidenten worden enorm uitvergroot in de media en vervolgens wordt alles en iedereen over één kam geschoren. Dan verschijnt er zo n zwarte lijst, vreselijk. Dat het allemaal zo bar en boos zou zijn gesteld met de zorg in ons land is onjuist en wat erger is: het doet al die met hart en ziel in de zorg werkende mensen ernstig te kort. Er is veel meer nuance nodig dan je in de media geboden wordt. Het is niet zo dat gezondheidswerkers alleen maar op geld uit zijn. Dat de Kim Kardashians van deze wereld ontstellend veel meer verdienen dan verzorgers en verpleegkundigen, met wie je te maken krijgt op je meest kwetsbare momenten, vind ik moeilijk te bevatten. Dat neemt niet weg dat de zorg te duur wordt. We vergrijzen, er kan steeds meer op medisch gebied en we worden mondiger. Het gros van de zorgkosten wordt gemaakt in het laatste levensjaar, dus met de vergrijzing neemt de druk toe. De trend naar de zogenoemde zinnige zorg vindt Enklaar goed. Moet je behandelen bij ongeneeslijke ziekte of zorgen dat de laatste levensfase zo plezierig mogelijk verloopt? Dat is een goede vraag, waarbij de keuze wat mij betreft wel aan de patiënt moet blijven. Het is meer een aandachtsverschuiving van de ziekte naar de patiënt. Met meer begeleiding en uitleg over wat behandeling betekent. Private equity Een andere trend is dat Private Equity (PE) zich steeds meer roert in de sector. Vroeger had je maar een paar PE-partijen die investeerden in zorg. En dan vaak alleen nog in de randen daarvan, de kern van de gezondheidszorg vonden ze te afhankelijk van de regelgeving en politiek en dus te risicovol. Nu investeren pensioenfondsen in hun zoektocht naar rendement in toenemende mate in PE-partijen, die dus heel veel geld te investeren hebben. Redenen waarom er meer PE is in de zorg zijn de langetermijnperspectieven, technologische vernieu-
wingen en de inmiddels stabiele regulering. Grote systeemwijzigingen zoals die er in de afgelopen jaren zijn geweest, komen er denk ik inderdaad voorlopig niet, tenzij de SP aan de macht komt. PE zoekt vooral groei door overnames. Nogal wat organisaties in de sector hebben problemen, in de ggz, klinieken, leveranciers van apparatuur of bijvoorbeeld handschoenen. Klein en specialistisch redt het wel, maar klein en algemeen heeft het moeilijk. Vooral de hulpmiddelenmarkt staat stevig onder druk door de bezuinigingen; het kan voor een pappa-en-mammabedrijf uit de regio echt niet meer uit. Daarom eet nu een aantal grote spelers zoals Medux, Vegro of Welzorg de kleintjes op en achter een paar grote partijen zitten dan weer PEpartijen. Daar is niks mis mee, want PE-partijen zijn vaak bij uitstek goed in het optimaliseren en efficiënter maken van processen. Voor ziekenhuizen geldt dit allemaal niet omdat daarvoor andere regels gelden, zoals beschikbaarheid. Je moet binnen zoveel minuten in een ziekenhuis kunnen zijn. Dat moeten we vooral zo houden vind ik, en dat betekent dat je het niet aan de markt kunt overlaten. Een ziekenhuis in het noordoosten van Groningen is wellicht niet rendabel, maar het staat er gelukkig wel. In het VK bijvoorbeeld is PE nog veel groter dan hier, zegt Enklaar, en zij zien de Benelux als een submarkt. Dus komen ze hier met ons praten om te begrijpen hoe het zorgsysteem in Nederland werkt. Op het gebied van zorg is geen enkel land identiek. Ik heb een plaatje dat ik vaak laat zien, daarop staan de geldstromen binnen de Nederlandse zorg. Dat alleen al is puzzelen. Daarnaast heb je dan de regelgeving, niet ondoorzichtig maar het is wel heel veel. Met submarkt op submarkt en uitzondering op uitzondering. Het systeem is in elk land zo specifiek, dat je niet kunt denken: ik heb een zorgorganisatie en neem er gewoon in het buurland eentje bij. Brengt de grotere inmenging van PE niet het risico mee dat winstmaximalisatie ten koste van de zorg gaat? Nee, alleen als je vanuit een fondsenstructuur werkt je haalt bijvoorbeeld 100 miljoen op die je binnen 5 tot 7 jaar investeert en teruggeeft met maximaal rendement kan dat leiden tot kortetermijnoptimalisatie; de boel optuigen voor snelle verkoop. Maar ik zie dat heel weinig gebeuren in de praktijk. Uiteindelijk zal je product of dienstverlening goed moeten zijn, of het nu cola is of verpleegzorg. Je eigen moeder Hoewel Enklaar geen voorspellingen voor de lange termijn wil doen, heeft ze wel een aantal verwachtingen voor de nabije toekomst. De komende jaren zal de discussie ontstaan of je meer zorg kunt krijgen als je meer betaalt, zoals in Amerika. Ik bedoel dan zorg bovenop de basiszorg, wat mij betreft een gemeengoed wat we moeten koesteren. Hoewel er altijd discussie is over wat er bij de basis hoort, waardoor bijvoorbeeld de rollator uit het basispakket is gehaald, wordt altijd iedereen behandeld. De opkomende vraag is: deugt het als bijvoorbeeld 13
De komende jaren zal de discussie ontstaan of je meer zorg kunt krijgen als je meer betaalt, zoals in Amerika mensen in een verpleeghuis vaker worden gewassen als ze meer betalen? Weet je wat het is met dit soort discussies: iedereen vindt altijd dat het over het algemeen allemaal wel wat minder kan, tótdat het over je eigen moeder gaat. Daarnaast verwacht ze verdergaande specialisatie. Vroeger ging je naar het ziekenhuis voor allerhande ingrepen, in de buurt. Dat doen veel mensen nog steeds voor eenvoudige ingrepen, maar voor complexere behandelingen ga je naar superspecialisten. Die zijn nu veel makkelijker te vinden en mensen zijn mondiger, ze vinden het normaal om te vragen hoe vaak iemand een operatie heeft gedaan. Men blijkt het ook helemaal geen probleem te vinden om wat verder te reizen voor een superspecialist. Bovendien blijven mensen steeds langer thuis wonen. Ik zie daar geen kentering komen. Opname gebeurt alleen als het echt niet anders kan. Daarom zal zorg op afstand groeien en thuiszorg steeds complexer worden. Er zal van alles worden georganiseerd zodat ook mensen met zware problematiek thuis kunnen blijven. Er verschijnen nu bijvoorbeeld doorligwondspecialisten; verpleegkundigen die daar alles van weten en met de juiste hulp- en geneesmiddelen aan huis komen. Zorg op afstand gaat over alles van contact via een tablet denk aan contact via een beeldscherm met de thuiszorg die checkt hoe het gaat tot een foto van een huidprobleem mailen zodat een arts kan kijken welke zorg er nodig is. grote zorgaanbieder in Friesland, hebben we vijf hulpmiddelenbedrijven elders ondergebracht. Ook een heel mooie opdracht: we hebben een partij die op een innovatieve manier orthopedische schoenen maakt en verkoopt begeleid bij het aantrekken van groeikapitaal. Weer iets anders: we hebben in de ggz een aanbieder van dyslexiezorg verkocht. Die partij zat bij een PE-partij die in starters investeert en zit nu bij een PE-partij die in grotere bedrijven investeert. Ze steekt veel tijd in het bijhouden van de markt. Het is niet alleen learning-on-the-job. Ik zit naast mijn werk in de raad van toezicht van de Noordwest Ziekenhuisgroep, daar leer ik ook veel omdat ik er een andere invalshoek heb op de sector. En je komt er ook weer mensen tegen. Dat is wel tegenstrijdig: de zorg is een grote, complexe wereld, maar wat de mensen betreft die erin zakendoen is het eigenlijk een klein wereldje. --- Jacqueline Hoefnagels is freelance journalist, eindredacteur en bladcoördinator. Voor M&C neemt ze regelmatig interviews af. Groot en klein 14 Wat waren de afgelopen tijd mooie events die Enklaar begeleidde? Voor De Kwadrantgroep, een