Verslag van de KNGF regiobijeenkomst inzake Kwaliteit in Beweging o.l.v. het Nederlands Debat Instituut RGF: Midden- en Oost-Brabant Datum: 24 februari 2014 Plaats: Hotel Van der Valk, Nuland Aanwezigen: Verslag: 60-70 leden Panel o Henri Kiers (lid bestuur KNGF) o Marcel Nieuwenhuis (voorzitter RGF MOB) o Louis Nijhuis (projectleider pilot FysioCare) o Ria Nijhuis (hoogleraar IQ healthcare) o Houwke Ong (programmamanager KiB) Nederland Debat Instituut o Joost Hoebink, gespreksleider Vidipen Notuleerservice, Harskamp 1. Opening / welkomstwoord Marcel Nieuwenhuis opent de bijeenkomst om 19.35 uur met een woord van welkom. Het afgelopen jaar heerste grote ontevredenheid bij de leden van KNGF, waardoor de statuten zijn afgestemd. Een van de redenen daarvoor lijkt dat men individueel wilde stemmen over het belangrijke dossier Kwaliteit in Beweging. Om deze reden besloot het KNGF een reeks avonden te beleggen over Kwaliteit in Beweging, waarvan deze de eerste is. Het KNGF vindt het belangrijk zijn leden goed te informeren en hecht eraan hun mening te horen over dit onderwerp. In de notulen van deze bijeenkomst zullen geen namen van leden worden genoemd (behalve de panelleden), zodat iedereen vrijuit kan spreken. 2. Toelichting op het waarom van Kwaliteit in Beweging Toelichting door Marcel Nieuwenhuis van het KNGF De minister heeft de zorgverzekeraars opdracht gegeven om de kwaliteit te bewaken. Dat doen ze via allerlei audits en regels. Maar de beroepsgroep wil de kwaliteitsbewaking in eigen handen houden. Dat geeft een zeker spanningsveld. Kwaliteit in Beweging is bedoeld om daar iets aan te doen. Als de beroepsgroep niets doet, gaan zorgverzekeraars de kwaliteit toetsen. Elke zorgverzekeraar hanteert dan zijn eigen regels. Uiteindelijk moet de beroepsgroep aan alle regels voldoen, want hij heeft met alle zorgverzekeraars te maken. Het is de vraag of dat de beste oplossing is.
Woord vooraf door Joost Hoebink van het Nederlands Debat Instituut Joost Hoebink is gevraagd om deze tournee te begeleiden. Er worden avonden georganiseerd bij alle twaalf RGF's in het land. Midden Oost Brabant (MOB) heeft vanavond de primeur. Het zou fijn zijn als leden die dit een geslaagde avond vinden, dit doorvertellen aan collega's in andere regio's. Doel van het KNGF is om zo veel mogelijk leden te bereiken. Het KNGF vindt het belangrijk dat iedereen meedenkt over Kwaliteit in Beweging en er zijn mening over geeft. Het eerste deel van de avond staat in het teken van informatie. Daarvoor wordt een filmpje vertoond en vertelt Henri Kiers namens het bestuur van het KNGF het een en ander over Kwaliteit in Beweging. Dat gebeurt met het idee om de neuzen dezelfde kant op te krijgen. Alle vragen kunnen worden gesteld, maar niet alle vragen kunnen worden beantwoord door het expertpanel (wel of niet de juiste term?). Nog niet alles is duidelijk rond Kwaliteit In Beweging. Afgesproken is dat de experts het eerlijk zeggen als dingen nog niet concreet zijn of vaststaand. Het tweede deel van de avond staat in het teken van debat. Het bestuur hoopt daarmee meer te weten te komen over wat de leden denken over Kwaliteit In Beweging. Toelichting door Henri Kiers, bestuurslid van het KNGF met "Kwaliteit" in zijn portefeuille. In 2005 werden de vrije prijzen geïntroduceerd. De minister vond dat daarbij transparantie nodig was, want alleen met een transparant product kunnen cliënten zien wat de kwaliteit is en welke prijs daarbij hoort. De eerste drie jaren stegen de tarieven met 28%. Daarna veranderden ze niet verder. De roep om transparantie werd echter steeds sterker. Overheid, patiënten en verzekeraars wilden allemaal transparante zorg. De verzekeraars kregen opgelegd dat ze op basis van kwaliteit moesten inkopen, denkend vanuit sociaaleconomisch perspectief. De kwaliteitsbewaking werd stap voor stap door verzekeraars overgenomen. Dat was toen niet onlogisch, maar nu weet men waartoe het geleid heeft. De huidige voortrekkers hanteren een audit (de Plus audit) waarin het vooral gaat om het invullen van hokjes, verslaglegging etc. Twee jaar geleden besloot de beroepsgroep dat het anders moest. Uitgangspunt moest zijn dat kwaliteit van de beroepsgroep is. Op basis daarvan moeten de dossiers worden ingericht en een kwaliteitssysteem worden ontwikkeld. Daarvoor zijn deskundigen geraadpleegd. Ook zijn rondgangen door het land georganiseerd. Dit is niet de eerste, maar de derde ledenrondgang over Kwaliteit in Beweging in drie jaren. Het kwaliteitsbeleid zou moeten leiden tot kwaliteitsverbetering, maar niet tot een extra belasting. Administratie en verslaglegging moeten in het teken van het primaire behandelproces staan. Daarom moet eigen regie gevoerd worden. Verzekeraars hebben opdracht gekregen om op prijs en kwaliteit in te kopen. Ze betalen zo min mogelijk voor zo veel mogelijk kwaliteit. Daarvoor richten ze zelf audits in. Maar verzekeraars zijn geen fysiotherapeuten. Ze doen het niet zoals de beroepsgroep denkt dat het moet. Het belangrijkste van Kwaliteit in Beweging is dat gemeten wordt op outcome (de vooruitgang van de patiënt), dus niet op het proces. Samen met een benchmark wordt die outcome teruggeleverd aan de praktijk. De outcome wordt gebruikt om een kwaliteitssysteem op te zetten dat het mogelijk maakt de eigen kwaliteit te verbeteren. Een voorbeeld: je behandelt 50 of 60 mensen met lagerugpijn per jaar. Die scoren een aantal punten vooruitgang in een aantal weken. Die score krijgt de praktijk terug, samen met de gegevens op dit punt van andere praktijken. De fysiotherapeuten kijken dan samen in het systeem hoe gewerkt kan worden aan kwaliteitsverbetering. Deelname is niet verplicht, maar als je het doet krijg je punten voor het kwaliteitsregister. De metingen van de vooruitgang van je patiënt worden vastgelegd. Dit alles Regiobijeenkomst KIB d.d. 24 februari 2014 Pag. 2 van 12
dient ter vervanging van de Plus auditsystematiek en beheersaudits, en ter verbetering van de kwaliteit. Kwaliteit in Beweging redeneert vanuit kwaliteit van het fysiotherapeutisch handelen. Die kwaliteit wil het KNGF nu inhoud geven. Daarvoor gaat men voor de derde keer het land door om te vragen wat mensen ervan vinden. Veel dingen zijn nog niet duidelijk. Daarover kan vanavond gepraat worden. [applaus] Er wordt een kort filmpje vertoond over twee lopende pilots, een in Zuidoost Gelderland en de ander in Zeeuws-Vlaanderen. Daarmee wordt zichtbaar wat Kwaliteit in Beweging in de praktijk kan betekenen. Vragen uit de zaal Het panel ter beantwoording van de vragen bestaat uit Henri Kiers (bestuur KNGF), Marcel Nieuwenhuis (RGF MOB), Louis Nijhuis (projectleider pilot FysioCare), Ria Nijhuis (hoogleraar IQ healthcare) en Houwke Ong (programmamanager Kwaliteit in beweging). o Waarom is ervoor gekozen om in de pilots samen te werken met de zorgverzekeraars CZ en Menzis? Ria Nijhuis antwoordt dat hiervoor gekozen is om veilig een systeem te kunnen ontwikkelen. De beroepsgroep was bereid om transparant te gaan werken, maar onder voorwaarde dat samen een kwaliteitssysteem zou worden opgezet. Door samenwerking wordt voor de beroepsgroep duidelijk wat de zorgverzekeraars belangrijk vinden. De patiënten moeten een belangrijke rol krijgen. Die zijn de stakeholders naar de zorgverzekeraars toe. Ze hebben invloed op het beleid van hen. o Gaan andere zorgverzekeraars hier ook aan meewerken? Houwke Ong antwoordt bevestigend. Er wordt met de zorgverzekeraars gesproken. o Wat gebeurt er met de uitkomsten? Blijven die bij de beroepsgroep, of gaan ze naar de zorgverzekeraars? Louis Nijhuis antwoordt dat in het verleden zorgverzekeraars fysiotherapeuten afrekenden op een bepaalde veronderstelde kwaliteit. De afgelopen jaren merkten de fysiotherapeuten dat ze geen data hadden. Belangrijk is dat de beroepsgroep met bewijslast komt. Iedere fysiotherapeut moet op de een of andere manier data verzamelen en transparantie moeten nastreven. Daarvoor zijn data en tijd nodig. De patiënt beoordeelt het resultaat voor en na de behandeling. De uitkomsten worden statistisch bewerkt en als feedback teruggegeven aan de fysiotherapeut. Die wordt gevraagd of de interpretatie van de getallen (vooruitgang of niet) klopt. Daarmee bereikt men een validiteit van de uitkomsten, die vervolgens worden omgezet in uitkomstindicatoren. Hoe meer data verzameld worden, hoe betrouwbaarder de resultaten. Henri Kiers voegt hieraan toe dat de data tot nu toe niet ter beschikking worden gesteld aan de verzekeraars. De data worden beheerd door een stichting bestaande uit patiëntenverenigingen, verzekeraars en KNGF en met een onafhankelijke voorzitter. Zonder unanimiteit in die stichting verandert er niets aan het dataprotocol. Verder bepaalt de beroepsgroep hoe mensen getoetst worden, wat er gebeurt als mensen niet functioneren, hoe verbetertrajecten eruitzien etc. Regiobijeenkomst KIB d.d. 24 februari 2014 Pag. 3 van 12
o Wat is er in drie jaar met de kwaliteitsindicatoren (Kwalify) gebeurd? Ria Nijhuis antwoordt dat de kwaliteitsindicatoren door het ontbreken van data in de dossiers niet betrouwbaar berekend konden worden. Slechts van 1000 mensen van de 4000-5000 betrokkenen, waren data beschikbaar. o Destijds waren er enorm veel vragen voor de patiënten. Zo veel, dat patiënten nauwelijks nog de behoefte voelden om ze te beantwoorden. Je kon je afvragen of alle vragen werkelijk belangrijk waren. Henri Kiers is het eens met de vraagsteller. In het nieuwe systeem zullen zo veel mogelijk relevante en concrete vragen worden gesteld. Als een patiënt klaagt over rugpijn, wordt bijvoorbeeld gebruikgemaakt van de Oswestry (of Quebec)-vragenlijst. Dat zijn een tiental heel relevante vragen om de ernst van de beperkingen voor de patiënt in te schatten. Men kan uit die lijst vervolgens twee of drie voor de patiënt relevante vragen lichten. Die worden leidend in de behandeling. Een principieel uitgangspunt is dat de outcome gemeten wordt. Als het resultaat goed is, maakt het niet zo veel uit hoe dat precies tot stand is gekomen. Als je de outcome weet, is er maar heel beperkte informatie nodig over het proces. o Achter de schermen hebben de zorgverzekeraars duidelijk gemaakt dat ze aan hun eigen kwaliteitsmeting werken. In hoeverre wordt gegarandeerd dat de ziektekostenverzekeraars met het systeem meegaan? In welke mate hebben ze zich gecommitteerd aan het systeem dat nu wordt ontwikkeld? o Houwke Ong wijst op het bestaan van het Kwaliteitsinstituut, dat dient om kwaliteit inzichtelijk te maken. De daarvoor benodigde instrumenten moeten worden geleverd door de drie partijen (zorgverzekeraars, beroepsgroep en patiëntenorganisatie). Werkt de beroepsgroep niet mee, dan zullen de twee andere partijen zelf aan de gang gaan. Momenteel spreken de drie partijen over de oprichting van een gezamenlijke stichting met een onafhankelijke voorzitter. Het commitment zal daarvandaan moeten komen. De zorgverzekeraars hebben gezegd dat zij (en dus niet de beroepsgroep) de regie voeren over de kwaliteit. Ria Nijhuis wijst erop dat wettelijk alle meetinstrumenten die voor kwaliteit gebruikt worden, ontwikkeld moeten worden door de drie partijen. Ze moeten aan het Kwaliteitsinstituut worden voorgelegd ter accreditatie. Henri Kiers vult aan dat de partijen op het punt staan de handtekening te zetten voor de gezamenlijke stichting. Dat onderstreept wat Ria Nijhuis zegt. Uitgangspunt is dat er maar één systeem is. Ook CZ conformeert zich hieraan en draait mee in een van de lopende pilots. o Door contracten met de zorgverzekeraars te tekenen, tekenen de fysiotherapeuten misschien ook voor het kwaliteitssysteem van de zorgverzekeraars. Ria Nijhuis vindt het niet verstandig om contracten met de zorgverzekeraars te ondertekenen. De gevraagde kwaliteit kost zo veel tijd, dat het uurtarief ver onder de 28 komt te liggen. De fysiotherapeuten tekenen uit angst (anders doet de buurman het). Daarom is het zaak dat de beroepsgroep laat zien dat je als patiënt beter naar de fysiotherapeut dan naar de chirurg kunt gaan. o Ook in het buitenland is men verbaasd dat fysiotherapeuten in Nederland de voorgelegde contracten ondertekenen. Is het geen utopie te denken dat dit gaat veranderen? Henri Kiers antwoordt dat het systeem vermoedelijk wordt overgenomen door de zorgverzekeraars. De verzekeraars willen aan de bovenkant wel gedifferentieerd inkopen op Regiobijeenkomst KIB d.d. 24 februari 2014 Pag. 4 van 12
kwaliteit, maar dan op een manier dat zij zich onderscheiden van andere verzekeraars. De verwachting is dat ze gebruik zullen maken van het systeem dat nu ontwikkeld wordt. o Een praktijk gericht op geriatrie heeft een hoog behandelgemiddelde. Om een beheersaudit te voorkomen, is met succes een Plus audit gedaan. Maar dat kost heel veel geld. Henri Kiers merkt op dat de indicatie voor een externe toetsing steeds meer gebeurt op basis van outcome. De toetsing zelf zal echter plaatsvinden op het klinisch redeneren. Dat lijkt in dit geval geen probleem. Het is logisch dat het behandelgemiddelde hoger ligt als in de praktijk vooral oudere mensen komen met hoogcomplexe problematiek. o Welke gegevens gaan op welk moment waar naartoe? Is het maandelijks of driemaandelijks? Als een patiënt een halfjaar komt, levert hij twee keer gegevens aan. De intake levert de eerste outcome en de afsluiting van de behandeling de tweede. Maar na twee maanden, tussentijds, heb je nog niet altijd een tweede meting gedaan. Dan scoor je dus slecht. Houwke Ong verwijst naar de website www.landelijkedatabasefysiotherapie.nl voor nadere informatie. Daar staat onder andere welke rubrieken uit het EPD uitgevraagd worden. Maandelijks drukt men op de knop en worden de gegevens van de afgelopen drie maanden aangeleverd. Ria Nijhuis merkt op dat in principe de verschilscore tussen begin- en eindmeting staat voor de bijdrage van de fysiotherapeut aan de gezondheidstoestand van de patiënt. Dat is de uitkomstmeting. Metingen tussendoor kan de fysiotherapeut voor zichzelf gebruiken (patiënten vinden het fijn als met hen wordt doorgenomen hoe goed het met ze gaat). Met de eerste pilot is geprobeerd om de dossiers op orde te krijgen. Er wordt nog gewerkt aan verbeterpunten. Uit de pilot moet ook duidelijk worden hoe mensen goed geschoold kunnen worden, zodat ze het systeem vlug kunnen gebruiken. Hoe meer data er komen, hoe beter de feedback kan worden gegeven. Het gaat stap voor stap. Gewijzigd o Gaan de verbijzonderingen ook meedoen? En hoe gebeurt dat? Ria Nijhuis antwoordt dat de eerste pilot is gestart om te kijken hoe het voor de kinderen moet gaan. Daarvoor is veel belangstelling. Ook wordt naar de ouderen gekeken, maar het kan niet allemaal in één keer. o Moeten de patiënten het meetinstrument zelf online invullen? Ria Nijhuis antwoordt dat voor ouderen de mantelzorger behulpzaam kan zijn. o Zijn de softwarepakketten Intramed en FysioRoadmap goed genoeg om gegevens aan te leveren? Houwke Ong antwoordt dat FysioRoadmap nog bezig is met de koppeling. Eind maart moet die gereed zijn. Intramed wordt in dit geval gebruikt voor de declaratie. Voor het kwaliteitssysteem worden de gegevens gevraagd uit het EPD. o Wat is bekend van Incura? Houwke Ong antwoordt dat Incura de koppeling voor de basisgegevens al gereed heeft. Met Incura kan men dus meedoen. o Wat te doen bij patiënten die na vijf behandelingen weg blijven (bijvoorbeeld omdat het geld op is), zonder dat de vragenlijsten zijn ingevuld? Dit komt regelmatig voor. Ria Nijhuis antwoordt dat afgesproken zal worden dat fysiotherapeuten samen met hun patiënten het behandelplan vastleggen. Dat kan betekenen dat er bijvoorbeeld gestopt wordt na negen verzekerde behandelingen, of na vijf keer om nog over te houden voor de rest van Regiobijeenkomst KIB d.d. 24 februari 2014 Pag. 5 van 12
het jaar, ook al is het nog niet helemaal klaar. Dat alles komt te staan in het behandelplan, waarin ook duidelijk moet staan wat de bedoeling van de behandeling is. Belangrijk is dat de patiënt niets wordt beloofd wat de behandelaar niet waar kan maken (en dat wel wordt beloofd wat waargemaakt kan worden). o Intramed heeft de vragenlijsten online nog niet voor elkaar. Een aantal mensen heeft geen e-mailadres, of kan er niet goed mee overweg. Buitenlanders die de taal niet machtig zijn, hebben vaak moeite met het invullen van de vragenlijsten. Ron van Heerde (Fysiocare Zuidoost Gelderland) antwoordt dat het binnenkort mogelijk is via Intramed vragenlijsten te versturen. Patiënten zonder internet, of mensen die de vragen niet goed kunnen lezen, kan je een kwartiertje voor de eerste afspraak samen met de assistente de vragenlijst laten invullen. Je kunt de vragenlijst ook doornemen tijdens de eerste behandeling. Het invullen van de vragenlijst levert winst op voor de behandeling. o De verwachting bestond dat op deze avond vooral praktische informatie zou worden gegeven over de uitvoering van Kwaliteit in Beweging. Op welk moment worden gegevens gestuurd? Hoe moet je sturen? Joost Hoebink herhaalt dat niet alle vragen beantwoord kunnen worden. Houwke Ong merkt op dat er gegevens uit het EPD-dossier komen. Dat doet de praktijkhouder zelf (er worden niet automatisch gegevens betrokken uit het EPD). o Vorig jaar oktober werd ook een avond georganiseerd. 580 praktijken bleken al mee te doen met de pilot. Er moet dus al meer bekend zijn dan nu gezegd wordt. Ron van Heerde (Fysiocare Zuidoost Gelderland) merkt op dat hij februari 2013 begonnen is met de pilot. Het streven was om de transparantie te vergroten. Als een patiënt binnenkomt voor een aanmelding en een afspraak wil maken, vraagt hij gegevens, het e-mailadres etc. Daarna wordt de klacht geïnventariseerd. Zijn er nekklachten, dan gaan standaard de VASlijst, de NDI-vragenlijst en eventueel PSK per mail naar de patiënt toe. Thuis worden de vragen beantwoord en via beveiligde weg teruggestuurd naar de praktijk. Zo kan bekeken worden waar het zwaartepunt van de klachten liggen. o Wie heeft eigenlijk gevraagd om deze debatavond (het carrouseldebat met opgelegde standpunten)? Joost Hoebink antwoordt dat er al twee tours door het land zijn geweest om de leden te informeren. Nu wil het KNGF weten wat zijn leden van Kwaliteit in Beweging vinden. Daarvoor is deze vorm gekozen. o Op dit soort avonden zou meer praktische informatie op zijn plaats zijn. Wat moet een fysiotherapeut bij zijn patiënten doen om de gevraagde data aan te leveren? Joost Hoebink antwoordt dat de input op dit soort avonden erg belangrijk is voor Kwaliteit in Beweging. Het systeem is nog in ontwikkeling. De leden van het KNGF hebben een belangrijke stem. Louis Nijhuis neemt er nota van dat de leden behoefte hebben aan praktische informatie. Tot nu toe werden fysiotherapeuten beoordeeld op het methodisch handelen en minder op het klinisch redeneren. Er gaat nu iets veranderen. Er komt een systeem waarin de kwaliteit transparanter moet worden. Hoe dat moet, is een gezamenlijke beslissing. Over de debatvorm van deze avonden is lang nagedacht. De bedoeling ervan is dat iedereen de mogelijkheid krijgt een mening te vormen. Wezenlijk is dat de fysiotherapeuten gezamenlijk verantwoordelijkheid gaan nemen voor hun kwaliteit. Regiobijeenkomst KIB d.d. 24 februari 2014 Pag. 6 van 12
Ron van Heerde (Fysiocare Zuidoost Gelderland) benadrukt dat het kwaliteitssysteem iets moet worden van alle leden gezamenlijk. De fysiotherapeuten moeten bereid zijn om in eigen keuken te laten kijken. Ze kunnen leren van collega's die beter scoren op bepaalde punten. De gezamenlijkheid is belangrijk. o Het probleem is dat iedereen iets moet zeggen over een product waarvan te weinig bekend is. Het zou zinvol zijn als het debat zou gaan tussen mensen die nu de pilot draaien. Joost Hoebink antwoordt dat het debat nu niet over de inhoud gaat, want die is nog in ontwikkeling. Het gaat over het principe erachter. Hoe belangrijk is het dat er een kwaliteitssysteem komt? Is dat wel nodig voor de fysiotherapie? 3. Carrouseldebat Het Carrouseldebat is een groepsdebat waarbij de deelnemers worden opgesplitst in drie groepen. Deze groepen gaan met elkaar in debat. Hierbij is groep 1 voorstander, groep 2 tegenstander en groep 3 luistert en oordeelt over het debat. Deze laatste groep beslist feitelijk, zij zijn de rechters. De voorstanders en tegenstanders hebben een opgelegd standpunt. Er worden twee debatten over verschillende stellingen gevoerd. Na elk debat wisselen de groepen van rol (voor, tegen of rechter) door van vak te wisselen. Stelling 1 "Een kwaliteitssysteem zoals Kwaliteit in Beweging is een noodzaak voor vakmanschap." Stemmen rechters Van de rechters zijn er elf vóór en tien tegen de stelling. Opmerkingen vanuit het debat tussen voor- en tegenstanders o Een kwaliteitssysteem is nodig voor vakmanschap omdat vakmanschap inhoudt dat je weet wat je doet, op welke manier je het doet en welk doel je hebt. Wat vakmanschap betekent, kan de beroepsgroep het beste zelf bepalen. Het heeft veel met klinisch redeneren te maken. Het beoordelen van het klinisch redeneren is daarom belangrijk. Het beste kunnen de fysiotherapeuten zelf betrokken worden bij die meting om te voorkomen dat anderen een kwaliteitsmeting opleggen die minder met klinisch redeneren te maken heeft. o Pijn valt niet te meten, want pijnbeleving is subjectief. o De patiënt zelf kan het vakmanschap inschatten. Je komt terug bij een goede fysiotherapeut. Doet die het slecht, dan lopen zijn patiënten weg. De patiënttevredenheid is waarom het draait. o Als de fysiotherapeut erg aardig is voor een patiënt, dan is dat goed voor de outcome. Het is dus lastig om outcome betrouwbaar te meten. Het gaat er toch om dat de metingen betrekking hebben op het domein dat je wilt verbeteren? o Je moet goed weten wat je meet, vooral als je te maken hebt met patiënten met kanker. Als een patiënt tijdens de behandelingsperiode overlijdt, wat meet je dan? o Het is voldoende als een onafhankelijke instantie de tevredenheid van de patiënt meet. o De beroepsgroep staat sterker als er één kwaliteitssysteem is. Het komt het vakmanschap ook ten goede, want met één systeem kunnen de praktijken leren van de praktijken die het beste scoren op een onderdeel (best practice). Regiobijeenkomst KIB d.d. 24 februari 2014 Pag. 7 van 12
o Een meubelmaker wordt beoordeeld op zijn producten. Fysiotherapeuten moeten zich ook op hun producten concentreren. In de zorg wordt veel te veel gemeten. Elke patiënt is uniek. Patiënten kunnen niet met elkaar vergeleken worden. o Het vakmanschap van een fysiotherapeut houdt in dat hijzelf weet hoe hij moet meten. Aspecten daarbij zijn pijn en de bejegening van de patiënt, dus patient values en therapist values. Het meten gaat dus niet voorbij aan het gegeven dat iedere patiënt uniek is. o Als een fysiotherapeut er leuk uitziet, krijgt hij gauw een plusje van de patiënt. Wat meet je op die manier? o Een kwaliteitssysteem is in zoverre noodzakelijk dat je altijd bij jezelf moet nagaan of je transparant bezig bent. Je moet je afvragen waarom je doet wat je doet. Bereik je met wat je doet je doel? Om die vragen beantwoorden, zijn meetinstrumenten nodig. De beroepsgroep zelf moet zich afvragen hoe transparantie te bereiken is. Het gaat om de interne drive. Vragen rechters aan de voor- en tegenstanders o De debaters hebben uit het oog verloren dat het om vakmanschap gaat. Is een vakman pas een vakman als hij in het systeem functioneert? - "Door te meten en de uitkomsten met elkaar te delen, kun je aantonen dat je je werk goed doet." - "Vroeger had je helemaal geen meetinstrumenten. Toen waren we ook vakmensen!" - "De meetsystemen veranderen iedere keer." o Is een vakman alleen een vakman als hij in een kwaliteitssysteem zijn kwaliteit kan bewijzen? Of is hij een vakman omdat hij de eindverantwoordelijkheid voor zijn handelen een eigen vorm geeft? Kan hij van binnenuit zijn vakmanschap waarborgen, of moet het van buitenaf gebeuren? - "Een kwaliteitssysteem is geen noodzaak voor vakmanschap. Ook een fysiotherapeut die helemaal geïsoleerd werkt in Afrika, kan een vakman zijn. Hij heeft geen computer, alleen twee handen waarmee hij werkt." o Kan een kwaliteitssysteem als filter fungeren met betrekking tot vakmanschap? - "Dat kan zeker. Het gaat in het nieuwe kwaliteitssysteem om het klinisch redeneren en niet om het invullen van eindeloos veel vakjes." o Wie bepaalt of een bepaalde fysiotherapeut een vakman is? - "De patiënt." - "Dat bepalen de fysiotherapeuten mede zelf, omdat ze aan de patiënt uitleggen waarom ze op een bepaalde manier handelen. Ze leveren vakmanschap door aan te geven hoe ze meten." - "Fysiotherapeuten weten zelf heel goed wat ze in hun mars hebben. Ze zijn zelf verantwoordelijk voor hun daden en hun vak. Ze kiezen hun vak en staan ervoor. Daarom zullen ze verantwoordelijk zijn voor hun patiënten. Daarvoor is geen kwaliteitssysteem nodig. Als ze weten dat iets niet kan, zullen ze doorverwijzen. Ze leren van elkaar door contact te onderhouden." - "Je kunt niet met al je collega's contacten onderhouden. Toch zullen de fysiotherapeuten min of meer gelijkwaardig moeten behandelen." - "Je laat zonwering plaatsen in je huis. De leverancier zegt: ik ben vakman, dus ik bepaal wat het beste is voor het huis van mijn klant. Maar de klant is toch niet tevreden, want Regiobijeenkomst KIB d.d. 24 februari 2014 Pag. 8 van 12
de leverancier heeft niet goed geluisterd naar de wensen. De leverancier is dus wel vakman wat betreft de plaatsing van de zonwering, maar heeft nagelaten te luisteren naar de klant." o Hoe doe je aankopen? Op basis van de reputatie van een product? Of omdat een bepaald product aan kwaliteitseisen en systemen voldoet? - "Je zoekt een huisje in het buitenland. Je hebt dan websites waarop je een rating kan vinden van de klanttevredenheid, maar je kijkt vooral ook naar de verhaaltjes die ontevreden of tevreden klanten schrijven." Stemmen rechters Van de rechters zijn er vijftien vóór en zes tegen de stelling. Interview met rechters die van mening zijn veranderd o De vraag was voor wie zo'n kwaliteitssysteem eigenlijk is. Uit het debat kwam duidelijk naar voren dat het echt voor de patiënt is. De patiënt komt terug als hij tevreden is over de behandeling. Daarom stem ik nu tegen de stelling. o Iemand zei: we moeten het zelf doen, anders gaan anderen een kwaliteitssysteem voor ons bedenken. Die opmerking was reden voor mij om nu voor de stelling te stemmen. o Je kunt vakmanschap aantonen met een kwaliteitssysteem. Maar het woord "noodzaak" moet uit de stelling. Stemmen iedereen Na het debat stemt ongeveer de helft van de zaal vóór, en de andere helft tegen de stelling. Reacties voor- en tegenstanders o Een kwaliteitssysteem wordt de fysiotherapeuten opgelegd. Als de beroepsgroep het niet doet, doen de zorgverzekeraars het en dat kan penibel worden voor de fysiotherapeuten. o De stelling is niet goed geformuleerd. Iedereen wil vakmanschap leveren, dat staat helemaal niet ter discussie. Een betere stelling is: het kwaliteitssysteem is noodzaak voor het transparant maken van het vakmanschap. o Dit debat heeft niet meer duidelijkheid gebracht over wat er leeft onder de collega's. o Kwalify werd gepresenteerd als norm waaraan de fysiotherapeuten moesten voldoen. Maar dit wordt een kwaliteitssysteem van de beroepsgroep, door iedereen gedragen. Reactie jury- en panel o Louis Nijhuis is blij te horen dat de aanwezige leden er net zo over denken als hijzelf: fysiotherapeuten hebben het mooiste beroep dat er is. Al 35 jaar is hij op zoek naar een goed systeem dat de benodigde onderbouwing levert voor zijn beroepsuitoefening. Dat is waar het in de discussie over vakmanschap om draait. Er werd het voorbeeld van een meubelmaker aangehaald, maar een meubelstuk is iets anders dan een patiënt. De uniciteit van de patiënt maakt dat de beroepsgroep naar een ander systeem toe moet om onderbouwing te vinden voor de manier van behandelen. Hij voelt zich gelukkig nu iets in handen te hebben waarmee dat kan. o Henri Kiers merkt op dat het niet zozeer gaat over toetsen. Het gaat meer over het verbeteren van de kwaliteit door het lerend vermogen van een kwaliteitssysteem. Patiënten zelf zijn niet Regiobijeenkomst KIB d.d. 24 februari 2014 Pag. 9 van 12
in staat om de kwaliteit van de zorg (het product) te beoordelen. De kwaliteit kan alleen verbeteren door van elkaar te leren. Hij hoorde iemand zeggen: als je alleen maar naar jezelf luistert, leer je nooit wat nieuws. o Ria Nijhuis merkt op dat transparant maken stap één is. De transparantie gebruiken om je vakmanschap te verbeteren is de tweede stap. Een vakman verbetert zichzelf iedere dag. Hij heeft de spiegel van buiten nodig om zijn eigen blinde vlekken te zien. In de zaal zitten vanavond veel collega's die hun vakmanschap willen laten zien. Daarom moet er in de pilot op worden toegezien dat de voorstellen voldoen aan wat de KNGF-leden verlangen. Haar wordt uit deze avond duidelijk dat de inhoud, het vak en het klinisch redeneren zichtbaar moeten zijn. Er moet rekening worden gehouden met patient values en therapist values. Vakmanschap moet intern en extern zichtbaar worden gemaakt. Het gaat om verantwoordelijkheid nemen voor jezelf, waarbij de spiegel van belang is. De unieke patiënt moet in de gaten worden gehouden, maar die heeft inzicht nodig in wat hij kan verwachten van de fysiotherapeut. Patiënten zijn daar niet altijd even helder over. Deze avond is belangrijk om te weten te komen wat er leeft onder de fysiotherapeuten. De ontwikkeling van instrumenten en het systeem komt aan de orde in de pilots. De gekozen methodiek sluit aan op wat je wilt weten. Draagvlak is wezenlijk. Er zullen therapeut- en praktijkspecifieke implementaties moeten worden gedaan. Daarvoor zijn aanvullingen nodig.. Verder is het van belang dat de fysiotherapeuten hulpmiddelen krijgen om de patiënt te activeren. o Houwke Ong merkt op dat de proefperiode eigenlijk al begonnen is. De ontwikkeling van dit systeem gaat stap voor stap. De uitkomstenindicatoren zullen op zijn vroegst 1 januari 2017 worden gebruikt. Stelling 2 "Een fysiotherapeut die onvoldoende kwaliteit levert, verliest zijn/haar CKR-registratie." Stemmen rechters Van de rechters zijn er zeventien vóór en drie tegen de stelling. Er is een onthouding. Opmerkingen vanuit het debat tussen voor- en tegenstanders o Als het na de herhalingslessen, verbeterpunten etc. nog steeds niet goed is, mag je verdwijnen uit het vak. o Het is de vraag of de beoordelaar over voldoende kwaliteit beschikt om te constateren dat iemand niet aan de norm voldoet. Het is belangrijk om een fysiotherapeut met een lage score te helpen. Het gaat er niet om iemand zomaar zijn broodwinning te ontnemen. o Het meten van kwaliteit is discutabel. Men is het er zelfs nog niet over eens hoe die gemeten moet worden. Dergelijke metingen mogen niet gebruikt worden om iemand uit zijn vak te zetten. o De voorwaarde is dat er een systeem is waarmee kwaliteit gemeten kan worden. Eén rotte appel in de mand steekt de rest aan. Slechte fysiotherapeuten zijn slecht voor het imago van de beroepsgroep. o Het CKR is nu gebaseerd op een te behalen puntenaantal na vijf jaar. Je kunt gewoon ergens gaan zitten om de accreditatiepunten te halen. Het huidige systeem zegt dus niets over de kwaliteit. o De stelling is te radicaal. Kwaliteit is sowieso niet objectief meetbaar in dit vak. Het zou goed zijn om een sterrensysteem in te voeren voor fysiotherapeuten. Regiobijeenkomst KIB d.d. 24 februari 2014 Pag. 10 van 12
o Fysiotherapeuten hebben een hbo-denkniveau, soms zelfs universitair. Ze zouden dus voldoende intrinsiek vermogen moeten hebben om te bepalen of een goede kwaliteit wordt geleverd. o Moet een fysiotherapeut die twee jaar niet kon werken vanwege ziekte geschrapt worden uit het CKR? o Er is nog te veel discussie over deze instrumenten. Meten ze werkelijk de kwaliteit? Vragen rechters aan de voor- en tegenstanders o Wat wordt verstaan onder 'voldoende' of 'onvoldoende' kwaliteit? Dat is onvoldoende SMART geformuleerd. - "Er moet nog een systeem worden ontwikkeld dat duidelijk helpt te maken wat voldoende kwaliteit is. Als dat systeem er is, moet iemand die daar niet aan voldoet, geschrapt kunnen worden uit het CKR." - "Belangrijk is dat hulp wordt geboden aan fysiotherapeuten die niet aan de kwaliteitsnormen voldoen. Je kunt niet zomaar iemand brodeloos maken." o Hoe betrouwbaar zijn kwaliteitsmetingen als de fysiotherapeut zelf daarvoor de gegevens aanlevert? - "Je mag hopen dat de fysiotherapeut voldoende intrinsieke motivatie heeft om zichzelf niet voor schut zetten." o Welke criteria worden gehanteerd voor het schrappen van iemand uit het CKR? - "De vraag is voorbarig. Het systeem is nog niet helemaal ontwikkeld. De criteria zijn daarom nog niet vastgelegd. Om fraude te voorkomen moet de kwaliteit natuurlijk grotendeels onafhankelijk van de fysiotherapeut worden gemeten, onder andere door Qualizorg." - "Tot nu toe is het onmogelijk om de kwaliteit te beoordelen." Stemmen rechters Van de rechters stemmen vijftien vóór en vijf tegen de stelling. Interview met rechters die van mening zijn veranderd o Er is nog te veel onduidelijkheid over het meten (de instrumenten) van de kwaliteit. o Er is te veel onduidelijkheid over het meten. Stemmen iedereen Een meerderheid van de aanwezigen stemt vóór de stelling. Reactie voor- en tegenstanders o Voor je het eens kunt zijn met deze stelling, moet eerst duidelijk worden geformuleerd wat kwaliteit is. Er moeten goede criteria worden opgesteld. o De experts zouden dus een onfeilbaar systeem moeten maken, aan de hand waarvan men kan beoordelen of iemand in het vak thuishoort of niet! Als je onvoldoende scoort, niks geen nascholing maar eruit! Dat staat feitelijk in deze stelling. o Er is nu ook al een norm. Als je niet voldoet aan normen als de nascholing, of uren maken in de praktijk etc., wordt je geschrapt. o Het mag niet teruggaan naar een systeem zoals in het verleden, met ABC-praktijken. Regiobijeenkomst KIB d.d. 24 februari 2014 Pag. 11 van 12
Prijsuitreiking Henri Kiers reikt prijzen uit voor de beste debaters van de avond. De jury heeft een keuze gemaakt uit meerdere kandidaten en baseerde zich bij het maken van een keuze uiteindelijk op het applaus. Een mevrouw zei goede dingen over het leren van elkaar, een systeem gericht op klinisch redeneren en niet op vakjes vullen etc. Dat waardeerde de jury zeer. Maar het applaus was iets harder voor een mijnheer met een collega in Afrika. Die verdedigde zeer overtuigend een stelling waarmee hij het later zelf niet eens bleek te zijn. Het grootste applaus was voor de rotte appel. Dit wordt beloond met de bokaal voor de beste debater.[applaus] De Pepermolen wordt uitgereikt aan de deelnemer met de meest gepeperde uitspraak ("Ik heb compleet niet de behoefte om u te leren kennen!", voegde hij een collega in het debat toe). [applaus]. Marcel Nieuwenhuis reikt tot slot de 'Debateend' uit aan iemand die zei: "Deze stelling vinden wij te radicaal." Hij vraagt aan degene die dat zei of er stellingen zijn die niet radicaal zijn. 4. Laatste vragen / opmerkingen o Joost Hoebink heeft gemerkt dat op volgende avonden meer informatie vooraf gegeven moet worden, zodat meer ruimte overblijft voor het carrouselsessie. o Men had andere verwachtingen van deze avond. Daarom had men weerstand tegen het carrouselsessie. Joost Hoebink zegt toe dat hieraan aandacht gegeven zal worden. 5. Dankwoord Marcel Nieuwenhuis bedankt Joost Hoebink voor de fantastische manier waarop hij deze avond heeft geleid. Hij vraagt een groot applaus. [applaus] Er is veel gezegd over KiB en er bleek veel weerstand te bestaan in de zaal. Sommige mensen hadden andere verwachtingen van deze avond. Maar belangrijk is dat er vanavond een gesprek heeft plaatsgevonden. Niet op alle vragen kon antwoord worden gegeven. Er volgen nog elf sessies in andere regio's. Ongetwijfeld zal er daarna een vervolg komen. Marcel Nieuwenhuis bedankt iedereen voor zijn komst en inbreng, waarna de bijeenkomst om 22:05 uur wordt gesloten. [applaus] Regiobijeenkomst KIB d.d. 24 februari 2014 Pag. 12 van 12