Periprocedureel beleid antiplaatjestherapie STOP - HERSTART. Het juiste evenwicht vinden tussen bloedings- en cardiovasculair risico

Periprocedureel beleid antiplaatjestherapie STOP - HERSTART Het juiste evenwicht vinden tussen bloedings- en cardiovasculair risico NS approval ID 938227 Revision date 12/2015

Plaatjesaggregatie versus coagulatie Plaatjesaggregatie Trombusvorming Beschadigde of gewijzigde vaatwand Coagulatie Trombus vorming en occlusie bloedvat fibrine Plaatjesaggregatie en coagulatie zijn twee verschillende processen die leiden tot eenzelfde uitkomst: de vorming van een bloedklonter Franchi & Angiolillo. Nature Reviews Cardiology 2014: doi:10.1038/nrcardio.2014.156.

Plaatjesaggregatie versus Coagulatie proces Plaatjesadhesie Plaatjesactivatie Plaatjesaggregatie collageen ADP tromboxaan -A2 trombine GPIIb/IIIa receptor PLAATJESAGGREGATIE Aggregatie van bloedplaatjes, onder invloed van ADP, tromboxaan-a2 en trombine, zorgt voor klontervorming fibrine tissue factor factor Xa factor X trombine protrombine fibrinogeen trombus COAGULATIE Bij coagulatie wordt onder invloed van factor Xa en trombine, fibrinogeen omgezet tot fibrine zodat een bloedstolsel wordt gevormd ADP: Adenosine diphosphate; GPIIb/IIIa: Glycoprotein IIb/IIIa. Franchi & Angiolillo. Nature Reviews Cardiology 2014: doi:10.1038/nrcardio.2014.156.

Plaatjesaggregatie versus coagulatie Scheuren plaque Vaatwand plaatjes-rijke trombus Gewijzigde bloeddoorstroming fibrine-rijke trombus Gewijzigde bloedsamenstelling Gewijzigde vaatwand PLAATJESAGGREGATIE Arteriële trombose ACS en PAD COAGULATIE Veneuze trombose DVT en VTE Type trombose Arteriële trombose in slagader Veneuze trombose in ader Oorzaak Proces Gevolg Beschadiging van de vaatwand door oa. ruptuur van de plaque Vorming van een plaatjes-rijke trombus hoofdzakelijk oiv plaatjesaggregatie Acuut coronair syndroom (ACS) Beroerte Perifeer arterieel vaatlijden (PAD)... Verandering in bloedsamenstelling/ bloeddoorstroming of vaatwand Vorming van een fibrine-rijke trombus hoofdzakelijk oiv coagulatie Veneuze trombo-embolie (VTE) Diepe veneuze trombose (DVT) Longembool Behandeling Voornamelijk plaatjesaggregatieremmers Voornamelijk anticoagulantia ACS: Acute Coronary Syndrome; DVT: Deep Vein Thrombosis; PAD: Peripheral Artery Disease; VTE: Venous Thromboembolism. Mackman. Nature 2008;451(7181):914-8.

Plaatjesaggregatieremmers vs. Anticoagulantia PLAATJESAGGREGATIEREMMERS Inhibitie arteriële trombusvorming Voorkomen van ACS en PAD ANTICOAGULANTIA Inhibitie veneuze trombusvorming Voorkomen van DVT en VTE ADP-receptor (P2Y12) inhibitoren Remming vorming tromboxaan-a2 Indirecte en directe factor Xa blokkers Directe trombine blokkers GPIIb/IIIa receptor blokkers Plaatjesaggregatieremmers en anticoagulantia zijn twee verschillende soorten medicatie, die elk op hun manier het ontstaan van een trombus inhiberen ACS: Acute Coronary Syndrome; ADP: Adenosine diphosphate; DVT: Deep Vein Thrombosis; GPIIb/IIIa: Glycoprotein IIb/IIIa; P2Y 12 : P2Y purinoceptor 12 ; PAD: Peripheral Artery Disease; VTE: Venous Thromboembolism. Roffi et al. Eur Heart J 2015; doi:10.1093/eurheartj/ehv320. De Caterina et al. J Am Coll Cardiol 2012;59:1413-1425.

Antiplaatjestherapie Clopidogrel Remming vorming tromboxaan-a2 Aspirine (ASA) Prasugrel Ticagrelor Cangrelor ADP-receptor (P2Y12) inhibitoren GPIIb/IIIa receptor blokkers Abciximab Eptifibatide Tirofiban Aspirine is een gevestigde plaatjesaggregatieremmer (TxA2 inhibitor). Nieuwere antiplaatjestherapieën inhiberen arteriële trombose door te interfereren met ADP en GP IIb / IIIa receptoren. ADP: adenosine diphosphate; GPIIb/IIIa: Glycoprotein IIb/IIIa; P2Y 12 : P2Y purinoceptor 12; TxA2: thromboxane A2. Oprea & Popescu. Br J Anaesth 2013;111 (S1): i3-i17.

Antiplaatjestherapie: OAP s, NOAP s en IV AP s Aspirine Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Cangrelor Abciximab Eptifibatide Tirofiban MOA COX-1 inhibitie P2Y 12 receptor inhibitie P2Y 12 receptor inhibitie P2Y 12 receptor inhibitie ADP analoog met hoge affiniteit P2Y 12 receptor Glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibitie Glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibitie Glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibitie Ladingdosis 325 mg 300-600 mg 60 mg 180 mg 30 µg/kg 0,25 mg/kg 180 µg/kg 0,4 µg/kg Onderhoudsdosis 75-150 mg/dag 75 mg/dag 10 mg/dag 90 mg 2x daags 2-4 µg/kg min 0,125 mg/kg min 2 µg/kg min 0,1 µg/kg min Halfwaardetijd 15-20 min 7-9 uur 7 uur 7-9 uur 3-6 min 10-15 min 2,5 uur 2 uur Tijd tot herstel 30% op 48u 40% op 3d 2-3 dagen 57% op 24u Snel (minuten tot uren) 12u 2-4u 2-4u Plaatjesinhibitie Irreversibel Irreversibel Irreversibel Reversibel Reversibel Reversibel Reversibel Reversibel Administratie Oraal Oraal Oraal Oraal I.V. I.V. I.V. I.V. Traditionele orale antiplaatjestherapieën (OAP's) Nieuwe orale antiplaatjestherapieën (NOAP's) Intraveneuze antiplaatjestherapieën (IV APs) ADP: adenosine diphosphate; COX-1: Cyclooxygenase 1; GPIIb/IIIa: Glycoprotein IIb/IIIa; IV: intraveneus; MOA: Mechanism of action; P2Y 12 : P2Y purinoceptor 12. Tabel gedeeltelijk overgenomen van Oprea & Popescu. Br J Anaesth 2013;111 (S1): i3-i17. (ASA onderhoudsdosis aangepast aan lokale richtlijnen)

(N)OAP s: indicatie * & terugbetaling Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Acuut coronair syndroom * STEMI, stent trombose, diabetespatiënt Antecedent ischemische CVA of TIA / Antecedent MI Perifere arteriële aandoening (PAD) van de onderste ledematen Bij plaatsen van BMS of DES Atriumfibrilleren Terugbetaald Terugbetaling met restricties Niet terugbetaald BMS: Bare Metal Stent; CVA: Cerebrovasculair Accident; DES: Drug-Eluting Stent; MI: Myocardinfarct TIA: Transiente Ischemische Aanval. European Medicines Agency: www.ema.europa.eu; geconsulteerd online Nov. 2015. BCFI: www.bcfi.be; geconsulteerd online Nov. 2015. *SPK van de verschillende producten zijn beschikbaar op http://www.fagg-afmps.be/nl/

(N)OAP s in ACS: ESC/EACTS richtlijnen voor behandeling ACS (UA, NSTEMI, STEMI) Recommendations Antiplatelet therapy Class Level ASA is recommended for all patients without contraindications at an initial oral loading dose of 150-300 mg (or 80-150 mg i.v.), and at a maintenance dose of 75-100 mg daily long-term regardless of treatment strategy I A + A P2Y 12 inhibitor is recommended in addition to ASA, and maintained over 12 months unless there are contraindications such as excessive risk of bleeding. Options are: I A Prasugrel (60 mg loading dose, 10 mg daily dose) in patients in whom coronary anatomy is known and who are proceeding to PCI if no contraindications I B Ticagrelor (180 mg loading dose, 90 mg twice daily) for patients at moderate-to-high risk of ischaemic events, regardless of initial treatment strategy including those pre-treated with clopidogrel if no contraindication I B Clopidogrel (600 mg loading dose, 75 mg daily dose), only when prasugrel or ticagrelor are not available or are contraindicated I B Behandeling ACS: dubbele antiplaatjestherapie (DAPT) bestaande uit ASA levenslang + 12 maanden prasugrel, ticagrelor (of clopidogrel) ASA: Acetyl salicylic acid; DAPT: Dual Antiplatelet Therapy; P2Y12: P2Y purinoceptor 12; PCI: Percutaneous Coronary Intervention. 2014 ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization: Windecker et al. Eur Heart J 2014;35:2541-2619.

Is er nood aan richtlijnen mbt het periprocedureel beleid van ACS patiënten? 1 ACS is een acute manifestatie van een onderliggende ziekte (atherosclerose). Acute behandeling (stent, CABG) geneest de onderliggende atherosclerose niet. Langetermijnbehandeling* is essentieel om een nieuw ACS te voorkomen. 2 5-15% van patiënten ondergaat andere ingrepen dan hartchirurgie binnen het de eerste 2 jaren na coronaire stenting. 2 Chirurgie is een belangrijke oorzaak van vroegtijdige stopzetting DAPT Verhoogd risico op stent trombose en nieuwe cardiovasculaire events. 1-3 3 In tegenstelling tot anticoagulantia, vormt het periprocedureel beleid van patiënten op antiplaatjestherapie nog steeds een groot probleem in de klinische praktijk. 3 Een recente systematische review identificeerde 11 klinische richtlijnen die significant verschillend en ontoereikend zijn. 1 Ondanks het belang van langetermijnbehandeling in ACS, wordt antiplaatjestherapie vaak periprocedureel stopgezet wegens het ontbreken van eenduidige richtlijnen CABG: Coronary Artery Bypass Graft; DAPT: Dual Antiplatelet Therapy. * Richtlijnen ACS: duale antiplaatjestherapie bestaande uit ASA levenslang + 12 maanden prasugrel, ticagrelor (of clopidogrel). 1. Vetter et al. BMC Anesthesiology 2014;14:73. 2. Capodanno & Angiolillo. Circulation 2013;128:2785-2798. 3. Di Minno et al. Current Drug Targets 2013;14:880-888.

1. Belang langetermijnbehandeling in ACS Jaar 1 Jaar 5* Mortaliteit na ACS blijft hoog: 20% sterfte na 5 jaar Overleving Tijd (dagen) * Brilique is enkel geïndiceerd 1 jaar post-mi 1 jaar onderhoudsbehandeling met DAPT* Behandeling beyond the stent Helpt thrombusvorming tegengaan op andere aangetaste coronairen stent Voorkomt nieuwe ACS events Bescherming tegen stent trombose en nieuwe cardiovasculaire events Acute behandeling van ACS geneest de onderliggende coronaire atherosclerose niet. 1 jaar dubbele antiplaatjestherapie* is essentieel om nieuwe events te voorkomen. CABG: Coronary Artery Bypass Graft; DAPT: Dual Antiplatelet Therapy. GRACE: Fox et al. Eur Heart J 2010,31:2755-2764. * Richtlijnen ACS: duale antiplaatjestherapie bestaande uit ASA levenslang + 12 maanden prasugrel, ticagrelor (of clopidogrel).

2. Periprocedurele stopzetting DAPT houdt risico s in 5-15% 1 van patiënten ondergaat andere ingrepen dan hartchirurgie tijdens het eerste 2 jaar na plaatsing van een stent In 1 op 5 patiënten die niet-hartchirurgie ondergaat wordt DAPT stopgezet binnen jaar 1 na ACS event 1 stent Verhoogd risico op stent trombose en nieuwe cardiovasculaire events Verhoogde mortaliteit Ingrepen gedurende het eerste jaar na een ACS event zijn een belangrijke oorzaak van vroegtijdige stopzetting DAPT, en verhogen het risico op stent trombose en nieuwe CV events DAPT: Dual Antiplatelet Therapy. 1. Capodanno & Angiolillo. Circulation 2013;128:2785-2798.

3. Onduidelijke richtlijnen periprocedureel beleid DAPT Nood aan duidelijke richtlijnen mbt het periprocedureel beleid van antiplaatjestherapie Huidige richtlijnen heterogeen In tegenstelling tot meer homogene, evidenced-based richtlijnen voor anticoagulantia, zijn er geen grote gerandomiseerde studies om het periprocedureel DAPT beleid te sturen Een recente systematische review identificeerde 11 klinische richtlijnen (ACC/AHA, ESC, etc.) die significant verschillen Huidige richtlijnen ontoereikend In geval van andere ingrepen dan hartchirurgie gedurende eerste jaar na plaatsing van een stent wordt aanbevolen antiplaatjestherapie 7-10 dagen voor procedure te stoppen om het bloedingsrisico te verminderen Deze algemene richtlijnen houden geen rekening met de soort procedure en het respectievelijke bloedingsrisico In tegenstelling tot anticoagulantia, zijn de huidige richtlijnen mbt het periprocedureel beleid van patiënten op antiplaatjestherapie heterogeen en ontoereikend ACC/AHA: American College of Cardiology/ American Heart Association; ESC: European Society of Cardiology; DAPT: Dual Antiplatelet Therapy. Vetter et al. BMC Anesthesiology 2014;14:73. Di Minno et al. Current Drug Targets 2013;14:880-888.

Periprocedureel beleid antiplaatjestherapie: de juiste balans vinden tussen bloedings- en CV risico OAP's stoppen en periprocedureel bloedingsrisico verminderen OAP s voortzetten / herstarten en cardiovasculair risico verminderen Periprocedureel beleid van antiplaatjestherapie is maatwerk: in team (anesthesist, chirurg en cardioloog) het juiste evenwicht vinden tussen bloedings- en cardiovasculair risico Di Minno et al. Current Drug Targets 2013;14:880-888.

Bloedingsrisico afhankelijk van soort operatie Laag chirurgisch bloedingsrisico (bloedtransfusie meestal niet nodig) Perifere, plastische en algemene chirurgie biopten Kleine orthopedische, KNO, en algemene chirurgie Endoscopie Voorste oogkamer chirurgie Tandheelkundige extractie en chirurgie Intermediair chirurgisch bloedingsrisico (bloedtransfusie vaak nodig) Viscerale chirurgie Cardiovasculaire chirurgie Grote orthopedische chirurgie Otolaryngologie Urologische chirurgie Reconstructieve chirurgie Hoog chirurgisch bloedingsrisico (mogelijk bloeding in gesloten ruimte) Intracraniële neurochirurgie Wervelkanaal chirurgie Achterste oogkamer chirurgie Niet elke operatie houdt hetzelfde bloedingsrisico in. Bij chirurgie met hoog bloedingsrisico moeten OAP's preprocedureel gestopt worden om het bloedingsrisico te verminderen. Oprea & Popescu. Br J Anaesth 2013;111 (S1): i3-i17.

Cardiovasculair risico afhankelijk van indicatie Behandelingsduur afhankelijk van de aandoening (CV risico): SCAD: 1-6 maanden na stent Bescherming tegen stent trombose ACS: 12 maanden (onafhankelijk van de stent) Bescherming tegen stent trombose en nieuwe CV events STEMI DAPT for 12 months unless excessive bleeding risk NSTE-ACS DAPT for 12 months unless excessive bleeding risk Stable CAD DAPT for at least 1 month after BMS implantation DAPT for 6 month after DES implantation* * Shorter duration (<6 months) may be considered after DES in patients at high bleeding risk Class I I I I I Level A/B A/B A/B A/B A/B OAP's kunnen preprocedureel gestopt of verdergezet worden, maar moeten steeds postprocedureel herstart worden in ACS patiënten die chirurgie ondergaan binnen jaar 1 na ACS event BMS: Bare Metal Stent; CV: Cardiovasculair; DAPT: Dual Antiplatelet Therapy; DES: Drug-Eluting Stent; SCAD: Stable Coronary Artery Disease. 2014 ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization: Windecker et al. Eur Heart J 2014;35:2541-2619.

Periprocedureel beleid OAP's: individuele afweging bloedings- en cardiovasculair risico SELECTIEF OAP's STOPPEN Niet elke procedure houdt hetzelfde bloedingsrisico in. Bij chirurgie met hoog bloedingsrisico moeten OAP's preprocedureel gestopt worden om het bloedingsrisico te verminderen. SELECTIEF OAP's VOORTZETTEN TIJDENS INGREEP / ALTIJD OAP's HERSTARTEN NA INGREEP OAP's kunnen preprocedureel gestopt of verdergezet worden maar moeten steeds postprocedureel herstart worden tot 1 jaar na ACS event. Di Minno et al. Current Drug Targets 2013;14:880-888.

Hoe bloedings- vs. cardiovasculair risico afwegen in de praktijk? Aandachtspunten richtlijnen mbt periprocedureel beleid antiplaatjestherapie: Welk type stent? (BMS vs DES) Kan de procedure uitgesteld worden? Wat is de indicatie? (ACS vs niet-acs) Hoe hoog is het procedureel bloedingsrisico? Verlopen tijd sinds event? Hoe hoog is het procedureel CV risico? Richtlijnen die deze aandachtspunten bevatten, helpen het juiste evenwicht te vinden tussen bloedingsrisico en CV risico BMS: Bare Metal Stent; CV: Cardiovasculair; DES: Drug-Eluting Stent. Vetter et al. BMC Anesthesiology 2014;14:73.

Algemeen algoritme preprocedureel beleid DAPT Hart en niet-hart chirurgie Bij hoog bloedingsrisico DAPT (ASA + OAP) stoppen Noodingreep Semi-electieve en dringende ingrepen Electieve ingreep Bij hoog CV risico DAPT (ASA + OAP) voortzetten Ga over tot ingreep Case-by-case beslissing Wacht tot voltooiing verplicht DAPT regime Bij even groot bloedings- en CV risico ASA voortzetten en OAP stoppen DAPT: Dual Antiplatelet Therapy. 2014 ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization: Windecker et al. Eur Heart J 2014;35:2541-2619.

In de praktijk: STOP richtlijnen BMS ACS: BMS < 3 maanden Niet-ACS: BMS < 6 weken ACS: BMS 3 maanden Niet-ACS: BMS 6 weken Stel ingreep uit tot min. 3 maanden na plaatsing BMS JA NEE Hoog risico Hoog risico Laag risico Stop OAP EN ASA (DAPT) 5d voor ingreep Matig risico Laag risico Bloedings- vs CV risico: Vraag cardiologisch consult Behoud ASA dosis op 75-100 mg en stop OAP* Indien nodig, stop ASA voor 5d BMS < 6 weken NEE JA Stop OAP* MAAR behoud ASA 75-100 mg dosis Behoud OAP EN ASA 75-100 mg dosis (DAPT) Behoud ASA dosis op 75-100 mg OF Stop OAP* EN vervang door ASA 75-100 mg (tenzij gecontra-indiceerd) Ga over tot ingreep ASA: acetylsalicylic acid; BMS: Bare Metal Stent; CV: Cardiovasculair; DAPT: Dual Antiplatelet Therapy. Vetter et al. BMC Anesthesiology 2014;14:73. Periode stopzetten OAP voor operatie: Clopidogrel (Plavix): 5d; Ticagrelor (Brilique): 5d (richtlijnen ESC)/7d (bijsluiter); Prasugrel (Efient): 7d. Bijsluiters beschikbaar op www.fagg-afmps.be, richtlijnen ESC: Windecker et al. Eur Heart J 2014;35:2541-2619

In de praktijk: STOP richtlijnen DES DES < 12 maanden DES 12 maanden Stel ingreep uit tot min. 12 maanden na plaatsing DES JA NEE Hoog risico Hoog risico Laag risico Stop OAP EN ASA (DAPT) 5d voor ingreep Matig risico Laag risico Bloedings- vs CV risico: Vraag cardiologisch consult Behoud ASA dosis op 75-100 mg en stop OAP* Indien nodig, stop ASA voor 5d DES < 6 maand NEE JA Stop OAP* MAAR behoud ASA 75-100 mg dosis. Indien nodig, stop ASA. Behoud OAP EN ASA 75-100 mg dosis (DAPT) Behoud ASA dosis op 75-100 mg OF Stop OAP* EN vervang door ASA 75-100 mg (tenzij gecontra-indiceerd) Ga over tot ingreep ASA: acetylsalicylic acid; CV: Cardiovasculair; DAPT: Dual Antiplatelet Therapy; DES: Drug-Eluting Stent. Vetter et al. BMC Anesthesiology 2014;14:73. Periode stopzetten OAP voor operatie: Clopidogrel (Plavix): 5d; Ticagrelor (Brilique): 5d (richtlijnen ESC)/7d (bijsluiter); Prasugrel (Efient): 7d. Bijsluiters beschikbaar op www.fagg-afmps.be, richtlijnen ESC: Windecker et al. Eur Heart J 2014;35:2541-2619

In de praktijk: bridge therapie WANNEER bridge therapie? Bridge therapie kan ENKEL overwogen worden in zeer uitzondelijke gevallen bij operaties met hoog bloedings- EN CV risico en gebeurt steeds in overleg met de cardioloog HOE overbruggen? Ongefractioneerd heparine (UH) maakt bloedplaatjes meer gevoelig voor activering, wat resulteert in een protrombotische effect Kan potentieel gevaarlijk zijn! Laag moleculair gewichtsheparine (LMWH) heeft geen antiplaatjes effect Geen plaats in bridging van antiplaatjestherapie! GPIIb/IIIa receptor blokkers (Tirofiban, Eptifibatide): beschikbare data is zeer beperkt en onderzocht in een beperkte patiëntenpopulatie Cangrelor heeft de ideale farmacologische eigenschappen, maar wordt tot op heden nog niet terugbetaald in België Bridge therapie kan ENKEL overwogen worden in zeer uitzondelijke gevallen bij operaties met hoog bloedings- EN CV risico en gebeurt steeds in overleg met de cardioloog. Indien bridge therapie noodzakelijk is, hebben IV APs de voorkeur op ACs (heparine). CV: Cardiovasculair. Capodanno & Angiolillo. Circulation 2013;128:2785-2798.

In de praktijk: HERSTART richtlijnen WANNEER herstarten? ACS patiënten vertonen altijd een hoog CV risico Herstart OAP's (DAPT) zo snel mogelijk, wanneer goede hemostase bereikt is Herstart OAP's (DAPT) altijd vóór ontslag uit het ziekenhuis HERSTARTEN van DAPT is essentieel na een ingreep gedurende het eerste jaar na een ACS event DAPT moet steeds zo snel mogelijk (vóór ontslag uit ziekenhuis) postprocedureel herstart worden bij patiënten die chirurgie ondergaan gedurende het eerste jaar na een ACS event CV: Cardiovasculair; DAPT: Dual Antiplatelet Therapy. 2014 ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization: Windecker et al. Eur Heart J 2014;35:2541-2619.

In de praktijk: HERSTART richtlijnen BRILIQUE TM Interventie BRILIQUE TM 5 dagen* Zodra het als veilig wordt beschouwd BRILIQUE TM BRILIQUE TM kan preprocedureel gestopt worden BRILIQUE TM moet postprocedureel herstart worden BRILIQUE TM is enkel geïndiceerd voor ACS (ongeacht behandelstrategie) en moet steeds postprocedureel zo snel mogelijk herstart worden indien de ingreep binnen jaar 1 na ACS event plaatsvindt * Product Labels: Stop 7d prior to surgery (FDA PI recommends 5 days) ESC Guidelines: Stop 5d prior to major surgery

In de praktijk: Ticagrelor bij patiënten die bypass chirurgie ondergaan CV mortaliteit (%) Cumulatieve incidentie van CV-mortaliteit (%) Maanden na CABG Reductie van CV mortaliteit zonder significante toename van ernstige bloedingen bij patiënten die bypass chirurgie ondergaan en behandeld werden met BRILIQUE TM Held et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:672-684.

CONCLUSIE Periprocedureel beleid antiplaatjestherapie Orale plaatjesaggregatieremmers (OAP's) en orale anticoagulantia (OAC's) zijn twee verschillende soorten medicatie. OAP's inhiberen arteriële trombus vorming en worden ingezet bij behandeling van oa. acuut coronair syndroom (ACS) en perifeer arterieel vaatlijden (PAD). In tegenstelling tot OAC's, vormt het periprocedureel beleid van OAP's nog steeds een groot probleem in de klinische praktijk wegens het ontbreken van eenduidige richtlijnen. Periprocedureel beleid van patiënten op antiplaatjestherapie is maatwerk: in team (anesthesist, chirurg en cardioloog) het juiste evenwicht vinden tussen bloedingsrisico en cardiovasculair risico 1. Inherent bloedingsrisico ingreep en impact potentiële bloeding bij periprocedureel voortzetten OAP's therapie 2. Initiële indicatie OAP therapie (cardiovasculair risico) en impact stoppen OAP's therapie voor/tijdens/na ingreep

CONCLUSIE Periprocedureel beleid antiplaatjestherapie in ACS ACS is een acute manifestatie van een onderliggende ziekte. Acute behandeling (stent, CABG) geneest de onderliggende atherosclerose niet. Langetermijnbehandeling is essentieel om stent trombose en nieuwe ACS events te voorkomen. Richtlijnen behandeling ACS: dubbele antiplaatjestherapie bestaande uit ASA levenslang + 12 maanden prasugrel, ticagrelor (of clopidogrel). Preprocedureel kunnen OAP's gestopt of verdergezet worden afhankelijk van: Type stent (BMS vs. DES) Verlopen tijd sinds event procedureel bloedingsrisico Bridge therapie kan enkel overwogen worden in zeer uitzondelijke gevallen bij operaties met hoog bloedings- en CV risico en gebeurt steeds in overleg met de cardioloog. Postprocedureel moeten OAP's (DAPT) steeds zo snel mogelijk herstart worden in ACS patiënten die een ingreep ondergaan binnen jaar 1 na ACS event. Prasugrel en ticagrelor zijn enkel geïndiceerd voor ACS en moeten dus steeds herstart worden!

Thanks

BACK-UP

Acuut Coronair Syndroom (ACS) ACS: acute manifestatie van een onderliggende chronische en progressieve ziekte (atherosclerose) ACS = vernauwing of blokkade van de kransslagaders veroorzaakt door atherosclerose = afzetting van vet en cholesterol in de wand van bloedvaten Door ACS ontstaat er acute ischemie en zuurstofnood in het hart Ernst en type ACS is afhankelijk van graad occlusie en bloeddoorstroming: Gedeeltelijke occlusie: UA en NSTEMI Volledige occlusie: STEMI ACS wordt in de acute fase voornamelijk invasief behandeld: PCI: BMS of DES stent CABG (Coronary Artery Bypass Graft) Ondanks verschillende behandelingsstrategieën, blijft de mortaliteit na ACS hoog ACS is een ernstige hartziekte 20% sterfte na 5 jaar* BMS: Bare Metal Stent; DES: Drug-Eluting Stent; NSTEMI: non-st segment elevation MI; PCI: Percutaneous Coronary Intervention; STEMI: ST segment elevation MI; UA: onstabiele angor. *GRACE: Fox et al. Eur Heart J 2010,31:2755-2764. Terug naar slide

Nieuwe orale anticoagulantia (NOAC's): werking Rivaroxaban Indirecte en directe factor Xa blokkers Apixaban Edoxaban Directe trombine blokkers Dabigatran Terwijl plaatjesaggregatieremmers inwerken op plaatjesaggregatie, werken anticoagulantia in op coagulatie en inhiberen zo veneuze trombose Terug naar slide

NOAC's: indicatie * en terugbetaling Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Preventie veneuze tromboembolie (VTE) bij heup- of knievervangende operatie Preventie beroerte/ systemische embolie bij niet-valvulair atriumfibrilleren Behandelen van diep veneuze trombose (DVT) en longembolie (PE) en preventie van recidiverence DVT en PE Preventie atherotrombotische events na ACS Indicatie en terugbetaald Indicatie maar niet terugbetaald NOACs hebben een andere indicatie dan NOAPs, en zijn voornamelijk geïndiceerd voor ziekten tgv een veneuze trombose DVT: Deep Vein Thrombosis; VTE: Venous Thromboembolism European Medicines Agency: www.ema.europa.eu; geconsulteerd online Nov. 2015. BCFI: www.bcfi.be; geconsulteerd online Nov. 2015. *SPK van de verschillende producten zijn beschikbaar op http://www.fagg-afmps.be/nl/ RISIV: Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering Terug naar slide

Werkzaamheid NOAP's tov clopidogrel TRITON STUDIE Prasugrel (EFIENT TM ) N = 13 608 patiënten met ACS en behandeld met PCI Prasugrel + ASA vs. clopidogrel + ASA Randomisatie 12u - 14 dagen na symptomen ACS 6-15 maanden Reductie totaal aantal trombotische events, CV sterftes, myocardinfarcten of beroertes, (-18%) over 15 maanden Toename van majeure bloedingen PLATO STUDIE Ticagrelor (BRILIQUE TM ) N = 18 624 patiënten met ACS (UA, NSTEMI, STEMI) BRILIQUE TM + ASA vs. clopidogrel + ASA Randomisatie <24u na symptomen ACS 6-12 maanden Reductie totaal aantal trombotische events, CV sterftes, myocardinfarcten of beroertes, (-16%) reeds in acute fase, toenemend gedurende 1 jaar Reductie aantal CV sterftes (-21%) over 12 maanden Zonder toename van majeure bloedingen Prasugrel reduceert het totaal aantal trombotische events, maar vertoont een hoger risico op majeure bloedingen in vergelijking met clopidogrel BRILIQUE resulteert in een significante reductie in totaal aantal trombotische events, zonder toename in majeure bloedingen in vergelijking met clopidogrel ASA: Acetyl salicylic acid; CV: Cardiovasculair; MI: Myocardinfarct; PCI: Percutaneous Coronary Intervention Wiviott et al. N Engl J Med 2007;357(20):2001-15. Wallentin et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057. De resultaten van de PLATO studie werden berekend op basis van de Kaplan-Meier schatting en zijn bevestiging van de absolute berekening van de Brilique SPK. Terug naar slide

Bewijs dubbele rol antiplaatjestherapie PLATO studie: Cardiovasculaire mortaliteit BRILIQUE TM + ASA vs. clopidogrel + ASA Het effect met BRILIQUE TM is reeds duidelijk in de acute fase en neemt toe gedurende het eerste jaar na ACS PLATO studie: CV sterfte, MI of beroerte BRILIQUE TM + ASA vs. clopidogrel + ASA CV sterfte, MI of beroorte (%) Subgroep patiënten zonder revascularisatie Dagen De subgroep van patiënten zonder revascularisatie vertoont gelijkaardige resultaten in vergelijking met de totale PLATO patiëntenpopulatie BRILIQUE TM gedurende 1 jaar post- ACS voorkomt het risico op nieuwe ACS events, zowel thv de stent als thv andere locaties in de kransslagaders ASA: Acetyl salicylic acid; CV: Cardiovasculair; MI: Myocardinfarct. Wallentin et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057. Lindholm et al. Eur Heart J 2014;35:2083-8093. De resultaten van de PLATO studie werden berekend op basis van de Kaplan-Meier schatting en zijn bevestiging van de absolute berekening van de Brilique SPK. Terug naar slide

Wat te doen bij bloedingen? Emergent bleeding management of patients on P2Y 12 inhibitors Identify bleeding source and assess severity Minor Bleed Major/Life-threatening Bleed Apply local pressure if possible to stop bleeding Assess the use of haemostatic agents Topical tranexamic acid or aminocaproic acid If bleeding controlled, no further management necessary Guidance Consideration Therapeutic Options Consider temporary discontinuation of P2Y 12 inhibitor if risk outweighs benefit If discontinued Continual reassessment Assess vital signs Provide symptomatic supportive treatment, volume resuscitation, inotropes as needed Assess use of haemostatic agents 3 Desmopressin 0.3 0.4µg/kg IV infusion 4 Tranexamic acid 15mg/kg IV LD 4 Aminocaproic acid 4-5g LD followed by 1g/hr until bleeding subsides 4 Discontinue P2Y 12 inhibitor 1 Assess use of transfusion 3 2-4U of platelets; may be repeated after 3hrs 2,5 PCC 25-50U/kg may repeat dose after 6hrs 2 rfviia 15-90U/kg repeat in 2hr if continued bleeding 2,4 After bleeding controlled, restart P2Y 12 inhibitor as soon as considered safe 1 1. Discontinuation of P2Y 12 inhibitor therapy may lead to increased ischaemic risks; avoid lapse in P2Y 12 inhibitor therapy as much as possible. 2. No data to support use for ticagrelor. Circulating ticagrelor may inhibit transfused platelets. 3. Dosing may vary based on clinical scenario. 4. No data to support desmopressin effectiveness in ticagrelor, however aminocaproic acid, tranexamic acid, rfviia may increase haemostasis. 5. If on prasugrel, platelet transfusion within 6hrs of LD or 4hrs of MD may be less effective. If on clopidogrel, platelet transfusion within 4hrs of LD or 2hrs of MD may be less effective. Terug naar slide

Risicofactoren voor acute stent trombose Gevorderde leeftijd (> 75 jaar) EF < 30 %: Echocardiogram in de laatste 12 maanden, indien verandering in patiënt symptomen Stent in hoofd linker proximale LAD, proximale RCA of proximale dominante circumflex Meerdere stents in hetzelfde bloedvat Stent-in-stent in een enkel bloedvat Voorgeschiedenis van coronaire stent trombose CABG met stent(s) in saphenous grafts Slecht gecontroleerde DM met Hgb A 1 C > 9 ESRD / CRI met Cr > 2,0 mg/dl Anemie met Hgb < 10,0 g/dl Voorafgaande coronaire brachytherapie CABG: Coronary Artery Bypass Graft; Cr: creatinine; CRI: chronic renal insufficiency; DM: Diabetes Mellitus; EF: ejection fraction; ESRD: end-stage renal disease; Hgb A 1 C: Hemoglobin A 1 C; LAD: left anterior descending artery; RCA: right coronary artery. Vetter et al. BMC Anesthesiology 2014;14:73. Terug naar slide

Farmacologische karakteristieken IV APs Cangrelor Tirofiban Eptifibatide Werking Onmiddellijk Onmiddellijk Onmiddellijk Krachtige plaatjesinhibitie Ja Ja Ja Plasma-halfwaardetijd 3-5 min 2 uur 2,5 uur Uitwerking 1 uur 4-8 uur 4-6 uur P2Y 12 specifiek Ja Nee Nee Targeted inhibitie (thienopyridine-like) Ja Nee Nee Capodanno & Angiolillo. Circulation 2013;128:2785-2798. Terug naar slide

Wisselwerking (N)OAP's en andere medicijnen Ticagrelor Prasugrel Clopidogrel Prevention Product Labels: Stop 7d prior to surgery (FDA PI recommends 5 days) ESC Guidelines: Stop 5d prior to major surgery Product Labels: Stop 7d prior to surgery ESC Guidelines: Stop 7d prior to major surgery Product Labels: Stop 7d prior to surgery (FDA PI recommends 5 days) ESC Guidelines: Stop 5d prior to major surgery Transfusion No data to support use for ticagrelor. Circulating ticagrelor may inhibit transfused platelets. CABG-related bleed may be treated with packed RBCs and platelets. However, platelets given within 6hrs of LD or 4hrs of MD may be less effective. Restoration of haemostasis within 15-30min with use of platelet concentration with or without desmopressin. Platelet transfusion may reverse the effects of clopidogrel. Platelet transfusion within 4hrs of LD or 2hrs of MD may be less effective. Restoration of haemostasis within 15-30min with use of platelet concentration with or without desmopressin. Desmopressin Unlikely to be effective in managing bleeding events. Combine with platelet concentrate for haemostasis restoration in 15-30min. Bleeding time is shortened in healthy volunteers after clopidogrel exposure. Combine with platelet concentrate for prasugrel reversal in 15-30min. rfviia May increase haemostasis. Consider use if bleeding is severe and life threatening. Consider use if bleeding is severe and life threatening. Consider use if bleeding is severe and life threatening. Tranexamic Acid Aminocaproic Acid PCC May increase haemostasis. Use local haemostatic measure for urgent bleeding. May increase haemostasis. Use local haemostatic therapy for urgent bleeding. Use local haemostatic measure for urgent bleeding. Use local haemostatic measure for urgent bleeding. No information available in product label or guidelines Use local haemostatic measure for urgent bleeding. Patients taking aspirin and clopidogrel with excessive bleeding after a dental procedure can benefit from tranexamic acid mouthwash 2-4 times daily for 1-2 days. Use local haemostatic measure for urgent bleeding. FDA PI: Food and Drug Administration approved Product Information; LD: oading dose; MD: maintenance dose; PCC: prothrombin complex concentrate; RBC: red blood cells; rfviia: recombinant factor 7a. Terug naar slide

Bloedingsrisico naargelang moment van onderbreking OAP Prevalentie van ernstige CABG bloedingen Hansson et al. Eur J Cardio-Thoracic Surgery 2014;1-7. Terug naar slide