> Retouradres Postbus 90460 2509 LL Den Haag Stichting Euro Tissue Bank T.a.v. Zeestraat 29 1941 AJ Beverwijk Datum 27 mei 2014 Onderwerp Inspectierapport Geneesmiddelen En Medische Technologie Wilh. van Pruisenweg 52 Den Haag Postbus 90460 2509 LL Den Haag T 070 304 15 00 F 070 304 15 70 www.igz.nl Inlichtingen bij mw. A. van Sliedregt dhr. J. van Baare T (070) 304 16 44/03 Ons kenmerk 2014-1061921/V1000320/JvB Bijlagen 1 Geachte Op 1 april 2014 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg een toezichtbezoek gebracht aan de Stichting Euro Tissue Bank (divisie Euro Skin Bank en divisie Euro Cornea Bank). Doel van dit bezoek was te beoordelen of de orgaanbank voldoet aan de voorwaarden zoals die in de Wet veiligheid en kwaliteit lichaamsmateriaal (WVKL) gesteld zijn om verantwoorde producten af te leveren. Hierbij ontvangt u het concept inspectierapport met ons oordeel en de onderbouwing daarvan. De inspectie zendt dit rapport aan de vertegenwoordigers van de Stichting en verzoekt u de medewerkers van de inhoud van de rapportage op de hoogte te stellen. Met nadruk wijs ik u op hoofdstuk 11 en 14 van het rapport waarin de bevindingen en tekortkomingen staan beschreven. Een overzicht van de geconstateerde tekortkomingen is weergegeven in paragraaf 14 van de bijgevoegde rapportage. De bevindingen zijn gerubriceerd in belangrijke en minder belangrijke. Kritische tekortkomingen zijn bij uw bedrijf niet geconstateerd. Concluderend Euro Tissue Bank voldoet aan de eisen van de WVKL met betrekking tot het in ontvangst nemen na verkrijgen, bewaren, distribueren, bewerken van donorhuid en cornea s en sclera en het bewerken, bewaren en distribueren van acellulaire dermis. Tevens voldoet Euro Tissue Bank aan het op Nederlandse bodem brengen van donorhuid vanuit de EU. ETB kan donorhuid en acellualire dermis ook exporteren. Alle lichaamsmaterialen hebben als doel toepassing op de mens. Donorhuid en acellulaire dermis voldoen daarnaast ook aan verdere verwerking tot geneesmiddel. Indien u feitelijke onjuistheden aantreft of u naar aanleiding van dit conceptrapport nog vragen of opmerkingen heeft, dan kunt u hierover schriftelijk contact met mij opnemen voor 24 juni 2014. FORM 07 130307 Pagina 1 van 2
Ons kenmerk 2014-1061921/V1000320/JvB Datum 27 mei 2014 Met uw commentaar wordt dit conceptrapport, beargumenteerd aangepast en omgezet in het definitieve inspectierapport. Indien wij geen commentaar ontvangen wordt dit rapport na het verstrijken van deze datum, automatisch omgezet in het definitieve rapport. Naar aanleiding van de bevindingen beschreven in dit rapport verwachten wij uiterlijk 25 juli 2014 een plan van aanpak van u. Ik wijs u er nogmaals op dat de inspectie in principe alle eindrapporten van (algemeen) tweede fasetoezicht en thematisch toezicht actief openbaar maakt. Ik heb het voornemen ook bijgevoegd rapport openbaar te maken via onze website www.igz.nl. De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na definitieve vaststelling van het rapport. Bij actieve openbaarmaking neemt de inspectie de wettelijke normen in acht, zoals gesteld in de Wet openbaarheid van bestuur en de Wet bescherming persoonsgegevens. Dit betekent dat de inspectie in haar rapporten waar mogelijk geen persoonsgegevens opneemt, zoals bijvoorbeeld medische gegevens van uw patiënten of cliënten. Meer informatie over actieve openbaarmaking van documenten door de inspectie kunt u vinden op onze website (www.igz.nl/onderwerpen). Graag wil ik u en uw medewerkers bedanken voor de open en constructieve wijze waarop u met de inspecteur van gedachten hebt gewisseld. Hoogachtend, Drs. J. van Baare, Sr. inspecteur Cc Verantwoordelijk Persoon FORM 07 130307 Pagina 2 van 2
> Retouradres Postbus 90460 2509 LL Den Haag Stichting Euro Tissue Bank T.a.v. Zeestraat 29 1941 AJ Beverwijk Datum 7 juli 2014 Onderwerp Definitief Inspectierapport Geachte Geneesmiddelen En Medische Technologie Wilh. van Pruisenweg 52 Den Haag Postbus 90460 2509 LL Den Haag T 070 304 15 00 F 070 304 15 70 www.igz.nl Inlichtingen bij mw. A. van Sliedregt dhr. J. van Baare T (070) 304 16 44/03 Ons kenmerk 2014-1072453/V1000320/JvB Bijlagen 1 In de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport vroeg ik u uiterlijk 24 juni 2014 contact met mij op te nemen als u in het rapport feitelijke onjuistheden aantrof of het rapport tot vragen of opmerkingen leidde. U heeft van deze gelegenheid geen gebruik gemaakt. Daarom meld ik u bij deze dat het concept-rapport, zoals u dat bij brief van 27 mei 2014 heeft ontvangen, het definitieve rapport is. Bijgaand treft u een exemplaar van dit definitieve rapport aan. In dezelfde brief heeft u kunnen lezen dat de inspectie het voornemen heeft dit rapport actief openbaar te maken via onze website www.igz.nl. Hierbij neemt de inspectie de wettelijke normen in acht, zoals gesteld in de Wet openbaarheid van bestuur en de Wet bescherming persoonsgegevens. Wij publiceren het rapport niet eerder dan drie weken na verzending van deze brief. Meer informatie over actieve openbaarmaking van documenten door de inspectie kunt u vinden op onze website (www.igz.nl/onderwerpen). Hoogachtend, Dr. A. van Sliedregt Sr. inspecteur Drs. J. van Baare Sr. inspecteur cc Verantwoordelijk Persoon, Divisie Huidbank Verantwoordelijk Persoon, Divisie Corneabank FORM09 130307 Pagina 1 van 1
Definitief rapport naar aanleiding van het toezichtbezoek aan de Stichting Euro Tissue Bank (divisie Euro Skin Bank en divisie Euro Cornea Bank) op 1 april 2014 te Beverwijk Den Haag, 7 juli 2014
Definitief rapport 2014-1072453/V1000320/JvB Inspectierapport 1. Geïnspecteerde orgaanbank Stichting Euro Tissue Bank Divisie Euro Skin Bank Zeestraat 29 1941 AJ Beverwijk en Divisie Euro Cornea Bank Markt 58 1941 BM Beverwijk 2. Activiteiten In ontvangst nemen na verkrijgen Bewaren Bewerken Distribueren Directe toepassing op de mens Verdere verwerking tot geneesmiddel Het ontvangen van lichaamsmateriaal uit een ander EU lidstaat Het ontvangen van lichaamsmateriaal uit een niet-eu lidstaat (import) Het distribueren van lichaamsmateriaal naar een niet-eu lidstaat (export) 3. Datum van inspectie 1 april 2014 4. Inspecteur(s) Dhr. drs. J. van Baare en mw. dr. A. van Sliedregt Senior Inspecteurs Bloed & Weefsels, Inspectie voor de gezondheidszorg, Werkgebied Geneesmiddelen, locatie Den Haag 5. Referenties Euro Tissue Bank heeft een erkenning als orgaanbank. De meest recente erkenning voor de divisie Euro Cornea Bank is door Farmatec verleend op 30 oktober 2012 onder registernummer 5541 L/EO. De meest recente erkenning voor de divisie Euro Skin Bank is door Farmatec verleend op 9 september 2013 onder registernummer 108531 L/EO. 6. Introductie Doel van dit bezoek is te beoordelen of de orgaanbank voldoet aan de voorwaarden zoals die in de Wet veiligheid en kwaliteit lichaamsmateriaal (WVKL) gesteld zijn om verantwoorde producten af te leveren. Euro Tissue Bank (ETB) bestaat uit drie divisies: Euro Skin Bank, Euro Cornea Bank en Euro Tissue Procurement. Euro Skin Bank houdt zich met donorhuid en afgeleide producten bezig. Euro Cornea Bank met cornea s en afgeleide producten. FORM05 130307 Pagina 2 van 11
Definitief rapport 2014-1072453/V1000320/JvB/dvc Euro Tissue Procurement houdt zich bezig met de uit- en afname van humane weefsels bij postmortale donoren die toestemming hebben gegeven voor weefseldonatie. Vanaf 1 januari 2014 is ETB formeel gescheiden van de Nederlandse Brandwonden Stichting. Sinds de vorige inspectie is Euro Cornea Bank zich verder aan het ontwikkelen op het gebied van de bewerking van cornea s en (inter)nationale samenwerking. De Euro Skin Bank is zich verder gaan richten op onder andere de ontwikkeling van acellulaire dermis en het bestuderen van de mogelijk andere klinische toepassingen van dit lichaamsmateriaal. Per 31 maart 2014 is een nieuwe directeur aangesteld bij ETB. De nieuwe directeur is oogarts van origine, is BIG geregistreerd en maakte voorheen deel uit van de Raad van Toezicht. 7. Vorige inspectie De vorige inspectie bij de divisie Euro Skin Bank is uitgevoerd op 11 december 2012 door dhr. drs. J. van Baare en mw. dr. A. van Sliedregt. De vorige inspectie bij de divisie Euro Cornea Bank is uitgevoerd op 14 januari 2013 door mw. dr. A. van Sliedregt. 8. Doel en reden van de inspectie Erkenningaanvraag Thematisch toezicht (TT) Op verzoek van: Erkenningwijziging Incidententoezicht (IT) Routine Gefaseerd toezicht (GT) 9. Geïnspecteerde afdelingen / onderwerpen Kwaliteitssysteem en kwaliteitsbewaking Productveiligheid Traceerbaarheid Faciliteiten Implementatie Plan van Aanpak 10. Bij inspectie aanwezige medewerkers S.s.t.t. algemeen directeur Euro Tissue Bank en Hoofd Euro Cornea Bank voormalig algemeen directeur Euro Tissue Bank Manager Onderzoek en Regelgeving en Verantwoordelijk Persoon Kwaliteitsmanager Hoofd Euro Skin Bank (bij afsluiting) Hoofd Euro Tissue Procurement (bij afsluiting) 11. Observaties en bevindingen 11.01 Follow-up van de tekortkomingen n.a.v. de vorige inspectie Bijna alle tekortkomingen uit de vorige inspectie van 11 december 2012 bij de divisie Euro Skin Bank en op 13 januari 2013 bij de divisie Euro Cornea Bank zijn gecorrigeerd en worden in dit inspectierapport verder beschreven.
Definitief rapport 2014-1072453/V1000320/JvB 11.02 Kwaliteitssysteem Algemeen ETB beschikt over een ISO 9001:2008 certificaat en deze is geldig tot 19 maart 2015. Op de documenten in het kwaliteitssysteem wordt de datum van revisie weergegeven en de datum wanneer het document weer gereviseerd moet worden. Dit lijkt op een discrepantie met de Europese Richtlijn 2006/17, Bijlage I, F waarin wordt bepaald dat alle werkzaamheden tenminste tweejaarlijks onderworpen moeten worden aan een interne audit. Bij een interne audit dienen ook alle bijbehorende procedures, werkinstructies en formulieren worden beoordeeld. Tijdens de revisie zal de volgende revisiedatum dus nooit meer dan twee jaar bestrijken (2006/86/EU, Bijlage I, E en F). Alle documenten in het kwaliteitshandboek zijn door diverse medewerkers geparafeerd. Dit is volgens de procedure. Echter, op de documenten is niet aangegeven wat de ingangsdatum is van iedere procedure (2006/86/EU, Bijlage I, E). De ETB zal naar verwachting overstappen op een ander elektronisch documentbeheersysteem (MAVIM). Het is van belang dat alle processen van Euro Cornea Bank en Euro Skin Bank op elkaar zijn afgestemd voordat deze overstap plaatsvindt. Die afstemming is bijna volledig gerealiseerd. Audit Tijdens de vorige inspectie is geconstateerd dat op het overzicht van interne audits de oorspronkelijk planningsdata voor het afhandelen van de actiepunten ontbreken, alleen de afhandelingdata zijn genoteerd. Hiermee wordt geen inzicht verkregen in de voortgang in de tijd en eventuele redenen voor het niet halen van een planningsdatum. Dit werd in 2010 ook al geconstateerd (2006/86/EU, Bijlage I, F). Tijdens de inspectie is geconstateerd dat er nu een volledig overzicht is van actiepunten voortkomend uit audits, verbetervoorstellen die beoordeeld zijn om doorgevoerd te worden en klachten die aanleiding geven tot actie. De lijnmanager accordeert deze punten vooraf en ook achteraf nadat ze zijn uitgevoerd. Het overzicht is weergegeven in de kleuren groen, geel en rood. De tekortkoming is hiermee gecorrigeerd. In 2013 zijn alle procedures onderworpen aan een audit. De planning van 2014 is ingezien en in orde bevonden. Eventuele verschuivingen in de deadlines worden nu genoteerd. Hiermee is de tekortkoming 14.3.1 uit het vorige inspectierapport gecorrigeerd. Bewaartermijn documenten ETB beschrijft in het kwaliteitshandboek dat alle ingevulde documenten in het donordossier 30 jaar bewaard zullen worden. Een definitie van donordossier ontbreekt en welke documenten hierin behoren te zitten. Hierdoor is het niet na te gaan of daadwerkelijk alle essentiële documenten zijn opgenomen in een donordossier, waardoor traceerbaarheid voor 30 jaar gewaarborgd is (Eisenbesluit Lichaamsmateriaal 2006, artikel 4.2, lid 4). FORM05 130307 Pagina 4 van 11
Definitief rapport 2014-1072453/V1000320/JvB/dvc Risicoanalyse Tijdens de vorige inspectie is bij de Euro Cornea Bank geconstateerd dat er geen recente risicoanalyse was uitgevoerd (2006/86/EU Bijlage I, A). Tijdens deze inspectie is geconstateerd dat er wel een plan van aanpak gemaakt is om de risicoanalyse uit te gaan voeren, gebaseerd op FMEA en dat er een globale start gemaakt was. Vervolgens werd geconcludeerd dat er geen grote aanpassingen te verwachten waren waardoor deze actie geen prioriteit heeft gekregen, gelet op de andere veranderingen waarmee de Euro Cornea Bank te maken had. De uitvoering staat thans gepland voor juni 2014. De tekortkoming is hiermee nog niet gecorrigeerd. Bedrijfsbeëindiging In het samenwerkingscontract tussen ETB en bedrijf N is opgenomen dat in geval van bedrijfsbeëindiging bedrijf N zorg zal dragen lichaamsmateriaal dat nog aanwezig is bij ETB onder te brengen bij andere weefselinstellingen. ETB beschikt over een procedure wat er met documenten moet gebeuren van lichaamsmateriaal dat al is uitgegeven. Echter, ETB beschrijft nu dat als er geen oplossing wordt gevonden voor opslag bij derden, de documenten vernietigd zullen worden. Dit is niet conform de bepalingen om traceerbaarheid minimaal 30 jaar te garanderen (Eisenbesluit Lichaamsmateriaal 2006 artikel 4.2, lid 4 en 2006/86/EU, artikel 9 lid 2). Meldingen ETB heeft een participatieverklaring van TRIP over het meldjaar 2012 gekregen. Hiermee heeft de instelling aangetoond dat zij voldoet aan de wettelijke verplichtingen omtrent meldingen en het aanleveren van de gegevens met betrekking tot haar jaarlijkse activiteiten. Een melding is besproken die in 2013 aan IGZ is gemeld. De melding was schriftelijk al afgehandeld maar is ten tijde van deze inspectie desgevraagd nogmaals toegelicht en zijn de acties besproken die naar aanleiding van deze melding zijn ondernomen. Daarnaast zijn er vijf TRIP meldingen gedaan. In procedure 304.2P (voorheen C4.300) geeft ETB een algemene beschrijving wanneer donorhuid in quarantaine moet worden geplaatst, bijvoorbeeld naar aanleiding van een melding. Tijdens de vorige inspectie is geconstateerd dat de taken en verantwoordelijkheden niet geheel duidelijk zijn. Ook was het onduidelijk hoe de beoordeling plaatsvindt van ontvangen informatie. ETB heeft de procedure aangescherpt. Hiermee zijn belangrijke tekortkoming 14.3.1 en overige tekortkoming 14.3.2 die tijdens de vorige inspectie zijn geconstateerd, gecorrigeerd. In de procedure staat nu beschreven dat de donorbatch in quarantaine wordt gezet en in de computer op on hold zal worden gezet. Vervolgens zal een beoordeling plaatsvinden wat er moet gebeuren met deze batch. Het is nu echter niet duidelijk of alleen deze batch of al het weefsel van de betreffende donor in quarantaine zal worden gezet en of deze batch of de gehele donor in de computer on hold zal worden gezet (2006/86/EU, Bijlage II, D) Euro Cornea Bank heeft een uitgebreide klachtenafhandeling (304.1.1 P). Deze is ingezien en hierover geen opmerkingen.
Definitief rapport 2014-1072453/V1000320/JvB 11.03 Personeel en Organisatie Organogram ETB beschikt over drie divisies. De taken en verantwoordelijkheden van diverse medewerkers zijn opnieuw vastgesteld en dit heeft geleid tot een enigszins andere structuur. De organisatie zal meer procesgericht worden dan divisiegericht. De (nieuwe) directeur ETB is ook hoofd van Euro Cornea Bank. Het concept organogram is ingezien. Dit leidt niet tot opmerkingen. Verantwoordelijk persoon De Verantwoordelijk Persoon van Euro Cornea Bank is nu definitief aangesteld en is nu ook de VP van Euro Skin Bank. Hierover is Farmatec door ETB geïnformeerd. Kwaliteitsfunctionaris De kwaliteitsfunctionaris is dezelfde persoon als bij de vorige inspectie. Opleiding Relevante medewerkers bij ETB hebben in 2013 een basale GMP cursus gekregen. Deze cursus is gegeven door een externe organisatie. De opleiding is vastgelegd op een trainingsformulier. Op dit formulier worden ook andere trainingen weergegeven die men heeft kunnen volgen. Hierover geen opmerkingen. De kwaliteitsfunctionaris volgt een externe masteropleiding op het terrein van kwaliteit. Het betreft een college over ketensamenwerking. 11.04 Gebouw en Apparatuur HUID Op het laboratorium staan twee -80 C vriezers. In de vriezers wordt donorhuid bewaard die naar Zuid-Korea wordt verstuurd. Eén vriezer is bestemd voor quarantaine, de andere vriezer voor vrijgegeven lichaamsmateriaal. In de vrijgave vriezer bevindt zich (in een aparte polystyreen doos) lichaamsmateriaal dat is afgekeurd voor toepassing op de mens, maar die wel geschikt is voor onderzoek. Deze donorhuid behoort niet in de vrijgave vriezer bewaard te worden (2006/86/EU, Bijlage II, C). Op de deur van beide vriezers wordt op een (ongecontroleerd) formulier aangegeven wat er wordt opgeslagen. Het is echter verwarrend om ook aan te geven wat er in de andere vriezer wordt bewaard. Dit zou kunnen leiden tot verwisselingen van materiaal dat moet worden opgeslagen (2006/86/EU, Bijlage I, E en Bijlage II, C). De vriezers zijn aangesloten op een alarmsysteem. Bij alarm wordt automatisch de kwaliteitsfunctionaris gebeld. In de laboratoriumruimte waar donorhuid wordt bewerkt zijn twee schudmachines aanwezig. Op de schudmachine is een korte instructie geschreven. Dit formulier is ongecontroleerd. Bij verandering van de instructie bestaat de kans dat dit formulier niet verwijderd en aangepast wordt (2006/86/EU, Bijlage I, E). FORM05 130307 Pagina 6 van 11
Definitief rapport 2014-1072453/V1000320/JvB/dvc CORNEA In het laboratorium waar de cornea s worden bewerkt is een nieuwe LAF kast geplaatst. Het betreft een down flow type. Dat vereist aandacht van de medewerkers voor het werken in deze kast omdat de andere type kasten een back flow hebben. Thans worden er alleen cornea s in verwerkt die onderdeel zijn van een klinisch onderzoek. Het betreft de lamellaire snijtechniek. De koelkasten zijn niet aangesloten op het alarmeringensysteem. De koelkast waarin de cornea s in ontvangst worden genomen staat in de hal van de corneadivisie. Gelet op de tijd waarin de cornea s hierin kunnen verblijven is een heroverweging om de koelkast te voorzien van een temperatuur logger dan wel aan te sluiten op het alarmeringensysteem, aan te bevelen. 11.05 Documentatie (Donordossiers Traceerbaarheid) Er zijn vier cornea donordossiers bekeken (304683, 304789,304747, 304707). Alle relevante informatie is met behulp van dat nummer te traceren. Op een apart registratiesysteem wordt bijgehouden welk medium (batchnummer) is gebruikt, De donorfax waarop staat welk enucleatieteam betrokken is geweest en in welk ziekenhuis de ogen zijn uitgenomen maakt geen onderdeel uit van het dossier. Wel is aangeven welk team de enucleatie heeft gedaan en wie verantwoordelijk was. De naam en het adres van de instelling waaraan de cornea is afgeleverd maakt geen deel uit van het donordossier. Dit is wel digitaal te achterhalen. 11.06 In ontvangst name na verkrijgen import Euro Cornea Bank is zich aan het oriënteren of cornea s betrokken kunnen worden uit andere landen en heeft hierover ook overleg gehad met bedrijf N. Momenteel onderzoekt Euro Cornea Bank de mogelijkheid om cornea s vanuit de koude preserveringstechniek over te zetten naar de warme preserveringstechniek. Vooralsnog lijken de resultaten goed te zijn en geeft de bewerking geen additionele epitheelschade. ETB heeft van de Duiste autoriteiten (Paul Ehrlich Instituut, PEI) een definitieve autorisatie ontvangen voor het leveren van glycerolhuid aan Duitse ziekenhuizen. ETB heeft enkele veranderingen in het operationele proces aangebracht om te kunnen voldoen aan de eisen die PEI heeft gesteld. Zo wordt nu specifiek net voor huidafname een huidbiopt genomen om de bacteriologische contaminatie te bepalen. Euro Skin Bank maakt tijdens het bewerken van donorhuid gebruik van contaminatiereducerende stappen, waaronder het gebruik van antibiotica en glycerol. Tot slot wordt een kweek uitgevoerd op het eindproduct. Het eindproduct moet altijd een negatieve kweek opleveren, anders wordt donorhuid niet vrijgegeven voor klinische toepassing. Echter, de Duitse autoriteiten hebben bepaald dat indien de kweek van het biopt vóór de huidafname positief is met een pathogene bacterie, deze donorhuid niet naar Duitsland mag worden verzonden, ondanks het feit dat het eindproduct een negatieve kweek heeft en voldoet aan alle eisen die gesteld worden in de Europese Richtlijn 2006/86 en 2006/17. Vanuit Tsjechië wordt huid ontvangen, de vrijgave van de donor vindt in Nederland plaats door ETB. Tijdens de vorige inspectie was geconstateerd dat het onduidelijk was of alle voorwaarden van de donorscreening, zoals die in de 2006/17/EU staan vermeld, volledig zijn afgedekt binnen de procedures die Tsjechië hanteert. In het contract tussen ETB en de weefselinstelling in Tsjechië is vastgelegd dat de weefselinstelling onder andere werkt conform de eisen zoals gesteld in de Europese Richtlijn 2006/17. ETB heeft het formulier medical assessment doorgenomen en waar nodig de weefselbank verzocht vraagstellingen te verhelderen.
Definitief rapport 2014-1072453/V1000320/JvB Tweejaarlijks wordt de screening van donoren meegenomen in een audit die ETB uitvoert in Tsjechië. Hiermee is tekortkoming 14.3.3 die tijdens de vorige inspectie is geconstateerd, gecorrigeerd. ETB ontvangt ook donorhuid van een weefselinstelling uit Bulgarije. Voorheen nam ETB deel in het bestuur van deze Bulgaarse weefselinstelling. Dit is nu veranderd. Er is geen Nederlandse betrokkenheid meer in het bestuur en wordt de Bulgaarse weefselinstelling als een zelfstandige organisatie gezien zoals alle andere Europese toeleveranciers. De Bulgaarse weefselinstelling beschikt over een ISO certificaat sinds 13 januari 2014. Een kopie is ingezien en het certificaat is geldig tot 12 januari 2017. De Bulgaarse autoriteiten hebben op 17 oktober 2012 de laatste inspectie uitgevoerd bij deze weefselinstelling. 11.07 Bewerking, Materiaal en Stoffen Euro Cornea Bank prepareert (lamellaire) cornea s en sclera. Op dit moment wordt een nieuwe preparatiemethode voor lamellaire cornea s onderzocht. Dit gebeurt onder andere in samenwerking met één van de universitaire medische centra in Nederland en een corneabank in de Verenigde Staten. 11.08 Opslag bewaren De sclera worden bewaard in een tweetal plofkasten. Onderin de quarantaine plofkast staan andere materialen dan sclera. Hiervan zal nagegaan moeten worden of de opslag van die materialen verenigbaar is met de opslag van sclera (2006/86/EU, Bijlage I, C). Onderin de plofkast met vrijgegeven sclera staan flessen met alcohol. Dit is hetzelfde medium als waarin de sclera bewaard worden, dat is dus geen probleem. 11.09 Distributie en verzending ETB levert tussenproducten aan een Zuid-Koreaans biotechnologisch bedrijf. In het contract is vastgelegd dat het donorhuid betreft voor verdere bewerking. Naast donorhuid in glycerol wordt ook full thickness donorhuid aan Zuid-Korea geleverd. Deze donorhuid wordt bij -80 C bewaard. De donorhuid wordt bewerkt om er een dermaal product van te maken. In het contract met dit bedrijf is ook vastgelegd dat eindproducten niet gebruikt mogen worden voor cosmetische doeleinden. De Koreaanse FDA heeft in 2012 de ETB gevisiteerd. De resultaten van dit bezoek zijn ingezien. Het biotechnologisch bedrijf heeft van de Zuid-Koreaanse autoriteiten een licentie als weefselinstelling en is afgegeven op 25 oktober 2010. Tijdens de vorige inspectie was geconstateerd dat in de gebruiksaanwijzing van donorhuid een andere instelling werd genoemd die de ISO certificering uitvoerde dan het geval was. Tevens stond in de gebruiksaanwijzing vermeld dat ETB voldoet aan de richtlijnen vanuit de Raad van Europa en de European Association of Tissue Banks. Een verwijzing naar de WVKL of Europese Richtlijnen ontbrak. ETB heeft de gebruikswijzing aangepast. Deze is ingezien en leidt niet tot verdere opmerkingen. Hiermee is tekortkoming 14.3.4 gecorrigeerd. De verzending van sclera is in eigenbeheer gekomen. Artsen kunnen via een digitaal loket bestellingen plaatsen. FORM05 130307 Pagina 8 van 11
Definitief rapport 2014-1072453/V1000320/JvB/dvc 11.10 Automatisering ETB is bezig met een automatiseringsproject waarbij registratie van donorgegevens en uit- en afname gegevens niet iedere keer handmatig ingevoerd en overgenomen hoeven te worden. Op deze manier tracht ETB te komen tot een foutenreductie. Bedrijf N is zich ook aan het oriënteren op nieuwe software. ETB heeft bedrijf N derhalve uitgelegd hoe hun huidige informatiesysteem zal gaan werken. Deze software is ontwikkeld in Finland en wordt ook door andere Europese weefselinstellingen gebruikt. 11.11 Uitbesteding/Samenwerkingsovereenkomsten ETB is op dit moment erg goed te spreken over de samenwerking met bedrijf N. Op dit moment is er een contract tussen ETB en bedrijf N en Euro Tissue Procurement en bedrijf N. Het meest recent getekende contract is van 21 oktober 2013. Hierin zijn onder meer de taken en verantwoordelijkheden vastgelegd ten aanzien van de weefseluit- en afname vastgelegd. Hiermee is tevens een tekortkoming van de vorige inspectie gecorrigeerd. ETB levert donorhuid aan andere instellingen (ook aan buiten de EU) die deze huid verder verwerken (tot geneesmiddel). Met één van de instellingen wordt momenteel de samenwerkingsovereenkomst herzien. Onder andere zal worden opgenomen dat er beperkingen zijn aan het doorleveren van donorhuid aan derden. ETB hanteert wel het beleid dat de nationale voorziening van donorhuid niet in gevaar mag komen. In april 2013 heeft de inspectie een bezoek gebracht aan de weefselbank in Tsjechië. Deze weefselinstelling levert geregeld donorhuid aan ETB. De visitatie werd uitgevoerd in samenwerking met de inspectie van Tsjechië. Er zijn geen kritische aanbevelingen geconstateerd tijdens dit bezoek. Een aantal aanbevelingen zijn gecommuniceerd met de Tsjechische inspectie. De resultaten van dit bezoek zijn met ETB gedeeld. Het meest recente contract tussen ETB en de weefselinstelling dateert van 11 april 2012 en is ingezien. Hierover geen opmerkingen. ETB heeft een samenwerkingscontract met de Bulgaarse weefselinstelling. Het meest recente contract is van 17 december 2009. Er wordt gewerkt aan een nieuwe samenwerkingsovereenkomst. 12. Verspreiding van het rapport Dit rapport is naar de orgaanbank gestuurd. In het kader van artikel 8 van de Wet openbaarheid van bestuur zal de inspectie dit rapport actief openbaar maken via de website van IGZ (www.igz.nl). 13. Lijst van bijlage(n) Niet van toepassing. 14. Lijst van tekortkomingen
Definitief rapport 2014-1072453/V1000320/JvB 14.1. Kritische 1 Er zijn geen kritische tekortkomingen geconstateerd. 14.2. Belangrijke 2 14.2.1 Tijdens de inspectie is vernomen dat er wel een plan van aanpak gemaakt is om de risicoanalyse uit te voeren gebaseerd op FMEA en dat er een globale start gemaakt was. Vervolgens werd geconcludeerd dat er geen grote aanpassingen te verwachten waren waardoor deze actie toch geen prioriteit heeft gekregen, gelet op de andere veranderingen waarmee de cornea bank te maken had. De uitvoering staat thans gepland voor juni 2014. De tekortkoming is hiermee nog niet gecorrigeerd. 14.3. Overige 3 14.3.1. Op de documenten in het kwaliteitssysteem wordt de datum van revisie weergegeven en de datum wanneer het document weer gereviseerd moet worden. Dit lijkt op een discrepantie met de Europese Richtlijn 2006/17, Bijlage I, F waarin wordt bepaald dat alle werkzaamheden tenminste tweejaarlijks onderworpen worden aan een interne audit. 14.3.2. Alle documenten in het kwaliteitshandboek zijn door diverse medewerkers geparafeerd. Dit is volgens de procedure. Echter op de documenten is niet aangegeven wat de ingangsdatum is van de procedures. 14.3.3. ETB beschrijft in het kwaliteitshandboek dat alle ingevulde documenten in het donordossier 30 jaar bewaard zullen worden. Een definitie van donordossier ontbreekt en welke documenten hierin behoren te zitten. Hierdoor is het niet na te gaan of daadwerkelijk alle essentiële documenten zijn opgenomen in een donordossier, waardoor traceerbaarheid voor 30 jaar gewaarborgd is. 14.3.4. ETB beschrijft nu dat als er geen oplossing kan worden gevonden voor opslag bij derden, de documenten vernietigd zullen worden. Dit is niet conform de bepalingen om traceerbaarheid minimaal 30 jaar te garanderen. 14.3.5. Er zijn twee ongecontroleerde formulieren aangetroffen. In de ruimte waar huid verder wordt bewerkt zijn twee schudmachines aanwezig. Op de schudmachine is een korte instructie geschreven. Verder is op de vriezer een formulier opgehangen waarin de voorraad van de quarantaine en vrijgegeven vriezer is. Beide formulieren zijn ongecontroleerd. 14.3.6. In procedure om lichaamsmateriaal in quarantaine te zetten staat nu beschreven dat de donorbatch in quarantaine wordt gezet en in de computer op on hold zal worden gezet. Vervolgens zal een beoordeling plaatsvinden wat er moet gebeuren met deze batch. Het is nu echter niet duidelijk of alleen deze batch of al het weefsel van de betreffende donor in quarantaine zal worden gezet en of deze batch of de gehele in de computer donor on hold wordt gezet. 1 Tekortkoming met een significant risico voor schade aan ontvanger/patiënt of levende donor. 2 Niet kritische tekortkoming met indirect risico voor de veiligheid van de donor of ontvanger grote belangrijke tekortkoming op basis van EU directive 2006/17 & 86/EC of andere relevante regelgeving. tekortkoming o.b.v. procedures voor vrijgeven of Verantwoordelijk Persoon die zijn taak niet uitvoert.-combinatie van meerdere overige tekortkomingen die opzichzelfstaand niet als belangrijk worden gedefinieerd maar samen wel belangrijk zijn. 3 Een tekortkoming welke niet geclassificeerd kan worden als kritisch of belangrijk maar wel een afwijking laat zien. FORM05 130307 Pagina 10 van 11
Definitief rapport 2014-1072453/V1000320/JvB/dvc 14.3.7. In de quarantaine plofkast staan onderin andere materialen dan sclera. Hiervan zal nagegaan moeten worden of de opslag van die materialen verenigbaar is met de opslag van sclera. 15. Conclusie Euro Tissue Bank voldoet aan de eisen van de WVKL met betrekking tot het in ontvangst nemen na verkrijgen, bewaren, distribueren, bewerken van donorhuid en cornea s en sclera en het bewerken, bewaren en distribueren van acellulaire dermis. Tevens voldoet Euro Tissue Bank aan het op Nederlandse bodem brengen van donorhuid vanuit de EU. ETB kan donorhuid en acellualire dermis ook exporteren. Alle lichaamsmaterialen hebben als doel toepassing op de mens. Donorhuid en acellulaire dermis voldoen daarnaast ook aan verdere verwerking tot geneesmiddel. 0-0-0-0-0 Drs. J. van Baare Senior inspecteurs voor de gezondheidszorg Dr. A. van Sliedregt
> Retouradres Postbus 90460 2509 LL Den Haag Stichting Euro Tissue Bank T.a.v. Zeestraat 29 1941 AJ Beverwijk Datum 29 juli 2014 Onderwerp Reactie Plan van Aanpak Geneesmiddelen En Medische Technologie Wilh. van Pruisenweg 52 Den Haag Postbus 90460 2509 LL Den Haag T 070 304 15 00 F 070 304 15 70 www.igz.nl Inlichtingen bij mw. A. van Sliedregt dhr. J. van Baare T (070) 304 16 44/03 Ons kenmerk 2014-1104681/V1000321/AvS Bijlagen - Geachte Wij hebben uw Plan van Aanpak van Stichting Euro Tissue Bank, divisie Huid- en Corneabank, d.d. 15 juli 2014, in goede orde ontvangen. Uw reactie geeft een goed beeld van de maatregelen die u zult treffen of al heeft getroffen en geeft op dit moment geen aanleiding tot vragen van onze kant. Wij beschouwen de inspectie in het kader van de Wet veiligheid kwaliteit lichaamsmateriaal hierbij als afgesloten. Hoogachtend, Dr. A. van Sliedregt, Sr. inspecteur FORM 10 130307 Pagina 1 van 1