Afwijkende CT-thorax in de follow-up van een patiënt met testistumor

Afwijkende CT-thorax in de follow-up van een patiënt met testistumor Abnormal CT scan in the follow up of a patient with testicular cancer Auteurs Trefwoorden Key words K.P.M. van Galen, B.M. Wiarda en C.H. Smorenburg non-seminoom, sarcoïdose, testistumor non-seminoma, sarcoidosis, testicular cancer Samenvatting Een 27-jarige man was wegens een stadium IIA non-seminoom behandeld middels orchidectomie en chemotherapie. Een jaar later werden bij een routinecontrole vergrote hilaire en mediastinale lymfeklieren, alsmede nodulaire laesies in het longparenchym geconstateerd met verdenking op metastasen. De tumormarkers bleken echter niet verhoogd en de para-aortale lymfeklieren waren niet vergroot. Cytologisch onderzoek van een lymfeklier toonde een granulomateuze ontsteking passend bij sarcoïdose. Het gelijktijdig of na een testiscarcinoom ontstaan van sarcoïdose is een bekende diagnostische valkuil. Bij een ongewoon ziektebeloop is weefseldiagnostiek van mogelijke metastasen onmisbaar. (Ned Tijdschr Oncol 2009;6:302-6) Summary A 27 year old man underwent orchidectomy and chemotherapy for of a stage IIA non-seminoma. After one year a routine follow-up CT scan revealed hilar and mediastinal lymphadenopathy and pulmonary nodules suspect for metastasis. However, no abdominal lymphadenopathy was seen and tumor markers were normal. Cytological examination of a mediastinal lymph node showed granulomatous inflammation without malignancy. Co-existence of testicular cancer and sarcoidosis has frequently been observed in the literature. In case of an uncommon course of disease, pathologic examination of possible metastases is imperative. Inleiding Bij een te cureren maligniteit als een testistumor is de strikte follow-up bedoeld om een recidief in een vroeg en behandelbaar stadium vast te stellen. De follow-up van patiënten met een testistumor is nauwkeurig en schematisch omschreven door de richtlijnwerkgroep Testistumoren. 1 Bij een patiënt met een maligniteit in de recente voorgeschiedenis ligt het voor de hand om geconstateerde afwijkingen bij beeldvormend onderzoek toe te schrijven aan metastasering. In het geval van een onverwacht beloop en therapeutische consequenties dient men echter alternatieve diagnosen te overwegen, zoals onderstaande casus illustreert. Casus Een 27-jarige man presenteerde zich bij de uroloog met een zwelling in de rechtertestikel die hij enkele maanden geleden had opgemerkt. De waarden van de tumormarkers waren verhoogd: lactaatdehydrogenase (LDH) 601 U/l, alfa-foetoproteïne (AFP) 31,3 mg/l en bèta-humaanchoriongonadotrofine (b-hcg) 155,8 IU/l. Histologisch onderzoek na een radicale orchidectomie rechts toonde een non-seminoom met een diameter van 7 cm, met 90% embryonaalcelcarcinoom en 10% matuur teratoom, zonder angio-invasieve groei. Postoperatief normaliseerden de tumormarkers, maar stagering met een CT-scan van de thorax en het abdomen toonde een vergrote para-aortale lymfeklier van 1,6 cm die geduid werd als een lymfekliermetastase (zie Figuur 1, pagina 303). Concluderend betrof het een stadium IIA nonseminoom, in een laagrisicogroep ( good prognosis ) volgens de risicoclassificatie van de International Germ Cell Cancer Collaborative Group. N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E V O L. 6 N R. 7-2 0 0 9 302

pathologisch onderzoek een teratoom zonder vitaal tumorweefsel. Bij de maandelijkse poliklinische controle gedurende het eerste jaar van de follow-up bleven de tumormarkers normaal en toonde een CT-scan van thorax en abdomen na 3 maanden geen afwijkingen. Figuur 1. CT-scan van abdomen postoperatief. Dorsaal van het pars horizontalis van het duodenum, tussen de aorta en de vena cava inferior, is een vergrote lymfeklier te zien. In samenspraak met oncologen uit het consulterend academisch medisch centrum werd de patiënt behandeld met 3 kuren bleomycine, etoposide en cisplatinum (BEP)-chemotherapie. Desondanks bleef op een CT-scan de para-aortale lymfeklier ongewijzigd vergroot. Resectie van deze restafwijking toonde bij Een jaar na de initiële behandeling toonde een routinematig verrichte controle-ct-scan echter verscheidene vergrote mediastinale en hilaire lymfeklieren en multipele nodulaire laesies in het longparenchym, overigens zonder para-aortale lymfadenopathie (zie Figuur 2). De patiënt had geen last van hoesten, kortademigheid, koorts of malaise. Wegens twijfel over de diagnose van long- en lymfekliermetastasen bij normale tumormarkerwaarden en het ontbreken van para-aortale lymfekliermetastasen werd een PET-CT-scan verricht. De mediastinale en hilaire lymfeklieren en multipele nodulaire laesies waren sterk FDG-avide (zie Figuur 3). Na een hernieuwd multidisciplinair overleg verrichtte de longarts een transoesofageale punctie van een vergrote mediastinale lymfeklier voor cytologisch onderzoek. Dit punctaat toonde een beeld van een granulomateuze ontsteking zoals bij sarcoïdose wordt gezien. Na een afwachtend beleid te hebben gevoerd, bleken na 4 maanden de laesies op de CT-thorax kleiner geworden en waren na 10 maanden alle afwijkingen op de CT-thorax spontaan verdwenen (zie Figuur 4). De patiënt is inmiddels 2,5 jaar onder controle en vrij van recidiefziekte. A B Figuur 2. CT-scan 1 jaar na de initiële behandeling: mediastinale en hilaire lymfadenopathie. Nodulaire verdikkingen ter hoogte van de fissura major rechts. 303 V O L. 6 N R. 7-2 0 0 9 N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E

Figuur 3. PET-CT-scan: de lymfadenopathie is FDG-avide. Discussie Testiscarcinoom en sarcoïdose Het testiscarcinoom is de meest voorkomende solide maligniteit bij mannen tussen de 15 en 35 jaar met een incidentie van 4-6 per 100.000 mannen per jaar. 1,2 Sarcoïdose is een benigne, chronische, granulomateuze multisysteemziekte met onbekende oorzaak, die gekenmerkt wordt door de aanwezigheid van niet-verkazende granulomen. Hoewel nauwkeurige cijfers niet voorhanden zijn, wordt de prevalentie in Nederland geschat op 50 per 100.000. 3 De prevalentie van sarcoïdose wordt waarschijnlijk onderschat doordat de ziekte subklinisch kan verlopen. Mediastinale lymfadenopathie werd bijvoorbeeld bij 0,06% van de Noorse legerrekruten gezien op routinematig verrichtte thoraxfoto s. 4 De prevalentie van sarcoïdose bij patiënten die behandeld waren voor een testiscarcinoom werd geschat op 510/ 100.000, hetgeen beduidend hoger is dan de prevalentie van sarcoïdose in de algemene bevolking. 5 Of er een associatie bestaat tussen sarcoïdose en maligniteiten (met name lymfomen, longkanker en huidkanker) is speculatief en verschillende studies spreken elkaar tegen. 6-8 Beschreven is dat granulomen, zoals bij sarcoïdose, ook kunnen voorkomen in lokale drainerende lymfeklieren van een maligniteit: de zogenoemde sarcoïde reactie. 9 Ook kunnen maligne cellen en sarcoïde laesies te vinden zijn binnen één klierpakket. 10 Diagnostische valkuil De associatie tussen sarcoïdose en testiscarcinoom kan diagnostische problemen opleveren, omdat longlaesies en lymfadenopathie kunnen leiden tot de veronderstelling van gemetastaseerde ziekte. Er zijn casusbeschrijvingen (ook met fatale afloop) waarin ten onrechte chemotherapie werd gegeven aan patiënten met een testiscarcinoom die later sarcoïdose bleken te hebben. 11 Testiscarcinoom en sarcoïdose kunnen ook gelijktijdig bestaan hetgeen de stagering bemoeilijkt. 12 In een Engelse serie hadden 13 van de 157 patiënten (8%) met een stadium I-seminoom tijdens stagering een afwijkende CT-scan van de thorax bij een normale CT-scan van het abdomen en een thoraxfoto. Bij deze patiënten bleken de longafwijkingen te berusten op andere oorzaken dan gemetastaseerde ziekte. In het geval van een normale CT-scan van het abdomen bij stagering van een A B Figuur 4. CT-scan na 10 maanden follow-up toont volledige regressie van de lymfadenopathie en nodulaire intrapulmonale afwijkingen. N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E V O L. 6 N R. 7-2 0 0 9 304

Aanwijzingen voor de praktijk 1. Het gelijktijdig of na een testiscarcinoom ontstaan van sarcoïdose is een diagnostische valkuil. 2. Weefseldiagnostiek van mogelijke metastasen bij een testiscarcinoom is onmisbaar bij een ongewoon ziektebeloop. testiscarcinoom, is verdere stagering en follow-up met behulp van een thoraxfoto derhalve verdedigbaar. 13 Metastasering van het testiscarcinoom naar het mediastinum zonder retroperitoneale lymfadenopathie is uitzonderlijk, vooral als er geen retroperitoneale lymfeklierdissectie heeft plaatsgevonden zoals in bovenstaande casus. Ook geïsoleerde hilaire lymfadenopathie is zeldzaam bij het gemetastaseerde testiscarcinoom. Als daarnaast de waarden van de tumormarkers niet verhoogd zijn, is metastasering nog minder waarschijnlijk. 11 Bij een ongewoon ziektebeloop is weefseldiagnostiek van mogelijke metastasen, naast een intensieve follow-up, dus van groot belang. In bovenbeschreven casus werd wegens twijfel over de diagnose van long- en lymfekliermetastasen bij normale tumormarkers en het ontbreken van paraaortale lymfekliermetastasen besloten tot weefseldiagnostiek, waarmee de diagnose van longmetastasen kon worden verworpen. Het spontaan verdwijnen van de pulmonale afwijkingen tijdens de follow-up bewijst de benigne aard van deze afwijkingen en is exemplarisch voor het meestal zelflimiterende beloop van sarcoïdose. Sarcoïdose beïnvloedt de prognose van het testiscarcinoom niet en verdwijnt spontaan in 80% van de gevallen. 11 Conclusie Een testiscarcinoom en sarcoïdose kunnen gelijktijdig of na elkaar voorkomen met alle diagnostische valkuilen van dien. Sarcoïdose beïnvloedt de prognose van het testiscarcinoom niet en is doorgaans zelflimiterend. Bij een onverwacht beloop dient metastasering met behulp van pathologisch onderzoek te zijn aangetoond, alvorens te starten met de cytotoxische behandeling. Referenties 1. Oncoline. Vereniging van Integrale Kankercentra 2009. Richtlijnen oncologische zorg. Richtlijn testiscarcinoom versie 1.1 30-05-2007. Te raadplegen op: www.oncoline.nl (bekeken op 8 augustus 2009). 2. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Murray T, et al. Cancer statistics, 2008. CA Cancer J Clin 2008;58:71-96. 3. College voor zorgverzekeringen. Te raadplegen op: www.cvz.nl (bekeken op 8 augustus 2009). 4. Abrahamsen TG, Berner JH. [Chest X-ray examination as a screening procedure. Experiences from the armed forces in 1978]. Tidsskr Nor Laegeforen 1982;102:731-4. 5. Toner GC, Bosl GJ. Sarcoidosis, sarcoid-like lymphadenopathy, and testicular germ cell tumors. Am J Med 1990; 89:651-6. 6. Rayson D, Burch PA, Richardson SL. Sarcoidosis and testicular carcinoma. Cancer 1998;83:337-43. 7. Askling J, Grunewald J, Eklund A, Hillerdal G, Ekbom A. Increased risk for cancer following sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1668-72. 8. Rømer FK, Hommelgaard P, Schou G. Sarcoidosis and cancer revisited: a long-term follow-up study of 555 Danish sarcoidosis patients. Eur Respir J 1998;12:906-12. 9. Van Klaveren RJ, Festen J, Lacquet LK, Cox AL. Gegeneraliseerde sarcoïdose in combinatie met een maligniteit bij 3 patiënten: de waarde van mediastinoscopie. Ned Tijdschr Geneesk 1992;136:533-5. 10. Trump DL, Ettinger DS, Feldman MJ, Dragon LH. Sarcoidosis and sarcoid-like lesions. Their occurrence after cytotoxic and radiation therapy of testis cancer. Arch Intern Med 1981;141:37-8. 11. Paparel P, Devonec M, Perrin P, Ruffion A, Decaussin- Petrucci M, Akin O, et al. Association between sarcoidosis and testicular carcinoma: a diagnostic pitfall. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2007;24:95-101. 12. Tjan-Heijnen VC, Vlasveld LT, Pernet FP, Pauwels P, De Mulder PH. Coincidence of seminoma and sarcoidosis: a myth or fact? Ann Oncol 1998;9:321-5. 13. Horan G, Rafique A, Robson J, Dixon AK, Williams MV. CT of the chest can hinder the management of seminoma of the testis; it detects irrelevant abnormalities. Br J Cancer 2007;96:882-5. Ontvangen 8 augustus 2009, geaccepteerd 12 oktober 2009. 305 V O L. 6 N R. 7-2 0 0 9 N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E

Correspondentieadres Mw. drs. K.P.M. van Galen, AOIS Interne Geneeskunde Mw. dr. C.H. Smorenburg, internist-oncoloog Medisch Centrum Alkmaar Afdeling Interne Oncologie Postbus 501 1800 AM Alkmaar Tel.: 072 548 44 44 E-mailadres: k.vangalen@vumc.nl Dhr. drs. B.M. Wiarda, radioloog Afdeling Radiologie Mw. K.P.M. van Galen is thans werkzaam op de afdeling Hematologie van het VU medisch centrum. Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E V O L. 6 N R. 7-2 0 0 9 306