Chirurgische behandeling van colorectale levermetastasen in een perifeer en een academisch ziekenhuis

Chirurgische behandeling van colorectale levermetastasen in een perifeer en een academisch ziekenhuis Kevin de Leur, Floor Huisman, Paul D. Gobardhan, Peter A.M. Kint, Jan H. Wijsman, Albert J. ten Tije, Ruud Krause, Thomas M. van Gulik en Arjen M. Rijken Doel Opzet Methode Resultaten Conclusie Evaluatie van de leverchirurgie in een perifeer ziekenhuis, waarbij de resultaten worden vergeleken met een universitair medisch centrum. Prospectief onderzoek in 2 ziekenhuizen. We includeerden alle patiënten met hepatogene colorectale metastasen die in de periode januari 2005-juni 2011 een partiële leverresectie, radiofrequente ablatie (RFA) of beiden ondergingen in het Amphia Ziekenhuis of in het Academisch Medisch Centrum (AMC) en verzamelden gegevens over patiëntkenmerken, type operatie, pathologisch onderzoek en (ziektevrije) overleving. Primaire uitkomstmaten waren postoperatieve complicaties en overleving. In totaal werden 232 patiënten geïncludeerd. De patiëntkenmerken verschillenden niet tussen beide centra. In het AMC werd bij 121 patiënten (98,4%) een resectie verricht, 6 daarvan in combinatie met RFA; 2 patiënten (1,6%) ondergingen alleen RFA. In het Amphia Ziekenhuis werd bij 85 patiënten (78%) een resectie verricht, 30 daarvan in combinatie met RFA en bij 24 patiënten (22,0%) alleen RFA. Er was een significant verschil in type behandeling (p < 0,01). Gemiddelde opnameduur, complicaties en recidiefpercentages verschilden niet significant tussen beide centra. Bij patiënten die een resectie ondergingen was er tussen beide centra geen significant verschil in de (ziektevrije) overleving na 1 en 3 jaar. Voor de totale groep was de 1-, 3- en 5-jaarsoverleving in het Amphia Ziekenhuis respectievelijk 86, 47 en 29%. In het AMC was dat significant beter, met respectievelijk 91, 78 en 53% (p < 0,05). Het verschil in (ziektevrije) overleving voor de gehele groep patiënten is te verklaren door het frequentere gebruik van RFA in het Amphia Ziekenhuis. Postoperatieve morbiditeit, mortaliteit en overleving na leverchirurgie binnen een perifeer ziekenhuis met een centrumfunctie komen overeen met de resultaten van een umc. Amphia Ziekenhuis, Breda. Afd. Chirurgie: drs. K. de Leur, anios chirurgie; dr. P.D. Gobardhan, dr. J.H. Wijsman, drs. R. Krause, en dr. A.M. Rijken, chirurgen Afd. Radiologie: drs. P.A.M. Kint, radioloog. Afd. Medische Oncologie: dr. A.J. ten Tije, internist-oncoloog. Academisch Medisch Centrum, afd. Chirurgie, Amsterdam. Drs. F. Huisman, arts-onderzoeker; prof.dr. Th.M. van Gulik, chirurg. Contactpersoon: dr. A.M. Rijken (arijken@amphia.nl). Tegenwoordig komen steeds meer patiënten met colorectale levermetastasen in aanmerking voor een in opzet curatieve behandeling en de prognose van deze patiëntengroep is verbeterd. 1-4 De gouden standaard voor de chirurgische behandeling van colorectale levermetastasen is partiële leverresectie of radiofrequente ablatie (RFA) en bij sommige patiënten een combinatie hiervan. Daarnaast zijn er de laatste jaren nog diverse andere technieken ter beschikking gekomen. 5 Voor deze vorm van leverchirurgie zijn expertteams nodig van chirurgen, internist-oncologen en radiologen. De ingreep wordt daarom verricht in gespecialiseerde ziekenhuizen, met name in umc s en grotere perifere ziekenhuizen. Net als bij de concentratie van zorg op andere terreinen, geldt voor de leverchirurgie dat er discussie bestaat over de kwaliteit van zorg die zo geboden kan worden. De kwaliteit in de perifere centra moet gelijk zijn aan die in een umc. Het doel van deze studie is om de resultaten van leverresecties en RFA-behandelingen vanwege een metastase NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6417 1

van een colorectaalcarcinoom te vergelijken tussen 2 levercentra, een perifeer ziekenhuis en een umc. Technieken Ondanks radicale resectie van de primaire tumor zal ongeveer 50-60% van de patiënten hepatogene metastasen ontwikkelen. Bij 15-25% van de patiënten is sprake van synchrone metastasering, dat wil zeggen: levermetastasen worden tegelijkertijd met de primaire tumor gedetecteerd. 2,3,6 Een partiële leverresectie is de enige kans op curatie waarbij de 5-jaarsoverleving na een microscopisch radicale resectie (R0) 25-50% bedraagt en de 10-jaarsoverleving circa 20%. 2,7-9 Volgens de huidige inzichten komt een patiënt in aanmerking voor resectie als de levermetastasen radicaal kunnen worden verwijderd en er genoeg functionele lever overblijft (circa 30%). Ruim 80% van de tumoren is bij presentatie echter niet resectabel vanwege lokalisatie van de tumor in meerdere organen, uitgebreide bilobaire metastasering, ingroei van de tumor in de centrale vaten of onvoldoende geschatte restfunctie van de lever. Bij circa 13% van de patiënten bij wie resectie in eerste instantie niet mogelijk is, zal na een goede respons op de chemotherapie, met als gevolg het kleiner worden van de metastasen ( downsizing ), alsnog een resectie kunnen plaatsvinden. 4,10,11 Een andere behandelstrategie voor zowel resectabele als irresectabele levermetastasen is RFA, waarbij een elektrode wordt geplaatst in het centrum van de metastase. 3,12-14 Het weefsel wordt verhit tot boven de 60 C, wat leidt tot irreversibele celschade en celdood. 14-17 Deze methode kan zowel percutaan, laparoscopisch als via een laparotomie worden verricht. Het is ook mogelijk om RFA toe te passen in combinatie met een resectie, wanneer 1 of meerdere metastasen zich buiten het te reseceren gebied bevinden. 18 Patiënten en methode Voor deze studie werden 2 groepen patiënten verzameld met een colorectale metastase in de lever die een partiële leverresectie, RFA of beiden ondergingen. De ene groep bestond uit patiënten uit een perifeer ziekenhuis met een centrumfunctie, het Amphia Ziekenhuis in Breda, en de andere groep patiënten was afkomstig uit het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam. Alle patiënten die in de periode januari 2005-juni 2011 een partiële leverresectie of RFA ondergingen vanwege een colorectale levermetastase zijn geïncludeerd in dit onderzoek. Patiënten die peroperatief inoperabel bleken te zijn vanwege peritonitis carcinomatosa of metastasen elders werden geëxcludeerd. Data als patiëntkenmerken, operatiegegevens, uitkomsten van pathologisch onderzoek, overleving en ziektevrije overleving werden prospectief verzameld. Om de comorbiditeit tussen de verschillende patiëntenpopulaties te kunnen vergelijken werd gebruik gemaakt van de Charlson-index. 19 Een resectie bestond uit een metastasectomie, 1 of meerdere segmentresecties of ( extended ) hemihepatectomie links of rechts. Bij enkele patiënten werd een laparoscopische resectie verricht, vanwege een afwijking in de linker, laterale segmenten van de lever. Bij meerdere of grote levermetastasen die door hun lokalisatie irresectabel waren, werden patiënten neo-adjuvant behandeld met chemotherapie om de metastasen te verkleinen en resectabiliteit te bewerkstelligen. RFA vond plaats in samenwerking met de radioloog en werd percutaan, laparoscopisch of via laparotomie verricht. Bij patiënten bij wie zich 1 of meerdere metastasen buiten het te reseceren gebied bevonden, kon een combinatie van resectie en RFA verricht worden. Op basis van het klinisch patiëntendossier werden eventuele postoperatieve complicaties genoteerd. Voor het classificeren van de opgetreden complicaties werd gebruik gemaakt van de Clavien-Dindo-classificatie voor chirurgische complicaties, waarbij 7 verschillende schalen de ernst van een complicatie weergeven. Complicaties binnen schaal 1 en 2 zijn relatief onschuldig en behoeven slechts een medicamenteuze behandeling. De ernstige complicaties vallen onder schaal 3-7 en variëren van een complicatie waar een interventie voor nodig is tot het overlijden van een patiënt. 20 De datum van de operatie is gerekend als de start van de follow-up. Patiënten zijn de eerste 2 jaar na de leverresectie of RFA eens per 3 maanden gecontroleerd en vervolgens eens per 6 maanden tot 5 jaar na de resectie of RFA. De controle bestond uit een CEA-bepaling, een röntgenfoto van de thorax en een echo of een 4-fasen-CT-scan van de lever. Door telefonische verificatie bij de huisarts en het raadplegen van het bevolkingsregister werd nagegaan of patiënten nog in leven waren en in geval van overlijden werd een overlijdensdatum genoteerd. Totale overleving werd gedefinieerd als de tijd tussen de operatie en het uiteindelijk overlijden of het einde van de follow-up. Totale ziektevrije overleving werd gedefinieerd als de tijd tussen de operatie en het optreden van een eventueel recidief. Statistische analyse Voor de statistische analyse werd gebruik gemaakt van SPSS 19.0 (SPSS inc, Illinois, VS) voor Microsoft Windows. Patiëntkenmerken werden vergeleken middels frequentiestatistiek en descriptieve statistiek, waarbij we de χ 2 -test gebruikten om significantie aan te tonen. Overleving bepaalden we met Kaplan-Meier-curves en de logrank-toets werd gebruikt om op significantie te testen. 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6417

Resultaten In de periode januari 2005-juni 2011 kwamen in totaal 232 patiënten verdeeld over beide centra in aanmerking voor chirurgische behandeling van colorectale levermetastasen: 123 patiënten in het AMC en 109 patiënten in het Amphia Ziekenhuis. Patiënten die in het AMC werden behandeld waren gemiddeld jonger en hadden meer levermetastasen op het moment van behandeling (tabel 1). In het AMC werd bij 121 patiënten (98,4%) een resectie verricht; bij 6 van deze patiënten was dit in combinatie met RFA. In het Amphia Ziekenhuis ondergingen 85 patiënten (78,0%) een resectie; 30 hiervan waren in combinatie met RFA. Verder werden in het Amphia Ziekenhuis 24 patiënten behandeld (22,0%) met alleen RFA; in het AMC waren dit 2 patiënten (1,6%). Er was een significant verschil in type behandeling (p < 0,01) (tabel 2). Bij 32 patiënten (37,6%) werd in het Amphia Ziekenhuis een resectie van 3 of meer segmenten verricht; in het AMC bij 52 patiënten (43,0%). Dit verschil was niet significant (p = 0,37). In het AMC werd bij 19 patiënten een partiële leverresectie gecombineerd met het opheffen van een ileostoma, een colonresectie of het herstel van een littekenbreuk. Verder werd er in het AMC bij 16 patiënten eerst een selectieve embolisatie van de V. portae hepatis verricht en werd er bij 3 andere patiënten een leverresectie in 2 fasen verricht. In het Amphia Ziekenhuis werd bij 3 patiënten een partiële leverresectie gecombineerd met een colonresectie en werd bij 1 patiënt tegelijkertijd een RFA van een levermetastase en een low-anterior -resectie verricht. In het AMC was er bij 103 patiënten (85,1%) sprake van een R0-resectie, in het Amphia Ziekenhuis bij 80 patiënten (94,1%). TABEL 1 Kenmerken van 232 patiënten die leverchirurgie ondergingen vanwege colorectale levermetastasen, uitgesplitst naar het centrum waar zij de ingreep ondergingen kenmerk Amphia Ziekenhuis (n = 109) AMC (n = 123) p-waarde* Recidieven In het Amphia Ziekenhuis ontwikkelden 52 patiënten (47,7%) gedurende de follow-up een recidief. In de groep die alleen een resectie onderging (n = 55) waren dit er 22 (40%). In het AMC ontwikkelden 48 patiënten die alleen geslacht; n (%) 0,53 62 (56,9) 75 (61,0) 47 (43,1) 48 (39,0) gemiddelde leeftijd in 66,5 (9,1) 62,0 (12,9) < 0,01 jaren (SD) Charlson-indexscore (%) 0,08 5 77 (70,6) 93 (75,6) 6 16 (14,7) 25 (20,3) 7 16 (14,7) 5 (4,1) primaire tumorlokalisatie; 0,84 n (%) colon rechts 25 (22,9) 29 (23,6) colon links 5 (4,6) 7 (5,7) sigmoïd 40 (36,7) 42 (34,1) rectum 39 (35,8) 45 (36,6) Dukesclassificatie; n (%) 0,27 A 0 (0 1 (0,8) B 22 (20,2) 36 (29,3) C 32 (29,4) 28 (22,8) D 55 (50,4) 58 (47,1) soort metastase(n); n (%) 0,36 synchroon 58 (53,2) 58 (47,2) metachroon 51 (46,8) 65 (52,8) aantal metastasen (SD) 1,85 (2,0) 2,47 (1,5) < 0,01 TABEL 2 Overzicht van het type leveroperatie dat patiënten ondergingen voor colorectale levermetastasen in 2 centra, en de uitkomst van die operaties type en uitkomst; n (%)* Amphia Ziekenhuis (n = 109) AMC (n = 123) p-waarde behandeling < 0,01 resectie 55 (50,5) 115 (93,5) RFA 24 (22,0) 2 (1,6) resectie en RFA 30 (27,5) 6 (4,9) resectie 0,37 < 3 segmenten 53 (62,4) 69 (57,0) 3 segmenten 32 (37,6) 52 (43,0) R0-resectie 80 (94,1) 103 (85,1) < 0,01 recidief totaal 52 (47,7) 48 (39,0) 0,18 lokaal recidief na RFA 12 (22,2) re-resectie recidief 5 (9,6) 20 (41,7) 0,04 RFA-behandeling recidief 13 (25,0) 8 (16,7) 0,14 extra-hepatische metastasen 39 (35,8) 44 (35,8) 0,64 gemiddelde opnameduur in 11 (14,1) 12 (9,7) 0,60 dagen (SD) postoperatieve mortaliteit (binnen 30 dagen) 0 (0) 3 (2,4) 0,10 AMC = Academisch Medisch Centrum. *χ 2 -test en One-way ANOVA ; significante waarden zijn weergegeven in rood. * Tenzij anders aangegeven. χ 2 -test en One-way ANOVA ; significante waarden zijn weergegeven in rood. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6417 3

een resectie ondergingen een recidief (39,0%), wat niet significant verschilde met het Amphia Ziekenhuis (p = 0,18). Het recidiefpercentage in het Amphia Ziekenhuis in de groep patiënten die alleen een RFA ondergingen (n = 24) was 62,5% en in de groep waarbij een combinatie van resectie en RFA werd verricht (n = 30) 50% (zie tabel 2). In totaal werden er in het Amphia Ziekenhuis 54 patiënten behandeld met een RFA, waarna er bij 12 patiënten (22,2%) een lokaal recidief ontstond ter plaatse van de behandelde afwijking. Er werden in het AMC te weinig RFA s verricht om hiermee te kunnen vergelijken. In het Amphia Ziekenhuis werd bij 5 van de 52 patiënten met een recidief in de lever (9,6%) opnieuw een resectie verricht, terwijl dit in het AMC bij 20 van de 48 patiënten (41,7%) werd gedaan (p = 0,04). Tevens werden er respectievelijk 25 en 16,7% van de patiënten met een recidief behandeld met RFA (p = 0,14). De overige patiënten met een recidief kwamen niet meer in aanmerking voor een chirurgische behandeling (zie tabel 2). Opnameduur en follow-up De gemiddelde opnameduur in het Amphia Ziekenhuis was 11 dagen en verschilde niet significant van die in het AMC van 12 dagen. Het postoperatieve beloop was ongecompliceerd bij 87 patiënten in het Amphia Ziekenhuis (79,8%) en bij 96 patiënten in het AMC (78,0%) (p = 0,16) (tabel 3). De postoperatieve mortaliteit was respectievelijk 0 en 2,4%. Er was geen significant verschil in de ernst van de complicaties, zoals weergegeven door de Clavien- Dindo-classificatie voor chirurgische complicaties (p = 0,65) (zie tabel 3). De mediane follow-upduur in het Amphia Ziekenhuis was 22 maanden (uitersten: 0-81 maanden); in het AMC was dit 31 maanden (uitersten: 0-78 maanden). De 1- en 3-jaarsoverleving van patiënten die alleen een resectie ondergingen verschilde niet significant tussen beide centra. De aantallen werden te klein om de 5-jaarsoverleving te vergelijken (p = 0,24) (figuur 1). Voor de totale groep was de 1-, 3- en 5-jaarsoverleving in het Amphia Ziekenhuis respectievelijk 86, 47 en 29%. In het AMC was de overleving van de totale groep significant beter, met een 1-, 3- en 5-jaarsoverleving van respectievelijk 91, 78 en 53% (p < 0,05). De ziektevrije overleving na 1, 3 en 5 jaar was respectievelijk 55, 32 en 28% in het Amphia Ziekenhuis, terwijl deze in het AMC met respectievelijk 70, 47 en 40 significant beter was (p < 0,05). Bij patiënten die alleen een resectie ondergingen verschilde de ziektevrije overleving na 1 en 3 jaar niet significant tussen beide centra (respectievelijk 65 en 37% in het Amphia Ziekenhuis en 73 en 49% in het AMC; p = 0,26) (figuur 2). 1,0 TABEL 3 Overzicht van de complicaties en de classificatie hiervan na chirurgie vanwege colorectale levermetastasen in 2 centra 0,8 complicatie Amphia Ziekenhuis (n = 109) AMC (n = 123) gallekage 4 2 subfrenisch abces 1 8 leverfalen 0 1 sepsis 2 0 bloeding 1 1 infectie 2 4 ileus 1 3 pneumonie 1 1 overig 10 7 totaal; n (%) 22 (20,2) 27 (22,0) 0,16 Clavien-Dindo-classificatie; 0,65 n (%) 1 of 2 6 (27,3) 9 (33,3) > 2 16 (72,7) 18 (66,7) * χ 2 -test. p-waarde* overleving 0,6 0,4 0,2 0,0 0 12 24 36 maanden aantal patiënten at risk 115 93 69 46 55 39 25 8 FIGUUR 1 Overlevingscurve van patiënten na leverresectie vanwege colorectale levermetastasen in het AMC ( ) en het Amphia Ziekenhuis ( ). 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6417

Beschouwing ziektevrije overleving 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0 12 24 36 maanden aantal patiënten at risk 115 72 46 29 55 29 10 2 FIGUUR 2 Kaplan-meiercurve van de ziektevrije overleving van patiënten na leverresectie vanwege colorectale levermetastasen in het AMC ( ) en het Amphia Ziekenhuis ( ). Leerpunten Door verbeterde technieken en de concentratie van zorg in gespecialiseerde klinieken komen steeds meer patiënten met colorectale levermetastasen in aanmerking voor leverchirurgie. De resultaten van leverchirurgie in een perifeer ziekenhuis met een centrumfunctie komen overeen met die in een umc. Wanneer wordt voldaan aan de gestelde normen en er sprake is van een goed multidisciplinair overleg binnen een expertteam kan leverchirurgie in een perifeer ziekenhuis plaatsvinden. Uit eerdere studies blijkt dat een leveroperatie een relatief veilige ingreep is. 2-4,6-10 In dit onderzoek was de morbiditeit van leverchirurgie in het Amphia Ziekenhuis 20,2% en was er geen sprake van postoperatieve mortaliteit. In het AMC was de morbiditeit 22,0% en de mortaliteit 2,4%. Dit is in lijn met de huidige literatuur, waarin een morbiditeit van 20-60% wordt beschreven en een mortaliteit van minder dan 5%. 12,21 Het recidiefpercentage in deze studie bedroeg 47,7% in het Amphia Ziekenhuis en 39,0% in het AMC, wat overeen komt met de huidige literatuur, waarin recidiefpercentages van 25-64% worden beschreven. 4 Wel was er sprake van een betere overleving en ziektevrije overleving voor de totale patiëntenpopulatie in het AMC; dit verschil verdween als alleen werd gekeken naar patiënten die een resectie ondergingen. De beperking van dit onderzoek zit in het verschil in type behandeling. In het AMC vond vaker een gecombineerde operatie plaats en werd bij enkele patiënten eerst een embolisatie van de V. portae hepatis verricht. Hierdoor kan een enigszins vertekend beeld optreden van een volledig vergelijkbare patiëntenpopulatie in beide centra. Het verschil in (ziektevrije) overleving tussen het Amphia Ziekenhuis en het AMC voor de gehele groep patiënten is te verklaren door het frequentere gebruik van RFA in het Amphia Ziekenhuis. Er zijn geen gerandomiseerde studies waarin een resectie wordt vergeleken met RFA. Een recente meta-analyse toont echter wel aan dat vanwege het hogere recidiefpercentage na RFA, deze behandeling gereserveerd zou moeten worden voor patiënten bij wie een resectie niet of niet meer mogelijk is. 22 Wanneer werd gekeken naar de patiënten die alleen een resectie ondergingen, was er geen significant verschil in totale en ziektevrije overleving na 1 en 3 jaar. De hogere recidiefpercentages na RFA in het Amphia Ziekenhuis, die overigens ook beschreven zijn in de literatuur, hebben de positie van deze behandeling veranderd. Enkele jaren geleden werd RFA nog gezien als behandeloptie voor de behandeling van levermetastasen. Inmiddels lijkt het voor de hand liggend om een resectie als eerste keus te blijven zien. De uitkomsten van de initiële resultaten van RFA-behandeling in Nederland hebben het beleid in het Amphia Ziekenhuis veranderd, waardoor het percentage RFA s de laatste jaren fors is afgenomen. 12 Partiële leverresectie kan worden gezien als de gouden standaard voor de curatieve behandeling van patiënten met levermetastasen. 4,21,23 Volgens de huidige inzichten komt een patiënt in aanmerking voor resectie als de levermetastasen radicaal kunnen worden verwijderd en er genoeg functionele restlever overblijft (circa 30%). Extrahepatische metastasen, bijvoorbeeld synchrone longmetastasen, zijn geen absolute contra-indicatie voor chirurgische behandeling wanneer deze radicaal te verwijderen zijn. 3,4 In het geval van synchrone metastasering kan een liver first -benadering worden overwogen, waarbij na neo-adjuvante chemotherapie eerst de lever wordt geopereerd voor de primaire tumor wordt verwijderd. 24 Bij progressie van de tumor onder neo-adjuvante chemotherapie komt de patiënt in principe niet meer in aanmerking voor een resectie. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6417 5

Conclusie De eerste 2 auteurs droegen evenveel bij aan dit artikel. De morbiditeit en mortaliteit na leverchirurgie in een perifeer ziekenhuis met een centrumfunctie komen overeen met de getallen van een umc. Leverchirurgie kan goed worden toegepast in een perifeer ziekenhuis met een centrumfunctie op dit gebied. Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 26 juni 2013 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6417 > Kijk ook op www.ntvg.nl/onderzoek Literatuur 1 Hardy KJ. Liver surgery: the past 2000 years. Aust N Z J Surg. 1990;60:811-7. 2 Dols LF, Verhoef C, Eskens FA, et al. Verbetering in 5-jaarsoverleving na leverresectie voor colorectale metastasen tussen 1984-2006. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:490-5. 3 Wicherts DA, de Haas RJ, Borel Rinkes IH, Voest EE, van Hillegersberg R. Betere behandelingsmogelijkheden voor patiënten met colorectale levermetastasen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:345-51. 4 De Jong KP, Slooff MJ. Resectie van levermetastasen: hogere kans op overleving. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:196-9. 5 Grünhagen DJ, IJzermans JNM, Verhoef C. Focale behandeling van colorectale levermetastasen en andere leverafwijkingen. Ned Tijdschr Oncol. 2012;9:350-7. 6 Vlot J, Kazemier G, Heijsterkamp J, Tilanus HW, van der Sijp JR, IJzermans JN. De behandeling van colorectale levermetastasen: goede 5-jaarsoverlevingskans na partiële leverresectie in het Academisch Ziekenhuis Rotterdam, 1984/ 99. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:214-8. 7 Abdalla EK, Vauthey JN, Ellis LM, et al. Recurrence and outcomes following hepatic resection, radiofrequency ablation, and combined resection/ablation for colorectal liver metastases. Ann Surg. 2004;239:818-25. 8 Rees M, Tekkis PP, Welsh FK, O Rourke T, John TG. Evaluation of longterm survival after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: a multifactorial model of 929 patients. Ann Surg. 2008;247:125-35. 9 Choti MA, Sitzmann JV, Tiburi MF, et al. Trends in long-term survival following liver resection for hepatic colorectal metastases. Ann Surg. 2002;235:759-66. 10 Fioole B, Liem MS, Hennipman A, Borel Rinkes IH. Partiële leverresecties: sterfte, morbiditeit en risicofactoren voor postoperatieve complicaties bij 133 patiënten/137 operaties; Universitair Medisch Centrum Utrecht, 1991/ 00. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:210-3. 11 Adam R, Delvart V, Pascal G, et al. Rescue surgery for unresectable colorectal liver metastases downstaged by chemotherapy: a model to predict long-term survival. Ann Surg. 2004;240:644-57. 12 Blussé van Oud-Alblas M, Fioole B, Jansen MC, et al. Radiofrequente ablatie van colorectale levermetastasen. Initiële resultaten in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:880-6. 13 Jansen MC, van Duijnhoven FH, van Hillegersberg R, et al. Adverse effects of radiofrequency ablation of liver tumours in the Netherlands. Br J Surg. 2005;92:1248-54. 14 Van Duijnhoven FH, Jansen MC, Junggeburt JM, et al. Factors influencing the local failure rate of radiofrequency ablation of colorectal liver metastases. Ann Surg Oncol. 2006;13:651-8. 15 Adam R, Avisar E, Ariche A, et al. Five-year survival following hepatic resection after neoadjuvant therapy for nonresectable colorectal. Ann Surg Oncol. 2001;8:347-53. 16 Curley SA. Radiofrequency ablation of malignant liver tumours. Oncologist. 2001;6:14-23. 17 Kroft LJ, van der Linden E, Obermann WR. Radiologische percutane thermocoagulatiebehandeling van lever-, nier- en longtumoren. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1448-53. 18 Fioole B, Jansen MC, van Dijnhoven FH, van Hillergersberg R, van Gulik TM, Borel Rinkes IH. Combining partial liver resection and local ablation of liver tumours: a preliminary Dutch experience. World J Surg Oncol. 2006;4:46. 19 Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis. 1987;40:373-83. 20 Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004;240:205-13. 21 Yong TL, Bohmer R, Pande GK, Birks SE, Loh DC, Hewitt PM. Liver resection: a regional hospital experience. ANZ J Surg. 2010;80:710-3.. Erratum in: ANZ J Surg. 2011;81:107. 22 Weng M, Zhang Y, Zhou D, et al. Radiofrequency ablation versus resection for colorectal cancer liver metastases: a meta-analysis. PLoS ONE. 2012;7:e45493. 23 Chua TC, Saxena A, Chu F, Zhao J, Morris DL. Predictors of cure after hepatic resection of colorectal liver metastases: an analysis of actual 5- and 10-year survivors. J Surg Oncol. 2011;103:796-800.. Published online January 18, 2011. 24 De Jong MC, van Dam RM, Maas M, et al. The liver-first approach for synchronous colorectal liver metastasis: a 5-year single-centre experience. HPB (Oxford). 2011;13:745-52. 6 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6417