Cytologische en histologische afwijkingen van de cervix door HPV infectie Dr. M-J Vanstapel PhD Centrum voor Medische Analyse Medisch Labo Kempen Vosselaar 24/10/06 Cervixcytologie en Humaan Papilloma Virus : een update
Cervixcytologie Screening van onze vrouwelijke patiënten naar de aanwezigheid van premaligne cervixafwijkingen heeft in het verleden geleid tot de beoogde afname van het aantal baarmoederhalskankers.
Is screening doeltreffend? Jaarlijks wordt er bij 59 % van de Belgische vrouwen (25-64 jaar) een uitstrijkje genomen ter preventie van baarmoederhalskanker. Hierdoor schat men dat op jaarbasis 1400 gevallen van cervixkanker worden vermeden. Maar er wordt bij 700 vrouwen toch nog jaarlijks baarmoederhalskanker gevonden. 1/3 de van deze patiënten overlijdt hieraan. Men kan dit aantal dus vooral doen dalen door meer vrouwen aan de preventieve screening te doen deelnemen.
Is screening doeltreffend? Ja Maar grotere deelname van de doelgroep is noodzakelijk.
Traditioneel is de preventie gebaseerd op volgende 3 stappen Detecteren van cytologische afwijkingen in een uitstrijkje. Histologische bevestiging via biopt onder colposcopie Behandeling van het letsel in een preïnvasief stadium.
Het traditionele uitstrijkje Wordt meer en meer vervangen door liquid based cytology (LBC) of dunne laag cytologie.
Voordelen van de liquid based cytology Levert minder afnames met onvoldoende kwaliteit (te dik uitgestreken, slechte fixatie, te veel bloed of pus) NB. Dat de junctiezone moet gesampeld worden blijft een conditio sine qua non voor betrouwbare afname! Snellere interpretatie mogelijk. Geautomatiseerde screening mogelijk. HPV opsporing kan tegelijkertijd op hetzelfde staal gebeuren.
Dunne laag cytologie (LBC( LBC) Heeft er toe geleid dat meer precursor afwijkingen werden gedetecteerd doch niet in een toename van het aantal HSIL s. Deze precursor afwijkingen konden niet in de klassieke Papanicolaou klassificatie worden ingepast. Wel in de Bethesda klassificatie van 1988: de termen ASCUS en AGUS werden toegevoegd.
Papanicolaou versus Bethesda klassificatie De terminologie van de geobserveerde cytologische afwijkingen is geëvolueerd van de klassieke Papanicolaou (I-V) naar de Bethesda terminologie.
Vergelijking van beide systemen PAPANICOLAOU PAP I: normaal PAP II: ontsteking PAP IIIa: CIN I: lichte dysplasie PAP IIIb: CIN II: matige dysplasie PAP IV: CIN III: ernstige dysplasie / carcinoma in situ PAP V: invasief carcinoom
BETHESDA 1988 PAP I normaal PAP II goedaardige veranderingen Er worden 2 kategorieën bijgemaakt» ASCUS atypische squameuze cellen of unknown significance» AGUS atypische glandulaire cellen of unknown significance
BETHESDA 1988 PAP IIIa lichte dysplasie LSIL (laag gradige squameuze intraepitheliale laesie) PAP IIIb matige dysplasie HSIL (hooggradige squameuze intraepitheliale laesie) PAP IV ernstige dysplasie (CIS) HSIL PAP V spinocellulair carcinoma blijft
Verdere verfijning: BETHESDA 2001 Normaal en goedaardige veranderingen negatief voor intraepitheliale lesie of maligniteit (NILM) ASCUS ASC-US en ASC-H (kan geen HSIL uitsluiten) AGUS AGC LSIL blijft HSIL blijft Spinocellulair carcinoom blijft
> 40 jaar (Bethesda( 2001) Vermelding maken van de aanwezigheid van endometriale klierepitheelcellen Niet endometriale stromale cellen of macrofagen Klinicus dient deze bevinding te correleren met de klinische context: vb datum LM, PMB, IMB, poliep...
AGC (Bethesda( 2001) vervangt AGUS Men tracht toe te voegen over welk type glandulaire cellen het gaat Endocervicaal Endometriaal Niet verder te specifiëren Hoge predictieve waarde: 5-40 %, nochtans zijn het merendeel van de gevonden hooggradige afwijkingen squameus. Colposcopie met biopsiename / of curettage is noodzakelijk
Protocol Specimen type: conventioneel of dunne laag Adequaatheid van het staal Geautomatiseerde review (Cytyc) Interpretatie resultaat: NILM: met vermelding van organismen ASC-US, ASC-H, AGC LSIL HSIL Spinocellulair carcinoom
Relatie van HR-HPV HPV infectie met cervicale neoplasie HPV 16: 50 % van de squameuze letsels HPV 18: < 15 % van de squameuze letsels maar vooral aanwezig in glandulaire letsels. Small cell neuroendocriene tumoren gerelateerd aan HPV 18. Bijna 100 % van de cervicale afwijkingen zijn gerelateerd aan de 13 meest voorkomende HR- HPV types: 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68
Progressie
Progressie Overgang van transiënte naar persisterende infectie door ontbreken van immunologische afweer. Overgang van episomaal viraal DNA naar integratie van het viraal DNA in het genoom van de gastheer. Resulteert in verhoogde produktie van E6 en E7 (virale oncoproteines). Bij infectie door een oncogeen virus type kan de cel de capaciteit verliezen om beschadigd DNA te herstellen. De cel wordt aneuploid, ongecontroleerde groei.
Criteria voor de cytoloog om cytologische afwijkingen te interpreteren
Cytologische criteria voor ASCUS Kerngrootte: x 2,5 Hyperchromasie zonder grof granulair chromatine en zonder onregelmatig kernoppervlak De cellen komen zo weinig frequent voor dat een zekerheidsdiagnose niet mogelijk is. Koilocytotische cellen: perinucleaire halo maar zonder de nucleaire atypie (cave Trichomonas) Atypische parakeratotische cellen (cave Candida) NB. Veilger controle cytologie te vragen na anti-infectieuze therapie.
ASCUS: cellen die cytologisch nauw aansluiten bij LSIL: atypische oppervlakkige cellen met perinucleaire halo s die lijken op koilocyten.
ASCUS : gering atypische uitrijpende squameus metaplastische cellen
ASCUS: gering atypische uitrijpende squameus metaplastische cellen.
Beleid bij ASC-US Uitstrijkje herhalen: is effectief maar vereist continue follow-up. (psychologische repercutie op de patiënte) NB. Verantwoorde keuze in afwezigheid van RIZIV nomenclatuur nummer voor HPV typering. HR-HPV opsporen is zeer sensitief: - positief: colposcopie met biopsie - negatief: uitstrijkje herhalen na 12 maand ASC-H: colposcopie.
Follow-up adviezen ASC-US (Belgische werkgroep voor uniformicering van de cervixcytologie WUCC) < 25JAAR HOOG BESMETTINGSRISICO SPONTANE CLEARING -daarom: cytologische controle na 6 maand -als de afwijking blijft: colposcopie met biopsie
Follow-up adviezen ASC-US > 25 jaar (WUCC) Als HR-HPV positief: colposcopie met biopsie binnen 3 maand (wachten op regeneratie van het epitheel: anders ten onrechte hooggradiger letsel). Vrouwen in de menopauze: zoals > 25 jaar. Bij atrofie: 1-2 weken intravaginale oestrogenen applicatie gevolgd door cytologische controle
Cytologische criteria voor LSIL Intermediaire of oppervlakkige plaatepitheelcellen met; - kernvergroting en - hyperchromasie met fijn granulair chromatine en geringe onregelmatigheid van het kernoppervlak. Koilocyten: vergrote, hyperchromatische, vaak hoekige kern, waarrond scherp afgelijnde perinucleaire cytoplasmatische halo Binucleaire keratinocyten Zeer geringe afwijkingen van de parabasale cellen.
Low squamous intraepithelial lesion (LSIL): koilocytosis
LSIL: oppervlakkige en intermediaire cellen met karyomegalie en meerkernigheid
LSIL: oppervlakkige en intermediaire cellen met karyomegalie en meerkernigheid
Follow-up adviezen voor LSIL Zoals voor ASC-US Onderscheid tussen < en > 25 jaar < 25 jaar: controle na 6 maand > 25 jaar: HPV opsporen: Als HR-HPV positief: colposcopie met biopsie binnen 3 maanden Als HR-HPV negatief: controle na 12 maand
Cytologische criteria voor HSIL Afwijkingen van parabasale cellen Hoge karyo-cytoplasmatische index Hyperchromasie, anisokaryose, grof granulair chromatine. Deze afwijkingen zijn veel meer uitgesproken dan bij LSIL. Komen als cohesieve groepjes voor met onscherp afgelijnde celmembranen ( syncythiaal ) Of als singuliere cellen
HSIL: matige anisokaryose en grof korrelig chromatine.
HSIL: anisokaryose, hyperchromasie, hoge kayocytoplasmatische index.
HSIL: hoge karyocytoplasmatische index.
HSIL: sterk uitgesproken hyperchromasie, anisokaryose, cytoplasmatische keratinisatie
Follow-up advies voor HSIL Colposcopie en biopsiename Conisatie/LLetz als CIN III(II) HR-HPV bijna steeds positief is HPV test is dus zinloos
SIL: cytologische veranderingen geïnduceerd door HPV infectie komen voor in de transformatiezone
Transformatiezone Gevormd door immature epitheliale cellen gelegen net distaal van de squamo-columnaire junctie op de overgang tussen de portio vaginalis en de endocervix. Bij de foetus migreren immature basale cellen naar de uterus - vormen de squamo-columnaire junctie - multipotentiële component van de transformatiezone
Transformatiezone :
Transformatiezone basale en subcolumnaire cellen kunnen als antwoord op een bepaalde prikkel differentiëren tot squameuze of tot columnaire cellen (P63+). Het zijn net deze cellen die receptoren hebben voor het papillomavirus waardoor de cytologische afwijkingen geïnduceerd door het virus op de eerste plaats hier aanwezig zijn. Daarom is het zo belangrijk dat uitstrijkjes op deze plaats worden afgenomen.
Gevoelige zone voor andere infecties
Cytomegalovirus
Herpes
Folliculaire cervicitis door Chlamydia infectie
Histologische pitfalls Zelfde als de cytologische: Niet specifieke reactionele epitheliale veranderingen door ontsteking, onrijpe plaatcelmetaplasie postmenopausale squameuze atypie en atrofie Radiotherapie
Nieuwe methodologiën: immunohistochemie P16: tumor suppressor gen dat up-regulated is bij cervicale neoplasie zowel in de kern als in het cytoplasma. Bij CIN II en III is de positiviteit diffuus en sterk. Bij CIN I is de positiviteit beperkt en zwak. Ki-67 (MIB1): proliferatiemarker: in normale exocervicale mucosa beperkt tot de basale cellenlaag. Bij HPV infectie ook in hogere cellagen aantoonbaar. (P63): in het onderscheid tussen squameuze en niet squameuze cervicale neoplasie.
Ki-67
SIL: CIN I
Ki-67
CIN II
Ki-67
P16
P16 (cycline dependente kinase inhibitor)
Samengaan van LSIL en AIS
Glandulaire afwijkingen
Ook HPV gerelateerd Cervicaal adenocarcinoom: HPV 16: 50% HPV 18: 40% HPV 45: 10%
Cytologische principes voor glandulaire neoplasie Cytologisch onderscheid tussen: Atypische glandulaire cellen AGC Adenocarcinoma in situ AIS Adenocarcinoma AC Is uiterst moelijk: PAP tests zijn dus niet even sensitief voor de diagnose van glandulaire letsels als ze dit zijn voor squameuze letsels. - vaak zeer weinig endocervicale klierepitheelcellen aanwezig: belang van sampling thv de transformatiezone - onderwaardering van glandualire atypieën
Criteria voor (AIS) adenocarcinoma in situ Nucleaire appositie van basaal gelegen celkernen feathering : perpendiculaire oriëntatie van de lange axis van de cel radiair geschikt thv de periferie van de celgroep Roset (klierbuis) vorming: centrale holte waarrond de cellen radiair geschikt zijn NB: in dunne laag cytologie zijn de glandulaire celgroepen kleiner en zijn deze criteria minder goed te zien.
Follow-up voor AIS Diepe, hoge conisatie Voor AGC: HPV opsporen Als HR-HPV: positief: colposcopie en biopsie binnen 3 maand Als HR-HPV: negatief: herhalen van het uitstrijkje na 12 maand Of als geen onmiddellijke HPV test mogelijk is: uitstrijkje herhalen na 3-6 maand met afname in liquid medium voor HPV test
Crowding, hyperchromasie, anisokaryose
Kernappositie, roset, feathering
Crowding, mitose, nucleolen
Roset structuur
Histologie AIS
AIS
AIS
Ki-67
Discordantie tussen cytologie en histologie Vertical sampling error: Biopt onmiddellijk na cytologische afname is tegenaangewezen: de basale atypische cellenlaag resteert, de oppervlakkiger cellen met koilocytose zijn weg. Plaatepitheel heeft 3 maand nodig om te reëpithelialiseren. Horizontale sampling error: Cytologische afname van de exocervix met aanwezigheid van LSIL CIN III op biopt ter hoogte van de junctiezone.
Kan HPV screening bij alle vrouwen het cytologische screeningsonderzoek vervangen?
10-15 % van de vrouwen in reproductieve leeftijd is HR-HPV positief. Van deze groep zal 10-28% HSIL ontwikkelen. Functie van de duur van besmetting: normaal clearing van het virus in 92 % over een periode van 2-5 jaar. Virale load (vooral HPV 16) Persisteren van infectie met hetzelfde virus, maar coëxsistentie met meerdere types bestaat. Per saldo: 1% tot maximaal 4 % van deze bevolking ontwikkelt HSIL Boodschap: slechts een zeer klein percentage zal werkelijk een HSIL ontwikkelen. HPV test bij normale cytologie: wat kan ik verwachten?
HPV test bij normale cytologie: wat kan ik verwachten? Psychologische reacties van de patiënte: Negatieve connotatie met sexueel overdraagbaar virus In afwezigheid van cytologische afwijkingen is er geen therapie Angst: Er is een infectie, maar op mijn uitstrijkje ziet men niets en deze infectie kan er een hele tijd zijn (klaring kan 2-5 jaar duren) en ik weet niet wat de uiteindelijke uitkomst zal zijn
HPV test bij ASCUS: wat kan ik verwachten? 35-55 % van deze groep is HR-HPV positief 20 % van deze groep heeft effectief een HSIL Als negatief: zeer hoge predictieve waarde: 98 % : ik kan dus in dat geval mijn patiënte direct geruststellen
HPV test bij LSIL: wat kan ik verwachten? 50-75 % van deze groep is HR-HPV positief: de cytologische veranderingen bij LSIL zijn cytopathische effecten veroorzaakt zowel door HPV low als high risk. Cytologisch is er geen onderscheid mogelijk: dit is dus een indicatie voor het opsporen van HPV. De progressie rate is slechts 10 %. 7,5 % zal uiteindelijk HSIL ontwikkelen. Conclusie en boodschap aan de patiënte: de meeste vrouwen met LSIL en HR-HPV positief zullen regresseren.
Indicaties voor HPV typering ASC-US ASC-H (AGC): maar bij verdenking op AIS: hoge conisatie LSIL: cytopathisch effect van HR en LR-HPV zijn vergelijkbaar Follow-up na conisatie voor hooggradig letsel: is er persisteren van de HR-HPV infectie?
Soorten HPV testen Hybrid Capture II (Digene): detecteert de 13 meest frequent voorkomende HR-HPV: virtueel 100 % van de HPV infecties worden hiermee gedetecteerd. PCR : voordeel: typering van het virus als specifieke primers worden gebruikt. In situ hybridisatie: detecteert het virus in de cytologisch afwijkende cel. Kan specifieker zijn dan testen op vochten maar minder sensitief.
SOS HPV Cytologische screening is doeltreffend in de preventie van cervixcarcinoom maar 41% van de doelgroep wordt niet bereikt: deze groep moet uitgebreid worden. HPV test is nuttig bij: bepaalde cytologische afwijkingen (ASCUS,AGC,LSIL) en als follow-up (postconisatie). HPV test bij normale cytologie is geen vervangtest voor cytologisch onderzoek. Het gebruik van nieuwe methodologiën (LBC, geautomatiseerde prescreening) ontslaat me niet van gerichte cytologie afnames uit te voeren thv de junctiezone.
Cytologische en histologische afwijkingen van de cervix door HPV infectie Dr. M-J Vanstapel PhD Medisch Pathologisch Laboratorium Dr. Vanstapel Leuven Monica VZW Campus OLVMiddelares Ziekenhuis Deurne ZNA Middelheim CMA