Voorblad Aanvraag subsidieverlening 2017 Beleidskader eerstelijnscentra op grootschalige nieuwbouwlocaties Naam subsidieontvanger: Subsidienummer VWS Het volledig ingevulde formulier stuurt u via post aan: Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Dienst Uitvoering Subsidies aan Instellingen (DUSI) Postbus 16006 2500 BA DEN HAAG Het volledig ingevulde formulier stuurt u via mail aan: VWSsubsidies@minvws.nl NB: Let op de ondertekening van het formulier!!! Formulierenset aanvraag Vinex 2017 versiedef 1/27 2482016
Inhoudsopgave Inhoudsopgave Bestuursverklaring Pagina 3 Administratieve gegevens Pagina 4 Verzekerdeninstroom & populatie Pagina 5 Zorgaanbod samenwerkingsverband Pagina 6 Geïntegreerde zorg Pagina 7 Opbrengsten Pagina 8 Verlies en Winstrekening Pagina 9 Personeelskosten 2016 Pagina 10 Personeelskosten 2017 Pagina 11 Analyse verschillen personeel Pagina 12 Overige kosten 201617 Pagina 13 Projectie lange termijn Pagina 19 Kostenplaatsen (optioneel) Pagina 26 Bijlage: normkosten (bij kostenafdracht) Pagina 27 Formulierenset aanvraag Vinex 2017 versiedef 2/27 2482016
BESTUURSVERKLARING Bestuursverklaring Het bestuur van (naam instelling): Verklaart: a) Kennis te hebben genomen van de nadere bepalingen en voorwaarden Kaderregeling subsidies OCW SZW en VWS en Beleidskader geïntegreerde eerstelijnscentra op grootschalige Nieuwbouwlocaties. b) Te voldoen aan de subsidievoorwaarden. c) De subsidieaanvraag overeenkomstig de subsidievoorwaarden, voorschriften, aanwijzingen en verplichtingen te hebben opgesteld. d) Dat voor het subsidieobject op basis van de eerdere subsidieregelingen via VWS geen* subsidie is ontvangen. wel* subsidie is ontvangen, vanaf (kalenderjaar waarop subsidie betrekking heeft) Voor deze, Naam Functie Handtekening Plaats: Datum: * aankruisen wat van toepassing is Formulierenset aanvraag Vinex 2017 versiedef 3/27 2482016
Administratieve gegevens ADMINISTRATIEVE GEGEVENS RECHTSPERSOON DIE SUBSIDIE IN ONTVANGST NEEMT: Naam instelling Adres Postcode Plaats Telefoonummer Kamer van Koophandel registratienummer Contactpersoon instelling (naam) Bankrekeningnummer Telefoonnummer contactpersoon Faxnummer contactpersoon Email adres contactpersoon GEGEVENS SUBSIDIEOBJECT: Naam instelling Adres Postcode Plaats Telefoonummer Contactpersoon instelling (naam) Telefoonnummer contactpersoon Totaal ontvangen subsidie 20112016 Let op! Alleen van toepassing indien u inclusief 2016 reeds 5 of 6 jaar subsidie heeft ontvangen van VWS en u ook voor 2017 in aanmerking wenst te komen voor subsidie conform het Beleidskader Beleidskader eerstelijnscentra op grootschalige nieuwbouwlocaties 2017. jaar bedrag status* Subsidie VWS 2011 Subsidie VWS 2012 Subsidie VWS 2013 Subsidie VWS 2014 Subsidie VWS 2015 Subsidie VWS 2016 Totaal ontvangen/te ontvangen subsidie 20112016 * status melden: ontvangen, in behandeling, nog in te dienen declaratie U kunt over de gehele subsidieperiode in totaal niet meer dan 1.500.000 subsidie ontvangen. Formulierenset aanvraag Vinex 2017 versiedef 4/27 2482016
Verzekerdeninstroom & populatie Discipline Verzekerdeninstroom & Populatie ultimo ultimo ultimo realisatie begroting begroting 2015 2016 2017 Woningen* Opgeleverde woningen 0 0 0 Bewoond 0 0 0 Populatie* Gemiddeld aantal inwoners per woning Inwoners 0 0 0 Instroom 0 0 Ingeschreven patiënten Nietwoonachtig in achterstandswijk 0 jaar tot 65 jaar 0 0 0 65 jaar tot 75 jaar 0 0 0 75 jaar en ouder 0 0 0 Totaal nietachterstandswijk 0 0 0 Achterstandswijk 0 jaar tot 65 jaar 0 0 0 65 jaar tot 75 jaar 0 0 0 75 jaar en ouder 0 0 0 Totaal achterstandswijk 0 0 0 Totaal, ingeschreven patiënten ultimo jaar 0 0 0 Toename ingeschreven patiënten per jaar 0 0 Adherentie Adherentie, in % instroom 31dec15 31mrt16 30jun16 30sep16 31dec16 Ingeschreven per kwartaal* 0 0 0 0 0 Instroom per kwartaal 0 0 0 0 31dec16 31mrt17 30jun17 30sep17 31dec17 Ingeschreven per kwartaal* 0 0 0 0 0 Instroom per kwartaal 0 0 0 0 * als peildatum kan zowel laatste dag van kwartaal worden gehanteerd of 1ste dag nieuw kwartaal Formulierenset aanvraag Vinex 2017 versiedef 5/27 2482016
Zorgaanbod Zorgaanbod samenwerkingsverband Geef aan welke disciplines worden gecontracteerd en aard contract: Huisartsen Fysiotherapeut(en) Oefentherapeut(en) Verloskundige(n) Apotheker Logopedist(en) Eerstelijnspsycholo(o)g(en) Alg. maatschappelijk werk Wijkverpleging/thuiszorg Dietist(en) Ja/ Nee Vanaf (jaar)* In loondienst (Ja/Nee) Aard contract ** * Vanaf welk jaar aan het centrum verbonden c.q. vanaf de opening ** Invullen: Ja, Nee of NVT (Niet van Toepassing) ** Invullen: In loondienst, kostenafdracht, op basis van samenwerkingsovereenkomst Formulierenset aanvraag Vinex 2017 versiedef 6/27 2482016
Geintegreerde zorg Discipline Geïntegreerde zorg In zoverre relevante informatie is opgenomen in het zorgaanbodplan (c.q. business plan, activiteitenplan) kan hiernaar worden verwezen. Welke geïntegreerde zorg wordt voorzien? Toelichting Het spreekt voor zich dat de implementatie van geïntegreerde zorg in een nieuw gezondheidscentrum in een grootschalige nieuwbouwwijk niet vanaf de start kan worden ontwikkeld en gerealiseerd. Gevraagd wordt dan hier aan te geven wel uitgangspunten men hanteert en, dat mede gelet op de verwachte populatie, welke accenten zullen worden gelegd zoals bijvoorbeeld ouderenzorg, Diabetes II, psychosociale problemen e.d. Indien een centrum al wel in een verder stadium is, dienen contrete activiteiten die worden uitgevoeden te worden benoemd. Formulierenset aanvraag Vinex 2017 versiedef 7/27 112482016
Opbrengsten Discipline Opbrengsten Omzet disciplines ILD Afdracht* 2016 2017 2016 2017 Huisartsenzorg Inschrijftarieven en consulten, exclusief POHS en POHGGZ nvt Module POHS nvt Module POHGGZ en consulten POHGGZ nvt Gecontracteerde ketendbc's nvt Overige verrichtingen nvt Inkomsten ANW diensten (alleen bij loondienstcentra) nvt Overige baten (alleen bij loondienstcentra) nvt SUBTOTAAL nvt Fysiotherapie nvt 34,9% Oefentherapeut & Cesar/Mensendieck Verloskundigen Apothekers Logopedisten Eerstelijnspsycholoog Overige: nvt 24,4% nvt 31,3% nvt 80,4% nvt 26,3% nvt 30,6% nvt 2016 2017 2016 2017 TOTALE OPBRENGSTEN ALLE DISCIPLINES TEZAMEN 2016 2017 2016 2017 Onderhuur (op basis van reeds bestaande toezeggingen) Overige inkomsten (toelichten, bijvoorbeeld ANW bij loondienst) Subsidies e.d. niet zijnde subsidie met betrekking tot deze aanvraag NZabeleidregel geïntegreerde eerstelijns zorgproducten Subtotaal Subsidie TOTAAL OPBRENGSTEN 2016 2017 2016 2017 2016 2017 2016 2017 * Afdracht: Voor de disciplines Huisartsenzorg, Verloskunde en Logopedie bestaan maximum tarieven en kostennormen. Voor de overige disciplines wordt uitgegaan van de historische normen. Vanwege de wijziging in financiering huisartsenzorg vanaf 2015 wordt ter bepaling van het kostendeel uitgegaan van de omzet onder aftrek van een inkomensdeel conform de norm op basis van het gemiddeld aantal patiënten. Formulierenset aanvraag Vinex 2017 versiedef 8/27 2482016
Verlies & Winst Verlies en Winst 2016 2017 verschil Opbrengsten Disciplines 0 0 0 Huuropbrengsten 0 0 0 Overige opbrengsten 0 0 0 Subsidies e.d. niet betreffende deze aanvraag 0 0 0 NZabeleidregel geïntegreerde eerstelijns zorgproducten 0 0 0 Berekende subsidie (deze aanvraag) 0 0 0 Totaal 0 0 0 2016 2017 verschil Kosten personeelskosten (incl. schoonmaakpersoneel) 0 0 0 huisvestingskosten 0 0 0 automatiseringskosten 0 0 0 Overige kosten 0 0 0 Totaal kosten 0 0 0 Resultaat voor dotatie egalisatiereserve 0 0 0 Formulierenset aanvraag Vinex 2017 versiedef 9/27 2482016
Personeelskosten 2016 Personeelskosten 2016 Functiegroep Aantal FTE In Loondienst Niet in** Totaal 2016 Centrum HA APO Fysio Overig 1 Overig 2 ILD* omvang Lasten Loondienst Werkgever Jaarlasten Huisartsen Praktijkondersteuning Somatiek Praktijkondersteuning GGZ Huisartsassistenten Fysiotherapeuten Cesar/Mensendieck therapeuten Verloskundigen Apothekers Apothekersassistenten Logopedisten Eerstelijnspsycholoog Directie Manager Cöordinator Administratie Receptionist Schoonmaak Overige personeelskosten*** TOTAAL * ILD = In LoonDienst ** Het gaat hier inzet van externen zoals uitzendkrachten, extern ingehuurd personeel, adviseurs e.d.. U dient deze post verder cijfermatig financieel te onderbouwen. *** De overige personeelkosten betreffen o.a.: reiskosten, bij en nascholing, werving en selectie, kosten ziekteverzuim e.d. U dient deze post verder cijfermatig financieel te onderbouwen. Cijfermatige financiële onderbouwing: gevraagd wordt hier een nadere toelichting te geven op inzet van personeel niet in loondienst (externen e.a.) en overige personeelskosten Formulierenset aanvraag Vinex 2017 versiedef 10/27 212482016
Personeelskosten 2017 Personeelskosten 2017 Functiegroep Aantal FTE In Loondienst Niet in** Totaal 2017 Centrum HA APO Fysio Overig 1 Overig 2 ILD* omvang Lasten Loondienst Werkgever Jaarlasten Huisartsen Praktijkondersteuning Somatiek Praktijkondersteuning GGZ Huisartsassistenten Fysiotherapeuten Cesar/Mensendieck therapeuten Verloskundigen Apothekers Apothekersassistenten Logopedisten Eerstelijnspsycholoog Directie Manager Cöordinator Administratie Receptionist Schoonmaak Overige personeelskosten*** TOTAAL * ILD = In LoonDienst ** Het gaat hier inzet van externen zoals uitzendkrachten, extern ingehuurd personeel, adviseurs e.d.. U dient deze post verder cijfermatig financieel te onderbouwen. *** De overige personeelkosten betreffen o.a.: reiskosten, bij en nascholing, werving en selectie, kosten ziekteverzuim e.d. U dient deze post verder cijfermatig financieel te onderbouwen. Cijfermatige financiële onderbouwing: gevraagd wordt hier een nadere toelichting te geven op inzet van personeel niet in loondienst (externen e.a.) en overige personeelskosten Formulierenset aanvraag Vinex 2017 versiedef 11/27 212482016
Analyse verschillen personeel Analyse verschillen personeel FTE's Personeelskosten Personeelskosten per FTE 2016 2017 verschil 2016 2017 verschil 2016 2017 verschil Huisartsen Praktijkondersteuning Somatiek Praktijkondersteuning GGZ Huisartsassistenten Fysiotherapeuten Cesar/Mensendieck therapeuten Verloskundigen Apothekers Apothekersassistenten Logopedisten Eerstelijnspsycholoog Directie Manager Cöordinator Administratie Receptionist Schoonmaak Overige personeelskosten TOTAAL Toelichting Formulierenset aanvraag Vinex 2017 versiedef 12/27 2482016
Huisvesting Overige kosten 201617 2016 2017 Huur Afschrijving Hypotheekrente en overige rente Energie Schoonmaak (zie "personeel") Onderhoud Overige huisvestingslasten Totaal huisvestingslasten Automatisering 2016 2017 Afschrijving hard & software Toe te rekenen rente Onderhoud Abonnement software Automatisering overige Intranet/website e.d. Overige kosten Totaal kosten automatisering Formulierenset aanvraag Vinex 2017 versiedef 13/27 2482016
Overige kosten* Overige kosten 201617 2016 2017 Totaal * U kunt hier uw eigen rubricering hanteren. Formulierenset aanvraag Vinex 2017 versiedef 14/27 2482016
Huisvesting 2016 Overige kosten 201617 Totaal Centrum HA APO Fysio Overige 1 Overige 2 Huur Afschrijving Hypotheekrente Energie Schoonmaak (zie "personeel") Onderhoud Overige huisvestingslasten Totaal huisvestingslasten Cijfermatige financiële onderbouwing Huisvesting 2016 Automatisering 2016 Totaal Centrum HA APO Fysio Overige 1 Overige 2 Afschrijving hard & software Toe te rekenen rente Onderhoud Abonnement software Automatisering overige Intranet/website e.d. Overige kosten Totaal kosten automatisering Cijfermatige financiële onderbouwing Automatisering 2016 Formulierenset aanvraag Vinex 2017 versiedef 15/27 2482016
Overige kosten 2016 Overige kosten 201617 Totaal Centrum HA APO Fysio Overige 1 Overige 2 Totaal Cijfermatige financiële onderbouwing Overige kosten 2016 Formulierenset aanvraag Vinex 2017 versiedef 16/27 2482016
Huisvesting 2017 Overige kosten 201617 Totaal Centrum HA APO Fysio Overige 1 Overige 2 Huur Afschrijving Hypotheekrente Energie Schoonmaak (zie "personeel") Onderhoud Overige huisvestingslasten Totaal huisvestingslasten Cijfermatige financiële onderbouwing Huisvesting 2017 Automatisering 2017 Totaal Centrum HA APO Fysio Overige 1 Overige 2 Afschrijving hard & software Toe te rekenen rente Onderhoud Abonnement software Automatisering overige Intranet/website e.d. Overige kosten Totaal kosten automatisering Cijfermatige financiële onderbouwing Automatisering 2017 Formulierenset aanvraag Vinex 2017 versiedef 17/27 2482016
Overige kosten 2017 Overige kosten 201617 Totaal Centrum HA APO Fysio Overige 1 Overige 2 Totaal Cijfermatige financiële onderbouwing Overige kosten 2017 Formulierenset aanvraag Vinex 2017 versiedef 18/27 2482016
Projectie lange termijn Verlies en Winstrekening Kalenderjaar 2016 2017 2018 2019 2020 2021 Subsidiejaar (maximaal 5 respectievelijk 7 jaar bij goedkeuring verlenging) 1 2 3 4 5 Verlies & Winstrekening Omzet Kosten Disciplines Overige opbrengsten Subsidie e.d. niet zijnde de subsidie met betrekking t NZabeleidregel geïntegreerde eerstelijns zorgproduc Subsidie deze aanvraag Totale omzet Personeel Huisvesting Automatisering Overige kosten Totale kosten Resultaat 0 0 0 0 0 0 Formulierenset aanvraag Vinex 2017 versiedef 19/27 2482016
Projectie lange termijn Verzekerdeninstroom & Populatie ultimo ultimo ultimo ultimo ultimo ultimo 2016 2017 2018 2019 2020 2021 Woningen* Opgeleverde woningen Bewoond Populatie* Gemiddeld aantal inwoners per woning Inwoners Instroom Ingeschreven patiënten Nietwoonachtig in achterstandswijk 0 jaar tot 65 jaar 65 jaar tot 75 jaar 75 jaar en ouder Totaal nietachterstandswijk Achterstandswijk 0 jaar tot 65 jaar 65 jaar tot 75 jaar 75 jaar en ouder Totaal achterstandswijk * Totaal, ingeschreven patiënten ultimo jaar Toename ingeschreven patiënten per jaar In % Gemiddeld aantal patiënten Adherentie Adherentie, in % instroom nvt nvt Formulierenset aanvraag Vinex 2017 versiedef 20/27 2482016
Projectie lange termijn Discipline Opbrengsten 2016 2017 2018 2019 2020 2021 Omzet disciplines Overige opbrengsten Huisartsen Fysiotherapie Oefentherapeut & Cesar/Mensendieck Verloskundigen Apothekers Logopedisten Eerstelijnspsycholoog Overige: Totaal omzet disciplines Onderhuur (toelichten) Overige inkomsten (toelichten, bijvoorbeeld ANW bij Subsidies e.d. niet zijnde subsidie met betrekking tot NZabeleidregel geïntegreerde eerstelijns zorgproduc Subsidie deze regeling *** Totaal omzet Per gemiddeld ingeschreven patiënt per jaar Subsidies e.d. niet zijnde subsidie met betrekking tot NZabeleidregel geïntegreerde eerstelijns zorgproduc Subsidie deze regeling *** Totaal * De omzet bij de disciplines en overige inkomsten wordt hier vanaf 2018 berekend naar rato van de toename van het gemiddeld aantal patiënten. Deze getallen dienen op basis van eigen inzichten te worden aangepast, in zoverre van toepassing. ** Een veronderstelling dient te worden opgenomen met betrekking tot de veronderstelde extra inkomsten zeker na einde van de subsidieperiode. Hierbij kan o.a. worden gedacht aan de huidige NZAbeleidsregel geïntegreerde eerstelijns zorgproducten (met zorgverzekeraars over een te komen tarief per ingeschreven patiënt bij de huisarts). U kunt hier een verondersteld tarief per ingeschreven patiënt invullen (gele vakken). Formulierenset aanvraag Vinex 2017 versiedef 21/27 2482016
Projectie lange termijn Personeelskosten (1/3) 2016 2017 2018 2019 2020 2021 FTE's In Loondienst Huisartsen Praktijkondersteuning Somatiek Praktijkondersteuning GGZ Huisartsassistenten Fysiotherapeuten Cesar/Mensendieck therapeuten Verloskundigen Apothekers Apothekersassistenten Logopedisten Eerstelijnspsycholoog Directie Manager Cöordinator Administratie Receptionist Schoonmaak Totaal * De formatie tot "directie"wordt vanaf 2018 berekend naar rato van de toename van het gemiddeld aantal patiënten. Deze getallen dienen op basis van eigen inzichten te worden aangepast. De formatie vanaf "directie" is hier voorlopig gelijk gesteld aan de formatie in 2017. Verder vanaf 2018 zelf aan te passen. Formulierenset aanvraag Vinex 2017 versiedef 22/27 2482016
Projectie lange termijn Personeelskosten (2/3) 2016 2017 2018 2019 2020 2021 Kosten personeel In Loondienst Huisartsen Praktijkondersteuning Somatiek Praktijkondersteuning GGZ Huisartsassistenten Fysiotherapeuten Cesar/Mensendieck therapeuten Verloskundigen Apothekers Apothekersassistenten Logopedisten Eerstelijnspsycholoog Directie Manager Cöordinator Administratie Receptionist Schoonmaak Totaal personeelskosten Overige personeelskosten Kosten personeel Niet in Loondienst Huisartsen Praktijkondersteuning Somatiek Praktijkondersteuning GGZ Huisartsassistenten Fysiotherapeuten Cesar/Mensendieck therapeuten Verloskundigen Apothekers Apothekersassistenten Logopedisten Eerstelijnspsycholoog Directie en externe adviseurs) Manager Cöordinator Administratie Receptionist Schoonmaak Totaal personeelskosten Formulierenset aanvraag Vinex 2017 versiedef 23/27 2482016
Projectie lange termijn Personeelskosten (3/3) Personeelskosten Totaal Huisartsen Praktijkondersteuning Somatiek Praktijkondersteuning GGZ Huisartsassistenten Fysiotherapeuten Cesar/Mensendieck therapeuten Verloskundigen Apothekers Apothekersassistenten Logopedisten Eerstelijnspsycholoog Directie Manager Cöordinator Administratie Receptionist Schoonmaak Overige personeelskosten Totaal personeelskosten 2016 2017 2018 2019 2020 2021 Formulierenset aanvraag Vinex 2017 versiedef 24/27 2482016
Projectie lange termijn Overige kosten Huisvesting Huur Afschrijving Hypotheekrente Energie Schoonmaak (zie "personeel") Onderhoud Overige huisvestingslasten Totaal huisvestingslasten 2016 2017 2018 2019 2020 2021 Automatisering Afschrijving hard & software Toe te rekenen rente Onderhoud Abonnementen software Abonnemeten overige Intranet/website e.d. Overige kosten Totaal kosten automatisering Overige kosten 5% 5% 5% 5% Totaal Formulierenset aanvraag Vinex 2017 versiedef 25/27 2482016
Verdeling kostenplaatsen Verdeling naar kostenplaatsen 2016, eindejaarsverwachting Totaal Centrum Huisartsen APO Fysio Overig 1 Opbrengsten Disciplines 0 0 0 0 0 0 Huuropbrengsten 0 0 0 Overige opbrengsten 0 0 0 Subsidies e.d. niet betreffende deze a 0 0 NZabeleidregel geïntegreerde eerstelijns zorgp 0 0 Berekende subsidie (deze aanvraag) 0 0 Totaal 0 0 0 0 0 0 Kosten Personeelskosten 0 0 0 0 0 0 Huisvestingskosten 0 0 0 0 0 0 Automatiseringskosten 0 0 0 0 0 0 Overige kosten 0 0 0 0 0 0 Totaal kosten 0 0 0 0 0 0 Resultaat 0 0 0 0 0 0 Verdeling naar kostenplaatsen 2017, begroting Totaal Centrum Huisartsen APO Fysio Overig 1 Opbrengsten Disciplines 0 0 0 0 0 0 Huuropbrengsten 0 0 Overige opbrengsten 0 0 0 Berekende subsidie (deze aanvraag) 0 0 Totaal 0 0 0 0 0 0 Kosten personeelskosten 0 0 0 0 0 0 huisvestingskosten 0 0 0 0 0 0 automatiseringskosten 0 0 0 0 0 0 Overige kosten 0 0 0 0 0 0 Totaal kosten 0 0 0 0 0 0 Resultaat 0 0 0 0 0 0 Formulierenset aanvraag Vinex 2017 versiedef 26/27 2482016
Huisartsenzorg Verloskunde Logopedie Normkosten in % omzet* DEF 2015 Omzet 312.648 135.814 98.509 Arbeidskosten 128.311 93.368 72.670 Praktijkkosten 184.337 42.446 25.839 in % 59,0% 31,3% 26,2% DEF 2016 Omzet 315.420 136.500 99.065 Arbeidskosten 128.876 93.799 72.990 Praktijkkosten 186.544 42.701 26.075 in % 59,1% 31,3% 26,3% * Voor huisartsenzorg en verloskunde gelden maximum tarieven. Hiervoor publiceert de NZa de normen voor arbeidskosten en praktijkkosten. prijsniveau prijsniveau DEF 2015 DEF 2016** Inkomensdeel 128.311 128.876 Patiënten 2.168 2.168 Per patiënt 59,18 59,44 ** Voor de begroting 2017 wordt uitgegaan van DEF 2016.