3 Greenson JK, Isenhart CE, Rice R, Mojzisik C, Houchens D, Martin jr EW. Identification of occult micrometastases in pericolic lymph nodes of Dukes B colorectal cancer patients using monoclonal antibodies against cytokeratin and CC49. Correlation with long-term survival. Cancer 1994;73:563-9. 4 Cutait R, Alves VAF, Lopes LC, Cutait DE, Borges JL, Singer J, et al. Restaging of colorectal cancer based on the identification of lymph node micrometastases through immunoperoxidase staining of CEA and cytokeratins. Dis Colon Rectum 1991;34:917-20. 5 International (Ludwig) Breast Cancer Study Group. Prognostic importance of occult axillary lymph node micrometastases from breast cancers. Lancet 1990;335:1565-8. 6 Passlick B, Izbicki JR, Kubuschok B, Nathrath W, Thetter O, Pichlmeier U, et al. Immunohistochemical assessment of individual tumor cells in lymph nodes of patients with non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 1994;12:1827-32. 7 Izbicki JR, Hosch SB, Pichlmeier U, Rehders A, Busch C, Niendorf A, et al. Prognostic value of immunohistochemically identifiable tumor cells in lymph nodes of patients with completely resected esophageal cancer. N Engl J Med 1997;337:1188-94. 8 Gerhard M, Juhl H, Kalthoff H, Schreiber HW, Wagener C, Neumaier M. Specific detection of carcinoembryonic antigenexpressing tumor cells in bone marrow aspirates by polymerase chain reaction. J Clin Oncol 1994;12:725-9. 9 Mori M, Mimori K, Inoue H, Barnard GF, Tsuji K, Nanbara S, et al. Detection of cancer micrometastases in lymph nodes by reverse transcriptase-polymerase chain reaction. Cancer Res 1995;55:3417-20. 10 Hayashi N, Arakawa H, Nagase H, Yanagisawa A, Kato Y, Ohta H, et al. Genetic diagnosis identifies occult lymph node metastases undetectable by the histopathological method. Cancer Res 1994; 54:3853-6. 11 Brennan JA, Mao L, Hruban RH, Boyle JO, Eby YJ, Koch WM, et al. Molecular assessment of histopathological staging in squamouscell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 1995;332:429-35. 12 Hayashi N, Ito I, Yanagisawa A, Kato Y, Nakamori S, Imaoka S, et al. Genetic diagnosis of lymph-node metastasis in colorectal cancer. Lancet 1995;345:1257-9. 13 Liefers GJ, Cleton-Jansen AM, Velde CJH van de, Hermans J, Krieken JHJM van, Cornelisse CJ, et al. Micrometastases and survival in stage II colorectal cancer. N Engl J Med 1998;339:223-8. 14 Jass JR, Atkin WS, Cuzick J, Bussey HJ, Morson BC, Northover JM, et al. The grading of rectal cancer: historical perspectives and a multivariate analysis of 447 cases. Histopathology 1986;10:437-59. 15 Shively JE, Beatty JD. CEA related antigens: molecular biology and clinical significance. Crit Rev Oncol Hematol 1985;2:355-99. 16 Shibata D, Reale MA, Lavin P, Silverman M, Fearon ER, Steele jr G, et al. The DCC protein and prognosis in colorectal cancer. N Engl J Med 1996;335:1727-32. 17 Jen J, Kim H, Piantadosi S, Liu ZF, Levitt RC, Sistonen P, et al. Allelic loss of chromosome 18q and prognosis in colorectal cancer. N Engl J Med 1994;331:213-21. Aanvaard op 22 januari 1999 Oorspronkelijke stukken Peroperatieve parathormoonbepaling: zekerstelling van geslaagde chirurgische behandeling van primaire hyperparathyreoïdie p.c.smit, j.h.h.thijssen, i.h.m.borel rinkes en th.j.m.v.van vroonhoven Het doel van de chirurgische behandeling van primaire hyperparathyreoïdie is de calciumconcentratie in het serum te normaliseren. Daarvoor is het nodig om bij operatie al het hyperfunctionerende bijschildklierweefsel te vinden én te verwijderen. In de meerderheid van de gevallen is er 1 bijschildklieradenoom, maar ook 2, 3 of zelfs 4 adenomen komen voor, bij zo n 15% van de patiënten. Omdat de serumcalciumconcentratie bij een succesvolle ingreep slechts traag daalt, moet men doorgaans tot de eerste postoperatieve dag wachten om er zeker van te kunnen zijn, dat de gewenste normalisering inderdaad heeft plaatsgevonden. In die gevallen dat de serumcalciumconcentratie niet of niet voldoende gedaald is, moet dan een tweede ingreep plaatsvinden onder ongunstigere omstandigheden voor zowel patiënt als chirurg. Het parathormoon (PTH) heeft een halfwaardetijd van minder dan 5 min, 1 en zou in theorie dus gebruikt kunnen worden om nog tijdens de operatie vast te stellen of al het hyperfunctionerende bijschildklierweefsel is verwijderd. Tot voor kort was een voor dit doel betrouwbare bepaling van de PTH-concentratie in het laboratorium te bewerkelijk en te tijdrovend. Nu echter Academisch Ziekenhuis, Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht. Afd. Chirurgie: P.C.Smit, assistent-geneeskundige; dr.i.h.m.borel Rinkes en prof.dr.th.j.m.v.van Vroonhoven, chirurgen. Afd. Endocrinologie: prof.dr.j.h.h.thijssen, biochemicus. Correspondentieadres: prof.dr.th.j.m.v.van Vroonhoven. Samenvatting: zie volgende bladzijde. sinds kort snelle methoden ter bepaling van de PTHconcentratie ter beschikking staan, komt het ideaal om reeds tijdens de operatie het bewijs te hebben of de ingreep succesvol zal zijn, duidelijk in zicht. De bruikbaarheid van een recentelijk ontwikkelde, snelle PTH-bepaling werd bij 35 patiënten die in verband met primaire hyperparathyreoïdie werden geopereerd, onderzocht en gecorreleerd aan operatieve en postoperatieve bevindingen. Tevens werden de consequenties van deze nieuwe benadering voor de te volgen chirurgische strategie bestudeerd. methoden Alle achtereenvolgende patiënten die tussen augustus 1997 en september 1998 (13 maanden) voor chirurgische behandeling van hun primaire hyperparathyreoïdie werden aangemeld, kwamen in aanmerking voor het onderzoek. De diagnose primaire hyperparathyreoïdie werd gesteld op grond van een bij herhaling verhoogde concentratie van calcium en parathormoon in het serum. Volgens protocol werd tevens lokaliserende diagnostiek verricht door middel van echodoppler- en spiraal-ctonderzoek van de hals. De uitslagen hiervan bepaalden of er een conventionele, systematische halsexploratie werd verricht, dan wel of volstaan werd met een gerich- 742 Ned Tijdschr Geneeskd 1999 3 april;143(14)
samenvatting Doel. Nagaan van de betrouwbaarheid en de toepasbaarheid van een snelle parathormoon(pth)-bepaling bij de chirurgische behandeling van primaire hyperparathyreoïdie. Opzet. Prospectief. Methode. In augustus 1997-augustus 1998 werd bij 35 opeenvolgende patiënten met primaire hyperparathyreoïdie in het Academisch Ziekenhuis te Utrecht tijdens operatie zowel voor als na resectie van hyperfunctionerend bijschildklierweefsel de serum-pth-concentratie bepaald. De mate van daling werd gecorreleerd aan de chirurgische bevindingen en aan de postoperatieve serumcalciumconcentratie. PTH werd gemeten met een modificatie van de geautomatiseerde immunometrische bepaling met chemoluminescentie. Nadat bij 25 patiënten (groep A) de betrouwbaarheid was onderzocht, werden bij de volgende 10 patiënten (groep B) daadwerkelijk chirurgische consequenties uit de meetresultaten getrokken. Resultaten. De 35 patiënten waren 22 vrouwen en 13 mannen, met een mediane leeftijd van 58 jaar (uitersten: 22-80). In groep A vertoonden 21 van de 25 patiënten peroperatief een scherpe (> 50%) daling van de PTH-concentratie; zij bleken na operatie normocalciëmisch geworden. Bij 4 patiënten bleef een daling van de PTH-concentratie achterwege en deze 4 patiënten waren na operatie nog steeds hypercalciëmisch. In groep B ontstond bij 9 van de 10 patiënten onmiddellijk in aansluiting op de resectie van een bijschildklieradenoom een daling van de PTH-concentratie, terwijl bij 1 patiënt die daling pas bereikt werd na verdere exploratie en verwijdering van een tweede adenoom. Alle 10 patiënten waren na de operatie normocalciëmisch. Er waren in de gehele groep van 33 patiënten geen fout-positieve of fout-negatieve metingen. Conclusie. De gebruikte snelle PTH-bepaling tijdens de chirurgische behandeling van primaire hyperparathyreoïdie kan het resultaat van de ingreep betrouwbaar voorspellen, ook bij een minimaal invasieve ingreep. te verwijdering van het adenoom langs minimaal invasieve weg. Deze gerichte exploratie kent als nadeel dat niet al het bijschildklierweefsel wordt geïdentificeerd en macroscopisch kan worden beoordeeld. Voor deze beperkte procedure geldt, net als voor de conventionele halsexploratie, dat bij beeldvorming gemiste afwijkingen, die bij exploratie niet worden gereseceerd, resulteren in een persisterende hypercalciëmie. Aan het begin van de operatie en 8 min nadat het hyperfunctionerende bijschildklierweefsel was verwijderd, werd perifeer veneus bloed afgenomen en werd een PTH-bepaling uitgevoerd. Bij de eerste 25 patiënten, groep A, bedoeld om de betrouwbaarheid van de nieuwe bepaling in de peri-operatieve periode vast te stellen, werden uit de uitslagen van de PTH-waarden na resectie geen chirurgische consequenties getrokken. Bij de volgende 10 patiënten, groep B, werd een daling van de PTH-concentratie na resectie van tenminste 50% beschouwd als bewijs dat al het hyperfunctionerende bijschildklierweefsel was verwijderd. Geen daling of een daling van minder dan 50% was reden om aansluitend onmiddellijk verdere halsexploratie te verrichten. Als dan nog meer adenomateus bijschildklierweefsel werd gevonden, werd na verwijdering opnieuw een snelle PTH-bepaling uitgevoerd. Bepaling van PTH. Voor de meting van PTH werd gebruikgemaakt van een nieuwe modificatie van de geautomatiseerde immunometrische ( sandwich -)bepaling met chemoluminescentie (Immulite; Diagnostic Products Corporation (DPC Nederland), Apeldoorn). 2 Deze bepaling maakt gebruik van twee gezuiverde polyklonale, in geiten opgewekte, antilichamen tegen respectievelijk het eerste zogenaamde N-terminale gedeelte (aminozuren 1-34) en het laatste zogenaamde C- terminale (aminozuren 44-84) gedeelte van het PTHmolecuul. Het C-terminale antilichaam is gebonden aan een polystyreenbolletje en het N-terminale is gemerkt met het enzym alkalische fosfatase, waarmee na reactie met PTH de chemoluminescentie opgewekt wordt. De bepaling is gericht op de meting van intact PTH; brokstukken van PTH vertonen geen kruisreactie in de bepaling. De modificatie houdt in dat een kortere incubatietijd gebruikt wordt dan tot nu toe beschreven: de oorspronkelijke bepaling heeft een reactietijd van 60 min, in de modificatie wordt gedurende 30 min geïncubeerd. Voor de meting is zowel serum als ethyleendiaminotetra-acetaat(edta)-plasma toegestaan; in de praktijk werd met EDTA-plasma gewerkt, omdat dan direct na afname plasma en cellen van elkaar gescheiden kunnen worden. Na ontvangst in het laboratorium en centrifugering gedurende 4 min wordt de meting gestart, die verder automatisch verloopt in de Immulite, die vooraf klaargemaakt is voor de PTH-bepaling. Na ongeveer 45 min zijn de resultaten beschikbaar na berekening met de aangesloten microcomputer. De gevoeligheid van de verkorte bepaling, circa 0,1 pmol/l, is vrijwel identiek aan de oorspronkelijke; de tussenbepalingsvariatie bedraagt 5,3% bij 4,8 pmol/l, 3,0% bij 34,4 pmol/l en 3,3% bij 90 pmol/l (telkens n = 10). De correlatie tussen de lange en de korte methode werd bepaald in meer dan 100 monsters; de correlatiecoëfficiënt bedroeg 0,992 bij een hellingshoek van 0,986, dat wil zeggen dat de resultaten absoluut vergelijkbaar waren. resultaten Het onderzoek werd verricht bij 35 patiënten met primaire hyperparathyreoïdie. Het betrof 22 vrouwen en 13 mannen met een mediane leeftijd van 58 jaar (uitersten: 22-80). De mediane serumconcentraties van calcium en parathormoon waren respectievelijk 2,75 mmol/l (uitersten: 2,51-3,81; normaal: 2,20-2,60) en 13,3 pmol/l (uitersten: 2,3-148,0; normaal bij normocalciëmie: 8). Bij 26 patiënten (groep A 19, groep B 7) werd een minimaal invasieve ingreep verricht. De overige 9 patiënten (groep A 6, groep B 3) ondergingen een conventionele halsexploratie. Groep A (betrouwbaarheid van de bepaling). Van de 25 patiënten uit deze groep waren er 21 na de operatie normocalciëmisch geworden (tabel 1). De peroperatief gemeten daling van de PTH-serumconcentratie bij deze 21 patiënten was, bij een mediane daling van 82%, onmiskenbaar. Bij de 4 patiënten die na de operatie nog steeds hypercalciëmie vertoonden, lieten de peroperatief geme- Ned Tijdschr Geneeskd 1999 3 april;143(14) 743
TABEL 1. Inventarisatie van serumparathormoon(pth-)concentraties vóór en na resectie van hyperfunctionerend bijschildklierweefsel bij 25 patiënten met primaire hyperparathyreoïdie, Academisch Ziekenhuis Utrecht, augustus 1997 tot september 1998 patiënt peroperatief postoperatief normocalciëmie serum-pth-concentratie in pmol/l serumcalciumconcentratie in mmol/l vóór resectie na resectie daling in % vóór resectie na resectie 1 14,0 1,4 90 2,75 2,27 ja 2 14,0 3,1 78 2,92 2,50 ja 3 8,5 0,9 89 2,66 2,18 ja 4 53,0 4,8 91 3,02 2,28 ja 5 11,4 0,1 99 2,68 1,97 ja 6 61,0 4,4 93 3,16 2,24 ja 7 12,3 2,3 81 2,75 2,11 ja 8 17,0 2,9 83 2,70 2,30 ja 9 12,0 1,0 92 2,59 1,94 ja 10 13,3 13,5 0 2,78 2,73 nee* 11 27,3 2,4 91 3,01 2,18 ja 12 11,7 1,2 90 2,51 2,10 ja 13 21,0 14,2 33 2,81 2,71 nee 14 6,2 1,4 78 2,60 2,07 ja 15 25,8 1,9 93 2,87 2,35 ja 16 28,2 2,2 92 2,64 2,25 ja 17 13,9 11,9 14 2,79 2,71 nee* 18 2,3 0,1 94 2,70 2,16 ja 19 11,3 0,9 92 2,63 2,25 ja 20 34,5 9,6 72 3,02 1,95 ja 10b* 12,3 2,0 84 2,76 2,11 ja 21 4,1 2,0 52 2,70 2,20 ja 17b* 11,5 1,3 89 2,72 2,39 ja 22 6,4 0,9 86 2,65 2,01 ja 23 15,0 4,2 72 2,94 2,40 ja 24 109,0 20,0 82 2,72 2,05 ja 25 4,6 4,5 0 2,90 2,65 nee *Reëxploratie werd verricht. Reëxploratie zal worden verricht. ten PTH-waarden geen (2 maal) of een onvoldoende daling (15 en 30%) zien. Van deze 4 patiënten ondergingen 2 inmiddels een reoperatie; daarbij werd een tweede bijschildklieradenoom gevonden, waarna dit werd verwijderd en microscopisch bevestigd. Hierop daalde vervolgens de peroperatieve PTH-concentratie significant en ontstond na de operatie normocalciëmie. De 2 andere patiënten met persisterende hypercalciëmie zijn in afwachting van reoperatie. Groep B (toepasbaarheid van de bepaling). Deze groep omvatte 10 patiënten (tabel 2). Bij 9 werd tijdens de operatie een significante daling van de serum-pthconcentratie (mediane daling: 87%) vastgesteld. Bij 1 patiënte daalde de PTH-concentratie na resectie van TABEL 2. Serumparathormoon(PTH-)concentraties vóór en na resectie van hyperfunctionerend bijschildklierweefsel als indicator voor de volledigheid van de resectie bij 10 patiënten met primaire hyperparathyreoïdie, Academisch Ziekenhuis Utrecht, augustus 1997 tot september 1998 patiënt peroperatief postoperatief normocalciëmie serum-pth-concentratie in pmol/l serumcalciumconcentratie in mmol/l vóór resectie na resectie daling in % vóór resectie na resectie 1 8,3 1,5 82 2,75 1,94 ja 2 16,4 1,6 90 2,66 2,28 ja 3 8,7 1,4 84 2,60 2,14 ja 4* 9,4 7,3 (1,2) 32 (84) 2,75 (2,13) ja 5 148,0 11,3 92 2,90 1,95 ja 6 12,0 2,5 79 3,01 2,15 ja 7 10,0 3,9 61 2,80 2,10 ja 8 11,1 1,0 91 2,79 2,05 ja 9 35,1 4,7 87 2,90 2,10 ja 10 61,5 11,4 82 3,80 2,55 ja *De getallen tussen haakjes betreffen de waarden na reoperatie en verwijdering van een tweede adenoom. 744 Ned Tijdschr Geneeskd 1999 3 april;143(14)
één adenoom nauwelijks (van 9,4 naar 7,3 pmol/l). Onmiddellijk volgde verdere exploratie, waarbij een 2e adenoom werd gevonden en verwijderd met daarna een significante daling van de PTH-concentratie (van 7,3 naar 1,2 pmol/l). Alle 10 patiënten waren na de operatie normocalciëmisch. In totaal werd dus 33 maal (30 maal tijdens primaire exploratie, 3 maal tijdens verdere exploratie) peroperatief een significante daling in de serum-pth-concentratie vastgesteld en in al deze 33 gevallen ontstond later normocalciëmie, als bewijs voor een geslaagde operatie. In 4 gevallen werd (tijdens het betrouwbaarheidsonderzoek ) de operatie beëindigd, terwijl geen of slechts een beperkte daling van de serum-pth-concentratie werd vastgesteld en bij alle 4 patiënten bleek na de operatie sprake van een persisterende hypercalciëmie. Er werden in deze patiëntengroep derhalve geen foutnegatieve en geen fout-positieve resultaten gevonden. beschouwing De resultaten van ons onderzoek laten zien dat peroperatieve PTH-metingen goed gebruikt kunnen worden om de volledigheid van resectie van hyperfunctionerend bijschildklierweefsel te bepalen en daarmee de slaagkans van de operatieve behandeling van primaire hyperparathyreoïdie te voorspellen. De grens van meer of minder dan 50% daling van de serum-pth-concentratie blijkt daarbij bepalend. Deze bevinding stemt overeen met de recentelijk gepubliceerde ervaringen van een groep Zweedse onderzoekers. 3 Uitgaande van de definitie dat de PTH-concentratie 5 min na resectie tenminste 50% en 15 min na resectie tenminste 60% gedaald zou moeten zijn om een positief resultaat te kunnen voorspellen, vonden zij een sensitiviteit van 86% bij de 5-minuten- en van 97% bij de 15-minutendefinitie. De specificiteit was 100%. De ontwikkeling van een snelle, maar vooral ook betrouwbare PTH-bepaling brengt een aantal niet te onderschatten voordelen met zich mee. Zo is er in de eerste plaats de grotere zekerheid die de patiënt in het vooruitzicht kan worden gesteld. Verder kan een vermindering van het aantal niet-geslaagde ingrepen worden verwacht en daarmee van de met bijschildklierchirurgie samenhangende complicaties, die voornamelijk bij reoperaties worden gezien. De vermindering van de noodzaak tot reoperaties en daarmee de vermindering van aanvullend onderzoek en van het aantal ziekenhuisopnamen zal bovendien kostenbesparend werken. Tenslotte kunnen de ontwikkeling en de toepassing van de snelle PTH-bepaling gezien worden als een definitieve stap op weg naar brede toepasbaarheid van de gerichte, minimaal invasieve behandeling van primaire hyperparathyreoïdie. Tot nu werd door de meeste experts de complete, systematische halsexploratie, waarbij alle bijschildkliertjes worden opgezocht en worden beoordeeld, gezien als de gouden standaard. 4 Niet ten onrechte overigens, want bij een dergelijke conventionele halsexploratie is de slaagkans in ervaren handen hoog, 95 tot 97%; dat kan van minder uitgebreide exploraties, waarvan de unilaterale de meest toegepaste is, tot nu toe niet worden gezegd. Nu echter een snelle PTH-bepaling ter beschikking is gekomen om het succes van de ingreep zeker te stellen, staat geen hindernis een ruime toepassing in de weg van de minder invasieve benaderingen. Eén daarvan is de techniek waarmee wij, dankzij de ontwikkelingen in de radiologie, zoals echodoppler- en spiraal-ct-onderzoek, recentelijk veelbelovende resultaten hebben bereikt. 5 Het is dan ook te verwachten, dat de indicatie tot operatieve behandeling van primaire hyperparathyreoïdie ruimer dan voorheen gesteld zal worden. 6 Naast de door ons gebruikte snelle PTH-bepaling zijn er sinds enige tijd speciale kits verkrijgbaar, die zo snel zijn dat de totale tijd nodig tussen afname van bloed enerzijds en uitslag van de PTH-meting anderzijds slechts een kwartier zou bedragen. 7 De hieraan verbonden hoge kosten lijken echter niet op te wegen tegen de verkregen tijdwinst. Weliswaar laat de uitslag bij de door ons gebruikte methode na afname van het bloedmonster 45 min op zich wachten, maar het (dure) voortgangsproces op de operatiekamers behoeft daardoor niet gehinderd te worden. De praktische oplossing die wij daarvoor hebben gevonden en die inmiddels routinematig met succes wordt toegepast, is de volgende. De patiënt met primaire hyperparathyreoïdie wordt als een van de eersten van het dagprogramma geopereerd. Als de chirurg meent dat al het hyperfunctionerende bijschildklierweefsel is verwijderd, wordt een bloedmonster voor de controle-pth-bepaling afgenomen en wordt de ingreep beëindigd. Daarna gaat de patiënt, zoals te doen gebruikelijk, naar de verkoeverkamer. Daar blijft zij/hij in ieder geval tot de uitslag van de PTH-bepaling bekend geworden is. In de meerderheid van de gevallen in deze groep bij 30 van de 35 patiënten verschaft de PTH-concentratie dan onmiddellijk de zekerheid van een geslaagde operatie en kan de patiënt, zo gauw als anesthesiologisch verantwoord is, teruggeplaatst worden naar de verpleegafdeling. Die patiënten bij wie een onvoldoende daling wordt vastgesteld, gaan vervolgens vanuit de verkoeverkamer terug naar de operatiekamer, waar de halsexploratie wordt voortgezet. De extra belasting voor de patiënt blijft aldus tot een minimum beperkt en onze ervaring leert inmiddels dat patiënten deze opzet verre verkiezen boven de onzekerheid die eigen is aan de conventionele gang van zaken. Samenvattend blijkt uit dit onderzoek met een snelle peroperatieve PTH-bepaling dat deze methode betrouwbaar het resultaat van de ingreep kan voorspellen en dat het bij een consequente toepassing mogelijk moet zijn om het aantal niet-geslaagde operaties voor primaire hyperparathyreoïdie tot vrijwel nul te reduceren, zelfs als minder invasieve benaderingen worden toegepast. abstract Peroperative parathormone assay to ascertain success of surgical treatment of primary hyperparathyroidism Objective. To study the reliability and applicability of a rapid parathormone (PTH) test as predictor of successful surgical treatment of primary hyperparathyroidism. Ned Tijdschr Geneeskd 1999 3 april;143(14) 745
Design. Prospective. Method. All 35 consecutive patients undergoing surgery for primary hyperparathyroidism in the University Hospital Utrecht, the Netherlands, in august 1997-august 1998, were tested just prior to surgery, and immediately following adenomectomy. The rapid PTH test consisted of a modification of the computerized immunometric detection by chemoluminescence. The decrease of serum PTH as estimated with the rapid test was correlated with surgical findings as well as postoperative serum calcium levels. In the first 25 patients (group A) the reliability of the test was investigated. In the next 10 patients (group B) the PTH test results were allowed to have implications for surgical management, i.e. an insufficient ( 50%) decrease of serum PTH following adenomectomy resulted in immediate re-exploration. Results. The 35 patients, 22 women and 13 men, had a median age of 58 years (range: 22-80). The results obtained with our rapid PTH test correlated fully with both conventional PTH measurement techniques and postoperative serum calcium levels. In group A 21/25 patients showed adequate (> 50%) decrease of their serum PTH levels; the 4 patients without such decrease were the ones displaying persistent postoperative hypercalcaemia. In group B 9/10 patients had adequate PTH decrease immediately following adenomectomy, while in one patient this was only attained after further exploration and excision of a second adenoma. No false-positive or false-negative measurements were encountered. Conclusion. The rapid PTH test used is a reliable predictor of successful adenomectomy for primary hyperparathyroidism, also in minimally invasive surgery. literatuur 1 Davies C, Demeure MJ, St John A, Edis AJ. Study of intact (1-84) parathyroid hormone secretion in patients undergoing parathyroidectomy. World J Surg 1990;14:355-60. 2 Michelangeli VP, Heyma P, Colman PG, Ebeling PR. Evaluation of a new, rapid and automated immunochemiluminometric assay for the measurement of serum intact parathyroid hormone. Ann Clin Biochem 1997;34( Pt 1):97-103. 3 Bergenfelz A, Isaksson A, Lindblom P, Westerdahl J, Tibblin S. Measurement of parathyroid hormone in patients with primary hyperparathyroidism undergoing first and reoperative surgery. Br J Surg 1998;85:1129-32. 4 Heerden JA van, Grant CS. Surgical treatment of primary hyperparathyroidism: an institutional perspective. World J Surg 1991; 15:688-92. 5 Vroonhoven TJMV van, Dalen A van. Successful minimally invasive surgery in primary hyperparathyroidism after combined preoperative ultrasound and computed tomography imaging. J Intern Med 1998;243:581-7. 6 Smit PC, Dalen A van, Vroonhoven TJMV van. Strategy in asymptomatic and mildly symptomatic primary hyperparathyroidism, new arguments for the surgical option. Neth J Med 1998;52:95-9. 7 Irvin 3rd GL, Deriso 3rd GT. A new, practical intraoperative parathyroid hormone assay. Am J Surg 1994;168:466-8. Aanvaard op 11 december 1998 Bijwerkingen van geneesmiddelen Risicofactoren voor sterfte onder gebruikers van ibopamine* j.feenstra, b.a.in t veld, p.d.van der linden, d.e.grobbee en b.h.ch.stricker Ibopamine is een dopamineagonist voor oraal gebruik die in 1991 in Nederland werd geregistreerd voor de behandeling van hartfalen. Ibopamine veroorzaakt zowel bij gezonde proefpersonen als bij patiënten met hartfalen vasodilatatie van de Aa. renales en de perifere vaten. 1 2 Overige farmacologische eigenschappen van ibopamine zijn een gering positief inotroop effect, vergroting van de diurese en remming van het renine-an- *Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in British Journal of Clinical Pharmacology (1998;46:71-7) met als titel Risk factors for mortality in users of ibopamine. Inspectie voor de Gezondheidszorg, sectie Geneesmiddelenbewaking, Postbus 16.119, 2500 BC Den Haag. J.Feenstra, B.A.in t Veld en dr.b.h.ch.stricker (tevens: Erasmus Universiteit, afd. Epidemiologie & Biostatistiek, sectie Farmaco-epidemiologie, en afd. Interne Geneeskunde, Rotterdam), inspecteurs voor de Geneesmiddelenbewaking. Erasmus Universiteit, afd. Epidemiologie & Biostatistiek, sectie Farmaco-epidemiologie, Rotterdam. P.D.van der Linden, apotheker-onderzoeker. Academisch Ziekenhuis, Julius Centrum voor Patiëntgebonden Onderzoek, Utrecht. Prof.dr.D.E.Grobbee, klinisch epidemioloog. Correspondentieadres: dr.b.h.ch.stricker. Zie ook het artikel op bl. 711. Samenvatting: zie volgende bladzijde. giotensine-aldosteronsysteem. Daarnaast wordt een verlagend effect waargenomen op de plasmaspiegel van noradrenaline indien deze als gevolg van de neurohormonale respons verhoogd is. 1-4 Mede in het licht van de toenemende prevalentie en incidentie van hartfalen werd ibopamine beschouwd als een veelbelovende uitbreiding van de medicamenteuze mogelijkheden tot behandeling van patiënten met hartfalen. 5 6 Tot augustus 1995 waren echter nauwelijks gegevens beschikbaar met betrekking tot het uiteindelijke effect van ibopamine op mortaliteit bij patiënten met hartfalen. 7 Op dat moment werden de resultaten bekend van een interimanalyse van de Prospective randomized studies of ibopamine on mortality and efficacy - (PRIME)-II-trial, waaruit naar voren kwam dat het gebruik van ibopamine bij patiënten met matig ernstig en ernstig hartfalen (klasse III en IV volgens de indeling 746 Ned Tijdschr Geneeskd 1999 3 april;143(14)