Screeningsformulier & Rapportageformulier

Vergelijkbare documenten
Aanmeldformulier vrij toegankelijke jeugdzorg

Aanvraagformulier Medische Informatie door Gemeente aan Huisarts

Arbeidsrevalidatie bij NAH

Fase 1: Verwijzing, aanmelding en initiële hypothese. Screening. Hypothese: Er is mogelijk sprake van liespijn als gevolg van rode vlaggen.

Centrum Lichaam, Geest en Gezondheid

Multidisciplinaire richtlijn aspecifieke KANS. Inzicht in beloop van beperkingen en verzuim

QUOTE- EEE. QUOTE- Occupational Therapy. Number of items 21, 38

Aanmeldformulier. Achternaam:... roepnaam:... meisje jongen. Voornamen voluit:... Huidig adres:... postcode en woonplaats:...

Procesbeschrijving. Aanmelding. Keuzeinformatiegesprek

Geriatrisch expertise centrum

Aanmelding. Waar we in het aanmeldingsformulier de term euthanasie gebruiken, kunt u ook hulp bij zelfdoding lezen.

MELDFORMULIER VEILIG THUIS

Quickscan Revalidatiecentrum Breda

Toelichting+ terug keer garantie bij het Aanmeldformulier behandeling met (tijdelijk) verblijf de Rotonde Specialistisch centrum VB-GGZ

Voorafgaand aan aanmelding behandeling ernstige enkelvoudige dyslexie (EED)

BELEIDSREGEL BR-REG-17107

Voorletters en achternaam:... Meisjesnaam:... Roepnaam (indien gewenst te gebruiken):... Geboortedatum:... Straatnaam + huisnummer:...

Aanmelding behandeling

QUOTE- EEE. QUOTE- Occupational Therapy. Number of items 21, 38

De psychische en sociale hulpvraag van volwassenen in de huisartsenpraktijk van

Aanvraagformulier voor compensatie na seksueel misbruik van minderjarigen in de R.-K. Kerk Nederland

AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG

Behandelplan relatietherapie

Klachtenprocedure Ergotherapie Nederland

Aanmeldformulier Beschermd wonen Flevoland GGD Flevoland

Cliënten Ervaren Ergotherapie 1/

de Rotonde- Specialistisch centrum VB-GGZ

Intakeformulier GGZ Kind / Jeugdige

ONDERZOEK & WETENSCHAP

Voor wie is de aanmelding bestemd, wie is de hulpvrager? O Gehuwd O Samenwonend O Alleenstaand O Weduwnaar / weduwe

Aanmelding behandeling

Ergotherapie bij ouderen met dementie en hun mantelzorgers: het EDOMAH programma

Congres PCF of SOLK? Grensvlak tussen medische kindermishandeling en medisch onverklaarde klachten. Prof.dr. Elise van de Putte, kinderarts

Aanmelding. Voor wie is de aanmelding bestemd, wie is de hulpvrager? Voornaam. Tussenvoegsel(s) Telefoonnummer: adres:

Vragenlijst Trap 1. Functie uitvoerder assessment:

Behandelingsovereenkomst Partner-relatie gesprekken

GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG

Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie

Persoonlijk budgetplan PGB

Deel A) Evaluatie na Intake

Vragenlijst cliëntperspectief ergotherapie behandeling bij MS febr. 2015

Welkom bij GGz Breburg. Onderzoek, diagnostiek en behandeling Informatie voor cliënten

1. Persoonlijke gegevens van de patiënt

Releasenotes en update documentatie

AANVRAAGFORMULIER VOOR BEKOSTIGING JEUGDHULP VIA PGB

ZELFSTANDIGE KLINIEKEN

Intakeformulier natuurgeneeskunde

Behandelingsovereenkomst therapie voor jongeren

Kennislacunes NHG-Standaard Depressie

Rode Vlaggen. Cursus. Directe Toegankelijkheid Oefentherapie

Algemeen Lastmeter Signaleren van problemen bij mensen met een kwaadaardige ziekte

Aanvraagformulier Budgetbeheer of Bewindvoering

Kinderergotherapie in passend onderwijs!

Beperkte proactieve aanpak leidt tot ongeplande bezoeken aan de SEH bij patiënten in de palliatieve fase;

Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA): nuttige app voor de bepaling van de voedingstoestand? Belangenverstrengeling: geen

O Gehuwd O Samenwonend O Alleenstaand O Weduwnaar / weduwe

Begeleidingsplan jongeren tot 16 jaar

TRANSMURAAL PROTOCOL MICTIEKLACHTEN BIJ MANNEN

Lerend vermogen in betekenisvolle dagelijkse activiteiten.

Begeleidingsplan volwassenen en jongeren van 16 en 17 jaar

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging

1. Persoonlijke gegevens van de patiënt

Formats voor verslagen

Algemeen aanmeldformulier 1. Gegevens cliënt

AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG

Per Nieuwe Start woonzorg B.V. T.a.v. het bestuur Tongelresestraat DM EINDHOVEN

Variabelen voor brieven

Handleiding Questionnaire Occupational Perfomance

NVLF-Richtlijn Logopedische Verslaggeving. November 2010

Uitgebreide vragenlijst Kwaliteit van Zorg vanuit Cliëntenperspectief

AANMELDFORMULIER TRIAGE, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING

Het instrument Assessment Algemene Arbeidsvaardigheden

Onderzoek naar onveiligheid

Aanmeldformulier Baalderborg Groep

Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Thuiszorg Soesa BV in De Haag op 24 mei Utrecht, oktober 2017

AANMELDFORMULIER SCREENING, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING

Voorwaarden en Vervolg

WIJZIGINGSFORMULIER LEIDINGGEVENDE WERKZAAM IN EEN COMMERCIËLE OF PARACOMMERCIËLE HORECA-INRICHTING (C1)

Inleiding. Toelichting op aanvraagprocedure

De overige zes cliënten vallen onder de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo).

Transcriptie:

@ Directe Toegankelijkheid voor Ergotherapeuten Screeningsformulier & Rapportageformulier

Dit is een uitgave van Ergotherapie Nederland Oktober 2013 Copywrite Niets uit deze handleiding mag worden gekopieerd of vermenigvuldigd zonder schriftelijke toestemming door Ergotherapie Nederland. Er is gebruik gemaakt van de handleiding die ontwikkeld is door Transfergroep Gezondheidszorg en het kenniscentrum Kennis van Zorg van de Hogeschool Rotterdam in opdracht van Ergotherapie Nederland. (van Zanten N., C. Kuiper, R. Maas. 2010) Orteliuslaan 750, 3528 BB Utrecht t. 030 26 28 356 website: www.ergotherapie.nl 2

1. Screening Als een cliënt zonder verwijzing bij de ergotherapeut komt, vindt er een DTEscreening plaats voordat er een verdere diagnostiek, behandeling of advies volgt. In de DTE screening inventariseert de ergotherapeut of de vraag een ergotherapeutische vraag is; of er aanwijzingen zijn vanuit het handelen/gedrag, dat verwijzing naar een arts nodig is; of er aanwijzingen zijn vanuit de communicatie, dat verwijzing naar een arts nodig is; of op grond van rode vlaggen, verwijzing naar een arts nodig is. In de DTE-screening inventariseert de ergotherapeut in korte tijd alle gebieden zodat er een compleet beeld ontstaat, wat zo nodig aan een arts gerapporteerd kan worden. De ergotherapeut bespreekt de uitkomst van de DTE-screening met de cliënt en informeert, na toestemming van de cliënt de (huis)arts van de cliënt altijd over de hulpvraag van de cliënt en de bevindingen van de DTE-screening. Het screeningsformulier kan beschouwd worden als een checklist. 3

Screeningsformulier Directe Toegankelijkheid Ergotherapie In te vullen door de ergotherapeut. Datum: Gegevens cliënt Naam: Adres: BSN: Geb. datum: Postcode en plaats: Huisarts: Algemeen Inventarisatie hulpvraag Ja Nee Heeft de cliënt hulpvragen op ergotherapeutisch gebied? Ergotherapeutisch bekend beeld handelingspatroon Zijn er (recent) veranderingen t.a.v. het uitvoeren van dagelijkse activiteiten: Zo ja: zijn deze veranderingen afwijkend van het beeld? Ja Nee Ergotherapeutisch bekend beeld communicatie-interactiepatroon Is er een (afwijkende) lichaamstaal of communicatie die niet verklaard kan worden door het beeld? Ja Nee Medische aspecten Ja Nee Is er sprake van één van de symptomen: koorts, (nachtelijk) transpireren, misselijkheid, braken, diarree, (onnatuurlijke) bleekheid, duizeligheid/flauwvallen, moeheid en gewichtsverlies? Meldt de cliënt klachten die niet gediagnosticeerd zijn en niet passen bij het, voor zover bekende, medische beeld? Vermoedens Ja Nee Vermoedt u medische problematiek die gediagnosticeerd moet worden? Rode vlaggen Ja Nee Zijn er rode vlaggen aanwezig? Zo ja, welke? 4

Rapportageformulier Directe Toegankelijkheid Ergotherapie Datum: Gegevens cliënt Naam: Adres: BSN: Geb. datum: Postcode en plaats: Huisarts: Hulpvraag Gepresenteerd handelingsprobleem: Belangrijkste benoemde oorzakelijkheden: Screening Directe Toegankelijkheid Ergotherapie De door de cliënt gepresenteerde symptomen en handelingsproblemen alsmede het beloop hiervan zijn: o Bekend; o Onbekend; o Er is sprake van rode vlaggen. Toelichting: Conclusie o Er is geen indicatie voor ergotherapeutisch onderzoek en interventie; cliënt is geadviseerd contact te zoeken met de huisarts; o Er is een indicatie voor ergotherapeutisch onderzoek en interventie; de ergotherapiebehandeling wordt/is gestart. o Er is een indicatie voor ergotherapeutisch onderzoek en interventie; cliënt wordt doorgestuurd naar de collega ergotherapeut: o Naam: o Toelichting: o Er is mogelijk een indicatie voor ergotherapeutisch onderzoek en interventie. Graag wil ik aanvullend informatie over medische gegevens, namelijk: De inhoud van de screening is besproken met de cliënt De cliënt gaat akkoord met de verzending van dit formulier naar de huisarts Naam ergotherapeut: Ondertekening: 5