Een overzicht van determinanten van participatie aan borstkankerscreening in Europa

FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar 2011-2012 Een overzicht van determinanten van participatie aan borstkankerscreening in Europa Lukas SOENS Promotor: Prof. Dr. Koen Van Herck Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding MASTER IN DE GENEESKUNDE

De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze scriptie. Datum (handtekening student (en)) (handtekening promotor) Lukas Soens Prof. Dr. Koen Van Herck

INHOUDSTAFEL ABSTRACT... 1 INLEIDING: BORSTKANKER EN SCREENING... 2 1. Borstkanker... 2 2. Organisatie van de screeningsprogramma s... 3 3. Leidt het invoeren van screening tot een daling van de mortaliteit?... 3 4. Nadelen van screening... 4 5. Nationaal geïmplementeerde screeningsprogramma s... 5 METHODOLOGIE... 7 Deel 1: literatuurstudie: overzicht van determinanten van participatie aan borstkankerscreening in Europa... 7 Deel 2: borstkankerscreening in Europa, enkele cijfergegevens... 8 RESULTATEN... 10 Deel 1: literatuurstudie: overzicht van determinanten van participatie aan borstkankerscreening in Europa... 10 1. Organisatorische factoren... 10 1.1 Waarom nationaal georganiseerde screening... 10 1.2 Toegankelijkheid gezondheidszorg... 11 1.3 Manier van uitnodigen... 11 1.4 Kostprijs... 12 2. Persoonlijke factoren... 13 2.1 Sociaaleconomische status... 13 2.2 Impact professioneel en sociaal leven... 14 2.3 Burgerlijke staat en al dan niet samenwonend zijn... 15 2.4 Impact van leeftijd... 15 2.5 Ras/etniciteit en burgerschap... 16 2.6 Bezit van een (privé)gezondheidsverzekering... 16 2.7 Dokter gezien het afgelopen jaar... 17

2.8 Perceptie omtrent borstkanker, screening en gezondheid... 18 2.9 Woonachtig in stedelijk of ruraal gebied... 18 2.10 Voorgeschiedenis van borstziekten... 19 2.11 Overige... 19 3. Arts als factor... 20 3.1 Dokter als promotor... 20 3.2 Raden de artsen mammografische screening aan?... 20 3.3 Eigenschappen van artsen... 21 3.4 Zijn dokters overtuigd van het nut en kennen ze de richtlijnen?... 22 Deel 2: borstkankerscreening in Europa, enkele cijfergegevens... 23 DISCUSSIE... 25 1. Organisatorische factoren... 25 1.1 Waarom nationaal georganiseerde screening... 25 1.2 Toegankelijkheid gezondheidszorg... 25 1.3 Manier van uitnodigen... 26 1.4 Kostprijs... 26 2. Persoonlijke factoren... 26 3. Arts als factor... 31 4. Aanbevelingen... 32 5. Conclusie... 34 REFERENTIES... 35

ABSTRACT Borstkanker is de meest voorkomende kanker bij de vrouw wereldwijd. Het is ook de kanker die het meest kankerdoden zal maken bij de vrouw. Veel Europese landen hebben dan ook een nationaal borstkankerscreeningsprogramma lopen. Ander landen zijn er mee bezig. Om nu een maximaal effect te zien van zo n programma op vlak van morbiditeits- en mortaliteitsreductie is het belangrijk dat zo n programma een participatie behaalt van 70%, liefst 75% 1,2,3. Als we echter de participatiegraad voor borstkankerscreeningsprogramma s in Europa bekijken, zien we dat deze onderling sterk verschillen. De factoren die de participatie aan mammografische screening in Europa beïnvloeden worden in deze literatuurstudie beschreven. Eerst wordt er een algemeen beeld geschetst van borstkanker en de voor- en nadelen van screening. Ook de Europese richtlijnen voor een nationaal borstkankerscreeningsprogramma worden kort beschreven. Daarna worden de factoren besproken die de participatie bepalen en die in de literatuur teruggevonden werden. Vooral het belang van de sociaaleconomische status wordt teruggevonden in de resultaten. Daarbij zien we dat een lage SES de participatie aan mammografische screening negatief zal beïnvloeden. Een hoge SES is een voorspeller voor desinteresse in de populatiescreening voor borstkanker. Ook een lage kostprijs, goede toegang tot de gezondheidszorg en een persoonlijke manier van uitnodigen zullen een positief effect hebben op de participatie. Vrouwen in de leeftijdsgroep 40 tot 60 jaar zullen zich vaker laten screenen in vergelijking met 60+ ers. Het regelmatig zien van een arts (huisarts, gynaecoloog, tandarts) zal de deelname aan screening ook positief beïnvloeden. Tenslotte wordt in deze thesis ook een overzicht gegeven van de organisatorische aspecten van de borstkankerscreeningsprogramma s van een aantal EU landen. Hierbij werd ook gepoogd om cijfers wat betreft participatie en doelpopulatie te verkrijgen. 1

INLEIDING: BORSTKANKER EN SCREENING 1. Borstkanker Borstkanker is de meest voorkomende kanker bij vrouwen zowel in de rijke als arme landen. De hoogste incidentie vinden we in Noord- en West-Europa, Noord-Amerika, Australië, Nieuw Zeeland en tenslotte ook Uruguay en Argentinië. We zien een grote variatie van de incidentie wereldwijd die vooral te wijten is aan socio-economisch gerelateerde verschillen en waarbij een goede socio-economische status een hoger risico met zich meebrengt. De incidentie is dus vooral hoog in de Westerse wereld maar we zien daar wel een lagere borstkanker gerelateerde mortaliteit 4. Een vrouw uit de Europese Unie heeft gedurende haar hele leven een kans van 8 procent om borstkanker te ontwikkelen en een kans van 2 procent om aan borstkanker te sterven. Borstkanker is dan ook de kanker die het meest kankerdoden maakt bij de vrouw 5. Volgens het International Agency for Research on Cancer (IARC) zouden in 2008 ongeveer 333000 vrouwen met borstkanker gerapporteerd zijn en zouden bijna 90000 vrouwen in dat jaar aan de ziekte gestorven zijn 6. De factoren die het risico van een vrouw op het krijgen van borstkanker zouden verhogen zijn de volgende: vroege leeftijd van menarche, nullipariteit, hogere leeftijd bij eerste kind, hogere leeftijd bij alle kinderen, lage pariteit en late menopauze. Zoals we zien, bepalen deze factoren aan hoeveel endogene hormonen (vooral oestrogeen) de borst wordt blootgesteld tijdens het leven van een vrouw. Een langere blootstelling aan deze endogene hormonen gaat gepaard met een hoger risico op het ontwikkelen van borstkanker. Blootstelling aan exogene hormonen zoals orale anticonceptiva en hormonale vervangingstherapie, inname van dierlijke vetten, grote gewichtstoename na de leeftijd van 18 jaar, excessief alcoholgebruik, verminderde fysieke activiteit blijken ook dit risico te verhogen. Lang borstvoeding geven blijkt protectief 4. Borstkanker en kanker in het algemeen hebben niet alleen verstrekkende persoonlijke gevolgen. Ook op populatievlak zien we zware economische en sociale gevolgen. Daarbovenop leert demografisch onderzoek ons dat de incidentie van kanker de komende jaren enkel zal stijgen. Daarom wordt reeds vele jaren onderzoek gedaan naar het effect van het screenen van een asymptomatische populatie met als bedoeling de detectie van kanker in een vroeg stadium. Mammografische screening detecteert tumoren van kleinere afmetingen en in een vroeger stadium. Op die manier is borstkanker dus met minder 2

agressieve therapie te behandelen. In geval van een chirurgische resectie kan er bijvoorbeeld borstsparend gewerkt worden in plaats van een mastectomie uit te voeren. Ook zal een tumor in een vroeger stadium beter reageren op de ingestelde niet-chirurgische therapieën zoals bestraling en chemotherapie. Dit brengt dan idealiter een daling van morbiditeit en mortaliteit met zich mee 6,7,8. 2. Organisatie van de screeningsprogramma s Uit verschillende randomized controlled trials bleek dat screenen voor borstkanker voor een reductie van de mortaliteit kan zorgen in de leeftijdsgroep 40-74 jaar 9,10. Een expert groep van het IARC heeft op basis van gepubliceerde literatuur beslist dat borstkankerscreening als onderdeel van het gezondheidsbeleid aangeboden moet worden aan vrouwen in de leeftijdsgroep van 50-69 jaar. Daarbij zou een herhaling om de 2 jaar moeten gebeuren. Dit komt overeen met wat de European Council recommendation on cancer screening zegt 11. Een participatie van 75% moet het streefdoel zijn van een nationaal georganiseerde borstkankerscreening 7. Mammografie blijft de manier om borstkanker in een asymptomatische populatie op te sporen. Meer en meer zien we dat digitale mammografie de screen-film mammografie aan het vervangen is. Deze brengt verschillende voordelen met zich mee zoals: beeld manipulatie, beeld transmissie, de manier van weergeven en verschillende technische ontwikkelingen 11. 3. Leidt het invoeren van screening tot een daling van de mortaliteit? Hoewel reeds veel onderzoek werd gedaan naar de mortaliteits- en morbiditeitsdaling die zo n screening kan bekomen en het resultaat meestal gunstig is, blijft onderzoek gepubliceerd worden dat het nut van de screening niet eenduidig kan vaststellen. De moeilijkheid in het aantonen van de effectiviteit van borstkankerscreening ligt hem onder andere in het feit dat sinds de invoering van de screening ook de therapeutische interventies sterk zijn verbeterd. Er kwamen immers meer effectieve cytostatica op de markt. Een studie bevestigt inderdaad dat de grootste daling in mortaliteit door borstkanker in Europa in die landen werd gezien die screening snel en op grote schaal hebben doorgevoerd, gecombineerd met een behandeling met de meest effectieve antikanker geneesmiddelen. Ook de vooruitgang in de radiotherapie en chirurgie zal een rol spelen in deze mortaliteitsreductie. Het precieze belang van elke factor is hier ongekend 12. Andere moeilijkheden die ervoor zorgen dat de effectiviteit van borstkankerscreening niet zo eenduidig vast te stellen valt, zijn: de lange latentietijd, geen controlegroep kunnen gebruiken tijdens 3

studies, het mogelijks wijzigen in epidemiologie van de aard van borstkankers plus het feit dat borstkankerscreening zorgt voor een golf van nieuw ontdekte kankers. Volgens een andere studie blijft mammografische screening één van de grote controversiële onderwerpen in de medische wereld. Dit zou volgens de auteurs niet alleen te maken hebben met de matige voordelen die de mammografische screening levert maar ook met de matige schade die ze zelf veroorzaakt. De studie ziet een duidelijke daling van de mortaliteit sinds 1980 maar wijt dit dus ook aan verschillende factoren waarbij het gewicht van onderlinge factoren moeilijk kan bepaald worden. Uit deze studie blijkt dat 2500 vrouwen over een periode van 10 jaar gescreend moeten worden om 1 overlijden door borstkanker te voorkomen. (absoluut voordeel van 0.4/1000 of NNS van 2500) 13. Kalager et al. die onderzoek uitvoerden in Noorwegen, besloten dat het effect van de screening zelf eerder klein is. Zij analyseerden data van 40.000 vrouwen met borstkanker (van 1986-2005). Zij zagen dat het sterftecijfer per 100.000 persoonsjaren verminderd werd met 7.2 als de screeningsgroep vergeleken werd met de historische screeningsgroep. Door dan vermindering in sterftecijfer te vergelijken tussen de niet-screeningsgroep en de historische nietscreeningsgroep vonden zij dat het verschil in reductie in mortaliteit die louter aan screening kan toegeschreven worden, 2.4 overlijdens per 100.000 persoonsjaren is. We zouden dus een daling in de mortaliteit hebben die slechts voor één derde toe te schrijven is aan screening 14. Deze resultaten blijken sterk te verschillen van een studie uit de VS. In deze studie heeft men het over een reductie in mortaliteit van 15-23% 15. We zien deze resultaten bevestigd in een studie door Esteva et al. die aantoonden dat mammografische screening de borstkanker mortaliteit doet dalen met 18 tot 30% 16. Ditzelfde werd ook gevonden in verschillende andere randomized controlled trials en meta analyses 17,18. Hier is men het er over eens dat screenen naar borstkanker na de leeftijd van 50 jaar effectief is. Voor de leeftijdsgroep 40-49 zou de effectiviteit minder vaststaand zijn 19. 4. Nadelen van screening Een groot nadeel aan screening is dat deze leidt tot overdiagnose en overbehandeling. Via mammografische screening detecteert men namelijk letsels in het borstweefsel. Sommige van deze letsels zullen ontaarden en ontwikkelen tot kanker, andere daarentegen zullen gedurende het hele leven van een vrouw asymptomatisch en onschadelijk blijven. We kunnen door middel van mammografie moeilijk het onderscheid moeilijk maken tussen onschadelijke letsels en letsels die maligne zijn en een dodelijke afloop kunnen hebben. 1 op 3 letsels die gedetecteerd worden in een populatie waar screening georganiseerd wordt, zou overgediagnosticeerd zijn. Het gaat hier dus om een onregelmatigheid die niet 4

tot symptomen, ziekte of dood leidt, maar soms wel tot behandeling. Men merkt in deze studie trouwens terecht op dat de toename in borstkankerincidentie sterk gerelateerd is aan de invoer van de screening 20. De nadelen van de borstkankerscreening via mammografie zijn dus dat we een grote deel van de bevolking met ioniserende stralen onderzoeken, letsels vinden en soms behandelen die misschien later nooit klinisch relevant zouden worden en in sommige gevallen onnodig angst en ziekte uitlokken. Om deze nadelen tot een minimum te beperken is het belangrijk dat de Europese richtlijnen opgevolgd worden 7. 5. Nationaal geïmplementeerde screeningsprogramma s Borstkanker is dus een ziekte met een hoge incidentie, die kan leiden tot zware morbiditeit en mortaliteit. We zien dan ook, zeker bij de rijkere bevolking in Europa, dat al langer en los van de populatiegebaseerde screening, veel vrouwen mammografieën ondergaan. Deze mammografieën op eigen initiatief van de vrouw of bij bezorgdheid door de arts, worden opportunistische screening genoemd. Borstkanker is een hot topic en er wordt massaal voor gesensibiliseerd via verschillende mediakanalen. We moeten dan ook opletten dat het opsporen van borstkanker via mammografie geen voorrecht wordt voor de rijken en de sociale ongelijkheid doet stijgen. Dit was een van de redenen waarom sinds het begin van 1990 verschillende landen pilootprogramma s en later nationaal geïmplementeerde screeningsprogramma s oprichtten. Via zo n programma tracht men een zo groot mogelijk deel van het doelpubliek te bereiken. Een populatiescreening zorgt er dus voor dat iedereen (dat is toch de bedoeling) het aanbod krijgt zich te laten screenen, ook personen uit de lagere sociaal economische klasse. Dit is belangrijk want onderzoek heeft geleerd dat deze personen vaker met borstkankers in vergevorderde stadia gediagnosticeerd worden en dus een hoger morbiditeit en mortaliteit hebben 6. Richtlijnen voor het oprichten van zo n populatie gebaseerde screening in de EU werden opgesteld door Europa (European quality assurance guidelines, Council recommendations). Zo kan men een aanzienlijke verbetering krijgen van de volksgezondheid. De kanker netwerken in de EU hebben aangetoond dat een voordeling effect van kanker screening slechts kan bereik worden als de kwaliteit optimaal is, en dit bij iedere stap in het screeningsproces. Dit houdt dus een identificatie en persoonlijke uitnodiging van de doelpopulatie in met een zo groot mogelijke participatie van de doelgroep. Maar ook een optimale kwaliteit en accuraatheid bij de uitvoering van de screening en het diagnostisch uitwerken van gevonden letsels, de behandelingen en de nazorg zijn nodig. Het is natuurlijk ook nodig dat deze programma s kosten effectief zijn en dat er een evenwicht wordt gevonden tussen de voor- en nadelen 6,20. 5

Eén van de voorwaarden van een succesvolle screening is dus een hoge opkomst van de personen uit de doelgroep. De opkomst, of participatie aan de screening, van deze groep verschilt heel wat tussen landen met een nationaal geïmplementeerde screening. Het doel van deze thesis is dan ook om de factoren die een effect hebben op participatie op te sporen in de literatuur en zo mogelijk aanbevelingen te doen om de participatie aan borstkankerscreening in Europa te verhogen. 6

METHODOLOGIE Deel 1: literatuurstudie: overzicht van determinanten van participatie aan borstkankerscreening in Europa We maken in deze paper een onderscheid tussen de organisatorische - en persoonlijke factoren. Ook de impact van een vaste huisarts en gynaecoloog wordt als een aparte factor besproken. De paper werd dus opgebouwd volgens deze 3 categorieën en voor elke categorie werden voorbeelden uit de literatuur gezocht. Bij het zoeken van relevante literatuur werden de elektronische databanken ISI Web Of Knowledge en NCBI Pubmed geraadpleegd. Volgende zoektermen werden alleen of in combinatie met elkaar ingevoerd: breast cancer, screening, mammography, breast cancer mortality, incidence, mammography screening, mammography screening programme, mammography screening Europe, mammography screening European countries, determinants attendance breast cancer screening, determinants participation, Er werd gesorteerd op times cited en relevance. Door het raadplegen van de referentielijsten van de gevonden artikels werd de bruikbare literatuur verder aangevuld. Er werd geen vooropgesteld afkappunt gebruikt qua publicatiedatum wegens het vinden van relatief weinig literatuur, maar er werden geen artikels gepubliceerd vóór 1992 weerhouden. Er werden enkel Engelstalige artikels weerhouden. Er werd gestopt met zoeken naar literatuur na augustus 2011. In de literatuur bleek niet zo heel veel te vinden over de determinanten die de borstkankerscreening in Europa bepalen en al zeker niet per land. Er werd dan ook besloten om breed te zoeken en alle info die gevonden werd over de geïndustrialiseerd landen te weerhouden, dus niet enkel de informatie over Europa. In het besluit zal dus de vraag gesteld moeten worden of dit zomaar door te trekken valt naar de Europese landen. 7

Deel 2: borstkankerscreening in Europa, enkele cijfergegevens Om praktische redenen wordt Europa in deze thesis beperkt tot de landen van de Europese Unie plus IJsland Noorwegen en Zwitserland. Deze laatste 3 werden betrokken omdat gegevens al voorhanden waren via de site van het International Cancer Screening Network. Bij het zoeken naar gegevens omtrent de organisatorische aspecten van de borstkankerscreening in de verschillende Europese landen bleek er weinig voorhanden te zijn in de wetenschappelijke databases. Ook de data van de participatie aan de borstkankerscreening in de Europese landen werden in de literatuur niet teruggevonden. Vele landen die een mammografie programma lopen hebben zullen dit meestal ook evalueren er ik ben er dus vanuit gegaan dat deze jaarrapporten ergens moesten beschikbaar zijn. Omdat het moeilijk is deze te vinden en omdat ze meestal in de taal van het land van screening uitgeschreven zijn, werd er besloten om zelf een kleine rondvraag te doen door middel van een vragenlijst. Op de site van het ICSN werd ook informatie gevonden van een aantal Westerse landen. Op de ICSN site kan informatie teruggevonden worden omtrent de organisatorische aspecten van de borstkankerscreening in verschillende landen, zowel binnen als buiten Europa. Ook incidentie-, mortaliteits- en participatiecijfers van het jaar 2005 kunnen er teruggevonden worden. Het idee werd geopperd om aan het ICSN te vragen of hun informatie verworven was met een vragenlijst en zoja of het mogelijk was om deze vragenlijst in handen te krijgen. Op deze vraag (07/2011) kreeg ik geen antwoord. Een minimale vragenlijst werd dan door mezelf op basis van de gegevens op de ICSN-site opgesteld (zie bijlage). Er werd telkens ook gevraagd om het jaarrapport van 2005 en het meest recente jaarrapport mee te sturen. Deze e-mail werd verzonden naar mensen die in hun land met borstkankerscreening bezig zijn. Namen en dus adressen werden in eerste instantie bekomen door de aanwezigheidslijsten van de ICSN s tweejaarlijkse samenkomst te bekijken om zo ook van deze landen hun meest recente gegevens te bekomen. Voor de ander landen werd op NCBI PubMed en ISI Web Of Knowledge de zoektermen breast cancer screening X of mammography X gebruikt waarbij X het land is voor dewelke gegevens gezocht werden. Voor Malta werd geen persoon gevonden in de literatuur die bezig is met borstkankerscreening, daarom werd de vragenlijst verstuurd naar het contactadres van het Malta Breast Screening Programme. Er werd gepoogd om naar minimaal 2 mensen per land te sturen. In december 2011 werd deze vragenlijst verstuurd. 8

Februari 2012 werd een herinnering verzonden naar alle personen waarvan ik geen antwoord had ontvangen. Omdat ook na deze mailronde de respons klein bleef, werd besloten een 2 e zoekronde te doen op het internet. De vragenlijsten werden dan verstuurd begin maart 2012. Ingevulde vragenlijsten werden verkregen van de landen: Denemarken, Duitsland, Frankrijk, Griekenland, IJsland, Luxemburg, Nederland, Noorwegen, Oostenrijk, Slovenië, Spanje en Zwitserland. Onvolledige informatie werd zo mogelijk aangevuld met gegevens van de ICSN site. Landen van dewelke wel informatie werd verkregen door de correspondenten maar die de vragenlijst niet invulden zijn: Engeland, Estland, Italië en Polen. Landen van dewelke informatie in de tabel werd opgenomen opgezocht via de ICSN site en jaarrapporten beschikbaar op het internet zijn: België en Finland. Landen waarvan geen nieuwe informatie werd gevonden maar waarvan algemene en gegevens van 2005 overgenomen werden van de ICSN site zijn: Hongarije, Ierland, Portugal en Tsjechië. Landen waarvan geen informatie gevonden werd en dus niet werden weerhouden in de tabel met resultaten zijn: Bulgarije, Cyprus, Letland, Litouwen, Malta, Roemenië, Slowakije en Zweden. 9

RESULTATEN Deel 1: literatuurstudie: overzicht van determinanten van participatie aan borstkankerscreening in Europa 1. Organisatorische factoren 1.1 Waarom nationaal georganiseerde screening De voordelen van een georganiseerde screening ten opzicht van de opportunistische screening werden hierboven al kort aangehaald. Het gaat er hem vooral om dat een nationaal georganiseerd programma de regelmaat van screening alsook de werkzaamheid ten goede komt. Dit werd in een aantal studies aangetoond. Onderzoek in Frankrijk toonde aan dat als het screeningsonderzoek naar borstkanker systematisch en georganiseerd is, dit de regelmaat van participatie aan onderzoeken (om de 2 jaar) en het bereiken van effect (de werkzaamheid) ten goede komt. In die studie werd wel aangegeven dat er al aan borstkankerscreening gedaan werd alvorens de georganiseerde screening werd ingevoerd maar dat de periode tussen 2 screenings veelal niet overeenkwam met het vooropgestelde interval van 2 jaar 2, 21. In Frankrijk, waar de screening voor het eerst geïntroduceerd werd in 1989 via pilootprogramma s en sinds 2003 over het hele land werd geïmplementeerd, is de participatie van vrouwen aan mammografische screening al zeer hoog. Men heeft daar opgemerkt dat in gebieden waar de georganiseerde screening al langer ingevoerd is, de participatie hoger ligt dan in gebieden waar de georganiseerd screening meer recentelijk werd ingevoerd 21. Dat de participatie hoger zal liggen in het kader van een georganiseerde screening wordt ook bevestigd in een studie door Duport et al. Zij beschreven dat de mammografische screening hoger blijft na de leeftijd van 60 in regio s met georganiseerde screening in vergelijking met regio s zonder georganiseerde screening 3. Echter, ook de kwaliteitscontrole wordt verzekerd als een mammografie kadert in een georganiseerd screeningsprogramma voorbeeld door het systeem van tweede of derde lezing. Alhoewel screeningsmammografieën in een privé setting vaak ook aan de aanbevelingen voldoen is een verzekering van de kwaliteit niet altijd zo vaststaand 22. 10

En natuurlijk zal de opportunistische screening ook concurrentie zijn voor de georganiseerde waardoor bij een stijging van screening in privé setting er een daling van de participatie in de georganiseerde setting wordt gezien 23. 1.2 Toegankelijkheid gezondheidszorg Niet alleen de organisatie van de landelijke screening is belangrijk voor de participatie, ook de toegankelijkheid van het ganse gezondheidszorgsysteem speelt een rol. Verschillende Europese studies tonen aan dat hoe beter de toegang tot de gezondheidszorg is, hoe hoger de kans zal zijn dat er gebruik gemaakt wordt van de mammografische screening. Dit geldt zowel voor personen van de lage socioeconomische klasse als voor de gehele populatie 3, 24. Ook een studie uit Canada bevestigt dat toegankelijkheid een factor is die de participatie aan screening in positieve zin beïnvloedt 25. Dit zou onder andere verklaard kunnen worden doordat een lagere toegang leidt tot minder opvolging en aanmoediging van een huisarts en/of gynaecoloog wat een sterk negatief effect op screening zal hebben. Men ziet dat de huisarts en andere gezondheidswerkers een belangrijke rol spelen in de participatie en gaan daar dan ook in dat hoofdstuk verder op in 24. Men heeft ook onderzocht of er een verband te vinden was tussen de participatie aan borstkankerscreening en de afstand tussen de woonplaats van een deelnemer en de radiologische praktijk. De studie uit Frankrijk die dit onderzocht, zag geen verband tussen deelname en de afstand van thuis tot de radioloog 24. Ditzelfde effect werd ook gezien in een studie op de Balearen waarbij de afstand tot een mammografische praktijk geen significante invloed had op deelname aan georganiseerde screening 22. We zien in studies uit de VS wel dat vrouwen uit stedelijke gebieden vaker deelnemen aan preventieve gezondheidszorg dan uit landelijke gebieden 26, 27. 1.3 Manier van uitnodigen Een andere factor van de organisatorische aspecten die de participatie eventueel kan beïnvloeden, is de manier van uitnodigen. Uit studies blijkt dat actieve rekruteringsstrategieën zoals uitnodigingsbrieven, telefonisch contact, herinneringen, enz. een hogere participatie opleveren dan opportunistische screening. Deze technieken worden dan ook vaak toegepast bij georganiseerde screening 28. Men heeft aangetoond dat een uitnodigingsbrief met een vooropgestelde datum effectiever zou zijn dan een brief te versturen waarop vrouwen moeten reageren om dan daarna een datum vast te leggen 28. Deze resultaten werden bevestigd in een studie uitgevoerd door Zackrisson et al. Daarin werd informatie verstrekt aan vrouwen uit de doelgroep en werd hen tegelijkertijd een afspraak voor mammografie 11

aangeboden. Ook hier werd dit vergeleken met een manier van uitnodigen waarbij een brief verstuurd werd met de vraag of de vrouw geïnteresseerd zou zijn in screening. Zo ja kregen deze vrouwen na 1 of 2 maanden een antwoord met daarin een vastgelegde afspraak 23. Uit deze 2 studies blijkt dat het antwoorden en dus zelf initiatief moeten nemen een extra barrière is die de participatie negatief kan beïnvloeden. Er moet wel opgemerkt worden dat ten tijde van het uitproberen van strategie 2 (dus waarbij de vrouwen zelf initiatief dienden te nemen) in Zweden tussen 1990 en 1993 de media nogal sceptisch stonden ten opzichte van screening waardoor vrouwen eventueel negatief beïnvloed werden 23. Bij vergelijken van de gewone standaard uitnodigingsbrief met een extra infobrochure, zien we dat deze laatste de opkomst niet zal doen stijgen. Men heeft ook gezien dat brieven die meer gedetailleerde uitleg over het kankerrisico bevatten of info geven over de gezondheidsstatus soms meer kwaad dan goed doen. Vooreerst zien we dat dit vooral een toename van de aanwezigheid van vrouwen met het hoogste opleidingsniveau teweegbrengt waarbij we dus een vergroting van de sociale ongelijkheid zien zonder dat dit de totale participatie doet stijgen. Ook zouden deze meer gedetailleerde brieven eerder een afschrikkend effect hebben. Studies hebben dan ook aangetoond dat ze voor een lagere opkomst zorgen in vergelijking met een standaardbrief. Verder moet mogelijks analfabetisme in het achterhoofd gehouden worden en dit kan een reden zijn waarom een uitnodigingsbrief niet altijd de beste strategie is 28. Wat dan wel weer in het voordeel van een uitnodigingsbrief spreekt, als deze niet tot een screening leidt, is dat deze sowieso zorgt voor een groter probleembesef. Als een vrouw dan een knobbeltje detecteert ter hoogte van de borst kan dit misschien sneller tot een opportunistische screening leiden. Zo zien we alsnog een vervroeging van het stadium van detectie en dus een grotere kans op overleving 28. 1.4 Kostprijs Uiteraard zal ook de kostprijs een rol spelen in de participatie. Financiering van de screening door de staat of verzekering blijkt de participatie te doen stijgen en dus de drempel om aan screening deel te nemen te verlagen 1,2. Vooral in landen waar mammografische screening reeds lange tijd en nationaal werd geïmplementeerd zien we dat het moeilijk is om vrouwen met een lagere socio-economische status te bereiken. Dit heeft zowel te maken met economische als culturele barrières. (Op de culturele barrières wordt dieper ingegaan in het onderdeel persoonlijke aspecten.) Uit onderzoek blijkt dat het niet alleen belangrijk is dat de kosten van de screening zo veel mogelijk gedrukt worden. Ook het out-of-pocket gedeelte of het gedeelte dat de persoon ter plaatse zelf moet betalen (los van het feit of hij dit later door mutualiteiten of andere instantie al dan niet gedeeltelijk terugkrijgt) moet zo laag mogelijk zijn. Testen 12

die gratis zijn of goedkoper voor lagere inkomensgroepen verhogen de participatie van vrouwen in deze specifieke groep 23,28. 2. Persoonlijke factoren In dit hoofdstuk worden een aantal persoonlijke factoren beschreven die in de literatuur teruggevonden werden en die de participatie aan de (georganiseerde) mammografische screening al dan niet beïnvloeden. De factoren die onderzocht werden en dus al dan niet een effect zullen hebben zijn de volgende: sociaaleconomische status, de impact van het professioneel en sociaal leven, burgerlijke staat en het al dan niet samenwonend zijn, leeftijd, ras/etniciteit, een gezondheidszorgverzekering bezitten, een dokter (huisarts, tandarts of gynaecoloog) gezien hebben het afgelopen jaar of op regelmatige basis en de perceptie van een vrouw omtrent borstkanker, screening en gezondheid. Ook voorgeschiedenis van borstkanker en al dan niet goedaardige borstziekten in de familie of zelf een goedaardige borstziekte meegemaakt hebben, wordt besproken samen met nog een aantal andere factoren. 2.1 Sociaaleconomische status Er bestaat een significant positieve relatie tussen sociaaleconomische status en het gebruik van mammografie. Men ziet namelijk dat de participatie aan borstkankerscreening bij vrouwen met een lage SES lager is dan die van hun leeftijdsgenoten met een hogere status 2,3,21,29. Sociaaleconomische status wordt in de gevonden studies onderzocht aan de hand van opleiding, arbeidsstatus en inkomen. Zackrisson et al. hebben onderzoek gedaan naar het effect van de SES op de participatie aan screening. Zij vonden geen duidelijke relatie tussen opleidingsniveau en de participatie. Arbeidsstatus bleek wel een parameter van de socio-economische status die een relatie had met de participatie. Men zag dat werkloze vrouwen minder aanwezig waren in de screening 23. Coughling et al. onderzochten ook het effect van opleidingsniveau op de participatie aan screening en bekwamen als resultaat dat opleidingsniveau correleert met de waarschijnlijkheid om de laatste 2 jaar deelgenomen te hebben aan een mammografische screening 27. Nog andere studies die het positief effect van opleidingsniveau op de participatie bevestigen, werden teruggevonden in de literatuur 21,24,26. Het effect van de arbeidsstatus op de participatie werd dan 13

weer tegengesproken in een studie uitgevoerd door Flamant et al. Zij vonden dat het al of niet hebben van een job geen verband houdt met de participatie 19. Ook het huishoudelijk inkomen werd als parameter bekeken en onderzocht. In het algemeen blijkt een hoog maandelijks huishoudelijk inkomen de participatie te bevorderen 19, 21,26. Ook hiernaar hebben Zackrisson et al. onderzoek gedaan. Uit hun studie bleek dat het laagste kwartiel wat betreft maandelijks inkomen en de groep waarin gegevens omtrent het inkomen ontbraken, minder deelnamen in vergelijking met de 3 hogere kwartielen. Hoewel de direct te betalen som (dus het out-of-pocket gedeelte) bij de screening niet zo hoog lag, concludeerde men dat dit er voor kan zorgen dat bij vrouwen in moeilijke economische situaties, een screeningsonderzoek toch niet zo prioritair zal zijn. De schrijvers geven zelf aan dat in de literatuur deze kost niet altijd als struikelblok wordt ervaren 23. Hierbij aansluitend werd gevonden dat nooit gezondheidszorg hebben moeten uitstellen wegens financiële redenen sterk verbonden zou zijn met deelname aan participatie 24. Langs de andere kant blijken vrouwen met een hoge SES minder te participeren aan de georganiseerde screening. Uit een studie in Spanje blijkt dat vrouwen die niet deelnemen aan de georganiseerde screening toch even vaak als de vrouwen die wel deelnemen, een mammografie ondergaan. Deze vrouwen doen dus veel meer beroep op opportunistische screeningsmogelijkheden. Vrouwen die niet deelnemen aan de georganiseerde screening hebben een bepaald socio-cultureel profiel: ze doen vaker aan zelfonderzoek en hebben frequenter een controleafspraak met hun gynaecoloog. Ze zijn ook vaker hoog opgeleid en oefenen een beroep uit waarvoor scholing nodig is 1. 2.2 Impact professioneel en sociaal leven Niet alleen een gering professioneel maar ook een laag sociaal leven blijkt een significante karakteristiek voor vrouwen die nog nooit een mammografie ondergaan hebben. Deze zijn ook risicofactoren om regelmatige screening te stoppen na minstens 1 mammografie 21. Zoals hierboven al vermeld, zien we dat hoog opgeleid zijn en een beroep uitoefenen waarvoor een opleiding nodig is voorspellende factoren zijn voor desinteresse in de populatiescreening 1. 14

2.3 Burgerlijke staat en al dan niet samenwonend zijn Een andere studie vindt dat factoren die te maken hebben met een geïsoleerde woonstatus belangrijke karakteristieken zijn van vrouwen die nog nooit gescreend zijn voor borstkanker 21. Dit wordt ook teruggevonden in studies 19,26,30. Vrouwen die getrouwd zijn of samenwonend zullen inderdaad vaker screening bijwonen dan gescheiden of ongehuwde vrouwen en weduwen 23. Niet alle studies hebben hier dezelfde resultaten. Bare et al. vonden geen relatie tussen burgerlijke staat en participatie aan screening, er werd wel een relatie gevonden tussen getrouwd zijn en vroeger al eens een mammografie ondergaan hebben 1. 2.4 Impact van leeftijd Ook naar de impact van de leeftijd op screening werd al heel wat onderzoek gedaan. Een leeftijd hoger dan 70 jaar blijkt een significante karakteristiek van vrouwen die nog nooit een mammografische screening ondergaan hebben. Ouder zijn dan 65 blijkt een karakteristiek van vrouwen die stoppen met regelmatige screening na minstens 1 mammografie 1,21,30. Dit wordt bevestigd in een studie uit de VS die stelt dat de kans dat vrouwen tussen 40 en 64 een recente mammografie of ooit een mammografie ondergaan hebben, groter is dan vrouwen die 65 en ouder zijn 26. Studie 19 maakt een onderscheid tussen al dan niet gebruikers van HRT (hormonal replacement therapy). Los van dit onderscheid ziet men dat vrouwen die niet deelnemen aan screening ouder zijn dan vrouwen die wel deelnemen. Men zag ook dat de prevalentie van het niet deelnemen aan screening bij toegenomen leeftijd hoger was bij HRT gebruikers dan bij niet HRT gebruikers 19. Nog een andere artikel vindt dezelfde resultaten. Er is een hoger mammografie gebruik in de leeftijdscategorie 50-64 in vergelijking met de leeftijdscategorie 65+ plus een sterker voornemen om zich te laten screenen tussen de leeftijd van 50-59. De mammografische screening is lager na de leeftijd van 60. Het betreft hier resultaten van studies in niet-organisatorische setting. Echter ook in gebieden met georganiseerde screening, waar de participatie hoger is, zal deze dalen na de leeftijd van 65 (maar blijft wel nog altijd relatief hoog) Dit wijst er op dat sommige vrouwen vroegtijdig zullen stoppen met de tweejaarlijkse screening 3. Hoge leeftijd op moment van uitnodiging blijkt ook een voorspellende waarde te hebben voor verzuim aan kankerscreening, maar dit wordt door andere studies tegengesproken 23. 15

2.5 Ras/etniciteit en burgerschap Ook ras/etniciteit zou een rol spelen bij de participatie aan borstkankerscreening 3. In een studie uit de VS zien we dat blanke vrouwen een grotere kans hebben om recent of ooit een mammografie ondergaan te hebben in vergelijking met Afro-Amerikanen en Amerikanen van Zuid-Amerikaanse oorsprong 26. Aansluitend daarbij merkt een andere studie op dat sociodemografische en culturele factoren ook de participatie zullen beïnvloeden 31. Burgerschap, het al dan niet officieel burger zijn in een land, zal ook van belang zijn. Een ander studie uit de VS leerde ons dat immigranten die geen burgerschap verwierven, minder mammografie (en ook cervix kanker) screening ondergaan dan immigranten die wel VS burgers zijn. Ook na het aanpassen van de gegevens voor socio-demografische factoren, toegang tot de gezondheidszorg en het aantal jaren in de VS woonachtig blijft dit zo 31. Esteva et al. onderzochten niet de parameter ras/etniciteit maar wel of vrouwen al dan niet in het land van de screening geboren waren. Vrouwen die niet in het land waar de screening doorgaat geboren zijn, bleken meer kans op verzuim van screening te hebben 23. Tenslotte concludeerde ook een studie uit Denemarken dat het niet bezitten van de nationaliteit van het land waar je woonachtige bent een risicofactor is voor het nooit ondergaan hebben van een mammografie 30. 2.6 Bezit van een (privé)gezondheidsverzekering Wat is het effect van het bezitten van een (privé)gezondheidsverzekering op de participatie aan borstkankerscreening? Uit onderzoek blijkt dat vrouwen met een aanvullende privé verzekering sneller gezondheidszorg op de private gezondheidsmarkt zullen zoeken. Het bezitten van een privé verzekering blijkt dan ook zeer sterk gerelateerd met het niet deelnemen aan georganiseerde screening 22. Vrouwen die niet deelnamen aan het screeningsprogramma maar wel privé elders een mammografisch onderzoek ondergingen, hadden een aantal gemeenschappelijke karakteristieken. Deze vrouwen zijn vaak woonachtig in stedelijke gebieden, vaker hoog opgeleid, welstellend en hebben interesse in hun eigen gezondheid. Ze gaan ook vaker naar de gynaecoloog en hebben een hoger kans om aanbevelingen te krijgen van een gynaecoloog in privé setting 22,23. Bij immigranten bleek het bezitten van een gezondheidsverzekering een sterk voorspellende waarde te bezitten voor het recent of ooit ondergaan hebben van een mammografie 31. 16

2.7 Dokter gezien het afgelopen jaar Een dokter (huisarts, tandarts of gynaecoloog) gezien hebben het afgelopen jaar of op regelmatige basis zal een effect hebben op de participatie aan borstkankerscreening. Vrouwen die minder vaak een medisch fysisch onderzoek of een gynaecologisch onderzoek laten uitvoeren, hebben meer kans om nog nooit een mammografische screening ondergaan te hebben in vergelijking met de andere vrouwen. We zien ook dat, als een vrouw een consultatie gehad heeft bij de huisarts of gynaecoloog de laatste 12 maanden, dit een factor is die geassocieerd is met het wel ondergaan van een screeningsmammografie. Diezelfde studie toonde eveneens aan dat een huisarts die aan de basis ligt van de eerste mammografie en geen gynaecologische consultatie gehad hebben in de laatste 12 maanden, karakteristieken zijn van vrouwen die stoppen met regelmatige screening na minstens 1 mammografie zijn. Als één van de hoofdredenen om de screening niet om de 2 jaar te herhalen, werd niet aangemoedigd worden door de huisarts opgegeven 21. Een studie uit Denemarken zag ongeveer hetzelfde: de belangrijke voorspellers van nooit deelgenomen te hebben aan georganiseerde screening zijn het niet laten nakijken van de tanden en het niet zien van een huisarts. Dus het niet gebruik maken van primaire gezondheidsvoorzieningen 30. Uit een andere studie blijkt dan weer dat deelname aan georganiseerde screening negatief geassocieerd is met jaarlijks bezoek aan een tandarts of voorafgaand bezoek aan een privé mammografie faciliteit 28. Een studie uit Spanje heeft hetzelfde resultaat namelijk dat het jaarlijks zien van de tandarts negatief correleert met deelname aan borstkankerscreening. Diezelfde studie vindt ook dat het regelmatig laten uitvoeren van een uitstrijkje (dus baarmoederhalskankerscreening) geen relatie heeft met de aanwezigheid bij georganiseerde borstkankerscreening 22. Een studie in Frankrijk toont dat na de leeftijd van 65 de aanwezigheid bij borstkankerscreening daalt en verklaart dit onder andere doordat ook op die leeftijd een afname in de gynaecologische follow-up wordt gezien. Deze studie besluit ook dat het regelmatig zien van een gynaecoloog de participatie bevordert en dat het gebrek van aanmoediging door een arts een sterk negatieve invloed op screening heeft 3,32. Men heeft gezien dat bij immigranten die een vast centrum hebben om op terug te vallen bij gezondheidsproblemen er een grotere kans is op het recent of ooit ondergaan hebben van een mammografie 31. Het belang van de promotie spreekt uit deze resultaten. Wat bepaalt of een dokter al dan niet screening promoot, wordt bekeken in het deel 3 van de resultaten. 17

2.8 Perceptie omtrent borstkanker, screening en gezondheid Factoren in verband met vrouwen hun perceptie omtrent borstkanker, screening en gezondheid werden ook onderzocht. Angst voor een kankerdiagnose, niet op de hoogte willen zijn van de screeningsresultaten, de overtuiging dat mammografie pijnlijk is en niet op de hoogte zijn van de voordelen van een mammografische screening zouden niet gerelateerd zijn met het laten uitvoeren van een mammografie. Minder bezorgd zijn om je gezondheid, angst van medische- en screeningstesten en minder gemotiveerd zijn, blijken wel significante karakteristieken voor vrouwen die nog nooit een mammografische screening gedaan hebben in vergelijking met vrouwen die wel al mammografische screening ondergingen. Door vrouwen opgegeven redenen om de screening niet om de 2 jaar te herhalen waren onder andere het zich geen zorgen maken en/of niet gemotiveerd zijn en geen angst voor kanker ervaren 21. Smith et al. vonden dat het niet op de hoogte zijn van de voordelen van mammografie wel nog bleek te correleren met de participatie 26. Spadea et al. beschreven dat persoonlijke overtuigingen samen met angsten en gedragingen de aanwezigheid bij screening belemmeren 28. Willen investeren in gezondheid en gezondheid als een prioriteit zien in het leven bepaalt ook of een vrouw deel zal nemen aan screeningsonderzoeken. Minder meedoen met screening was dan ook geassocieerd met minder aandacht voor cholesterol en met een lager gebruik van vitamine supplementen, hogere BMI en slechtere eetgewoonten 19. Esteva et al. konden geen relatie vinden tussen het gevoel van kwetsbaarheid voor borstkanker of het goedkeuren of aanmoedigen van mammografie door familie of vrienden en participatie maar merkt op dat dit in tegenspraak is met de resultaten van andere onderzoeken 22. Grotere emotionele barrières, angst dat mammografie pijnlijk zal zijn, zouden dan weer wel correleren met een lagere participatie 33,34. Onderzoek heeft ook uitgewezen dat vrouwen die zich een beetje zorgen maken omtrent borstkanker een hoger participatiegraad in borstkankerscreening hebben dan vrouwen die zich erg veel zorgen maken. Dit is dus gelijklopend met het resultaat dat grote emotionele barrières een negatief effect hebben op de participatie 2. 2.9 Woonachtig in stedelijk of ruraal gebied Uit studies uit de VS bleek dat vrouwen in rurale gebieden minder gebruik zouden maken van mammografie dan vrouwen in stedelijke gebieden 26,27. In Europa en meer specifiek in Denemarken werden deze resultaten niet bevestigd, integendeel. Von Euler-Chelpin et al. verkregen als resultaat dat het nooit ondergaan hebben van een mammografie drie maal hoger is in de hoofdstad (Kopenhagen) dan een meer rurale stad (Funen) 30. Ook eerder werd al gezien dat 18

er geen verband werd vastgesteld in Frankrijk en op de Balearen tussen de afstand van de woonplaats van de participante tot de radiologische praktijk en de participatie 24. 2.10 Voorgeschiedenis van borstziekten Voorgeschiedenis van borstkanker in de familie en zelf een goedaardige borstziekte meegemaakt hebben zijn factoren die de participatie aan borstkankerscreening kunnen beïnvloeden en waarover informatie teruggevonden wordt in de literatuur. Volgens Flamant et al. is niet deelnemen geassocieerd met het ontbreken van een voorgeschiedenis van borstkanker in de familie en geen goedaardige borstziekten meegemaakt hebben Zij zagen dan ook frequenter screening bij vrouwen met een geschiedenis van borstkanker in de familie en bij vrouwen die zelf een goedaardige borstaandoening meegemaakt hebben 19. Duport et al. beschreven ook resultaten waarin het positief verband gezien werd tussen familiale geschiedenis en screening 3. Ook literatuur die geen verband zag, werd teruggevonden. Bare et al. leerden uit hun onderzoek dat non-participatie niet geassocieerd was met een voorgeschiedenis van goedaardige borstziekten en een familiale geschiedenis van borstkanker 1. Nog andere studies beschreven ditzelfde resultaat en vonden ook geen verband tussen familiale geschiedenis van borstkanker of voorgeschiedenis van goedaardige borstziekte en participatie aan georganiseerde screening 33,34. 2.11 Overige Verder bleek HRT geassocieerd te zijn met een hogere participatie aan borstkankerscreening. In menopauze zijn, fysieke activiteit, gebruik van orale anticonceptiva en alcohol zouden geen effect hebben. Zowel geen kinderen hebben als een hoge pariteit is geassocieerd met een hogere kans op niet-deelname. Ook roken verhoogt deze kans 19,21. Opvallend is dat het aanwezig zijn van een klinische abnormaliteit in de eerste mammografie de kans op een opeenvolgende mammografie binnen de 2 jaar doet dalen 21. Redenen die vrouwen zelf opgaven om niet deel te nemen aan de populatiescreening waren: recente mammografie buiten de organisatorische context, weinig interesse in een mammografie en andere prioriteiten dan gezondheid, nalatigheid en tijdsgebrek 1,23,35. Redenen door vrouwen opgegeven om na minstens eenmaal gescreend te zijn in de organisatorische setting, af te haken, zijn: pijn, angst en geen tijd hebben 2. Redenen door dokters opgegeven waarom hun patiënten 19

niet naar de screening willen gaan zijn: niet op de hoogte willen zijn van de resultaten en de mammografie pijnlijk vinden 21. 3. Arts als factor 3.1 Dokter als promotor We zagen reeds in een vorig stuk dat patiënten die regelmatig een huisarts zien of gevolgd worden door een gynaecoloog meer kans hebben om regelmatig een mammografische screening te ondergaan. Deze patiënten hebben ook een kleinere kans om nog nooit een mammografie ondergaan te hebben 24,28. Wat betreft de deelname aan georganiseerde screening liggen de resultaten ietwat anders. Hier blijkt namelijk dat een aanbeveling van een gynaecoloog gepaard gaat met een lagere kans op deelname aan participatie in georganiseerde setting. We zien echter wel dat het aantal bezoeken aan een huisarts het afgelopen jaar significant hoger ligt bij deelnemers aan georganiseerde screening 22. Deze resultaten doen dus vermoeden dat een gynaecoloog meer private screening zou aanraden. Toch blijkt dit tegengesproken te worden door een ander bron,een studie gebaseerd op een rapport uit Frankrijk 36. Deze studie vond dat aanmoediging door een huisarts of gynaecoloog in 73% van de gevallen zou leiden tot een mammografisch onderzoek in het kader van een georganiseerde screening. 3.2 Raden de artsen mammografische screening aan? Er werd gekeken in de verschillende studies in welke mate de dokters mammografische screening aanraden. Van de deelnemende artsen aan een studie uitgevoerd door Pivot et al. zouden 68,8% mammografische screening systematisch aanraden en 29,1% frequent 21. Volgens een onderzoek in Frankrijk zou 66% van de huisartsen borstkankerscreening systematisch aanraden 35. Een studie in Canada (Ontario) onderzocht dit ook en kwam tot het resultaat dat bijna 50% van de dokters mammografische screening enkel aanbeval bij vrouwen uit de leeftijdscategorie van 50-69 jaar. Ongeveer 13% van de dokters raadde de screening aan bij vrouwen onder de 50 en boven de 70 jaar 37. 20

3.3 Eigenschappen van artsen In veel studies wordt het verschil tussen mannelijke en vrouwelijk dokters onderzocht op vlak van promoten van borstkankerscreening. In Frankrijk werd in 2005 een telefonische rondvraag gedaan bij een representatieve steekproef van de Franse huisartsen. Daar werd gezien dat 65,4% van de mannelijke en 73,1% van de vrouwelijke artsen systematisch de mammografische screening aanbevelen 21. Ook andere studies vinden dat wat betreft het aanraden van systematische screening, vrouwen frequentere aanbevelingen doen 2,35. Een andere studie die uitgebreid onderzoek gedaan heeft naar het verschil tussen de geslachten wat betreft het systematisch aanbevelen van kankerscreening had resultaten in dezelfde lijn. Vrouwelijke dokters zouden sterker toegewijd zijn om borstkankerscreening te promoten. Vroeger was het niet duidelijk of dit geslacht gerelateerd was bij borstkanker of dat vrouwen een meer preventieve aanpak hanteren dan mannen. Deze studie toonde dat mannelijke en vrouwelijke artsen dezelfde preventieve aanbevelingen gaven behalve op vlak van borstkankerscreening. Vrouwelijke artsen zouden, los van het geslacht van hun patiënt, ook meer begeleiding voorzien. Dit is niet enkel beperkt tot kankerscreening. Het verschil tussen man en vrouw lijkt wel te verdwijnen voor de jongere generatie artsen. De studie toonde ook dat er inderdaad artsen zijn die meer dan andere artsen geneigd zijn om algemeen kankerscreening te promoten. Maar de hoofdkarakteristieken zijn niet langer meer leeftijd of geslacht maar eerder psychologisch, vroegere ervaringen of cultureel 2. Een studie in Canada kwam tot de volgende resultaten: er werd geen verband gevonden tussen het vrouwelijk geslacht van de dokter en belang hechten aan preventieve maatregelen. Dit ligt in dezelfde lijn als de resultaten van de Franse studie. Ook de leeftijd van de dokter was niet geassocieerd met het naleven van de richtlijnen voor screening. Dit resultaat komt niet zo goed overeen met de vorige studie die aantoonde dat er een positief verband is tussen de jonge leeftijd van dokters en het meer belang hechten aan preventieve maatregelen 37. Andere karakteristieken van artsen die borstkankerscreening promoten en belang hechten aan preventief onderzoek werden ook onderzocht. De studie uit Canada vond dat dokters die in een academisch milieu werken meer geneigd zullen zijn om de standaarden wat betreft screening na te leven dan dokters die in privé omstandigheden werken. Ook dokters werkzaam in groepspraktijken en ziekenhuizen zouden screening meer aanbevelen. Dokters die in een stad werken zijn minder geneigd om de maatregelen voor screening na te leven. Dokters met veel patiënten met een laag inkomen waren meer geneigd om de screening aan te bevelen. Er werd geen relatie gezien tussen de aanbeveling van de huisarts en de tijd van de implementatie van de georganiseerde screening in hun regio 21,27,37. 21