Stimulus (2005) 24:126 2 DOI 10.1007/BF030761 CAPITA SELECTA Manipulaties en mobilisaties bij schouderklachten Gert Bergman Jan Winters Klaas Groenier Jan Pool Betty Meyboom-de Jong Klaas Postema Geert van der Heijden Abstract De NHG-Standaard onderkent de mogelijkheid dat schouderklachten veroorzaakt worden door functiestoornissen van de schoudergordel. De bewijslast dat manuele therapie een effectieve behandeling is voor deze functiestoornissen is nog beperkt. Door middel van een gerandomiseerd klinisch onderzoek werd de effectiviteit van manuele therapie onderzocht als aanvulling op de behandeling conform de NHGstandaard. Patie nten waren in behandeling voor schouderklachten en een functiestoornis van de schoudergordel. Negenenzeventig patie nten werden toegewezen aan manipulaties en mobilisaties van de schoudergordel in aanvulling op huisartsbehandeling conform de Standaard Schouderklachten en 71 aan alleen de huisartsbehandeling. De manuele therapie bestond alleen uit manipulatie en mobilisatietechnieken van de schoudergordel (max. 6 behandelingen in 12 weken). Er waren vier effectmetingen gepland in een periode van een jaar. Na twaalf weken werd wel een significant verschil gevonden in het herstelpercentage, ernst van de belangrijkste klacht en schouderpijn. In de follow-upperiode bleef het herstelpercentage hoger bij degenen die met manuele therapie behandeld waren. Een significant verschil werd aangetoond in het ervaren herstelpercentage na 52 weken en de ernst van de belangrijkste klacht was significant lager na 26 en 52 weken. Concluderend, manuele therapie van functiestoornissen van de schoudergordel, aanvullend op de behandeling conform de NHG-standaard, bespoedigt het herstel van Gert Bergman (*) Disciplinegroep Huisartsgeneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen; Centrum voor Revalidatie, Universitair Medisch Centrum Groningen. schouderklachten en zorgt voor een blijvende reductie van de symptomen van schouderklachten. Inleiding Schouderklachten vormen een omvangrijk probleem. In de algemene bevolking heeft een op de vijf mensen last van schouderklachten (Picavet e.a., 2000). In de huisartspraktijk is de incidentie van schouderklachten 10 tot 25 per 1000 per jaar (Van der Windt e.a., 1995). Hieruit blijkt dat een groot percentage van de patie nten geen medische hulp zoekt. Schouderklachten kunnen langdurig aanhouden en vaak terugkomen. Uit onderzoek in de eerste lijn blijkt dat na zes weken 50 procent van de patie nten geen klachten meer heeft. Na een jaar ondervindt 40 procent van de patie nt nog klachten in het dagelijks leven (Van der Windt e.a., 1996; Winters e.a., 1999c). Schouderklachten worden gedefinieerd als pijn in rust of bij het bewegen van de bovenarm in een deel van het gebied dat loopt van de basis van de nek tot aan de elleboog. Pijn staat meestal centraal, ook al zijn er aandoeningen die zich alleen kenmerken door een bewegingsbeperking van de schouder. Ze hinderen vaak het dagelijks functioneren en zijn soms invaliderend voor de patie nt. De oorzaak kan een licht trauma zijn of overbelasting maar meestal is er geen aanwijsbare oorzaak (Sobel e.a., 2002). De schouderklachten kunnen ook het gevolg zijn van een ernstig trauma (zoals een fractuur, ruptuur of een luxatie), een systeemziekte (bijv. reumatoı de artritis) of het gevolg zijn van referred pain vanuit een inwendig orgaan (bijv. myocard infarct). Bij een aanzienlijk percentage kunnen functiestoornissen van de structuren van de cervicothoracale wervelkolom en
Stimulus (2005) 24:126 2 127 de aangrenzende ribben (schoudergordel) zich uiten als of mede oorzaak zijn van schouderklachten. worden door functiestoornissen van de schoudergordel, wordt er geen therapeutisch advies gegeven. [B> Er is slechts beperkt wetenschappelijk bewijs voor de behandeling van deze functiestoornissen. <B] Behandeling van schouderklachten De behandeling van schouderklachten vindt in het algemeen plaats in de eerstelijnsgezondheidszorg. Het Nederlands Huisartsgenootschap (NHG) heeft een evidencebased richtlijn ontwikkeld voor de behandeling van schouderklachten, een stapsgewijze en tijdsgebonden aanpak (zie kader 1) (Winters e.a., 1999a). 1 NHG-Standaard Schouderklachten Stap 1 Voorlichting over oorzaak en beloop en adviezen over aanpassingen dagelijkse activiteiten en omgaan met pijn Aanvullende behandeling met paracetamol of ontstekingsremmers Stap 2 (na twee weken) Bij verbetering met 1-2 weken medicatie verlengen Bij onvoldoende verbetering: intra-articulaire injectie met corticosteroı den (max. drie herhalingen) Stap 3 (na 6 weken) Bij duidelijke beperkingen in dagelijks functioneren: fysio- of oefentherapeut Heroverweeg de diagnose schouderklachten bij persisterende klachten die niet goed reageren op behandeling Er zijn verschillende therapeutische mogelijkheden voor schouderklachten, zoals blijkt uit de NHG-Standaard. In systematische reviews worden resultaten van verschillende onderzoeken gecombineerd en wordt er een uitspraak gedaan over de effectiviteit van behandelmogelijkheden voor schouderklachten in de eerstelijn. [A> Voor behandeling met analgetica of ontstekingsremmers en intra-articulaire injecties met corticosteroı den is er een redelijk bewijs op de korte termijn, maar effecten op de lange termijn zijn nog niet aangetoond. <A] Het bewijs voor behandeling met ontstekingsremmers en injecties met corticosteroı den is zeker op de lange termijn beperkt. Deze behandeling kan daarentegen op de korte termijn wetenschappelijk onderbouwd worden. [A> Het gebruik van fysische applicaties, zoals ultrageluid-, laser-, en elektrotherapie, en massage wordt vanwege ineffectiviteit niet meer aanbevolen voor de behandeling van schouderklachten. <A] [B> Oefentherapie kan helpen bij disfunctioneren in het dagelijks leven. <B] Deze systematische reviews laten zien dat sommige veel toegepaste behandelmogelijkheden voor de fysiotherapeut in de behandeling van schouderklachten niet berusten op wetenschappelijk onderzoek. Alhoewel deze richtlijn onderkent dat schouderklachten veroorzaakt kunnen Schoudergordel Schouderklachten komen in 40 tot 50 procent van de gevallen in combinatie met functiestoornissen van de schoudergordel voor (Picavet e.a., 2000). De schoudergordel wordt gedefinieerd als de cervicothoracale wervelkolom en aangrenzende ribben. In observationeel onderzoek werd al vastgesteld dat er een directe relatie bestaat tussen bewegingen van de bovenarm en rotaties van de onderste cervicale en bovenste thoracale wervels (Stenvers en Overbeek, 1978). Bij een volledige anteflexie van de arm wordt een rotatie gezien van de wervellichamen van de cervicothoracale overgang naar de geanteflexeerde zijde. Ook werd met fysisch-diagnostisch onderzoek bij 20 procent van de patie nten met schouderklachten geen oorzaak in het glenohumerale gewricht vastgesteld. Nader (manueelgeneeskundig) onderzoek van de schoudergordel leverde echter wel afwijkingen op (Sobel e.a., 1995). Deze bevindingen sluiten aan bij de aangetoonde biomechanische relatie van schouder en schoudergordel. Uit een Zweeds onderzoek bleek dat een beperkte mobiliteit van de cervicothoracale wervelkolom bij personen zonder klachten de kans op het ontwikkelen van nek- en schouderklachten verdrievoudigde (Norlander e.a., 1997). Ook lieten dezelfde onderzoekers zien dat de mobiliteit van de cervicothoracale wervelkolom bij 84 procent van alle patiënten met schouderklachten beperkt was (Norlander e.a., 1998; Norlander e.a., 1996). [C> Op grond van deze gegevens is het aannemelijk dat een beperkte mobiliteit van de cervicothoracale wervelkolom een rol speelt bij het ontstaan van klachten in het schoudergewricht. <C] Het wetenschappelijk bewijs voor een effectieve behandeling van deze functiestoornissen door middel van manuele therapie is nog niet eenduidig aangetoond. Uit een gerandomiseerd klinisch onderzoek bleek dat patie nten met schouderklachten op basis van functiestoornissen van de schoudergordel meer baat hadden bij manuele therapie dan bij fysiotherapie (Winters e.a., 1997). [B> Na anderhalf jaar waren deze effecten niet meer aantoonbaar (Winters e.a., 1999b). <B] Onderzoeksvraag Voorgaande overwegingen leidden tot de vraag of manipulaties en mobilisaties van de schoudergordel een meerwaarde kunnen hebben bij patiënten, bij wie sprake is
128 Stimulus (2005) 24:126 2 van schouderklachten op basis van glenohumerale functiestoornissen als functiestoornissen van de schoudergordel. Dit leidde uiteindelijk tot de volgende onderzoeksvraag: Is manuele therapie, aanvullend op de reguliere behandeling conform de NHG-Standaard Schouderklachten, effectief in de behandeling van patie nten met schouderklachten als ook pijn en/of functiestoornissen van de schoudergordel worden gevonden? Het onderzoek werd uitgevoerd bij de disciplinegroep Huisartsgeneeskunde en het Centrum voor Revalidatie van het Universitair Medisch Centrum Groningen en is gesubsidieerd door de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (nr. 904-65-901) en het fonds De Drie Lichten. De resultaten zijn reeds gerapporteerd in de Annals of Internal Medicine (Bergman e.a., 2004). Onderzoeksopzet Een gerandomiseerd klinisch onderzoek werd uitgevoerd (Bergman e.a., 2002). Vijftig huisartsen in Groningen en omstreken vroegen nieuwe patie nten met schouderklachten om deel te nemen. De belangrijkste selectiecriteria waren schouderklachten, functiestoornis van de schoudergordel, achttien jaar of ouder en geen consultatie of behandeling in de voorafgaande drie maanden. Er was geen beperking in duur van de klachten voor het eerste consult bij de huisarts. Deze criteria werden geverifieerd aan de hand van een anamnese en een fysiek-diagnostisch onderzoek van de schouder en schoudergordel. De patie nten werden op basis van toeval (randomisatie) toegewezen aan manipulaties en mobilisaties van de schoudergordel in aanvulling op de huisartsbehandelding conform de Standaard Schouderklachten of aan alleen dezelfde huisartsbehandeling. De manipulatieve behandeling bestond uit specifieke manipulaties (low-amplitude, high-velocity thrust technieken) en mobilisaties (high-amplitude, low-velocity thrust technieken) gericht op het verbeteren van de functionaliteit van het gewricht en het verminderen van bewegingsbeperkingen op segmentaal niveau van de wervelkolom. De manuele technieken werden toegepast op basis van de uitgangspunten van Stichting Opleiding Manuele Therapie te Amersfoort. Kader 2 geeft een overzicht van de technieken zoals die met behulp van de participerende manueel therapeuten werden geselecteerd en gestandaardiseerd. De manueel therapeut bepaalde de keuze van de bij de behandeling toegepaste technieken op basis van de locatie van de functiestoornis en de voorkeur voor specifieke technieken. Binnen de grenzen van het protocol kon de behandeling aangepast worden aan de specifieke klachten van de patie nt. Er waren maximaal zes behandelsessies toegestaan in een periode van twaalf weken. 2 Protocol manuele behandeltechnieken Manipulatietechnieken 1. CWK-manipulatie 1. C0/1 tractiemanipulatie 2. C1/7 manipulatie volgens mitnehmer in zit of lig, eventueel met tractie 2. Hoog ThWK-manipulatie 1. Nelson, pistoolgreep in ruglig (C7 t/m Th7) 2. in zij-lig met gegenhalter 3. 1e ribmanipulatie 1. in rug-lig met gegenhalter op eerste rib 2. gemodificeerde Nelson met impuls op aanhechting eerste rib 4. 2e/3e ribmanipulatie 1. in rug-lig met gegenhalter op 2e respectievelijk 3e rib Mobilisatietechnieken 1. CWK-mobilisatie 1. segmentale mobilisatie in uitgangshouding manipulatie 2. Hoog ThWK-mobilisatie 1. segmentale mobilisaties in lipstick met gegenhalter of met gegenhalter in zij-lig 3. 1e ribmobilisatie 1. in rug-lig met gegenhalter op eerste rib in zit met mobilisatie loodrecht op eerste rib met eventueel het hoofd in rotatie/lateroflexie 4. 2e/3e ribmobilisatie 1. in rug-lig in uitgangshouding manipulatie 2. in buik-ligmobilisatie met kruisgreep Behalve een voormeting, werden er vier effectmetingen uitgevoerd: voor de korte termijn na zes weken (in de interventieperiode), na twaalf weken (aan het eind van interventieperiode) en voor de lange termijn na 26 en 52 weken. De volgende effectmaten werden gebruikt. 1. Het ervaren herstel: de patie nt gaf aan of er sprake was van volledig herstel van de schouderklachten. Zo niet, dan werd aangegeven in hoeverre de klachten verbeterd dan wel verslechterd waren op een 7-puntsschaal. 2. De ernst van de belangrijkste klacht: de patie nt gaf aan welke activiteit de meeste klachten veroorzaakte. Vervolgens werd op een 11-puntsschaal (0 (geen last) tot 10 (onmogelijk)) aangegeven hoe deze activiteit uitgevoerd kon worden (Beurskens e.a., 1999).
Stimulus (2005) 24:126 2 129 3. Schouderpijn: de patie nt gaf op een 4-puntsschaal aan wat de mate van pijn was in rust, bij bewegen, bij nachtelijke pijn, de mate van slaapproblemen door pijn, bij liggen op de pijnlijke schouder en de mate van uitstraling. Daarnaast werd op een 11-puntsschaal de algemene mate van pijn aangegeven. Door de 11-puntsschaal te transformeren naar een 4-puntsschaal ontstaat een somscore die loopt van 7 (geen pijn) tot 28 (zeer hevige pijn) (Winters e.a., 1996). 4. Functionele beperking: de patie nt geeft aan in hoeverre de schouderklachten hinderlijk zijn bij het uitvoeren van zestien verschillende activiteiten. De scores op deze zestien items werden gestandaardiseerd tot een score van 0 (geen beperking) tot 100 (hevige beperking) (Van der Heijden e.a., 2000). 5. De kwaliteit van leven: de patiënten gaven aan in hoeverre zij problemen hadden met lopen, zelfzorg, uitvoeren van dagelijkse activiteiten, pijn hebben, angstig of somber waren, en de algemene gezondheidsstatus in vergelijking met een jaar geleden. De scores werden omgerekend tot een score van 0 tot 1 (Brooks, 1996). De analyse van deze gegevens werd uitgevoerd aan de hand van een protocol volgens het intention-to-treatprincipe Intention-to-treat Analyse waarbij alle personen die aan een groep zijn toegewezen meedoen in de analyse van de uitkomstvariabelen, ook als men uitvalt.. effectmaat scoorden patie nten die manuele therapie hadden geloot gemiddeld een half punt hoger. In de effectmetingen na zes en twaalf weken was er een consistent verschil in uitkomstmaten in het voordeel van de patie nten die met aanvullende manipulaties en mobilisaties behandeld waren, maar op de zes weken-meting was geen van deze verschillen statistisch significant (zie tabel 2). Na twaalf weken werd er echter een significant verschil gevonden in het percentage patie nten dat rapporteerde volledig hersteld of zeer veel verbeterd te zijn. Daarnaast was er een significant verschil tussen groepen voor de gemiddelde verbetering in de ernst van de belangrijkste klacht en schouderpijn in het voordeel van patie n- ten die met aanvullende manipulaties en mobilisaties waren behandeld. In de follow-upperiode (26 weken en 52 weken) bleef het percentage patie nten dat rapporteerde volledig hersteld of zeer veel verbeterd te zijn hoger bij degenen die met aanvullende manipulaties en mobilisaties waren behandeld. Een significant verschil werd aangetoond in het ervaren herstelpercentage na 52 weken. De ernst van de belangrijkste klacht was na 26 en 52 weken significant lager bij patie nten die met aanvullende manipulaties en mobilisaties waren behandeld. De resultaten van schouderpijn en functionele beperking waren consistent in het voordeel van de patie nten die met aanvullende manipulaties en mobilisaties waren behandeld, maar alleen de resultaten van functionele beperking haalden statistische significantie na 26 weken. Resultaten Van de 388 patie nten die de huisarts voor deelname had aangemeld, deden er uiteindelijk 150 mee aan het gerandomiseerde onderzoek (zie het stroomdiagram in figuur 1). Van hen werden 71 patie nten alleen door hun huisarts behandeld en 79 patie nten kregen naast hun reguliere behandeling via de huisarts ook een behandeling van een manueel therapeut. De patie nten consulteerden hun huisarts gemiddeld 2,4 maal met daarin een klein irrelevant verschil tussen beide groepen. Patie nten in de interventiegroep werden gemiddeld in 3,8 sessies met aanvullende manipulaties en mobilisaties behandeld. Beide groepen waren in hoge mate vergelijkbaar met betrekking tot demografische karakteristieken, prognostische indicatoren en scores op de voormeting van de uitkomstmaten (zie tabel 1). De gemiddelde leeftijd van de totale populatie was iets onder de vijftig jaar, ongeveer de helft was vrouw, ongeveer een derde had langer dan drie maanden klachten, en driekwart van de populatie had recidiverende klachten. Meer dan 60 procent heeft in het verleden ook nekklachten gehad. De scores op de effectmaten waren in hoge mate vergelijkbaar, behalve voor de ernst van de belangrijkste klacht. Op deze Beschouwing De behandeling van schouderklachten vindt doorgaans in de huisartspraktijk plaats. De huidige Standaard Schouderklachten biedt veel patie nten een efficie nte behandeling, maar voorkomt niet dat een groot percentage op de lange termijn klachten blijft houden. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat functiestoornissen van de schoudergordel hiervoor een oorzaak kunnen zijn. In de manueel-therapiepraktijken worden deze meestal op grond van empirische ervaring behandeld met gerichte manipulaties en mobilisaties. Het wetenschappelijk bewijs hiervoor is echter niet overtuigend. Daarom wordt er ook geen therapeutisch advies voor behandeling door een manueel therapeut gegeven. De resultaten in dit onderzoek demonstreren dat manipulaties en mobilisaties van de schoudergordel, aanvullend op de behandeling van de huisarts conform de Standaard Schouderklachten, het herstel van schouderklachten bespoedigen bij patie nten met schouderklachten en een functiestoornis van de schoudergordel. Uit de langetermijnanalyse blijkt dat aanvullende manuele therapie zorgt voor een blijvende reductie van symptomen
0 Stimulus (2005) 24:126 2 Figuur 1 Stroomdiagram van de patie nten in het onderzoek. van schouderklachten, zoals pijn en beperking. Deze bevindingen sluiten aan bij eerder onderzoek in de eerste lijn, waarin werd geconcludeerd dat manuele therapie effectiever was dan fysiotherapie bij patie nten met schouderklachten die berustten op functiestoornissen van de structuren van de schoudergordel (Winters e.a., 1997). Sterke en zwakke aspecten Het huidige onderzoek is het eerste dat zich specifiek richt op patie nten met schouderklachten e n een functiestoornis van de schoudergordel. De onderzoeksopzet sluit aan bij de dagelijkse praktijk van huisartsen en fysio/manueeltherapeuten: in eerste instantie behandelt de huisarts de patie nten voor symptomen, daarna verwijst deze zo nodig naar een manueel therapeut. We hebben gekozen voor een geprotocolleerde manuele therapie, waarbij de focus lag op manipulatie- en mobilisatietechnieken met als doel het opheffen van specifieke functiestoornissen. Andere behandelmodaliteiten, zoals voorlichting, adviezen, massage, oefentherapie en fysische applicaties, vormden geen onderdeel van het protocol en werden nadrukkelijk ontmoedigd. Op deze manier kon het contrast met fysiotherapie zo groot mogelijk blijven. Immers, een verwijzing naar fysiotherapie na zes weken is ook een optie in de NHG-Standaard Schouderklachten. De mogelijkheid dat huisartsen hun beleid bij patie nten die manuele therapie hebben geloot zouden aanpassen door ze niet naar een fysiotherapeut te verwijzen, hebben we ondervangen door de huisartsen te
Stimulus (2005) 24:126 2 1 Tabel 1 Patie ntkarakteristieken en beginwaarden van de effectmaten per groep variabele HA (n = 71) HA+MT (n = 79) gemiddelde leeftijd in jaren 47,8 ± 11,8 48,4 ± 12,4 [gemiddelde ±SD] vrouw [n(%)] 37 (52) 42 (51) dominante zijde aangedaan [n(%)] 45 (63) acute klachten [n(%)] 19 (28) 27 (35) gemiddelde duur voor consultatie [n (%)] 1. < 6 weken 28 (39) 28 (35) 1. 6-12 weken 22 (32) 25 (32) 1. 12-26 weken 11 (15) 10 () 1. > 26 weken 10 (14) 16 (20) eerder episodes van schouderklachten [n(%)] 1. geen 18 (25) 18 (23) 1. 1 episode 14 (21) 18 (23) 1. 2-5 episodes 27 (20) 27 (34) 1. > 5 episodes 12 (17) 16 (20) eerdere episodes van nekklachten [n 43 (61) 50 (63) (%)] behandelvoorkeur manuele therapie [n(%)] 1. negatief 4 (6) 4 (5) 1. geen voorkeur 42 (59) 57 (72) 1. positief 25 (35) 18 (23) ernst belangrijkste klacht 6,4 ± 2,1 6,9 ± 1,9 [gemiddelde ±SD] schouderpijn [gemiddelde ±SD] 17,9 ± 4,3 17,8 ± 4,7 schouderbeperkingen [gemiddelde 60,7 ± 29,0 58,6 ± 28,0 ±SD] kwaliteit van leven [gemiddelde ±SD] 0,68 ± 0,18 0,69 ± 0,19 HA: huisartsbehandeling conform de NHG-Standaard Schouderklachten. MT: manipulaties en mobilisaties van functiestoornissen van de schoudergordel. SD: standaarddeviatie. blinderen voor de toegewezen interventie. Zodoende is het gelukt een hoge mate van vergelijkbaarheid in de behandeling van huisartsen te behouden. De werving van patiënten bleef achter bij onze verwachtingen. Er zijn uiteindelijk 150 van de geplande 250 patiënten geı ncludeerd. Desondanks zijn we erin geslaagd om het vooraf gedefinieerde klinisch relevante verschil van 20 procent in het ervaren herstel aan te tonen. We kunnen betrouwbare resultaten presenteren door een laag percentage afvallers, weinig missende metingen en een lager herstelpercentage in de controlegroep dan vooraf verwacht. Het gevolg van deze kleinere onderzoekspopulatie is wel minder precieze schattingen van het effect. Tabel 2 Gemiddelde verbetering op effectmaten per groep effectmaat HA (n = 71) MT (n = 79) groepsverschil (95% BI)* ervaren herstel [n/n (%)] hersteld na 6 weken 10/71 (14) 16/79 (20) 6 ( 6,2 tot 18,1) hersteld na 12 weken 15/71 (21) 34/79 (43) 22 (6,9 tot 35,4) hersteld na 26 weken 25/71 (35) 32/79 (41) 5 ( 10,1 tot 20,2) hersteld na 52 weken 25/71 (35) 41/79 (52) 17 (0 tot 31,4) gemiddelde verbetering (±SD) in de ernst van de belangrijkste klacht 6 weken 2,2 ± 3,2 3,1 ± 3,0 0,9 ( 0,1 tot 1,9) 12 weken 2,9 ± 3,4 4,4 ± 3,0 1,5 (0,5 tot 2,5) 26 weken 3,5 ± 3,3 4,7 ± 3,1 1,2 (0,2 tot 2,2) 52 weken 3,6 ± 3,4 5,0 ± 2,9 1,4 (0,4 tot 2,4) gemiddelde verbetering (±SD) in schouderpijn 6 weken 2,8 ± 4,4 3,6 ± 4,5 0,8 ( 0,6 tot 2,3) 12 weken 3,7 ± 5,2 5,7 ± 5,1 2,0 (0,3 tot 3,7) 26 weken 5,2 ± 5,5 5,9 ± 5,3 0,7 ( 1,0 tot 2,5) 52 weken 5,5 ± 5,5 6,7 ± 5,4 1,2 ( 0,5 tot 3,0) gemiddelde verbetering (±SD) in schouderbeperkingen 6 weken 11,3 ± 30,0 16,8 ± 21,3 5,5 ( 2,9 tot,8) 12 weken 18,2 ± 32,4 26,6 ± 32,3 8,5 ( 2,0 tot 18,9) 26 weken 20,3 ± 35,9 33,0 ± 34,6 12,7 (1,3 tot 24,1) HA: huisarts behandeling conform de NHG-Standaard Schouderklachten. MT: manipulaties en mobilisaties van functiestoornissen van de schoudergordel. SD: standaarddeviatie. BI: betrouwbaarheidsinterval 95% Betrouwbaarheidsinterval Het interval waarvan met 95% zekerheid gezegd kan worden dat dit het daadwerkelijke populatiegemiddelde bevat. Praktische consequenties Het huidige onderzoek is gericht op patie nten met schouderklachten én een functiestoornis van de schoudergordel en de effectiviteit van manipulaties en mobilisaties van de schoudergordel bij deze patie nten. Uit onderzoek blijkt dat deze patie nten langdurig klachten houden en daarnaast vaak recidiverende klachten hebben. De resultaten van dit onderzoek onderbouwen de behandeling van functiestoornissen door middel van manipulaties en mobilisaties. Op basis van een kritische onderbouwing van de resultaten, bevelen wij de volgende aanpassing van de huidige NHG-Standaard Schouderklachten aan: het diagnosticeren van functieonderzoek dient een belangrijkere plaats te krijgen. Met andere woorden: het fysisch-diagnostisch onderzoek van de schoudergordel
2 Stimulus (2005) 24:126 2 moet bij alle patie nten met schouderklachten worden uitgevoerd en niet alleen bij patie nten bij wie geen stoornis in het glenohumerale gewricht gelokaliseerd kan worden. Het fysisch-diagnostisch onderzoek dient te bestaan uit evaluatie van de mobiliteit en ervaren pijn bij actieve cervicale rotatie, flexie-extensie en lateroflexie. Bij patie nten met schouderklachten en een functiestoornis van de schoudergordel wordt aanbevolen te verwijzen naar een manueel therapeut voor manipulaties en mobilisaties van de schoudergordel na een afdoende behandeling van de acute symptomen van schouderpijn. De manueel therapeut krijgt de aanbeveling zich te richten op het opheffen van functiestoornissen van de schoudergordel. De in kader 2 genoemde manipulatieen mobilisatietechnieken zouden hierbij de bouwstenen van de behandeling moeten zijn. Mobilisatietechnieken kunnen hierbij als voorbereiding dienen voor de manipulatie. Bij patie nten met hevige pijnklachten is het raadzaam om naar de huisarts terug te verwijzen voor behandeling met ontstekingsremmers of injecties met corticosteroı den. Verder zouden gerichte adviezen, instructies en oefentherapie kunnen bijdragen aan de effectiviteit van de behandeling, hoewel een eenduidig wetenschappelijk bewijs hiervoor ontbreekt. Naast vele andere vragen die nog beantwoord moeten worden in de behandeling van schouderklachten, dienen de resultaten van wetenschappelijk onderzoek hierin duidelijkheid te scheppen. Dankbetuiging De auteurs willen alle deelnemende patie nten, huisartsen en manueel therapeuten hartelijk danken voor hun deelname aan dit onderzoek, evenals de onderzoeksassistenten Jettie Nomden en Anton Slagers. Literatuur Bergman GJ, Winters JC, Heijden GJ van der, Postema K, Meyboom-de Jong B. Groningen Manipulation Study. The effect of manipulation of the structures of the shoulder girdle as additional treatment for symptom relief and for prevention of chronicity or recurrence of shoulder symptoms. Design of a randomized controlled trial within a comprehensive prognostic cohort study. J Manipulative Physiol Ther 2002;25:543-9. Bergman GJD, Winters JC, Groenier KH, Pool JJM, Meyboom-de Jong B, Postema K e.a. Manipulative therapy in addition to usual medical care for patients with shoulder pain and dysfunction. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004;141:432-9. Beurskens AJ, Vet HC de, Koke AJ, Lindeman E, Heijden GJ van der, Regtop W e.a. A patient-specific approach for measuring functional status in low back pain. J Manipulative Physiol Ther 1999;22:144-8. Brooks R. EuroQol: the current state of play. Health Policy 1996;37:53-72. Heijden GJ van der, Leffers P, Bouter LM. Shoulder disability questionnaire. Design and responsiveness of a functional status measure. J Clin Epidemiol 2000;53:29-38. Norlander S, Aste-Norlander U, Nordgren B, Sahlstedt B. Mobility in the cervico-thoracic motion segment: an indicative factor of musculo-skeletal neck-shoulder pain. Scand J Rehabil Med 1996;28:183-92. Norlander S, Gustavsson BA, Lindell J, Nordgren B. Reduced mobility in the cervico-thoracic motion segment a risk factor for musculoskeletal neck-shoulder pain: a two-year prospective follow-up study. Scand J Rehabil Med 1997;29:167-74. Norlander S, Nordgren B. Clinical symptoms related to musculoskeletal neck-shoulder pain and mobility in the cervico-thoracic spine. Scand J Rehabil Med 1998;30:243-51. Picavet HS, Gils HW van, Schouten JS. Klachten van het bewegingsapparaat in de Nederlandse bevolking: prevalenties, consequenties en risicogroepen. RIVM Report No. 266807002, 2000. Sobel JS, Winters JC, Arendzen JH, Groenier K, Meyboom-de Jong B. Schouderklachten in de huisartspraktijk. Huisarts Wet 1995;38:342-7. Sobel JS, Winters JC, Groenier KH, Arendzen JH, Meyboom-de Jong B. Kenmerken van schouderklachten in de huisartspraktijk. Huisarts Wet 2002;39:169-73. Stenvers JD, Overbeek WJ. Bestaat bij de frozen shoulder toch ook een benige beperking? Ned Tijdschr Geneeskd 1978;122 (30):1081-7. Windt DA van der, Koes BW, Boeke AJ, Deville W, Jong BA de, Bouter LM. Shoulder disorders in general practice: prognostic indicators of outcome. Br J Gen Pract 1996;46:519-23. Windt DA van der, Koes BW, Jong BA de, Bouter LM. Shoulder disorders in general practice: incidence, patient characteristics, and management. Ann Rheum Dis 1995;54:959-64. Winters JC, Jong AC de, Windt DAWM van der, Jonquiere M, Winter AF de, Heijden GJMG van der e.a. NHG-Standaard Schouderklachten (versie 1999). Huisarts Wet 1999a;42:222-31. Winters JC, Jorritsma W, Groenier KH, Sobel JS, Meyboom-de Jong B, Arendzen HJ. Treatment of shoulder complaints in general practice: long term results of a randomised, single blind study comparing physiotherapy, manipulation, and corticosteroid injection. BMJ 1999b;318:95-6. Winters JC, Sobel JS, Groenier KH, Arendzen HJ, Meyboom-de Jong B. Comparison of physiotherapy, manipulation, and corticosteroid injection for treating shoulder complaints in general practice: randomised, single blind study. BMJ 1997;314:20-5. Winters JC, Sobel JS, Groenier KH, Arendzen JH, Meyboom-de Jong B. The long-term course of shoulder complaints: a prospective study in general practice. Rheumatology 1999c;38:160-3. Winters JC, Sobel JS, Groenier KH, Arendzen JH, Meyboom-de Jong B. A shoulder pain score: a comprehensive questionnaire for assessing pain in patients with shoulder complaints. Scand J Rehabil Med 1996;28:163-7.