Laarbeeklaan 101 1090 Brussel Oncologisch Handboek Richtlijnen Urologie Testis V3.2014
Testis ICD-O C62 1 Inleiding De richtlijnen hebben betrekking tot kiemceltumoren van de testis, die meer dan 90% van de testistumoren uitmaken. Voor de behandeling onderscheiden we het pure seminoma en de andere: non-seminoma en mengvormen. Richtlijnen Urologie Testis - 1 -
2 Algoritme 2.1 Algemeen beleid Klinische presentatie Diagnostische procedure Seminoma Stadium I Radiotherapie of of Follow-up Patient consultatie Seminoma Stage IIA-B Radiotherapie of Orchiëctomie Histologie Seminoma Stage IIC-IV F O L Staging MOC (optioneel) Stage IA Stage IB L O W Patient consultatie Stage IIA-IIB-IIC-IIIA en S1 Zie 2.2 Stage IIIB-IIIC en S2-3 Zie 2.2 U P Indien residuele massa nonseminoom Follow-up of Chirurgie of Chirurgie+chemo of Richtlijnen Urologie Testis - 2 -
2.2 Beleid bij non-seninoma stadium IIA-IIB-IIC-IIIC/S1 en stadium IIIB- IIIC/S2-3 Stage IIA-IIB-IIC-IIIA en S1 Stage IIIB-IIIC en S2-3 BEP x 3 BEP x 4 No change/ Progessie Complete Partiële No change/ Progressie Complete Partiële Salvage Follow-up BEP 4 Salvage Follow-up BEP 5&6 No change/ Progessie Partiële No change/ Progessie/ Partiële Partiële Salvage BEP 5&6 Salvage Followup Richtlijnen Urologie Testis - 3 -
2.3 Beleid bij progressie of herval Progressie / Herval Seminoom Non-seminoom Radiotherapie of Salvage chemotherapie Indien laattijdige relaps enkelvoudige site Radiotherapie of Chirurgie Indien < complete Indien gunstige prognose Indien ongunstige prognose Hoge dosis chemotherapie VIP x 4 Hoge dosis protocol Indien complete Indien no change/ progressie Follow-up Hoge dosis protocol Richtlijnen Urologie Testis - 4 -
3 Stadia De stagiëring gebeurt volgens de TNM classificatie 2002. Voor kiemceltumoren in het algemeen is van belang de indeling in prognostische groepen. TNM classificatie (6de editie 2002) Primaire tumor Tis T1 T2 T3 T4 In situ carcinoma Tumor beperkt tot testis/epididymis zonder vasculaire/lymfatische invasie. Tumor mag tunica albuginea invaderen maar niet tunica vaginalis. Tumor beperkt tot testis/epididymis met vasculaire/lymfatische invasie of invasie van de tunica vaginalis. Tumor invadeert funiculus spermaticus. Tumor invadeert scrotum. Lymfeklieren N1 Eén of meerdere lymphonodi 2 cm. N2 Eén of meerdere lymphonodi > 2 cm maar 5 cm. N3 Eén of meerdere lymphonodi > 5 cm. Metastasen op afstand M1a Niet-regionale lymphonodi of longmetastasen. M2a Andere metastasen. Tumormerkers S1 LDH < 1.5 x N èn hcg < 5000 miu/ml èn AFP < 1000 ng/ml S2 LDH 1.5-10 x N of hcg 5000 50 000 miu/ml of AFP 1000-10000ng/ml S3 LDH > 10 x N of hcg > 50 000 miu/ml of AFP > 10 000ng/ml Groepering in stadia / prognostische groep Stadium 0 ptis N0 M0 S0 Stadium IA pt1 N0 M0 S0 Gunstig Stadium IB pt2-4 N0 M0 S0 Gunstig Stadium IS Any T N0 M0 S1-3 Gunstig, Interm. of Ongunstig Stadium IIA Any T N1 M0 S0 of S1 Gunstig Stadium IIB Any T N2 M0 S0 of S1 Gunstig Stadium IIC Any T N3 M0 S0 of S1 Gunstig Stadium IIIA Any T Any N M1a S0 of S1 Gunstig Stadium IIIB Any T N1-3 M0 S2 Intermediar Any T Any N M1a S2 Intermediair Stadium IIIC Any T Any N M1a of M0 S3 Ongunstig Any T N1-3 M1b S1-3 Ongunstig Richtlijnen Urologie Testis - 5 -
Tabel 1: Prognostische groepen voor kiemceltumoren in het algemeen NON-SEMINOMA SEMINOMA Gunstige Prognose (5-jaars overleving ~ 90 %) Testiculaire of retroperitoneale primaire èn Afwezigheid van extrapulmonale metastase èn Gunstige merkers Afwezigheid van extrapulmonale metastase (eender welke primaire of merkers) Intermediaire Prognose (5-jaars overleving ~ 70-80 %) Extrapulmonale metastase Testiculaire of retroperitoneale primaire èn Afwezigheid van extrapulmonale metastase èn Intermediaire merkers Mediastinale primaire òf Extrapulmonale metastase òf Ongunstige merkers Ongunstige Prognose (5-jaars overleving ~ 50 %) - Gunstige merkers: LDH < 1.5 x N èn hcg < 5000 IU/l èn AFP < 1000 ng/ml Ongunstige merkers: LDH > 10 x N òf hcg > 50 000 IU/l òf AFP > 10 000 ng/ml 4 Oppuntstelling KO en echografie Labo inclusief LDH, AFP en β hcg Inguinale orchiëctomie CT abdomen en thorax PET optioneel (voor seminoma). Richtlijnen Urologie Testis - 6 -
5 Adjuvante behandeling 5.1 Algemene opmerking Voor good risk patiënten kan BEP x 3 i.g.v. contra-indicatie bleomycine vervangen worden door EP x 4. 5.2 Adjuvante behandeling seminoma (zie algoritme 2.1) 5.2.1 Stadium I Radiotherapie of chemotherapie (carboplatinum 1 cyclus) Observatie in geselecteerde patiënten (verhoogde kans op regionaal recidief maar geen impact op uiteindelijke curatie) in afwezigheid van risicofactoren (volume > 4cm; invasie retetestis en/of vasculair). 5.2.2 Stadium IIA - B Radiotherapie of chemotherapie Voor de gunstige prognostische groep: BEP x 3 Voor de intermediaire prognostische groep: BEP x 4 5.2.3 Stadium IIC - III Voor de gunstige prognostische groep: BEP x 3 Voor de intermediaire prognostische groep: BEP x 4 5.3 Residuele massa seminoom Multidisciplinair overleg Bij voorkeur radiotherapie als > 3 cm en/of PET + Geen heelkunde gezien technisch zeer moeilijk 5.4 Progressieve ziekte/relapse seminoom (zie algoritme 2.3) Multidisciplinair overleg Radiotherapie of salvage chemotherapie (cf. non-seminoma), eventueel gevolg door hoge dosis chemotherapie als < CR. 5.5 Adjuvante behandeling non-seminoma (zie algoritme 2.1 en 2.2) 5.5.1 Stadium IA en normalisatie van de merkers Observatie 5.5.2 Stadium IB BEP x 2 Richtlijnen Urologie Testis - 7 -
5.5.3 IS1 met persisterende tumormerkers en Gunstige risicogroep (IIA-C en IIIA) BEP x 3 NC/PD Salvage CR Stop PR BEP4 NC/PD Salvage CR Stop PR BEP5 & 6 5.5.4 Intermediaire (IS2 en IIIB) en Ongunstige risicogroep (IS3 en IIIC) BEP x 4 NC/PD Salvage CR Stop PR BEP5 & 6 PR/NC/PD Salvage CR Stop 5.6 Residuele massa non-seminoom Multidisciplinair overleg. Observatie, chirurgie en/of verdere chemotherapie (VIP indien reeds voorafgaand 6 x BEP) in functie van tumormerkers, multifocaliteit en PET-scan. 5.7 Progressieve ziekte / relapse non-seminoom (zie algoritme 2.3) Multidisciplinair overleg. Radiotherapie of chirurgie als laattijdige relapse enkelvoudige site. Anders chemotherapie. Als gunstige prognose (lage merkers S1, beperkt volume, CR in eerste lijn): VIP x 4 CR Stop NC/PD High dose protocol Als ongunstige prognose (S2-3, groot volume, < CR in eerste lijn): High dose protocol Richtlijnen Urologie Testis - 8 -
6 Opvolging Tabel 2: Opvolging Seminoom Jaar 1-2 Jaar 3-5 Jaar 5-10 Anamnese & KO AFP, βhcg, LDH q3-4m q6m q12m RxTx *CT abdomen, MR, echo q3-4m q6m q12m Non-seminoom Anamnese & KO AFP, βhcg, LDH q2-3m q6m q12m RxTx *CT abdomen, MR, echo q4-6m q12m q12m * De ziekte-evaluatie tijdens de therapie gebeurt met CT. Na afsluiten ervan wordt bij de e.v. herevaluatie CT en MR samen verricht; nadien enkel nog MR. In afwezigheid van residuele ziekte kan vanaf jaar 2 alternerend MR en echografie van het retroperitoneum worden gedaan. * PET-scan is optioneel voor seminoom. Bijlage 1: Updates richtlijnen testis Updates in V1.08 in vergelijking met V1.05 Toevoegen hoofdstuk 2: Algoritmen (p.2, 3 en 4) Hoofdstuk 3 'Stadia': toevoegen 'prognostische groep' bij 'Groepering in stadia' (p.5) Hoofdstuk 5.1.1: toevoegen chemotherapie (carboplatinum 1 cyclus) Hoofdstuk 5.1.1: toevoegen ' in afwezigheid van risicofactoren (volume > 4cm; invasie retetestis en/of vasculair)' Hoofdstuk 5.3: toevoegen 'Geen heelkunde gezien technisch zeer moeilijk' Bijlagen: Toevoegen bijlage 1 Richtlijnen Urologie Testis - 9 -