Abdominaal Aorta Aneurysma Klinische les Vaatheelkunde 23-03-2016 L. Geens, C. Grossen, E. Wybaillie & E. Yoshihara Moderator: Prof dr. I. Fourneau
Indeling Wie Wat Waar? Emi Preoperatief Lisanne Peroperatief Elke Postoperatief Chloe
Wie Wat Waar? DEFINITIE Focale dilatatie van de abdominale aorta > 50% van de normale diameter Normale diameter 1.4 3 cm Aneurysma > 3 cm bij mannen > 2.5 cm bij vrouwen
Wie Wat Waar? DEFINITIE Bij volwassene: diameter vd aorta neemt toe Normale expansie: 1 2 mm/jaar Verlies van compliantie Toename stijfheid vd wand structurele veranderingen: collageen vorming van intimale atherosclerose met kalkplaques
Wie Wat Waar? PATHOGENESE Atherosclerose? 4 stadia: intimal thickening atheroma formation protruding plaques intimal flap and/or thrombus formation
Wie Wat Waar? PATHOGENESE Histologisch: Vernietiging van collageen en elastine in de media en adventitia Verlies van gladde spiercellen Geeft tapering van de wand Infiltratie van lymfocyten en macrofagen
Wie Wat Waar? PATHOGENESE: 4 mechanismen Proteolytische degradatie vh bindweefsel vd aorta wand: Disproportionele proteolytisch enzyme activiteit deterioratie van structurele matrix proteinen (elastine, collageen) Inflammatie en immuunrespons: Uitgebreide transmurale infiltratie door macrofagen en lymfocyten Release van cascade van cytokines Op hun beurt activatie van proteases
Wie Wat Waar? PATHOGENESE: 4 mechanismen Biomechanical wall stress: Elastine level en elastine-collageen ratio daalt naar distaal toe Daling geassocieerd met dilatatie Collageen degradatie met ruptuur Verstoorde flow, verhoogde wandspanning Relatieve hypoxie distale aorta
Wie Wat Waar? PATHOGENESE: 4 mechanismen Moleculaire genetica: Geen enkelvoudig genetisch defect of polymorfisme Maar clustering, HLA subtype, meerdere veranderde genexpressies Suggereert genetische rol in pathogese
Wie Wat Waar? PATHOGENESE Infecties (Salmonella, Syphillis, S. Aureus...) Inflammatie: vasculitis Bindweefselziekten (Marfan syndroom, Ehlers-Danlos syndroom, andere vormen van familiale bindweefselziekten...) Toxische substanties: cocaine, amfetamines (wand verdunt)
EPIDEMIOLOGIE Wie Wat Waar? Gemiddelde prevalentie: 5% bij > 50j 57-88% < 4 cm Prevalentie neemt toe met leeftijd: 50-64j: 2% 65-79j: 6.3% > 80j: 7.8%
Wie Wat Waar? EPIDEMIOLOGIE AAA > 4.5 cm: 50-64j: 0.3% 65-79j: 2.5% > 80j: 4.1% 3-4x frequenter bij mannen Prevalentie hoger bij blanken
Wie Wat Waar? EPIDEMIOLOGIE Verantwoordelijk voor 1 à 2% van alle overlijdens Mortaliteit raaa: 75-80% 40% voor hospitaalopname 40-50% < 30 dagen postoperatief Mortaliteit electief open AAA herstel: 5% Mortaliteit electieve EVAR: 1.5%
Wie Wat Waar? RISICOFACTOREN Geslacht (mannen > vrouwen) Leeftijd Roken 75% van alle AAA > 4 cm direct verband met aantal pakjaren RR 6.5 bij rokers Atherosclerose - hypercholesterolemie Hypertensie Familiale voorgeschiedenis (Risiko 4.3x bij 1 e gr. verwanten)
Wie Wat Waar? NATUURLIJK VERLOOP AAA Gemiddelde groei: 0.4 cm/jaar maar EXPONENTIEEL Jaarlijks ruptuurrisico 2.2% < 20% ruptureert
Wie Wat Waar? NATUURLIJK VERLOOP AAA Ruptuurrisico afhankelijk van max diameter: < 5cm: 1% 5-5.9cm: 3.3% > 6cm: 10% >7cm: 25% Maar 10-24% raaa < 5cm!
Wie Wat Waar? DIAGNOSTIEK Populatie-screening: Bij mannen > 65j (>55j igv fam VG) Bij vrouwen > 65j die roken of een fam VG hebben Kosteneffectief: Reductie AAA-gerelateerde mortaliteit: 43% Geen significante reductie in overall mortaliteit
Wie Wat Waar? DIAGNOSTIEK Selectieve screening: Alleen screening van risicogroepen (roken, aht, CAD/PAD, hypercholesterolemie, ) Mist 25% van klinisch significante AAA
Wie Wat Waar? DIAGNOSTIEK Echografie: Ideaal voor screening en follow-up Aorta niet visualiseerbaar in 1-3% Sensitiviteit en specificiteit 94%-100% Mist 50% van de rupturen AngioCT: Noodzakelijk voor operatieve planning Beter reproduceerbaar Sensitiviteit en sensibiliteit 90-91% igv ruptuur
Wie Wat Waar? FOLLOW-UP (echografie) Normaal: 5 jaar 2.5-4cm: 1 jaar 4-5cm: 6m of jaarlijks als stabiel 5cm: CT angio + start observatie AAA Rekeninghoudend met groeisnelheid
AAA - preoperatief Indicaties voor chirurgische of endovasculaire behandeling
AAA - Preoperatief Indicatie voor behandeling AAA Behandelen of conservatief beleid? Profylactische behandeling Belang van operatief risico en levensverwachting
AAA - Preoperatief Indicatie voor behandeling AAA Ruptuur : 80 % mortaliteit Electief herstel: < 5 % mortaliteit Mortaliteit idem bij behandelen of conservatief beleid indien hoog operatief risico
AAA - Preoperatief Open of endovasculair herstel? Lagere perioperatieve mortaliteit en morbiditeit bij endovasculair herstel Identieke mortaliteit 2 jaar na herstel Meer laattijdige complicaties bij endovasculair herstel
AAA - Preoperatief Indicatie voor behandeling AAA Fusiform aneurysma met een diameter > 5,5 cm bij mannen > 5 cm bij vrouwen
AAA - Preoperatief Indicatie voor behandeling AAA Fusiform aneurysma met een diameter van 4,5 5,5 cm - symptomatische patiënt - familiale anamnese - fusiform aneurysma a. iliaca > 3 cm - snelgroeiend aneurysma
AAA - Preoperatief Indicatie voor behandeling AAA Geïsoleerd aneurysma van de a. iliaca 3 cm zonder proximale iliacale nek Sacculair aneurysma ongeacht diameter Geruptureerd aneurysma
AAA - Preoperatief Indicatie voor behandeling AAA Bijkomende criteria voor endoprothese: - Proximale hals - Distale landingsplaats - Ilio-femorale en/of brachiale toegang
AAA - Preoperatief Indicatie voor behandeling AAA Anatomische exclusiecriteria endoprothese - Hals met angulatie van meer dan 70% en/of ernstige circulaire verkalkingen - Iliacakronkelingen en verkalkingen met onmogelijkheid plaatsen introducer
AAA - Preoperatief Indicatie voor behandeling AAA Exclusiecriteria voor laparoscopie - Te verkalkte aorta of iliacale vaten - Uitgebreide abdominale voorgeschiedenis - Ernstig cardiaal of pulmonaal belast
AAA - peroperatief
AAA - Peroperatief Open AAA herstel: Toegang Greffe configuratie Intra-operatief management EVAR: Toegang Peroperatieve complicaties Nierinsufficiëntie Pelvische circulatie
AAA - Peroperatief Open AAA herstel: toegang Transabdominaal: midline laparotomie, xyfopubisch. Pro: Snel toegang tot infrarenale Ao zonder complexe positionering van pt. vb. raaa Toegang tot/ zicht op peritoneale caviteit. Betere expositie van Re a. renalis, Re AII & Re AIE. Con: postop ileus, periop vochtresuscitatie, postop pneumonie/ respiratoir falen. Complicaties: evisceratie, eventratie. Retroperitoneaal
AAA - Peroperatief Transabdominaal Retroperitoneaal: Re lat. decubitus, via 10 de ICR Li Pro: Open AAA herstel: toegang Betere toegang tot viscerale Ao segment, ihb. supracoeliacaal en Li a. renalis. vb. juxtarenaal AAA, type IV TAAA. Vermijden van hostile abdomen. Igv morbide obesitas. Con: complexere positionering van pt. Complicaties: bulging, chronische pijnklachten. (Laparoscopisch, robot )
AAA - Peroperatief Open AAA herstel: greffe configuratie Buisinterponaat, bij voorkeur: Kortere operatietijd. Minder dissectie minder kans op beschadiging van autonome zenuwplexus en van ureters. Minder bloedverlies. Bifurcatiegreffe: Igv iliacale aneurysmata (in 20%). Igv geassocieerd occlusief lijden iliacaal. Meer kans op infectie, greffe trombose, anastomose aneurysma.
AAA - Peroperatief Open AAA herstel: intra-operatieve aandachtspunten Ao cross-clamping & declamping: = Complex van fysiologische veranderingen, afhankelijk van niveau van klemmen. Behoud van adequate BD & weefselperfusie: Klemtijd beperken. Steeds de meest distale klemplaats gebruiken. Volume loading vóór ontklemmen. Toegewijd ANE team nodig! Thrombus uit aneurysma-zak verwijderen en lumbale arteries, AMI, ( back bleeding) overhechten. Preventie van aorto-enterische fistulisatie: Sluiten van de aneurysma-zak. Sluiten van posterieure peritoneum. Evt. omentoplastie.
AAA - Preoperatief Open: EVAR: toegang Kleine cut down incisie thv de liezen; aanprikken van AFC (Seldinger). Complicaties: seroom, lymfelek, hematoom, wondinfectie, wonddehiscentie. Percutaan: Contra-indicaties: Significante verkalking AFC. Litteken/ redo lies. Hoge femorale bifurcatie (boven lig. inguinale). Thrombus Ao of iliaca s (CAVE distale embolisatie). Complicaties: hematoom, pseudo-aneurysma, AV-fistel, dissectie.
AAA - Peroperatief EVAR: peroperatieve complicaties Endoleak: Type I: onmiddellijk te behandelen gezien hoge druk persisterend risico op raaa. Endovasculair: bijkomende ballondilatatie, stenting, obliteratie dmv coiling, extensie. Type II: follow-up. Type III: endovasculair te behandelen: bijkomende ballondilatatie, relining. Ruptuur arteria iliaca: Mortaliteit 10-20% Endovasculaire access behouden! Compliant ballon in distale Ao Gecoverde stent of open herstel. Dissectie: Iliacaal: endovasculair (stenting of stent graft) AFC: open herstel (fixatie flap, patchplastie)
AAA - Peroperatief Bij EVAR: Nierinsufficiëntie Jodiumhoudend contraststof Contrastnefropathie. Nefroprotectie: IV prehydratatie, contrastgebruik beperken. Bij open AAA herstel: Risicofactoren: Juxtarenaal AAA (Ao klemmen proximaal van nierarteries). Type IV TAAA (Ao klemmen supracoeliacaal + renale revascularisatie). Nefroprotectie: Ischemietijd van de nieren beperken. Renale perfusie met koude hyperosmolaire crystalloide opl, NaCl met mannitol, ( renale hypothermie)
AAA - Peroperatief Pelvische ischemie Symptomatologie: sexuele dysfunctie, bilclaudicatio, colorectale ischemie, ruggenmergischemie. A. mesenterica inferior: In 40-50% occlusie preoperatief. Reïmplantatie aanbevolen igv significante TC/SMA stenose, voorgeschiedenis van colonresectie, onmogelijkheid om AII te revasculariseren, bij patente AMI & weinig backbleeding peroperatief. A. iliaca interna: Tgv occlusie van 1 of beide AII. pelvisch ischemische complicaties bij bilaterale embolisatie van AII, vb. igv aneurysmata van AIC. Behoud van minstens 1 AII. Vb. EVAR: branched prothese.
AAA - postoperatief
AAA - Postoperatief Greffe-gerelateerde postoperatieve complicaties Andere postoperatieve complicaties Postoperatieve follow-up Conclusie
AAA - Postoperatief Greffegerelateerde complicaties Endoleaks: persisteren van bloed flow buiten lumen van de greffe
AAA - Postoperatief
AAA - Postoperatief Migratie van de greffe: vaak door falen van proximale verankeringspunt van de greffe, gezien hoog risico op type I endoleak bij migratie naar distaal toe van proximale stent, reinterventie meestal aangewezen Kinking: met mogelijks als gevolg stent stenose, thrombose en greffe occlusie op termijn.
AAA - Postoperatief Fistels: - Secundaire aorto-enterische fistel: vaker bij open herstel dan endovasculair herstel, na 2 weken tot 10 j postoperatief beschreven, 30-50% mortaliteit, bijna altijd tgv chronische protheseinfectie (Staphylococcen, Enterobacter, E. Coli)
AAA - Postoperatief
AAA - Postoperatief Prothese infectie: S: koorts, sepsis, buikpijn, rugpijn, malaise, gewichtsverlies I: 0,6 tot 5%, meer voorkomend bij open herstel RF: redo- en spoedingrepen, lange operatietijd, leeftijd, gender, overgewicht, perop infectieus probleem op andere site,.. Low-grade vs high-grade infections R/ verwijderen greffe met debridement met vasculaire reconstructie (in situ of extraanatomisch) + langdurig AB
Andere postoperatieve complicaties Vroegtijdig AAA - Postoperatief Bloeding, wondinfectie Evisceratie Seroom: thv liesincisies vooral Cardiovasculaire/pulmonale complicaties Nierfalen: contrast, trauma a. renalis, stent-induced stenose a. renalis, klemtijd Darmischemie Spinal cord ischemia: vooral bij thoracale en thoraco-abdominale aneurysmata, hoger risico bij uitgebreide aneurysmata
Laattijdig AAA - Postoperatief Darmocclusie tgv briden Littekenbreuk: 12,4 % * Para-anastomose aneurysma: echt of vals, 1-10%, meestal 6 jaren postoperatief * Midline abdominal wall incisional hernia after aortic reconstructive surgery: a prospective study. Surgery 2012;151:6:882-887 Gruppo et al.
AAA - Postoperatief Open Cardio-pulmonale complicaties Toegangs - gerelateerde complicaties EVAR Greffe-gerelateerde complicaties 30 d mortaliteit: EVAR 1,7 % vs 4,7 % bij open herstel (UK EVAR-1 trial) Maar meer greffe-gerelateerde complicaties na EVAR vs open herstel (35% vs 8%) Na 2 jaar follow-up zelfde survival in EVAR groep vs open herstel.
AAA - Postoperatief Postoperatieve follow-up Endoleaks uitsluiten, afmeting aneurysmazak, migratie Echografie betrouwbaar voor het detecteren van endoleak type I, minder voor andere types endoleak Rx: migratie en kinking Na open herstel: om 5 jaar angio-ct Na EVAR: op 1 maand, 6 maand, 12 maanden en hierna jaarlijks angio-ct Rx gecombineerd met echografie
Conclusie Indicatie voor behandeling is goed omschreven; het antwoord op de vraag of behandeling altijd zinvol is, is afhankelijk van het operatief risico en levensverwachting. Postoperatief: EVAR: intensievere follow-up gezien meer greffe gerelateerde complicaties Resultaten: 30 d mortaliteit hoger na open herstel, na 2 j follow-up geen verschil meer in survival