Gedragsstoornissen 1
Terminologie Gedragsstoornis = patroon waarbij steeds weerkerend agressie en/of regelovertredend gedragwordt gesteld, waarbij de fundamentele rechten van anderen worden geschonden DSM-IV Oppositional Defiant Disorder (Oppositioneel Opstandig gedrag) Conduct Disorder (Antisociale gedragsstoornis) Antisocial Personality Disorder DSM 5 Idem: ODD Idem: CD, +/-callousunemotional specification Mogelijks: Intermittent explosive disorder Pyromanie Kleptomanie Dyssocial Pers. Dis. 2
Terminologie New in DSM 5: Disruptive mood dysregulation disorder severe recurrent temper outbursts in response to common stressors grossly out of proportion in intensity or duration three or more times per week mood between temper outbursts is persistently negative At least 12 months, 2 settings, onset before 10y Rationale = to catch the irritable type ultrarapid cycling BPD-II DSM-IV diagnoses But: overlap with severe ODD! 3
Oppositioneel opstandige gedragsstoornis (ODD) Patroon (> 6 mnd) van negativistisch, vijandig, opstandig gedrag ( 4) Driftbuien Ruzieën met volwassenen Actief ongehoorzaam, weigeren Opzettelijk storen, vervelend Schuld afschuiven Geïrriteerd, snel verstoord Boos, verbolgen haatdragend, wraakzuchtig 4
Antisociale gedragsstoornis (CD) Patroon (> 12mnd) van regelovertredend, agressief gedrag ( 3), waarbij fundamentele rechten van anderen worden overtreden Agressie tav van personen en dieren Pesten, intimideren, bedreigen Initiëert vechtpartijen Gebruik van wapen Iemand bestelen, overvallen in confrontatie Wreed t.o.v. ander, dieren Dwingen tot sexuele activiteit Destructief tav eigendom Eigendommen beschadigen, vernielen Brandstichting 5
Antisociale gedragsstoornis (CD) - vervolg Oplichterij, diefstal Inbraak (auto, huis, gebouw) Bedriegen, oplichten, liegen, misleiden (voor eigen financieel voordeel, ) Diefstal (winkel, huis) Ernstig regelovertredend gedrag s nachts wegblijven Thuis weglopen (> 1 nacht) Spijbelen (< 13 jaar) 6
Callous-unemotional specification 2 during >12months as a trait Lack of Remorse or Guilt Callous-Lack of Empathy: disregards and is unconcerned about the feelings of others. Unconcerned about Performance: at school, work, or important activities. Shallow or Deficient Affect: Does not express feelings or show emotions to others, except in ways that seem shallow or superficial (e.g., emotions are not consistent with actions; can turn emotions on or off quickly) or when they are used for gain (e.g., to manipulate or intimidate others). 7
Heterogeniteit Overt / covert / autoriteitsconflicten (Loeber) Solitair / groep Agressief / delinquent (onwettig strafbaar bij volwassenen) Childhood / adolescent onset (maturity gap?) (Moffit) Early onset (< 10j) Sneller traject meer life-course persistent meer geweldadig, delinquent 8
Heterogeniteit Reactieve (op bedreiging provocatie) / proactieve agressie (berekend, gepland, uit op beloning ) (Dodge) Reactieve ~ mishandeling, ADHD, early onset, relatieproblemen leeftijdsgenoten Psychopathie (antisocial + callous-unemotional) Onoprecht vriendelijk, oppervlakkig affect, egocentrisch, gebrek aan empathie en schuldgevoel, schuld buiten zichzelf, geringe angst, grote stressbestendigheid Minder gevoelig voor straf, minder gevoelig voor behandeling 9
Associaties Lager IQ: cave zwakbegaafdheid Leesstoornissen ADHD Ouder-kind relatiestoornissen Gezinsproblemen Lager SES Grootstedelijk milieu 10
Prevalentie ODD: 1.5-4.5% CD: 0.5-1.5% Jongens/meisjes = 3-4/1 Meisjes vertonen meer relationele (uitsluiten, roddelen) en verbale agressie 11
Gedragsstoornis: dysfunctie? Genetisch: ~ 40% erfelijk bepaald (meta-analyse Rhee & Waldman 2002) (en 42 % gedeelde omgeving; 18% niet-gedeelde omgeving) - Hoogst bij life-course persisters - M=J - Hoger op oudere leeftijd - Meer bij AS + CU-traits - Delinquentie als zodanig minder erfelijk bepaald - Overlap met genetische bepaaldheid ADHD en Middelenmisbruik Moleculair genetisch (Baker ea 2006): Serotonine-genen Dopamine-genen MAO-A-gen Y-chromosoom: dubieus 12
Gedragsstoornis: disfunctie? Biofysische risicofactoren? Geboortecomplicatie Roken tijdens ZW Ondervoeding tijdens ZW Structurele afwijkingen? OR x5 Fronto-limbisch (Vloet ea 2008) Inhibitie / anticipatie beloning/straf / sociale cognitie Verwerking emoties and conditionering van angst 13
Functionele parameters: Functionele beeldvorming: Frontale onderactivatie Amygdala: inconsistent: > en < Neurotransmissie: Serotonine - CSV < ~ impulsiviteit, woede Dopamine serum < ~ agressie Hormonaal: Testosterone: bij volw >, maar bij K < Verlaagd cortisol bij stress (oa. Popma 2006) en minder vrijzetting van adrenaline Hypoactieve HPA-as? 14
Agressie-Uitlokkende signalen Auditieve of visuele prikkels activeren de amygdala, die op haar beurt de hypothalamus en het striatum activeert. Afhankelijk van de interpretatie van de sociale signalen in de frontale cortex, kan van daaruit de agressieve reactie geinhibeerd worden OFC = orbitofrontal cortex MEA = Amygdala BNS= Striatum AHA = hypothalamus PAG = Hypofyse 15
Hypothalamohypofyse-bijnier as De hypothalamus zendt het signaal door naar de hypofyse, die ACTH produceert Dit adrenocorticotroop hormoon activeert de bijnierschors Cortisolproduktie in de bijnierschors stimuleert de stressreactie en inhibeert hypofyse/ hypothalamus 16
Functionele parameters Trager hartritme = meest consistent (Ortiz & Raine 2004) Ev. Door < autonoom ZS Fearlessness theory Stimulation seeking theory 17
Cognitieve disfuncties? Neuropsychologische associaties (Schachar) Verbaal lager begaafd Difficult temperament Impulsieve cognitieve denkstijl Korte aandachtsspanne Quid: stoornis in empatisch vermogen bij CU? Sociale cognities (Dodge) Negatieve attributiebias Gebrek aan empatisch vermogen Vijandschap veronderstellen bij anderen Agressie als probleemoplossend beschouwen Sociale leerdeficits (Quay) Defect in BIS bij neg. consequenties 18
Antisociaal gedrag als mentale stoornis? Definitie Mentale stoornis 1960 Szasz: the myth of mental illness 1992: Wakefield: Harmful dysfunction Schadelijke deprivatie vgl; norm/cultuur Interne dysfunctie (ontogenetisch) bv. cognities, emoties, percepties ~ biologische processen) Voldoet beeld van gedragsstoornis aan het concept schadelijke dysfunctie? 19
Gedragsstoornis: schadelijk? Prognose? Antisociaal spectrum: continuïteit +++ ¼: ASP 95% van volwassenen met ASP: begin op kinderleeftijd delinquentie Relatieproblemen Middelenmisbruik Gedrukte leerprestaties / schoolverlaters Zelfmoorddreiging/poging/suicide 20
Ouder-kind omgevingseffecten Hechting Afwezigheid van of onvoorspelbaar zorggedrag heeft mogelijks invloed op ontwikkeling serotonerg systeem en/of cortisol stress-reactie Sociale leertheorie (Bandura) Modelling Coërcieve interactiepatronen (Patterson) Wederzijdse dwang (door negatieve bekrachtiging) Gebrek aan monitoring Modelling: agressieve reacties Disciplinaire inconsistentie Inconsistente regels en afspraken Te strenge straffen, te weinig positieve reacties Permissiviteit Gebrek aan betrokkenheid - Aversieve reacties 21
Met agressie krijg ik gelijk Met agressie krijgt ou gelijk Coercieve interactie: wederzijdse dwang Kind weigert huiswerk te maken Ouder dreigt Kind bozer Ouder boos Kind agressief Ouder geeft toe Ouder dwingt af met agressie 22
4-fasenmodel kleutertijd Ontwikkeling coercieve interacties Uitholling ou gezag Lagere sch. Schools falen Falen sociale relaties Verlies ou gezag Adolescen. Aansluiting deviante peers Ouderlijke verwerping Volwassen Beperkte maatschappelijke integratie, delinquentie Antisociale attitude, middelengebruik, depressie, ontstemming Patterson, Reid, Dishion, 1992) 23
Biopsychosociaal model Ouders Idem kind, depressie, psychopathie, verslaving, alleenstaande M ZS: stresshormoon, testosterone, middelengebruik, Contextuele th Kind Medicatie Genetisch: temperament, ADHD, Genomgevingsinteractie: autonome en stressregulatie Extern Gezinsstress Leeftijdsgenoten Media, cultuur Welzijnszorg Modelling,Hechting, Coërcieve ouderkind interacties Orthopedagogie Sociale cognities, Probleemopl.vaard. Psychotherapie Gedragsstoornis Medicatie 24
Gen-omgevingssamenspel Gen-omgevingscorrelaties Gen-omgevingsinteracties Zie les Uitleiding 25
Behandeling Meest onderzocht, doch globale resultaten vooralsnog eerder teleurstellend Moeilijk bereikbare groep Meest efficiënt in stadium ODD Hoe vroeger hoe beter 26
Behandeling: kinderen Meest effectief: Parent Management Training Social problem-solving skills training Sociaal cognitieve bias Combinatie: meest effectief Bij lichtere problemen: Anger Management Coping Skills Training 27
Parent Management Training Vele varianten bv. Incredible years, triple-p (positive parenting program) Gemeenschappelijk: nadruk op positieve bekrachtiging van goed gedrag via ouders terugschroeven van de coercieve patronen adequate negatieve consequenties 28
Beleid bij gedragsproblemen Valkuil: opbod van agressie Houding: ontvankelijk voor argumenten consequent verwachtingen verwoorden geloof in verandering vertolken geloof in positieve krachten vertolken geen destructief model autoriteit wordt niet afgedwongen respect is een bewuste keuze. 29
Behandeling: jongeren Gedragstherapeutische gezinstherapie > onderlinge steun en nabijheid < disfunctionele communicatie Veranderen van gebiaste cognities Multisysteemtherapie Ecologisch gerichte eclectische therapie t.a.v. ouders, jongere, school, buurt, leeftijdsgenoten 30
Behandeling: medicatie Geen prominente plaats Indien + ADHD: medicatie voor ADHD vaak ook effect op agressie Antipsychotica: Risperidone (Risperdal ) (en in de praktijk ook Pipamperon (Dipiperone ) heeft agressieremmende werking. Maar: enkel een officiele indicatie bij kinderen en adolescenten met een erstige gedragsstoornis en met een minder dan gemiddeld intellectueel functioneren 31