Interne audit juli 2015 Inleiding Op 9, 10 en 11 juli heeft er binnen Volckaert op iedere afdeling een interne, onaangekondigde audit plaatsgevonden. De onderwerpen die getoetst zijn: 1) Hygiëne; 2) Methodisch werken (PDCA); 3) Inhoudelijke indicatoren, gebaseerd op de laatst uitgevoerde interne audit, die onvoldoende scoorden. De interne audit vond verspreid over drie dagen plaats. Er zijn 23 afdelingen getoetst. De auditoren waren: 1) Femke Roubos (verpleegkundige op afdeling het Binnenhofje), 2) Nathalie Bouman-Konijnenberg (teammanager Flexpool) 3) Brenda van den Kieboom (extern). De audit bestond uit twee delen: een observatie en een gesprek met een medewerker. Over het algemeen werden de auditoren hartelijk ontvangen en voelden zich welkom. De medewerkers namen de tijd en waren eerlijk. Daarnaast gaven zij aan het spannend te vinden omdat zij zich verantwoordelijk voelden voor de uitkomst van hun afdeling. Resultaten De resultaten zijn per afdeling in een auditrapport weergegeven. Deze zijn op 27 juli teruggekoppeld aan de team/clustermanagers. In onderstaande grafiek staat de score per onderwerp en de eindscore weergegeven. Afbeelding 1: Samenvatting resultaten interne audit Ten aanzien van de scores kan het volgende geconcludeerd worden: - kijkend naar het eindoordeel scoren van de 23 afdelingen: 10 voldoende, 3 onvoldoende, 10 twijfel. - van de drie getoetste onderwerpen wordt op het methodisch werken het minst goed gescoord. - van de drie getoetste onderwerpen wordt op hygiëne het beste gescoord. In de bijlage staat de scorebepaling, de score per afdeling en onderwerp vermeld. Naast de cijfermatige evaluatie zijn er tijdens de audit op de getoetste onderwerpen zaken opgevallen. Hygiëne - Bij de vermelding van medicijnen gekoeld bewaren hanteert de IGZ dat de medicijnen in de koelkast bewaard moeten worden bij ten hoogste 7 graden. Volckaert hanteert tussen 2 en 8 graden. Hier zit een afwijking. 1
- Het beleid binnen Volckaert rondom het meten van de temperatuur van de medicijnkoelkast is dagelijks. De IGZ vindt wekelijkse registratie voldoende. - Regelmatig wordt er op de afdeling met twee aftekenlijsten gewerkt voor schoonmaak keuken, die nagenoeg dezelfde items bevatten. - In de naaldencontainer worden frequent naalden gerecapt (hersluiten van gebruikte injectienaalden). - Stickers op de pospoeler voor volgend onderhoud of uiterste gebruiksdatum ontbreken overal (m.u.v. Binnenhofje, Heuvel en Arendsplein). - Er zijn veel aftekenlijsten in gebruik, dit stelt de IGZ ook als norm. Hierdoor lijken de lijsten een doel op zich te worden en wordt daarmee de functionaliteit uit het oog verloren. Conclusie: Rondom hygiëne is het essentieel om je te af te vragen waarom we de dingen doen zoals we die doen. Bijvoorbeeld blijf je afvragen waarom je als afdeling bepaalde aftekenlijsten wel/niet wil hebben. Wat levert dit op voor de cliënt? Methodisch werken - Zorgleefplan: alle afdelingen zijn momenteel bezig met het omzetten van de dossiers naar de 4 domeinen. De medewerkers geven aan dat het werken en denken vanuit de 4 domeinen dwingt om de cliënt zijn wensen/behoeften als uitgangspunt te nemen. Daarmee wordt ook de eigen regie van de cliënt als vertrekpunt genomen. De medewerkers ervaren de speekuren waar zij terecht kunnen voor feedback over de 4 domeinen als meerwaarde. De afdeling De Markt springt er positief uit. - Interne audit: nagenoeg alle afdelingen weten dat er eerder een interne audit is geweest. Medewerkers vinden het lastig om concrete punten uit de audit te benoemen en de manier waarop opvolging plaatsvindt. - Jaarplan: nagenoeg alle afdelingen hebben een jaarplan en de medewerkers weten deze te vinden. Medewerkers vinden het lastig om concrete punten uit het jaarplan te benoemen en de manier waarop opvolging plaatsvindt. - CQ: het valt op dat veel afdelingen niet weten of de resultaten met de cliënt(vertegenwoordiger) gedeeld worden. De medewerkers geven aan het logisch te vinden als dit wel gebeurd. - De stappen plan en do gaan overwegend goed. Bijvoorbeeld communiceren van de resultaten van de teammanager naar het team over interne audit, jaarplan en CQ. - De stappen check en act verdienen de aandacht. De opvolging/monitoring ontbreekt; wanneer is de actie effectief geweest en hoe weet je dit als team. - Communicatie gebeurt veelal top-down. Bijvoorbeeld aandachtsvelders, teammanagers en zorgcoördinatoren zijn goed geïnformeerd maar de overige teamleden onvoldoende. Conclusie: Volckaert breed is voor nagenoeg alle afdelingen verbetering nodig op het gebied van methodisch werken ( check en act ). Inhoudelijke indicatoren Het merendeel van de inhoudelijke indicatoren zijn behaald, danwel is de afdeling mee bezig. Op teamniveau zijn op sommige onderwerpen specifieke verbeteringen nodig, zie hiervoor het desbetreffende auditrapport. Advies De audit laat een overwegend positief resultaat zien op de getoetste inhoudelijke indicatoren die voorgaande interne audit onvoldoende scoorde en de indicatoren op hygiëne. Hiermee is duidelijk zichtbaar dat tussen de vorige en deze audit teams zich verbeterd hebben in de basiszorg. De basiszorg is binnen Volckaert grotendeels op orde. Het is belangrijk om deze stijgende lijn door te zetten en de basiszorg op orde te houden. Volckaert breed is voor nagenoeg alle afdelingen verbetering nodig op het gebied van methodisch werken met de PDCA cyclus. Deze methodiek voor borging van verbeteringen wordt onvoldoende uitgevoerd. Om buttom up meer bewustwording en borging van verbetering te krijgen is het advies om per afdeling een verbetertraject te starten op het toepassen van de PDCA cyclus. Het gaat dan met name om de laatste twee stappen ( check en act ), waaruit blijkt of de ingezette verbeteractie effectief 2
is of bijstelling nodig is. Teammanagers kunnen dit opnemen in hun jaarplan en samen met het team aan de slag gaan. Bruikbare informatie en instrumenten over toepassen van de PDCA en een stappenplan om te komen tot verbetering is te vinden bij het thema verbeteren doe je zo op www.zorgvoorbeter.nl. Daarnaast is het goed om bij collega teams die de PDCA op orde hebben na te gaan wat ze daarvoor hebben gedaan en hoe ze dat in de praktijk brengen. 3
Bijlage, score per onderwerp Hygiëne Scorebepaling De scorebepaling voor het onderwerp hygiëne is als volgt: % Resultaat Onvoldoende (<65%) Twijfel (65%-80%) Voldoende (>80%) Hospice 43% Jasmijnhof 53% Kristal 53% De Markt 60% Lage Pad 67% Rozenhof 67% Vaartpad 67% Hoge pad 70% Dagbehandeling Dongen 71% Binnenhofje 80% Esdoornlaan 80% Midden Pad 82% Lindelaan 82% Arendsplein 85% Dagbehandeling Buurstede 86% Zonnebloemhof 86% Heuvel 87% kamillehof 87% Kastanjelaan 87% lavendelhof 87% Robijn 87% Thuiszorg Dongen 100% Thuiszorg Oosterhout 100% 4
Inhoudelijke indicatoren Scorebepaling De scorebepaling voor het onderwerp Inhoudelijke Indicatoren is als volgt:. %. Resultaat Onvoldoende (<65%) Twijfel (65%-80%) Voldoende (>80%) Jasmijnhof 0% Hospice 25% kamillehof 50% Kastanjelaan 60% Esdoornlaan 75% Lage Pad 75% Binnenhofje 100% Midden Pad 100% Lindelaan 100% Dagbehandeling Buurstede 100% Zonnebloemhof 100% Heuvel 100% lavendelhof 100% Robijn 100% Thuiszorg Dongen 100% Thuiszorg Oosterhout 100% Rozenhof 100% Vaartpad 100% Hoge pad 100% Dagbehandeling Dongen 100% Kristal 100% 5
Methodisch werken (PDCA) Scorebepaling De scorebepaling voor het onderwerp PDCA is als volgt: % Resultaat Onvoldoende (<65%) Twijfel (65%-80%) Voldoende (>80%) lavendelhof 33% Robijn 38% Kristal 46% Arendsplein 50% Lage Pad 54% Midden Pad 62% Zonnebloemhof 62% Vaartpad 62% Kastanjelaan 67% Rozenhof 69% Heuvel 77% kamillehof 85% Esdoornlaan 85% Thuiszorg Dongen 92% Thuiszorg Oosterhout 92% Jasmijnhof 92% Binnenhofje 92% Lindelaan 92% Hoge pad 92% Hospice 100% Dagbehandeling Buurstede 100% Dagbehandeling Dongen 100% De Markt 100% NB: in de weging tellen norm 2.31 en 2.32 niet mee, omdat de afdelingen tot en met één oktober de tijd hebben om de dossiers om te zetten naar de 4 domeinen. 6
Eindoordeel Scorebepaling De scorebepaling voor het eindoordeel is als volgt: % Resultaat Onvoldoende (<65%) Twijfel (65%-80%) Voldoende (>80%) Kristal 53% Hospice 56% Lage Pad 63% Robijn 67% Vaartpad 69% Jasmijnhof 69% lavendelhof 71% Rozenhof 73% Midden Pad 73% Arendsplein 74% Kastanjelaan 75% Zonnebloemhof 76% De Markt 77% Esdoornlaan 81% Heuvel 83% kamillehof 83% Hoge pad 85% Binnenhofje 87% Lindelaan 88% Dagbehandeling Dongen 90% Dagbehandeling Buurstede 94% Thuiszorg Oosterhout 95% Thuiszorg Dongen 95% 7
8