Noordewierweg 84 3812 DM Amersfoort Jaarverslag
2 INHOUD blz. 1. Inleiding 3 2. Activiteiten en resultaten 3 3. Organisatie en deelnemers 4 4. Patiëntenpopulatie 5 5. Automatisering en ICT 5 6. Kwaliteit 5 7. Klachtenregeling 6 8. Zorg en cijfermateriaal 6 Diabetes Mellitus 6 COPD 9 9. Financieel 10 10. Tot slot 10
3 1. Inleiding De is gestart per 1 juli 2009 met de zorgketen diabetes mellitus type 2 en per 1 januari 2011 met de keten COPD. Wij zijn een kleine zorggroep die werkt vanuit het huisartsencentrum Soesterkwartier te Amersfoort, die kwalitatief hoge zorg wil leveren en die wijkgericht wil werken. De grote zorggroep Diamuraal in de regio werkt in aparte dossiers voor enerzijds ketenzorg en anderzijds andere huisartsenzorg. Deze scheiding van de registratie van de zorg, in plaats van werken in een huisartsensysteem, is de voornaamste reden dat wij hebben gekozen voor een aparte zorggroep. Op basis van onze ervaringen in de afgelopen jaren denken wij onze visie en werkwijze steeds verder vorm te kunnen geven. Doel van het jaarverslag is een bron van informatie te zijn, die in de loop der jaren, een beter inzicht kan geven in de ontwikkelingen en veranderingen in onze ketenzorgorganisatie, opdat wij hier beter op kunnen inspelen. Het jaarverslag kan aan alle geïnteresseerden ter beschikking gesteld worden. Wijken Amersfoort 2. Activiteiten en resultaten In 2012 zijn wij gestart met acties om het aantal gevallen van No Show voor het maken van fundusfoto s te verminderen. Vanaf dat wij 1-2 dagen voor de afspraak de patiënten een email sturen of opbellen is de opkomst gestegen naar nagenoeg 100. Ons doel vooral wijkgericht te werken heeft in nog eens flinke stap vooruit gemaakt. Het aantal patiënten dat in ons werkgebied woont, is met weer 2 gestegen naar 81,7. In hebben zich steeds meer mensen aangemeld bij ons patiëntenportaal en kunnen zij voortaan ook via e-consultatie met hun hulpverlener communiceren. Het kwaliteitsonderzoek in samenwerking met Vilans in is aanleiding tot meer informatie naar en uitwisseling met onze ketenpartners. De voedingsadviezen zijn wij anders gaan coderen zodat deze zichtbaar worden in onze resultaten in de indicatorenlijst. De jaarrekening is op verzoek van de zorgverzekeraar anders ingericht. Voortzetting van succesvolle eerdere initiatieven die van belang zijn zowel voor de huisartsenzorg als de ketenzorg:
4 Dagelijks afname bloed in de eigen praktijk door ervaren assistenten Maatschappelijk ondernemen in alle 3 richtingen people, planet en profit Praktijkinformatie via website en digitaal scherm in de praktijk Hoog niveau ICT voorzieningen Spreekuren in het verzorgingshuis Exposities in het pand In stand houden van de accreditatie van de praktijk Daarnaast speciaal voor de ketenzorg gaan wij door met: Opstellen van individuele zorgplannen voor mensen met DM en COPD Organiseren van de jaarlijkse DM-carrousel voor patienten Organiseren van een symposium voor alle zorgverleners over COPD en DM Actief beleid om te stoppen met roken (SMR) Eerstelijns keten geheel in huis: podotherapeut, diëtiste, huisarts, verpleegkundige, fysiotherapeut, bloedafname, fundusfoto en longfunctie Samenwerking met de apotheek op medicatiegebied en in de Diabetesweek 3. Organisatie en deelnemers De is een vereniging opgericht door de maatschap huisartsen van het Soesterkwartier. De vereniging contracteert de verschillende deelnemers die als hulpverlener een bijdrage willen en kunnen leveren aan de ketenzorg voor diabetes mellitus en COPD. Het ketenzorgcontract wordt afgesloten met de preferente zorgverzekeraar Achmea en de andere zorgverzekeraars wordt gevraagd dit contract te volgen. Van de patiëntenpopulatie in de ketenzorg was in in totaal 73,9 van de mensen met diabetes mellitis en 58,2 van de COPD-patiënten verzekerd bij een van de merken van Achmea. Het grootste deel van de geleverde zorg in de ketens wordt geleverd in één pand. Er zijn 4 huisartsenpraktijken die gezamenlijk de zorg leveren met in totaal 8 huisartsen. Veel van de ketenzorg wordt uitgevoerd door de drie verpleegkundigen die in het centrum werkzaam zijn. De diëtisten die gecontracteerd zijn werken beiden een dagdeel in het centrum, evenals de podotherapeute. Fundusfoto s worden in de praktijk zelf gemaakt en de mensen worden daar jaarlijks voor opgeroepen of ingepland. Indien er afwijkingen zijn komen zij onder behandeling van een oogarts. Indien een beweegprogramma geïndiceerd is vindt dat meestal plaats in de praktijk van de fysiotherapeuten, die ook in de wijk gevestigd zijn. De longartsen en internisten waar wij mee samenwerken werken in het Meander ziekenhuis in dezelfde stad. De communicatie gaat meestal via dezelfde specialisten van de maatschappen. TABEL 1. Deelnemers ketenzorg Diabetes mellitus en ketenzorg COPD Discipline aantal Naam persoon of organisatie Internisten 1 Maatschap internisten Meander Medisch Centrum Longartsen 2 Maatschap longartsen Meander Medisch Centrum Diëtisten 1 Mevrouw D. Mol 1 Mevrouw W. Ruigrok, van Dietheek, Vialente Podotherapeuten 2 Podotherapeutisch centrum Rond Om Fysiotherapeuten 2 Isselt Fysiotherapie Fundusfoto s 1 UHS-huisartsenlaboratorium Apotheek 1 Apotheek Soesterkwartier Huisartsen 8 Huisartsen Soesterkwartier Verpleegkundigen 3 Huisartsen Soesterkwartier
5 4. Patiëntenpopulatie De wijk waarin wij werken is wat men van oudsher een volksbuurt noemt. Er zijn veel kleine woningen die in de jaren 30 en 40 voor een groot deel gebouwd zijn voor de mensen die bij de spoorwegen werkten. De nieuwbouw aan de kop van de wijk zorgt ervoor dat de wijk geleidelijk een meer gemengd karakter krijgt. Het oudere deel van de wijk heeft altijd als kenmerken gehad dat de mensen gemiddeld lager opgeleid zijn en dat de morbiditeit en mortaliteit ongunstig afsteken tegen het gemiddeld van de Nederlandse bevolking. Dit blijkt ook uit de relatief ongunstige data van de zorg in hoofdstuk 9. Doordat er relatief weinig hoogbouw is, er weinig mensen wonen van niet westerse afkomst en een groot deel van het industrieterrein meegerekend wordt is de wijk nooit beoordeeld als officiële achterstandswijk. De gemeente heeft een Wijkatlas Soesterkwartier samengesteld door middel van een wijk en buurtanalyse in 2012. Via de link hieronder kunt u daar naartoe en deze geheel inkijken. http://www.amersfoort.nl/4/feitenencijfers/cijfers/wijkatlassen/wijkatlassen-wijkatlassen.html Ook daaruit blijkt dat de wijk relatief veel sociale huurwoningen heeft, de bewoners gemiddeld een relatief laag inkomen hebben en dat men gemiddeld lager is opgeleid. 5. Automatisering en ICT In de huisartsenpraktijk is er al jaren een proactief beleid op het gebied van ICT. Dit heeft ook zijn uitstraling naar de ketenzorgorganisatie die immers gebruik kan maken van alle hard- en software van de huisartsenpraktijk. Binnen het pand zijn op iedere computer via de server alle werkafspraken en protocollen beschikbaar en direct in te zien door er met een trefwoord naar te zoeken. In het huisartseninformatiesysteem worden alle medische gegevens opgeslagen en zijn daar in te zien. Indien nodig kunnen de hulpverleners van buiten het pand ook met een beveiligde UZI-pas bij de noodzakelijke medische gegevens. Voor de verwerking van alle data is er een aparte computer aan de server gekoppeld die met het programma van Proigia alle data kan uitspoelen en verwerken voor de jaarlijks aan te leveren zorgdata. Op basis van de kwartaaldata kunnen de gegevens uitgespoeld worden om de declaraties te verwerken, maar ook om de COPD patienten op te roepen voor de jaarlijkse controle en longfunctiemeting. Promeetec zorgt ervoor dat deze als declaratie ingediend worden bij de verschillende zorgverzekeraars. Op de website van de huisartsenpraktijk is plaats ingeruimd voor de informatie van de zorggroep en daar kan men ook gebruik maken van het patiëntenportaal. Vier keer per jaar krijgen alle patienten en relaties waarvan het e-mailadres bekend is een digitale nieuwsbrief. 6. Kwaliteit De zorggroep ziet voor zichzelf als taak de ketenzorg op een kwalitatief hoog peil te houden. Voor een goede uitvoering zijn goede voorzieningen nodig waarvoor de huisartsenpraktijk een goede garantie is. Zij heeft veel aandacht voor de uitrusting en voorzieningen in de praktijk en houdt dit op niveau door deel te nemen aan de jaarlijkse accreditatie, aan onderzoek, patiëntenonderzoek en benchmark. De verantwoording hiervan wordt weergegeven in de jaarverslagen en jaarplannen. In hebben wij deelgenomen aan het kwaliteitsonderzoek van Vilans. Dat onderzoek is aanleiding om in 2014 de communicatie met de ketenpartners verder te verbeteren. De afspraken binnen de praktijk en de werkafspraken met de verschillende disciplines worden jaarlijks beoordeeld en bijgesteld.
In de jaarlijkse spiegelbijeenkomsten worden de data besproken in aanwezigheid van alle deelnemers van de zorgketens. Nascholing vindt op verschillende manieren plaats. De zorggroep biedt de spiegelbijeenkomsten aan met daarin ook nascholingsonderwerpen vanuit een van de disciplines. Huisartsen en verpleegkundigen krijgen via regionale of landelijke nascholingen de mogelijkheid zich bij te scholen. In heeft de zorggroep ook een e-learningcursus diabetes aan alle artsen en verpleegkundigen aangeboden die zij in kunnen afronden voor in totaal 12 uur. 6 7. Klachtenregeling De is aangesloten bij de Klachtenregeling Huisartsenzorg Midden- Nederland. De klachtencommissie is opgericht om alle klachten over huisartsen te behandelen. De klachtencommissie onderzoekt en beoordeelt ook klachten over aangesloten zorggroepen. In zijn er geen klachten ingediend. 8. Zorg en cijfermateriaal In tabel 2a, 2b en 2c voor diabetes mellitus en in tabel3 voor COPD ziet u een uitgebreid overzicht van de data over. Het betreft de belangrijkste reeks van indicatoren bepaald door het Nederlands Huisartsengenootschap. Het leveren van de juiste zorg wordt gehinderd door het toenemend aantal te registreren data. Het risico dat de data belangrijker worden dan de zorg en dat dit tot fouten of onvolkomenheden leidt wordt hiermee steeds groter. Ook het jaarlijks bijstellen van de datavereisten of wijzigingen daarin maken de onderlinge vergelijkbaarheid van cijfers over de jaren heen ook binnen de eigen organisatie steeds moeilijker. Diabetes mellitus In de benchmark van zorggroepen over 2011 was het voorkomen van diabetespatiënten 4,8 van de populatie waar dat in onze zorggroep in 5,9 bedraagt! (Transparante Ketenzorg Diabetes Mellitus en COPD Rapportage zorggroepen 2011, januari ) In de data zijn wel veel verschillen te zien ten opzichte van voorgaande jaren. De afgesproken indicatoren zijn aan verandering onderhevig, waardoor vergelijkingen met voorgaande jaren steeds ingewikkelder wordt. De laatste afspraken zijn op genomen in de tabel van met paarse cijfers. Het grootste verschil is dat mensen van 80 jaar en ouder nu niet meer meetellen in de percentages. Door het wijkgericht werken is onze populatie wat kleiner geworden, maar het aantal patienten met DM juist toegenomen. Meer diabeten hebben een statine gekregen. Dat er geen diabeten zijn met een slechte nierfunctie (kreatinineklaring < 30 ml/min) kan komen omdat deze meestal in de tweede lijn lopen. Met een matige nierfunctie is het aantal patienten echter ook minder geworden wat een goed teken kan zijn. De BMI wordt er niet beter op, meer mensen met een BMI boven de 25 en ook weer meer met een BMI boven de 35! De registratie van het voedingspatroon zijn wij pas in de loop van het jaar regulier gestart, maar dat percentage is nu toch meteen 40,8 geworden en onder de 80 jaar zelfs 56,3. Meer mensen worden medicamenteus behandel en ook vaker met een insuline erbij of alleen met insuline. De griepvaccinatie daalt landelijke maar onder deze risicogroep van diabeten is deze dus gelukkig wel gelijk gebleven met 76,5, wel iets lager als de 80 plussers niet meetellen..
7 Het totaal controle beleid (alle bepalingen bij een patiënt) geeft te wisselende uitslagen om deze te mogen interpreteren. In de oranje of rood gemarkeerde velden staan de ongunstigste waarden, waar wij dus het minste aantal patienten in willen hebben. TABEL 2a. Data van patiënten met diabetes mellitus in de eerste lijn in indicator 2012 2011 aantal patiënten in de praktijk 8458 8734 8903 patiënten bekend met Diabetes in de 5,2 5,9 5,7 6,0 praktijkpopulatie diabetespatiënten type 1 van alle 7,4 6,4 5,9 5,8 diabetespatiënten in de praktijk diabetespatiënten type 2 van alle 92,3 93,4 92,5 92,9 diabetespatiënten in de praktijk diabetespatiënten bekend met Diabetes die in de eerste lijn worden behandeld van alle bekende diabetespatiënten 3,8 hele populatie 81 78,9 80,8 diabetespatiënten bekend met Diabetes die in de eerste lijn worden behandeld én minimaal 12 mnd zijn ingeschreven van de diabeten 3,7 hele populatie 79,1 77,3 79,1 HbA1c data over 1 e lijn en 12 mnd in behandeling patiënten van de doelgroep bij wie de HbA1c in 88,3 89,3 88,2 86,3 de afgelopen 12 maanden is bepaald. patiënten van de doelgroep bij met HbA1c< 53 49,2 47,8 54,5 54,0 mmol/mol. patiënten van de doelgroep bij met HbA1c>=53 32 33,9 26,3 25,9 mmol/mol en HbA1c<=69 mmol/mol. patienten van de doelgroep bij met HbA1c>69 mmol/mol. 7,1 7,6 7,4 6,4 BLOEDDRUK patiënten van de doelgroep, bij wie de bloeddruk 92,2 92,7 90,8 90,6 in de afgelopen 12 maanden is bepaald. patiënten van de doelgroep met syst. 43 38,8 38,6 46,2 bloeddruk<140 mm Hg. patiënten van de doelgroep met syst. Bloeddruk 40,1 45 41,9 36,1 >=140 en syst. bloeddruk <=160 mm Hg. patiënten van de doelgroep met syst. bloeddruk>160 mm Hg. 9,1 9,0 10,2 8,3 patiënten van de doelgroep bij wie lipidenprofiel (totaal cholesterol, triglyceriden en HDL en LDL) bepaald in laatste 12 mnd. patienten van de doelgroep met totaal cholesterol<4.5mmol/l. patienten van de doelgroep met ldlcholesterol<2.5mmol/l. patienten die een lipideverlagend medicament (bijv statines) gebruiken. LIPIDENPROFIEL 79,9 81,3 83,6 85,9 41,7 45,3 45,3 49,5 43,7 47,8 50,4 54,5 71,8 78,9 72,4 74,3
8 TABEL 2a. Data van patiënten met diabetes mellitus in de eerste lijn in indicator 2012 2011 NIERFUNCTIE patienten van de doelgroep bij de 81,2 83,4 88,0 86,3 creatinineklaring is berekend of bepaald in de afgelopen 12 maanden (bepaling, Cockroft, MDRD). patiënten van de doelgroep met een 55,7 71,6 68,5 65,8 creatinineklaring>=60ml/min. patiënten van de doelgroep met een 10,7 11,8 18,4 18,9 creatinineklaring<60ml/min en creatinineklaring>=30ml/min. patienten van de doelgroep met een creatinineklaring<30ml/min. 0 0 1,0 1,7 patiënten van de doelgroep met urineonderzoek 74,8 76,8 73,2 75,7 (porties) op albumine of albumine/creatinine ratio in de afgelopen 12 maanden. ROKEN patiënten van de doelgroep waarbij het 84,5 84,4 81,6 83,0 rookgedrag bekend is in de laatste 12 maanden of die nooit rookten. patiënten van de doelgroep dat rookt. 20,7 23,2 19,7 17,7 patiënten van de doelgroep dat niet rookt. 63,8 61,3 61,9 65,3 patiënten dat SMR advies kreeg 8,1 BMI patiënten van de doelgroep bij wie de BMI 90,6 90,7 87,5 86,3 bekend is in de afgelopen 12 maanden is bepaald. patiënten van de doelgroep met BMI<25. 12,6 14,2 17,7 16,3 patiënten van de doelgroep met BMI>=25 en 33,7 32,2 27,1 30,0 BMI<=30 patiënten van de doelgroep met BMI>30. 44,3 44,3 42,7 40,1 PREVENTIE voedingspatroon besproken 56,3 40,8 waarbij alcoholgebruik is geregistreerd 85,1 86,9 84,7 waarbij mate van lichaamsbeweging is 71,8 57,8 62,2 geregistreerd in de afgelopen 12 maanden patiënten dat gevaccineerd is tegen influenza in de afgelopen 12 maanden. 75,4 76,5 76,5 77,6 VOETONDERZOEK patiënten van de doelgroep met een compleet 51,5 57,1 51,9 39,4 voetonderzoek in de afgelopen 12 maanden. patiënten van de doelgroep met een gedeeltelijk 71,6 53,5 43,2 voetonderzoek in de afgelopen 12 maanden. patienten van de doelgroep met een SIMMs 54,7 60,6 45,3 classificatie patiënten van de doelgroep met diabetische voetafwijking (bevindingen voetonderzoek afwijkingen bij laatste controle). 13,9 22,5 25,1 21,2
TABEL 2c. Data van patiënten met diabetes mellitus in de eerste lijn in indicator 2012 2011 OOGONDERZOEK patiënten van de doelgroep met een funduscontrole in de afgelopen 24 maanden. 65 68,5 72,1 79,0 patiënten van de doelgroep met een diabetische retinopathie. 11,7 14,2 13,3 13,9 BEHANDELING patienten van de doelgroep die alleen nietmedicamenteus behandeld worden. 34,3 24,2 30,7 27,8 patienten van de doelgroep die alleen behandeld 57,9 58,8 56,3 59,9 worden met orale antidiabetica. patienten van de doelgroep die behandeld 6,5 13,8 10,5 9,4 worden met orale antidiabetica en insuline. patienten van de doelgroep die alleen behandeld 1,3 3,1 2,6 2,8 worden insuline. patienten met dm2 en BMI>=25 die metformine krijgen. 58,3 69,3 61,7 63,4 TOTAAL GECONTROLEERD patiënten met combinatie van gegevens van bovengenoemde procesindicatoren (HbA1c, bloeddruk, lipidenprofiel, nierfunctie, rookgedrag, BMI, voetonderzoek en oogonderzoek). 20,4 70,6 43,2 66,0 9 COPD In de benchmark van zorggroepen over 2011 was het voorkomen van COPD patiënten 1,9 van de populatie waar dat in onze zorggroep in nog 2,4 bedraagt! (Transparante Ketenzorg Diabetes Mellitus en COPD Rapportage zorggroepen 2011, januari ) De data zijn deels met verschillende methoden vastgesteld en iets anders ingedeeld op basis van nieuwe afspraken over de indicatoren. Door waarschijnlijk een storing in de verwerking is het aantal in de eerste lijn behandelde COPD patienten mogelijk te laag. Uit de cijfers blijkt heel duidelijk dat er steeds meer aandacht is voor het Stoppen Met Roken. De BMI is steeds vaker bekend wat natuurlijk samenhangt met de uitgevoerde longfunctiemetingen waarbij deze data nodig zijn en nu wel juist vastgelegd worden. Over de hele linie zijn de data verbeterd, maar is er ook genoeg verdere verbetering mogelijk. Voor de toekomst mag er nog meer aandacht komen voor de inhalatie-instructies, en zal er vanaf heden een start gemaakt moeten worden met het op de goede manier vastleggen van exacerbaties. Op ons zorggebied blijken nog veel verbeteringen mogelijk. Daarnaast blijkt in deze groep patienten ook nog eens duidelijk niet altijd de wens of mogelijkheid te bestaan om alle onderzoeken te ondergaan. De dalende trend in vaccinatiegraad voor influenza in 2012 is gelukkig in weer voor een groot deel goed gemaakt. Het belangrijkste probleem van de COPD patienten is het roken en helaas is het percentage dat bekend is met nog steeds roken alleen nog stijgend met nu 57.
TABEL 3. Data van COPD patiënten in de eerste lijn in indicator Aantal 2012 2011 aantal patienten in de praktijk ( en < 80 jaar) 8458 patiënten bekend met COPD in de praktijkpopulatie 199 2,4 2,8 2,8 patiënten bekend met COPD die in de eerste lijn worden behandeld 141 1,8 1,9 2,2 t.o.v. de praktijkpopulatie patiënten bekend met COPD die in de eerste lijn worden behandeld 140 1,8 1,9 2,1 én minimaal 12 maanden zijn ingeschreven t.o.v. de praktijkpopulatie ROKEN patiënten van de doelgroep waarvan het rookgedrag bekend is in de 83 65,4 45,2 43,1 laatste 12 maanden (of nooit gerookt hebben). patiënten die roken in de groep patienten waarvan het rookgedrag 48 57,8 55,3 54,8 bekend is. patiënten met een advies om te stoppen met roken in de afgelopen 26 54,2 19,1 15,2 12 maanden in de groep patienten die roken. BMI patiënten bij wie de Body Mass Index berekend is in de afgelopen 75 59,1 45,2 43,6 12 mnd. LONGFUNCTIE patiënten waarbij de inhalatietechniek is gecontroleerd de laatste 34 26,8 7,7 2,1 12 mnd. patiënten waarbij een spirometrie (FEV1/FVC ratio post BD) gedaan 72 56,7 47,6 22,1 is in de afgelopen 12 maanden. PREVENTIE patiënten die een vaccinatie tegen influenza hebben gehad in de 99 78 75,0 80,3 voorgaande 12 maanden. patiënten waarbij het functioneren volgens een gestructureerde 60 47,2 45,8 9,2 methode is vastgelegd in de afgelopen 12 maanden (volgens CCQ) patiënten waarbij de mate van beweging is gecontroleerd in de 54 42,5 31,0 32,8 afgelopen 12 maanden. ERNST ZIEKTE patiënten waarbij de GOLD-classificatie is vastgelegd 119 93,7 patiënten waarbij zich 2 of meer exacerbaties hebben voorgedaan 9. Financieel Het financieel jaarverslag en de begroting 2014 worden apart samengesteld en vormen geen onderdeel van het openbaar jaarverslag. De jaarrekening die opgesteld wordt zal door zorgverzekeraars opgevraagd kunnen worden. Nacalculatie van zorgverzekeraars over soms wel 3 jaar terug is een terugkomende ergernis, waar huisartsen maximaal een jaar terug correctiedeclaraties mogen sturen. 10. Tot slot Sedert 2012 maken wij een apart jaarverslag en is dit geen onderdeel meer van het jaarverslag van Huisartsen Soesterkwartier. Het wordt naar wens beschikbaar gesteld aan zorgverzekeraars, patienten of andere belangstellenden. Voor de zorggroep heeft het als doel dat de verschillende zorgverleners en de leden van vereniging hun doelstellingen en verwachtingen helder in beeld krijgen. Voor direct betrokkenen of financiers kan het gebruikt worden om een idee te krijgen van onze vooruitstrevendheid en ondernemingslust. 10