Drie maandelijkse uitgave LMMI St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg Maart 2012 Voorwoord De tweede inhoudelijke editie is een feit. Gezien het enthousiasme over de eerste uitgave wordt de verspreiding uitgebreid naar de hoofdanalisten van Breda, Bergen op Zoom en Roosendaal en zij worden dan ook van harte uitgenodigd om ook kopij aan te leveren. De redactie. Lean werken in de zorg: 2 ervaringsdeskundigen aan het woord. Interview met Marc Roupe van der Voort en Ronald Aalbersberg van het Bureau Zorginnovatie, St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg. Dit is een beknopte versie van een artikel van B. van der Linden dat verscheen in het tijdschrift KiZ (Kwaliteit in de Zorg). Het hele artikel (.pdf) is op te vragen bij de redactie. De lean methodes en principes zijn afgeleid van het Toyota Productie Systeem en worden steeds vaker genoemd als het gaat om het daadwerkelijk realiseren van kwaliteitsverbetering en doelmatigheid in instellingen in de zorg. Vertel iets over jezelf en hoe je met lean in aanraking bent gekomen. Marc: Ik werk als manager Innovatie in het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg en voer een promotieonderzoek uit naar het 'reactief vermogen van ziekenhuizen` aan de Universiteit Maastricht. In het ziekenhuis ben ik gaan leren van de afdelingen die lean toepassen en gaan helpen om onze eigen benadering van de lean principes te ontwikkelen. Ronald: Ik ben werkzaam als KAM (Kwaliteit, Arbo en Milieu) coördinator gericht op lean in het Laboratorium voor Medische Microbiologie en Immunologie (LMMI) en als lean coach bij Bureau Zorginnovatie voor het gehele St. Elisabeth ziekenhuis. Wat is lean precies? Marc: Bij Toyota gebruikt men voor lean het woord kaizen, dat gestaag en continu verbeteren betekent. Samen met respect de kernwaarden in hun organisatie. Zij zien als belangrijkste taak voor het management, het probleemoplossend vermogen van hun mensen te vergroten. Lean bij ons betekent: wat is de zorgvraag en wat vindt de patiënt van belang bij de beantwoording daarvan? Zoiets kun je alleen beoordelen door naar het totale zorgproces te kijken. Stel dat je een film maakt van het eerste tot het laatste patiëntencontact. En vervolgens met patiënt en zorgverleners naar die film kijkt: Welke handelingen hebben dan waarde toegevoegd en welke handelingen niet? Lean biedt een scala aan methodes en principes om niet-waardetoevoegende handelingen stapje voor stapje te reduceren, zodat je meer tijd kunt besteden aan goede patiëntenzorg. Het gezamenlijk verbeteren van (zorg)processen moet een normaal onderdeel van het dagelijks werk worden voor iedere zorgverlener. 2012 Maart 1
Wat was de aanleiding in bet Elisabeth om met lean aan de slag te gaan? Marc: De enthousiaste ervaringen bij LMMI en Neurochirurgie maakten duidelijk dat de lean principes ons krachtig helpen om de grote uitdagingen waar we voor staan aan te kunnen: het verbeteren van de doorstroming van zorgprocessen (logistiek), de aansluiting van de vele stappen in zorgprocessen verbeteren (beleving patiënt en kwaliteit) en de grote externe druk om efficiënter te gaan werken. Wat hebben jullie in bet Elisabeth al gedaan met lean en wat heeft dit opgeleverd? Marc: We hebben als eerste stap Verbeterborden geïntroduceerd. Daarop noteert iedereen tijdens het werk zaken die niet goed lopen, en die binnen de invloedssfeer van het team liggen om in 30 dagen aan te pakken. Dagelijks of enkele keren per week bespreekt het team rondom het bord in tien tot vijftien minuten wat de problemen zijn, wat oorzaken zijn en welke maatregelen ze nemen om de problemen aan te pakken. Dat het verbeterbord aanspreekt bleek toen binnen een jaar het zichzelf had verspreid naar 45 afdelingen en inmiddels naar 80! Ronald: Op het LMMI wees een analyse uit dat 12 soorten bloedbepalingen (van de totaal 112) binnen de afdeling Immunologie 80% van de omzet van deze afdeling leverden. Deze testen werden op dat moment batchgewijs ingezet, verzameld en 1 á 2 keer per week bepaald. Artsen moesten gemiddeld 3 dagen op hun uitslag wachten, Herinrichting van dit proces, wijzigen van batchgewijs inzetten naar flow (continu) en de daarvoor noodzakelijke aanschaf van nieuwe random acces apparatuur heeft ertoe geleid dat de doorlooptijd (de tijd dat arts op de uitslag moet wachten) teruggebracht is naar gemiddeld 3 uur. Een duidelijke kwaliteits-verbetering voor de patiënt. Lean kent verschillende tools en technieken. 5S is bijvoorbeeld een vijf stappenplan om een werkplek in te richten: Sorteren (wat niet nodig is verwijderen), Structureren (elk voorwerp heeft een vaste plek en men weet alles binnen 30 seconden te vinden), Schoonmaken (als dagelijkse routine), Standaardiseren (uitgangspunt voor verbeteringen), Stabiliseren (maak het dagelijks onderdeel van je werk, vasthouden voor de toekomst). Resultaten voor het LMM1 zijn: 28 dubbeldeurs archiefkasten leeg en afgevoerd, voorraden geminimaliseerd (alleen voor een koelcel was dit al ruim 40.000 euro), voorraadbeheer via kanban (niet meer misgrijpen), standaard ingerichte werkplekken (minder zoeken naar voorwerpen), ruimtebesparing. Bij de verbouwing vorig jaar lukte het om het laboratorium in te richten op driekwart van de oude oppervlakte, met 30% minder kasten, Om flow te creëren zijn processen die voor 80% van het volume zorgen aan de voorzijde van het laboratorium gekomen dicht bij de ontvangst van patiënten. Wat zijn jullie kernpunten voor anderen die met lean aan de slag willen in hun instelling? Marc: Wij hebben vier aanbevelingen voor mensen die met lean willen gaan werken: 1. Richt je op waarde voor patiënten in plaats van doelmatigheid. Verspilling wordt vanzelf minder als je je richt op verhogen van toegevoegde waarde van de processen. 2. Richt je op (zorg)processen, niet op professioneel handelen. Zorgprocessen zijn alle opeenvolgende handelingen voor of met een patiënt. Als elke handeling goed is, maar de aansluiting tussen die handelingen slecht, is de kwaliteit toch nog steeds slecht. 3. Maak procesverbetering een normaal onderdeel van ieders dagelijks werk. 4. Werk toe naar een andere manier van denken Belangrijk is de samenhang in het gehele systeem waar de patiënten doorheen gaan en de verbanden tussen jouw handelen en dat van alle anderen op wie jouw handelen effect heeft te doorzien. En verander met kleine stappen. Elke dag elk proces net iets beter. 2012 Maart 2
Zijn er leuke anekdotes te vertellen? Marc: Het leukst zijn de kleine dingen die ontstaan doordat mensen op de werkvloer eigenaarschap nemen over het verbeteren van hun processen. Afdelingen Neurochirurgie, Orthopedie en Interne Geneeskunde bijvoorbeeld, die een fotowedstrijd organiseren over dingen die mensen irriteren. Van de tientallen foto's krijgt de meest treffende foto twee bios(= zien) coop kaartjes en via het verbeterbord pakken ze de praktische problemen op de foto s een voor een aan. Of Orthopedie die een film heeft gemaakt van de handelingen van het moment dat de OK belt dat een patiënt kan komen totdat de patiënt de afdeling verlaat. Deze film hebben ze gebruikt op een trainingsdag voor iedereen om anders te leren kijken naar je handelen en om praktische verbeteringen in gang te zetten. Ronald: Ik ben in 2009 met 5S (stappenplan voor werkplekorganisatie) aan de slag gegaan binnen de afdeling die verantwoordelijk is voor onderhoud (bestaande uit 3 werkplaatsen) in het gehele ziekenhuis. De eerste stap van 5S is eigenlijk opruimen: in 2 werkplaatsen zijn we actief gestart en de derde werkplaats zag wat er gebeurde en die zijn zelf begonnen met de opruimstap, vanuit de gedachte; als wij aan de beurt zijn, zul je geen 'rommel' meer vinden. Vaak hebben medewerkers zelf niet in de gaten wat ze doen. We hebben een medewerker 20 minuten gevolgd met een videocamera om te kijken wat zijn looppatroon was. De medewerker gaf bij de start van de opname aan: 'Mij hoef je niet te filmen, ik zit hier 20 minuten gewoon op mijn werkplek en loop haast niet.' Na analyse van de video bleek dat deze persoon in 20 minuten 350 meter had gelopen en dit had hij dus geheel niet meer in de gaten. Een ander voorbeeld: medewerksters van de administratie stempelen 'PORT BETAALD' op enveloppen. Op de vraag waarom stempelen jullie dat in plaats van het er gewoon op te laten meedrukken?, kwam het antwoord: Dat doen we al 17 jaar zo. Welke literatuur kun je aanbevelen? Marc: Op mijn weblog schrijf ik wekelijks over ervaringen met of ideeën over lean in de zorg: http://leandenkenindezorg.blogspot.com. Om een indruk te krijgen van de toepassing van lean in de zorg: Jos Benders, Marc Rouppe van der Voort en Bart Berden, Lean denken en doen in de zorg: acht verbalen uit de praktijk. Voor een algemene introductie in lean: Bas Lohman en Jeroen van Os, Praktisch Lean management. Om lean duurzaam werkend te krijgen bij alle mensen: Mike Rother, Toyota Kata. Ontwikkelingshulp in Malawi Door Caroline Phiri - de Jong **** Al jaren speelde ik met de gedachte om een jaar ontwikkelingswerk te gaan doen. De gedachte verdween elke keer weer naar de achtergrond, totdat ik uiteindelijk besloten had dat het tijd werd voor Aktie. Als ik het nu niet ging doen zou het er waarschijnlijk nooit meer van komen en zou ik er wellicht later spijt van krijgen. Alle puzzelstukjes vielen in elkaar. Ik werd aangenomen bij Voluntary Service Overseas (VSO), kreeg een jaar onbetaald verlof toegezegd bij het EZ en had in de beginnende crisistijd binnen een week mijn huis verkocht. Voor mij was het duidelijk, dit was wat ik op dat moment moest gaan doen met mijn leven: Ik zou naar Malawi vertrekken om daar een jaar op een laboratorium te gaan werken. Na een aantal trainingen van VSO in Nederland vertrok ik in oktober 2009 naar Lilongwe, de hoofdstad van Malawi. Er was een hele groep nieuwe vrijwilligers en we kregen daar nog een 5-daagse In country training over de gewoontes en gebruiken in Malawi en een aantal taallessen. Na 5 dagen werd ik door mijn werkgever opgehaald en vertrokken we s morgens vroeg naar Chitipa, de hoofdstad van het Chitipa District, helemaal in het noorden van Malawi. Daar heb ik even 2012 Maart 3
kennis gemaakt met het Chitipa District Hospital en zijn medewerkers voor ik op stage ging. In het Mzuzu Central Hospital werd me in een paar weken wat technieken bijgebracht voordat ik weer terugging naar Chitipa voor het echte werk. Een District Hosptial zou je qua functie kunnen vergelijken met een Streekziekenhuis in Nederland. Een Central Hospital is vergelijkbaar met een Academisch ziekenhuis. Het Chitipa District is ongeveer 4000 km 2 groot en heeft een populatie van ruim 125.000 inwoners. In dit district worden meer dan 14 verschillende dialecten gesproken, waarvan de belangrijkste Chitumbuka is. Na een jaar was ik nog niet veel verder dan een begroeting zoals Mwaone memwe, Uli akiza? Ndi akiza. (Goede morgen, Hoe gaat het? Met mij gaat het goed.) daarvoor waren een aantal mensen in het ziekenhuis speciaal getraind. Veldonderzoek naar Schistosoma daarentegen was een van de leukste dingen die ik daar gedaan heb. Met nog een collega en iemand van het Ministerie van Gezondheid hebben we een aantal lagere scholen bezocht. Alle kinderen werden uit de klassen gehaald en opgesteld in rijen. Hier werden dan willekeurig een aantal kinderen uit geselecteerd die wat vragen moesten beantwoorden en met een urine container naar het toilet werden gestuurd. Het is ongelooflijk hoeveel kinderen op commando kunnen plassen! Foto 2: Kinderen opgesteld in rijen Foto 1: Ziekenhuiszaal Het percentage HIV besmettingen in Malawi is schrikbarend hoog en Malawi zit dan ook bij de 5 landen met de hoogste HIV-prevalentie in de wereld. Officieel is ongeveer 12 procent van de bevolking besmet met HIV, maar onofficieel is dit percentage nog een stuk hoger. Gelukkig is er met behulp van een aantal Internationale organisaties een begin gemaakt met het terugdringen van HIV besmettingen in Malawi door het informeren en aanbieden van HIV screening van de bevolking en de betere toegankelijkheid tot medicatie. Het is hartverscheurend om een meisje van een jaar of 5 op je lab te krijgen en de ouders te moeten meedelen dat hun kind besmet is met HIV. Die mededeling hoefde ik ze gelukkig niet persoonlijk te geven, Foto 3: Schistosoma ei in urine Alle verzamelde urines werden daarna zo snel mogelijk op het lab onderzocht op de aanwezigheid van Schistosoma. Dit was een behoorlijk karwei als je je voorsteld dat we met één kleine centrifuge en twee microscopen ruim 300 urines moesten screenen. Maar als er dan uitkomt dat ongeveer 35% van de kinderen besmet is met Schistosoma en alle kinderen van de school vervolgens medicatie krijgt, dan weet je waar je het voor hebt gedaan. 2012 Maart 4
Toen ik in Chitipa begon, werkte er alleen nog maar een assistent en een labmanager op het kleine labje daar. Malaria microscopie, TB-diagnostiek, Hbbepalingen, CD4-bepalingen, urine en feces diagnositiek en het screenen van bloed op HIV, Hepatitis B en Syphilis zijn de bepalingen die voornamelijk op het lab in Chitipa werden uitgevoerd toen ik daar was. Het kwam er al snel op neer dat ik voornamelijk routine werkzaamheden deed op het lab. Later kwamen er nog een paar analisten bij en kreeg ik de kans om te doen waar ik eigenlijk voor gekomen was, namelijk het verbeteren van de kwaliteit van het lab. Met de komst van een pakketje van het lab in Tilburg hadden we ineens lab-timers voor alle Health Centers waar HIV screening werd gedaan, goede immersie olie voor de microscopen en maskers die we konden dragen tijdens het maken van de tuberculose glaasjes. Daar werd voorheen een stofmaskertje voor gebruikt. Na een jaar stond er een computer, printer en nieuwe microscoop op het lab. Er was een handboek met werkvoorschriften van alle testen die werden uitgevoerd op het labortatorium. Er hingen grafieken bij alle apparaten om de temperatuur bij te houden en onderhoud af te tekenen. Op de afdelingen lag een labformulier waar testen konden worden aangevinkt i.p.v. een afgescheurd handgeschreven stukje papier. Bij de HIV rondzending die werd uitgevoerd op ongeveer 15 verschillende Health Centra in het Chitipa District was het percentage van mensen die een score hadden van 100% opgelopen van 77% naar 95%. Hopelijk heb ik het motto van VSO daar wat uitgedragen: Sharing skills, changing lives! Foto 4: Poseren met de maskers uit Tilburg 2012 Maart 5