Postadres: Postbus 21000 8900 JA Leeuwarden Telefoon 058 233 83 88 info@sdfryslan.nl www.sdfryslan.nl Aanmeldformulier Gesloten Jeugdhulp Zorggebied Noord Gegevens coördinator gesloten jeugdzorg Aanmelder: E-mail: Datum aanmelding: Urgentie - Enkel in te vullen door de coördinator Gesloten jeugdzorg Cat. Omschrijving 0 A1 Slachtoffers van een bedreiging met de dood of (bedreiging met) zware lichamelijke mishandeling of zich bevindend in een levensbedreigende situatie (bijv. eerwraak, zeer ernstig drugsgebruik) 0 A2 Slachtoffers van (gedwongen) prostitutie/seksueel misbruik (bijvoorbeeld slachtoffers loverboy s) 0 B1 Slachtoffers van ernstige geestelijke of lichamelijk mishandeling, niet zijnde een levensbedreigende situatie 0 B2 Bescherming ter voorkoming van verdere escalatie tegen zichzelf, waarbij er (een ernstig verhoogd risico op) grote schade of letsel bij het kind zelf kan ontstaan 0 B3 Bescherming ter voorkoming van verdere escalatie tegen de directe omgeving waarbij er (een ernstig verhoogd risico op) grote schade of letsel van de directe omgeving kan ontstaan 0 B4 Grote dreiging om in categorie A te geraken (bijv. grote vermoedens van loverboy problematiek, grote vermoedens van eerwraak) 0 C Plaatsing aansluitend aan een geplande zitting (omzetting strafrechtelijke naar civielrechtelijke plaatsing) Zittingsdatum: Tijd: 0 D Overig (regulier) Plaatsingstermijnen per categorie Aan deze termijnen kunnen geen rechten worden ontleend, het is een inspannings-verplichting van de zorggebieden om aan deze termijnen te voldoen. 0 A Binnen 24 uur 0 B Binnen 1 week 0 C Binnen 3 dagen, mits er plekken beschikbaar zijn. (niet eerder dan 4 dagen voor de zitting aanmelden i.v.m. reserveringstermijn plekken) 0 D Binnen 4 weken 2017-01 1/6: Voor vervolg zie volgende blad
Gegevens aanvrager en kader Naam aanvrager: Naam instelling of wijk-/gebiedsteam: Adres: Postcode: Woonplaats: E-mailadres: Coördinator gesloten jeugdhulp: Kader 0 Vrijwillig/ Drang 0 Voogdij 0 (V)OTS 0 Jeugdreclassering JR Maatregel 0 Ja 0 Nee Voorkeur instelling: Machtiging Gesloten Jeugdhulp van tot Beschikking OTS/Voogdij/JR van tot 2 Type aanmelding 0 Nieuwe aanmelding 0 Hernieuwde aanmelding 0 Aanm. na onttrekking 0 Overplaatsing 3 Differentiatie (indien van toepassing) 0 LVB (55-70) 0 Zeden dader 0 Verslavingsproblematiek (Harddrugs) 0 LVB (71-80) 0 Zeden slachtoffer 0 Verslavingsproblematiek (Softdrugs) 0 Zwanger 0 Agressie 0 Specifieke omstandigheden en extra toezicht 0 12 min 4 Contra indicatie(s) 0 Gemengde groep 0 Verhoogde kwetsbaarheid (moeilijk passend in groepsbehandeling) 2/6: Voor vervolg zie volgende blad
5 Aan te leveren dossierstukken en termijnen Dossierstuk Urgent Regulier 0 Aanmeldingsformulier Bij aanmelding Bij aanmelding 0 Verzoekschrift gesloten Bij aanmelding Gewenst, niet verplicht 0 Machtiging gesloten Bij plaatsing Bij aanmelding 0 Bepaling Jeugdhulp (gedwongen) Binnen 4 weken Bij aanmelding 0 Verleningsbeschikking (drang) Binnen 4 weken Bij aanmelding 0 Verklaring gedragswetenschapper Binnen 4 weken Bij aanmelding 0 OTS/Voogdijbeschikking Indien van ttoepassing Indien van toepassing 0 Recente IQ-test (bij LVB) Indien van toepassing Indien van toepassing 0 ZIKOS formulier Indien van toepassing Niet van toepassing 0 Rapportages (alleen recent) Indien van toepassing Indien van toepassing Gegevens jeugdige Naam: Voornamen: Geboortedatum: Geboorteplaats: Geslacht: 0 jongen 0 meisje Nationaliteit: Culturele achtergrond: BSN (burgerservicenummer): Datum Bepaling Jeugdhulp/ Verlengingsbeschikking: Kenmerknummer IJ (staat in IJ bij de persoonsgegevens): Zorgverzekeraar: Zorgpasnummer: Medicatie (indien van toepassing): N.B. Zorg dat de jeugdige voldoende medicatie bij zich heeft (verantwoordelijkheid aanmelder) Verblijfstatus: 0 Legaal 0 Illegaal 0 Lopende procedure Anders: Status lopende procedure: 0 Verblijfplaats onbekend 0 Zwervend Thans verblijvend, sinds d.d.: 0 Thuis bij ouders 0 (Netwerk) pleeggezin 0 Residentiële voorziening, namelijk: 0 Anders, namelijk: Adres: Postcode: Woonplaats: Adres gezaghebbende ouder(s): Postcode: Woonplaats E-mail: 3/6: Voor vervolg zie volgende blad
Strafrechtelijk verleden 0 Ja 0 Nee Zo ja, staan er nog zaken open? 0 Ja 0 Nee Zo ja, wat is de te verwachten afloop? 6 Specifieke omstandigheden 0 Geheime plaatsing Jeugdige mag beslist geen contact hebben met: 7 Uitstroom profiel 0 Terug naar huis 0 Langdurige zorg en ondersteuning 0 Zelfstandig wonen 0 Vervolgvoorziening 8 School School: Niveau: Contactpersoon: Eerdere plaatsingen in de (Gesloten) Jeugdhulp: Naam inrichtingen; data; duur; plaatsingstitel 4/6: Voor vervolg zie volgende blad
Problematiek: Kort en bondig, maar wel concreet invullen - Problematiek + IQ jongere - Wat is er al geprobeerd + met welk resultaat - Wat is er nu aan de hand - Waarom is gesloten jeugdzorg de enige nog overgebleven optie Indien van toepassing specifieke bijzonderheden: 5/6: Voor vervolg zie volgende blad
Indien het nodig is om bij bepaalde vragen extra toelichting te geven, kunt u dat hier doen. Geef daarbij duidelijk aan om welke vraag of vragen het gaat. 6/6