23/04/2013 Beveren Betekent gedwongen opname ook gedwongen behandeling? Dr. Van Daele Kim Inhoud Spanningsveld tussen 2 invalshoeken: medisch en juridisch Cijfers Dwang Outcome Vergelijking met het buitenland Conclusie 1
Medisch model (1) Asklèpios (Gr) Samenwerkingsmodel Doel: Gezondheid, welzijn van individuen Genezing of stabilisatie Herstel van wilsbekwaamheid Contact met lange termijn zorg Contact met vrijwillige zorgsystemen Medisch model (2) Doel bereikt d.m.v.: kwaliteit van de arts-patiëntrelatie working partnership / therapeutische alliantie subjectieve belevingswereld van de patiënt centraal empathie als fenomenologische methode zo egalitair mogelijke werkrelatie 2
Juridisch model (1) Themis (Gr) Conflictmodel Partij A tegen partij B Tegensprekelijk debat Arts als deskundige of aanklager (asymmetrie) Wat na de beperkte duurtijd van de GO? Juridisch model (2) Doel: Individuele vrijheid Zelfbeschikkingsrecht Orde en veiligheid van de maatschappij Sociale controle Gedwongen behandeling: basisconflict qua visie tussen De nood aan een passende behandeling rechtvaardigt een gedwongen behandeling Gedwongen behandeling enkel wanneer de persoon een gevaar vormt voor zichzelf en/of de omgeving 3
Gedwongen behandeling: een prioriteit? 11 februari 1999: vraag tot advies van Dr. H. Bryon: Kan aan een G.0. patiënte de prikpil onder dwang worden toegediend? Gedwongen behandeling: een prioriteit? Advies nr. 21 van verstrekt door het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek Bio-ethica Belgica Gedwongen behandeling: de wet Art 11: Gedurende deze periode wordt de zieke bewaakt, grondig onderzocht en behandeld met inachtneming van de beperkte duur van de maatregel Belgisch Staatsblad d.d. 27/07/1990 p. 14811 4
Gedwongen behandeling Een behandeling waartoe de wilsbekwame patiënt geen toestemming geeft Gedwongen behandeling Geboden informatie begrijpen en op basis daarvan een gegrond besluit kunnen nemen Gedwongen behandeling Geestesziekte staat niet gelijk aan wilsonbekwaamheid Dient te beantwoorden aan criteria Good Medical Practice Geeft de arts niet meer vrijheid doch meer verantwoordelijkheid 5
Gedwongen opname: Cijfers (1) 3043 GO per jaar in Vlaanderen 80% spoed >< 20% gewone procedure Arr. Dendermonde 60% spoed >< 40% reguliere procedure 37% GO geassocieerd met middelenmisbruik 21% middelenabusus aanleiding tot de GO Cijfers Jaarverslag GO 2012 Zorginspectie Vlaanderen Gedwongen opname: Cijfers (2) Meest frequente diagnosen in Vlaanderen: 1. schizofrenie en diverse psychotische stoornissen: 2. middelen gebonden stoornissen: 3. stemmingsstoornissen: Cijfers POPOV 2006 6
Gedwongen opname: Cijfers (3) Binnen 1 jaar na afloop der gedwongen Opname wordt 1/3 van deze patiënten heropgenomen 2/3 gedwongen opnames hebben een psychiatrische voorgeschiedenis Wierdsma ea. Tijdschrift voor psychiatrie 2006 Gedwongen opname: Geschiedenis Moral treatment (G-Br) Traitement morale et philosophique (Fr) Cura morale (It) Nog steeds Dwang Fixatie Separatie Psychische Kurmethode (Dui) 7
Rechtvaardiging van dwang (1) Te verwachten gevolgen (utilisme): Schadebeginsel (naar anderen) Paternalistisch argument (nadeel voor patiënt) Moralistisch argument Perfectionistisch argument Rechtvaardiging van dwang (2) Morele rechten van de anderen Morele claimrechten van de medepatiënten Morele rechten v/d zorgverleners Rechtvaardiging owv professionele waarden Schade voorkomen, welzijn bevorderen Efficiënte verdeling van tijd/aandacht/middelen Gedwongen opname: een evenwichtsoefening Conflict of interests: Respect voor het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt 8
Gedwongen opname: een evenwichtsoefening Conflict of interests: Respect voor het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt Behandelverantwoordelijkheid tegenover de patiënt Gedwongen opname: een evenwichtsoefening Conflict of interests: Respect voor het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt Behandelverantwoordelijkheid tegenover de patiënt Behandelverplichting tegenover medepatiënten Gedwongen opname: een evenwichtsoefening Conflict of interests: Respect voor het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt Behandelverantwoordelijkheid tegenover de patiënt Behandelverplichting tegenover medepatiënten Veiligheidsaspect van medepatiënten en personeel 9
Gedwongen opname: een evenwichtsoefening Conflict of interests: Respect voor het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt Behandelverantwoordelijkheid tegenover de patiënt Behandelverplichting tegenover medepatiënten Veiligheidsaspect van medepatiënten en personeel Bescherming van de maatschappij tegen de patiënt Mental health law :10 principles WHO 1996 4de principe: steeds keuze voor de minst restrictieve optie Repetitief alternatieven bespreken met de patiënt Onderzoek en voorschrift van erkend gezondheidswerker Vermijding van dreigend gevaar voor zelf en/of derde Regelmatige observatie WHO De minst restrictieve optie (vervolg) Regelmatige her-evaluatie van noodzaak van de maatregel (bvb 1/2h bij mechanische beveiliging) Eindige periode der maatregel (bvb : 4h bij fixatie) Schriftelijke neerslag in het medisch dossier 10
Gedwongen opname: een doekje voor het bloeden? Geen significant verschil in outcome tussen GO en controles qua aantal opnames en totale hospitalisatieduur Preston ea. British Medical Journal, juni 2002 Gedwongen opname: een doekje voor het bloeden? Gedwongen lijkt niet te resulteren in een verbetering qua Social functioning mental status quality of life Number needed to treat: 85 outpt om 1 heropname te voorkomen 27 outpt om 1 episode van dakloosheid te voorkomen 238 outpt om 1 arrestatie te voorkomen Bron: Kisely ea, Cochrane Review, 2005 11
Gedwongen opname: rol van de (huis)arts? België: HA wordt niet aangemoedigd Elke arts kan een attest afleveren Geen specifieke bijscholing vereist Groot-Brittanië: New Mental Health Act, 2007 HA is vaak betrokken in een GO via second recommendation Nood aan specifieke training Gedwongen opname: rol van de huisarts? New Mental Health Act, Section 58: 4 (vage) subtypes geestesziekte Exclusie van aberrant sexueel gedrag Exclusie van afhankelijkheid drugs/alcohol Urgentie (max 72h): 1 medisch attest volstaat (HA of PSY) Niet urgent: nood aan 2 medische attesten Psychiater Doctor with previous acquintance (GP?) 12
Gedwongen opname: rol van de HA? Positieve aspecten van dit dubbelwandige beveiligingssysteem: verhogen der objectiviteit meer kennis v/d voorgeschiedenis van patiënt meer zicht op de hulpbronnen van patiënt hogere inschattingskwaliteit (section 12app) Negatieve aspecten : toegenomen administratieve belasting Rol van de arts in GO Salize ea ; Central Intstitute of Mental Health, 2002 Buitenlandse suggesties in gedwongen behandeling Preventie= het beste geneesmiddel! Doel: patiënt vooraf buiten het ZH gedwongen behandelen om zo een gedwongen opname te voorkomen In België bestaat hier rond geen enkel wettelijk kader Nederland : Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen 1994 (BOPZ) A Voorwaardelijke machtiging B Zelfbindingsregeling 13
A Voorwaardelijke machtiging Patiënt kan een gedwongen opname voorkomen door zich aan een aantal voorwaarden te houden Behandeling staat centraal en NIET de gedwongen opname Behandeling in de maatschappij zonder GO Behandelplan Wilsbekwaamheid van de patiënt is vereist! B Zelfbindingsregeling advance statement - Schotland Bij chronische patiënten waar patiënten afwisselend symptoomvrij en ziek zijn (bvb. bipolaire stoornis) Voorkomen dat gepaste hulp achterwege blijft wanneer patiënt deze tijdens een nieuwe crisis afwijst Patiënt kan vooraf mee sturen hoe hij in een crisis wordt behandeld Schotland: Mental Health Act 2003 Minder nadruk op het gevaarscriterium Verschillende types dwangopname Emergency detention, shortterm detention, compulsatory treatment order Verschillende types dwangbehandeling O.a. psychofarmaca, ECT, hormoonimplantatie, hersenchirurgie 14
Mental Health Act 2003 Multidisciplinaire beslissing (Mental Health Tribunal) Advance statement van de patiënt Voorkeur voor ambulante behandeling Vroegere en meer diverse behandeling Ultimumremediumbeginsel Wéldoen of niet doen? (1) Beperkte houvast in wet op gedwongen opname (bvb. labo, ) Uitgangspunt in het gezondheidsrecht: recht op zelfbeschikking recht op goede zorg 15
Wéldoen of niet doen? (2) Bestwilbeginsel Dwang lijkt meer gerechtvaardigd vanuit de beroepsethiek naarmate : de ziekte het vermogen tot autonoom functioneren van de patiënt ernstiger heeft aangetast de behandeling de patiënt instaat stelt meer gebruik te maken van zijn zelfbeschikkingsrecht Wéldoen of niet doen? (3) Medische ethiek: keuze uit 2 kwaden : niet doen omdat het niet mag (legale verwaarlozing) : wel-doen in het belang van de patiënt (illegale behandeling) Dwang >< mislopen van een passende behandeling 16