De bijdrage van wetenschappelijk onderzoek aan decubitus preventie dr. Dimitri Beeckman Coördinator decubitus onderzoek Universiteit Gent, België EPUAP Trustee Symposium Samen werken aan een beter decubitusbeleid Bedenking van een deelnemer... Wat valt er nu toch nog te onderzoeken als het op decubitus aankomt? Weten we nu nog niet alles? Is dit een terechte bedenking? "Pressure ulcer"[mesh] OR "Pressure ulcer"[text word] OR "Pressure ulcers"[text word] OR "Ulcer pressure"[text word] OR "Ulcers pressure"[text word] OR "Decubitus"[text word] OR "Pressure sore"[text word] OR "Pressure sores"[text word] OR "Bed sore"[text word] OR "Bed sores"[text word] OR "Sore bed"[text word] OR "Bedsore"[text word] OR "Bedsores"[text word] OR "Pressure sore"[text word] OR "Pressure sores"[text word] OR "Sore pressure"[text word] OR "Sores pressure"[text word] 800 600 Decubitus publicaties/jaar (1915 2012) N = 13199 1992 2012 = 70% 1989 2011 400 200 0 1935 1946 1
Is dit een terechte bedenking? 1935 2012 Is dit een terechte bedenking? + Prevention (n= 4836, 36.6%) ("Pressure ulcer"[mesh] OR "Pressure ulcer"[text word] OR "Pressure ulcers"[text word] OR "Ulcer pressure"[text word] OR "Ulcers pressure"[text word] OR "Decubitus"[text word] OR "Pressure sore"[text word] OR "Pressure sores"[text word] OR "Bed sore"[text word] OR "Bed sores"[text word] OR "Sore bed"[text word] OR "Bedsore"[text word] OR "Bedsores"[text word] OR "Pressure sore"[text word] OR "Pressure sores"[text word] OR "Sore pressure"[text word] OR "Sores pressure"[text word]) AND ("prevention and control"[subheading] OR ("prevention"[all Fields] AND "control"[all Fields]) OR "prevention and control"[all Fields] OR "prevention"[all Fields]) Is dit een terechte bedenking? Meta- analyse / Systematisch literatuuronderzoek Gerandomiseerde- gecontroleerde studie Experimenteel onderzoek Cohort gecontroleerde studies Case- control studies Case series/case reports Expert opinie 2
Wat willen we? Wat hebben we? 1. Wat o willen we weten? o weten we nu écht? 2. Wat doen we met wat we weten? 3. Wat is de weg die we zouden kunnen/moeten gaan? Wat willen we weten? Prevalentie en incidentiecijfers Wat is het probleem? Vergelijkbaar? Hebben de acties die we nemen een positief effect? Risicobeoordeling: Welke schaal/methode? Welke acties? Classificatie en observatie Eenduidig internationaal aanvaard instrument met duidelijke definities Zekerheid over correctheid van diagnose en ernst Wat willen we weten? Wisselhouding Welke houdingen? Welke frequentie? Bij wie? Materialen Welke matrassen/kussens? Hielbescherming? Voeding/hydratatie (Massage) 3
Wat willen we weten? Hoe richtlijnen/protocols implementeren en zorg (verder) verbeteren? Prevalentie en incidentiecijfers Land Setting Jaar Prevalentie Steekproef Referentie België Ziekenhuis 2008 12.1% 19968 Vanderwee et al., 2011 Frankrijk Ziekenhuis 2004 8.9% 37307 Barrois et al., 2008 Duitsland Ziekenhuis 2004 9% 8515 Tannen et al., 2008 Verpleeghuis 2004 6.4% 2531 Tannen et al., 2008 Italië Ziekenhuis 2005 8.3% 1097 Vanderwee et al., 2007 Verpleeghuis 2005 27.0% 571 Capon et al., 2007 Portugal Ziekenhuis 2005 12.5% 786 Vanderwee et al., 2007 Nederland Ziekenhuis 2004 18.1% 10237 Tannen et al., 2008 Verpleeghuis 2004 31.4% 10098 Tannen et al., 2008 Zweden Ziekenhuis 2011 16.6% 16466 Gunningberg et al., 2012 Verpleeghuis 2011 14.5% 18592 Gunningberg et al., 2012 Prevalentie en incidentiecijfers Analoge gegevens voor incidentie: 0-60% Vragen die men zich dient te stellen: Validiteit Onduidelijkheden m.b.t. methodologie/procedures Onduidelijkheden m.b.t. definities (cfr. decubitus vs. IAD) Hoe linken met risicoprofielen? Betrouwbaarheid Criteria voor vergelijkbaarheid Betrouwbaarheid van data (educatie) Wat leren we hier nu uit? 4
Risicobeoordeling Tot 2012: 47 (prognostische) studies Focus: Braden, Norton, Waterlow, Cubbin-Jackson: Lage tot zeer lage kwaliteit Lage prognostische waarde Hogere waarde bij minder gebruikte instrumenten Voorbeelden: Douglas scale, the Fragmment scale, the Song and Choi scale, The Northern Hospital Pressure Ulcer Prevention Plan,... Reden: weinig studies (n=1) Betrouwbaarheid = 30 70% Classificatie en observatie Niet- wegdrukbare roodheid Tot 2012: 5 studies Zeer lage lage kwaliteit 1 studie van gemiddelde kwaliteit Complex en veel fouten (Cat. II/III) Onenigheid bij experts Lage overeenkomst in praktijk Effect op prevalentie/incidentie Wat met IAD? Wisselhouding: 9 RCTs Matrassen/kussens: 51 RCTs Hiel devices: 16 RCTs Voeding: 8 RCTs (geen over vochttoediening) 5
Kwaliteit van de studies (Cochrane collaboration, RCT focus) Kleine groepen (lage power) Onduidelijke randomisatie Inadequate statistische technieken Blindering (wat moeilijk is) Outcomes onduidelijk gedefinieerd Follow- up beperkt Controlegroepen onduidelijk gedefinieerd Geen (tot weinig) focus op comfort, beleving, acceptatie Wisselhouding Wisselhouding is beter dan geen wisselhouding 30 houding is aanbevolen in zijligging Frequentie is afhankelijk van patiënt en matras/kussen Matrassen/kussens Gebruik een drukspreidende matras/kussen bij risico Gebruik dit ook bij chirurgie Geen bewijs dat de ene matras beter is dan de andere (cave low- air loss) Hiel devices Pas steeds zwevende hielen toe dit op ieder type matras Voeding Aandacht voor voeding is noodzakelijk Keuze dieet? Matrassen/kussens (Onoverzichtelijk) BOEM aan (nieuwe) materialen Rationale is niet steeds duidelijk Nieuwe technologieën vervangen bestaande materialen (waarvan ook de effectiviteit nog niet aangetoond werd) Focus op ontwikkeling en verandering, weinig op klinisch onderzoek De snelheid van de innovatie gaat de traagheid van het onderzoek voorbij 6
Wat doen we met wat we weten? Er beweegt heel wat Kwaliteitsindicatoren Protocolontwikkeling Nationale, regionale en lokale initiatieven Productontwikkeling Innovatie Verbetertrajecten Educatie en scholing. Wat doen we met wat we weten? Richtlijnontwikkeling Sinds 2000: 18 (internationale) praktijk richtlijnen Kwaliteit niet altijd even duidelijk (volgens AGREE II) Duidelijke scope? Stakeholders? Methodologie? Presentatie? Toepasbaarheid? Onafhankelijkheid? Expert opinie: veel aandacht! Vooral: best practice statements Wat doen we met wat we weten? Adequaatheid van preventie 2007 (onderzoek 2002): 9.7 % 2011 (onderzoek 2008): 10.8 % 2012 (onderzoek 2009): 6.9 % CAVE: strenge beoordeling, wel opvallende trends Hielpreventie Zitpreventie Kennis (?!) en attitude! 7
Wat is de weg die we zouden kunnen/moeten gaan? Prevalentie en incidentiecijfers Ontwikkeling van een internationale en aanvaarde methodologie Koppeling met risicoprofielen Koppeling aan kwaliteitsindicatoren Enkel vergelijken indien relevant Risicobeoordeling: Voorlopig: afstappen van het idee dat risico voorspelbaar is met een schaal Verder onderzoek naar risicofactoren (epidemiologisch onderzoek) Nuchter nadenken en overleggen Classificatie en observatie Nut van classificatie in vraag durven stellen wat leren we hieruit? Nood aan duidelijke richtlijnen voor observatie en diagnose Herevalueren en advies durven vragen Wat is de weg die we zouden kunnen/moeten gaan? Onderzoeksactiviteiten uitbreiden Meer investeren in RCT (indien noodzakelijk) en registratie Andere types van onderzoek overwegen en duidelijk aangeven waarom een keuze gemaakt werd Samenwerking praktijk, onderzoek en industrie Samenwerken onderzoekers: basisonderzoek en klinisch onderzoek Industrie: durven afwachten en investeren in klinisch onderzoek Andere evidentie basis durven bedenken en beargumenteren? Patiënten perspectief includeren (vraagt andere vormen van onderzoek) Meer onderzoek minder marketing Focus op kosten- effectiviteit Experts blijven consulteren! Conclusie Zorg mag (en kan) niet enkel in richtlijnen gegoten worden nu niet en eigenlijk nooit Op maat werken is belangrijk Er is veel onderzoek op het gebied van decubitus, maar weinig evidentie (volgens RCT maatstaven) Wees waakzaam met praatjes zoals: Het is BEWEZEN dat Kosten- effectiviteit! Samenwerken en investeren 8
Was dit een terechte bedenking? Wat valt er nu toch nog te onderzoeken als het op decubitus aankomt? ZEER VEEL, VREES IK Weten we nu nog niet alles? NEEN, HELEMAAL NIET Dank voor de aandacht 9