Interventie Head Up Samenvatting Doel Het hoofddoel van Head Up is depressieve klachten bij jongeren te verhelpen of verminderen en daarmee depressie te voorkomen. Doelgroep Head Up richt zich op jongeren (13-17 jaar) met depressieve klachten. De ernst van depressieve klachten wordt vastgesteld met de Beck Depression Inventory-II (BDI-II), een korte gevalideerde depressievragenlijst die tijdens het kennismakingsgesprek door de jongere wordt ingevuld. Aanpak De groepscursus bestaat uit acht wekelijkse bijeenkomsten van anderhalf uur, begeleid door twee cursusbegeleiders. Het aantal deelnemers aan de gesloten groep is maximaal 10-12 jongeren. Iedere bijeenkomst heeft een thema en vaste programmaonderdelen. Jongeren leren op gestructureerde wijze negatieve denkpatronen te achterhalen en om te zetten in reële en positieve manieren van denken en leren leuke activiteiten in te plannen. In de laatste drie bijeenkomsten ligt de nadruk op assertiviteit, het omgaan met conflicten en het plannen van de (nabije) toekomst. Alle deelnemers ontvangen bij aanvang van de cursus een werkboek waarin opdrachten gemaakt kunnen worden. Naast de acht wekelijkse sessies vindt er tevens een bijeenkomst voor ouders plaats, waarin ouders informatie krijgen over de cursus en waarin zij ondersteuning krijgen bij het omgaan met de depressieve klachten van hun zoon/dochter. Materiaal Handleiding voor cursusbegeleiders. Werkboek voor cursisten. Onderzoek effectiviteit Naar de Amerikaanse variant (de Coping with Stress Course) van de cursus Head Up zijn twee experimentele onderzoeken met follow-up verricht. In het eerste onderzoek bleken cursusjongeren na 1 jaar follow-up minder depressieve stoornissen te hebben ontwikkeld dan de jongeren in de controlegroep en in het tweede onderzoek bleek na 2 jaar follow-up dat cursusjongeren minder depressieve stoornissen hadden ontwikkeld in vergelijking met een controlegroep. De cursus Stemmingmakerij, een Nederlandse variant voor 15-18 jarigen, had geen direct effect op de depressieve klachten, gemeten met de BDI. Er werd wel een positief effect gevonden op variabelen en vaardigheden die verondersteld worden bij te dragen aan weerbaarheid tegen verhoogde niveaus van depressieve symptomen, zoals een vermindering van depressogene gedachten, verbetering van probleemoplossingsvaardigheden en verhoging van de zelfwaardering en ervaren sociale steun. Direct na het volgen van de cursus Grip op je dip, een andere Nederlandse variant voor 16-25 jarigen, rapporteerden jongeren op de CES-D significant minder depressieve symptomen dan bij de start van de cursus. Erkenning Erkend door Deelcommissie jeugdgezondheidszorg, preventie en gezondheidsbevordering d.d 25-09-2008
Oordeel: Goed onderbouwd Toelichting: Head up is goed uitgewerkt en heeft een degelijke theoretische onderbouwing. De referentie naar dit document is: Anouk de Gee (juli, 2008). Databank effectieve jeugdinterventies: beschrijving 'Head Up'.Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Gedownload van www.nji.nl/jeugdinterventies 1. Toelichting naam van de interventie Head Up is een korte en krachtige naam die jongeren aanspreekt. Engelse woorden en slogans maken steeds meer deel uit van het taalgebruik van jongeren en ze komen steeds meer en eerder in aanraking met deze taal door televisieprogramma's en verschillende muziek/songteksten. De naam Head Up heeft een positieve insteek, wat maakt dat de cursus niet snel gezien zal worden als een zwaar behandelaanbod, maar meer als een leuke cursus, zoals het ook bedoeld is. Bij het bedenken van een naam voor de interventie is de hulp ingeschakeld van studenten van het grafisch lyceum. Door hun creatieve blik en jonge leeftijd is verondersteld dat zij in staat zijn een naam te bedenken die jongeren aanspreekt. 2. Doel van de interventie Het hoofddoel van Head Up is depressieve klachten bij jongeren te verhelpen of verminderen en daarmee depressie te voorkomen. De BDI-II wordt voorafgaand aan, tijdens en na afloop van de cursus door de jongeren ingevuld om de mate van depressieve klachten te meten en monitoren. Subdoelen zijn: Verhogen van het inzicht in de relatie tussen denken, doen en voelen. Het GGG-schema wordt begrepen en kan worden toegepast op de eigen gedachten en het eigen handelen. Kunnen monitoren van de eigen stemming door het elke week bijhouden van een stemmingsdagboek, waarin de stemming wordt gescoord. Verhogen van het uitvoeren van het aantal plezierige activiteiten per dag/per week door plezierige activiteiten bewust in te plannen. De jongeren kunnen hierbij gebruik maken van de 'plezierige activiteitenlijst'. Anders leren denken door het opsporen van negatieve gedachten en deze te vervangen door helpende gedachten. Aan het eind van de cursus kunnen jongeren hun negatieve of irrationele (niet-helpende) gedachten herkennen en benoemen. Ook zijn zij in staat een andere, meer rationele of helpende gedachte te formuleren en tegenover de negatieve gedachte te stellen. Het leren van ontspanningstechnieken en het leren toepassen van deze ontspanningstechnieken door middel van het wekelijks uitvoeren van de ontspanningsoefeningen. Vergroten van sociale vaardigheden (opkomen voor jezelf en omgaan met conflicten) door het spelen van rollenspellen en doen van oefeningen In de laatste bijeenkomst wordt expliciet aandacht besteed aan hoe de jongeren kunnen behouden wat ze geleerd hebben en zo toekomstige depressieve klachten en/of depressies kunnen voorkomen. 3. Doelgroep van de interventie Voor wie en wat is de interventie bedoeld? Head Up richt zich op jongeren van 13-17 jaar met depressieve klachten. De cursus richt zich zowel op jongeren die de eerste symptomen van een depressie vertonen als jongeren die langdurig somber zijn zonder dat er sprake is van een depressieve stoornis. Als richtlijn voor deelname gelden de criteria genoemd onder het kopje 'indicaties en contra-indicaties' (zie hieronder). Na Stap op weg en Stemmingmakerij, die grotendeels de basis waren voor de gestandaardiseerde cursus Head Up, is een cursus ontwikkeld voor een iets oudere leeftijdsgroep: jongeren met depressieve klachten in de leeftijd van 18 tot 25 jaar (Grip op je Dip). Tussen Grip op je dip en Head Up is er nauwelijks onderscheid wat betreft de basisprincipes waarop beide cursussen gebaseerd zijn. Er is gekozen de twee cursusvarianten naast elkaar te behouden. De reden hiervoor is dat de jongeren binnen een cursusgroep zich beter met elkaar kunnen identificeren en zich gemakkelijker kunnen herkennen in zaken en problemen die binnen de betreffende leeftijdsgroep spelen. Tevens wordt in de uitwerking van de basisprincipes van de cursus rekening gehouden met leeftijdsspecifieke omstandigheden. Jongeren in de leeftijd van 13-17 jaar wonen bijvoorbeeld bij hun ouders en gaan naar school, terwijl jongeren van 18-25 jaar vaak op zichzelf wonen en studeren of werken. Jongeren bevinden zich in een ontwikkelingsfase waarin het verkrijgen van autonomie en een stabiele identiteit centraal staan. Bij jongeren in de leeftijd van 13-17 jaar kan het ontwikkelen van autonomie gepaard gaan met (hevige) conflicten met ouders, bijvoorbeeld met
betrekking tot uitgaan, het maken van huiswerk en het krijgen van zakgeld/kleedgeld. Jongeren van 18-25 jaar hebben meestal eigen inkomsten en kunnen hun eigen tijd indelen, waardoor minder sprake is van conflicten met ouders. In de cursus voor 18-25 jarigen wordt dan ook geen expliciete aandacht besteed aan conflicten met ouders, terwijl dat in de cursus voor 13-17 jarigen wel gebeurt. Prevalentie en spreiding Uit onderzoek van Verhulst en van der Ende bleek dat 3,8% van de jongeren tussen 13 en 17 jaar, oftewel 37.400 jongeren, per jaar een depressie heeft (Meijer, Smit, Schoemaker & Cuijpers, 2006). 21,4% van de Nederlandse middelbare scholieren (13-17 jaar) geeft in een willekeurige week aan depressieve klachten te hebben (CES-D score van >16) (Kramer, 2002). Depressieve klachten zijn een belangrijke voorspeller van een depressieve episode een jaar later (Cuijpers & Smit, 2004). Indicatie- en contra-indicatiecriteria Toegelaten tot de cursus worden jongeren van 13 tot en met 17 jaar met matige tot lichte depressieve klachten. Richtlijn is een score tussen 10-28 op de BDI-II (van der Does, 2002), welke tijdens de kennismaking wordt afgenomen. De interventie is bedoeld voor jongeren die een vmbo-, hbo- of vwoopleiding volgen. Als ondergrens wordt VBMO-tl gehanteerd. Tijdens de pilot zal gekeken worden of een aparte variant ontwikkeld dient te worden voor het vmbo. De resultaten van de pilot worden eind 2008 verwacht. Verder moeten de jongeren voldoen aan de volgende criteria: Ze zijn gemotiveerd om zelf iets aan hun klachten te veranderen Ze hebben voldoende (intellectuele) capaciteiten om de cursus te volgen: zelfreflectie en abstractievermogen Ze kunnen en willen zelfstandig opdrachten uitvoeren Ze kunnen in een groep functioneren, dat wil zeggen ze kunnen zich uiten en kunnen luisteren naar anderen Ze hebben een goede leesvaardigheid Contra-indicaties: Ernstige depressie Bipolaire stoornis Dreigende suïcidaliteit of een crisissituatie Een andere psychiatrische aandoening op de voorgrond, bijvoorbeeld angststoornissen en obsessiefcompulsieve stoornissen Psychotische kenmerken Overmatig alcohol-/middelengebruik Ernstige gehoorstoornissen of slechtziendheid Gebrekkige Nederlandse leesvaardigheid Deze criteria en contra-indicaties moeten gezien worden als richtlijn en worden tijdens het kennismakingsgesprek achterhaald met behulp van een standaard vragenlijst die bestaat uit open en gesloten vragen en de observaties van de cursusbegeleider. Toepassing bij etnische groepen De interventie is in principe geschikt voor jeugdigen met een allochtone achtergrond, mits zij voldoen aan de eerder genoemde criteria, maar is niet speciaal ontwikkeld voor deze groepen.het programma heeft geen speciale faciliteiten (zoals vertaalde schriftelijke instructies of tolken) die bedoeld zijn allochtone groepen in het bijzonder te kunnen bedienen. In het draaiboek van Head Up wordt zoveel mogelijk rekening gehouden met de diversiteit in culturele achtergrond. Dit wordt gedaan door kaders in de beschrijving van de bijeenkomsten met relevante achtergrondinformatie over cultuurverschillen en tips voor cursusbegeleiders hoe hiermee om te gaan. 4. Omschrijving van de interventie Methodiek 4.1.1 Werving Werving kan plaatsvinden op verschillende plaatsen, zoals via de GGD, GGZ-instellingen, Centra voor Jeugd en Gezin, Bureau Jeugdzorg, scholen voor voortgezet onderwijs, huisartsen en middels persberichten en het geven van voorlichting. Ten behoeve van de werving is er een folder voor de jongeren beschikbaar.
4.1.2 Screening en aanmelding Bij voorkeur meldt de jongere zichzelf aan. Ook een ouder of verwijzer kunnen de jongere aanmelden. Na aanmelding vindt een kennismakingsgesprek plaats op de cursuslocatie. Dit gesprek duurt ongeveer 30-45 minuten. Tijdens dit gesprek worden de motivatie en verwachtingen voor deelname besproken, informatie over de cursus gegeven en een inschatting gemaakt of de jongere geschikt is om deel te nemen aan de cursus. Als richtlijn voor deelname gelden de criteria genoemd bij paragraaf 3. Om de screening zo zorgvuldig mogelijk te doen is een standaard vragenlijst ontwikkeld. Tevens wordt de BDI-II (van der Does, 2002) gebruikt, een zelfrapportagevragenlijst die een score voor de mate van depressiviteit aangeeft. Indien tot deelname besloten wordt, dient de jongere een verklaring van deelname te ondertekenen, waarin staat beschreven wat de jongere van de cursus kan verwachten en informatie omtrent verantwoordelijkheid en privacy. Ouders moeten toestemming geven wanneer de jongere tussen de 13 en 15 jaar oud is. De vragenlijsten en verklaring van deelname zijn opgenomen in de bijlage van de handleiding voor cursusbegeleiders. Afspraken Tijdens de eerste bijeenkomst worden een aantal afspraken besproken, waaraan de deelnemers zich tijdens de cursus dienen te houden. Deze afspraken zijn: We nemen elkaar serieus. Alles wat hier gezegd wordt is vertrouwelijk. De persoonlijke dingen waarover we praten tijdens de cursus worden niet verder verteld. We beginnen en eindigen op tijd. Kom elke bijeenkomst, als je echt niet kunt, bel dan de cursusleider. Het maken van thuisopdrachten is belangrijk. Je bepaalt zelf wat je wel en niet vertelt in de groep. Je neemt elke keer je werkboek mee. We proberen iedereen evenveel tijd te geven in de bijeenkomsten, daar zijn jullie zelf ook verantwoordelijk voor. In deze cursus wordt vooral over het hier en nu gepraat, niet over het verleden. We vermijden neerslachtige gesprekken; de groep is bedoeld als steun en niet als klankbord. 4.1.3 De cursus De cursus Head Up vindt zijn oorsprong in de Adolescent Coping with Depression Course. De Adolescent Coping with Depression Course is in de jaren '90 aangepast en bewerkt voor de Nederlandse situatie (Stikkelbroek & Cuijpers, 1998) en is te beschouwen als een gestructureerde cognitief gedragstherapeutische behandelcursus in groepsverband. Aan de hand van deze cognitief gedragstherapeutische behandelcursus is voor jongeren van 13-17 jaar de geïndiceerde preventieve groepscursus Een stap op weg (Pauw et al., 1999) ontwikkeld. Voor jongeren van 15-19 jaar was de preventieve cursus Stemmingmakerij in gebruik. Head Up is grotendeels gebaseerd op verschillende versies van het draaiboek van Een stap op weg en op het draaiboek van Stemmingmakerij. Vanwege enerzijds de ervaring uit de praktijk dat jongeren de bestaande cursussen te zwaar en niet leuk vonden en anderzijds het feit dat er veel varianten van Een stap op weg en Stemmingmakerij in omloop waren waarvan de kwaliteit onduidelijk was, is de cursus Head Up ontwikkeld. Het doel was om de cursussen voor jongeren in de leeftijd 13-17 jaar samen te voegen en te standaardiseren, zodat voor deze leeftijdsgroep landelijk één en dezelfde cursus gegeven wordt gebaseerd op evidentie en praktijkervaringen. De instellingen die deelnemen aan de werkgroep Jeugd van het preventieplatform Depressie- en Angststoornissen hebben afgesproken dat Head Up de oude varianten zal vervangen en, indien bewezen effectief, landelijk geïmplementeerd zal worden. Head Up is een gestructureerde cognitief gedragstherapeutische behandelcursus in groepsverband en bestaat uit acht wekelijkse groepsbijeenkomsten van anderhalf uur met maximaal 10-12 deelnemers per groep. De groep kan op verschillende locaties worden aangeboden, zoals scholen, buurt/clubhuizen, GGD of Centra voor Jeugd en Gezin. De groepscursus is sterk voorgestructureerd en is gebaseerd op cognitiefgedragstherapeutische principes. Inhoud van de groepsbijeenkomsten Tijdens de eerste vijf bijeenkomsten wordt vooral aandacht besteed aan het achterhalen van negatieve denkpatronen en het aanleren van reële en constructieve manieren van denken. Tevens is er aandacht voor het leren inplannen van leuke activiteiten in het dagelijkse leven en het leren ontspannen onderdelen van de
cursus. Daarna zijn er twee bijeenkomsten waarin de nadruk ligt op assertiviteit en het omgaan met conflicten. De laatste bijeenkomst richt zich op het herkennen van signalen van terugval. In deze bijeenkomst wordt een actieplan opgesteld om een terugval te voorkomen of weer te boven te komen. Elke bijeenkomst (met uitzondering van de eerste bijeenkomst) wordt gestart met een terugblik op de vorige bijeenkomst en het bespreken van de thuisopdrachten. Een thuisopdracht, die in alle bijeenkomsten terugkomt is de 'stemmingsmeter'. De stemmingsmeter is bedoeld om het verband te leren zien tussen activiteiten en de stemming. Het idee is, dat door leuke dingen te doen (gedrag), je stemming (je gevoel) positief wordt beïnvloed. Dit geldt niet voor elke jongere, maar alle jongeren dienen in ieder geval voor een aantal weken de stemmingsmeter bij te houden om te onderzoeken of het doen van leuke dingen bij hen invloed heeft op hun stemming. De jongeren geven elke dag tijdens de cursusperiode een cijfer, geven toelichting op dat cijfer en geven aan welke leuke activiteiten zij die dag hebben gedaan. Daarnaast is er een lijst met leuke activiteiten ontwikkeld met meer dan 100 activiteiten. Jongeren kunnen ook zelf leuke activiteiten toevoegen aan de lijst. Als de jongere iets leuks wil gaan doen, kan de jongere op de lijst kijken en een activiteit uitzoeken om te doen. Jongeren dienen bewust plezierige activiteiten in hun dagelijkse leven in te gaan plannen. Na het bespreken van de thuisopdrachten wordt er een rondje positief nieuws gedaan, waarin elke deelnemer de kans krijgt aan te geven wat er de afgelopen week goed ging. Jongeren met depressieve klachten zijn geneigd om te benadrukken wat niet goed gaat. Met dit rondje positief nieuws leren ze meer stil te staan bij wat er wel goed gaat in hun leven. Het volgende onderdeel is de opwarmingsoefening. Tijdens de tweede, derde en vierde bijeenkomst is deze opwarmingsoefening een ontspanningsoefening. In bijeenkomst vijf t/m acht is de opwarmingsoefening een voorbereiding op het in die bijeenkomst behandelde thema. Bijvoorbeeld, in bijeenkomst vijf bestaat de opwarmingsoefening uit een schrijfopdacht in twee groepen. De ene groep schrijft zoveel mogelijk gedachten op om zo snel mogelijk depressief te raken en de andere groep schrijft zoveel mogelijk gedachten om gelukkig te worden. Dit is een voorbereiding op het thema 'veranderen van gedachten'. Een ander voorbeeld is de opwarmingsoefening van bijeenkomst 7, waarin aandacht is voor het omgaan met conflicten. Deze oefening bestaat uit het in tweetallen tegenover elkaar staan. De een begint met lopen en de ander moet stop zeggen op het moment dat de eerste persoon dichtbij genoeg is gekomen. Door deze oefening leren jongeren hun grenzen herkennen. Door deze opwarmoefening worden de jongeren letterlijk in beweging gebracht. Een van de belangrijkste onderdelen van de cursus zijn de Gebeurtenis-Gedachten-Gevoel schema's (GGGschema's). Ten eerste leren jongeren hiermee de momenten waarop hun stemming verslechterde te analyseren. Met behulp van het schema wordt geoefend met het herkennen van de gedachten die aan een somber gevoel vooraf gingen. Vervolgens wordt op basis van dit schema gestreefd de negatieve en irrationele gedachten van de jongere om te buigen naar constructieve gedachten. Dit met als doel het gevoel (de stemming) van de jongere positief te beïnvloeden, waardoor de jongere zich minder depressief gaat voelen en meer gaat ondernemen. Jongeren leren zo te onderkennen dat niet de gebeurtenis, maar de gedachte achter de gebeurtenis het sombere gevoel en/of teruggetrokken gedrag veroorzaakt. Wanneer de jongeren eenmaal inzicht hebben in het verband dat bij henzelf bestaat tussen denken, voelen en doen kan gedachte-, gevoel- en gedragsverandering plaatsvinden. De jongeren kunnen hun negatieve gedachten dan gaan uitdagen en veranderen. In deze negatieve gedachten spelen denkfouten een belangrijke rol. Een voorbeeld: Marius heeft een uitgebreide maaltijd gekookt met heel veel verschillende gerechten. Alleen het toetje smaakt niet helemaal zoals hij het bedacht had. De gedachte van Marius "Ik kan ook niks! Ik ben een mislukkeling!" is een voorbeeld van de denkfout 'zwart-wit denken'. Hierbij wordt heel sterk aandacht gegeven aan negatieve dingen en wordt er nauwelijks op de positieve dingen gelet. Het is belangrijk dat de begeleiders niet alleen rekening houden met denkfouten en het ondernemen van weinig activiteiten, maar ook letten op angsten die mogelijk achter die 'denkfouten' schuilgaan. Bij het voorbeeld van Marius zou de angst voor afwijzing door de mensen voor wie hij heeft gekookt een rol kunnen spelen. Bij het ondernemen van leuke activiteiten kan ook sprake zijn van weinig mogelijkheden (een meisje moet van haar ouders altijd direct naar huis om huiswerk te doen en kan dan dus niet met vrienden afspreken); dan moet worden afgetast welke mogelijkheden er wel zijn (bijvoorbeeld hierover praten met de ouders of tijdens het huiswerk muziek luisteren waar ze blij van wordt). Op deze manier leren jongeren binnen de cursus hun omgeving kunnen beïnvloeden. Vaak denken jongeren dat de omgeving maakt dat zij zich somber voelen en dat ze hier niets aan kunnen veranderen. Door jongeren vaardigheden te leren waarmee ze invloed kunnen uitoefenen op hun omgeving, zoals het omgaan met conflicten en onderhandelen, leren jongeren een actievere en constructievere houding aan te nemen. Elke bijeenkomst wordt afgesloten met de 'Opkikker van de week'. Alle deelnemers kiezen een kaartje uit een stapel. Op elk kaartje staat een positieve gedachte beschreven, welke in het werkboek overgeschreven wordt, en een leuke, grappige bijbehorende illustratie. Met deze kaartjes wordt de jongeren meegegeven om meer
naar de positieve dingen te kijken en de kaartjes kunnen worden gebruikt als peptalk op het moment dat ze in een dip zitten. Elke bijeenkomst wordt na afloop geëvalueerd en de thuisopdrachten voor de volgende bijeenkomst worden besproken. De jongeren kunnen elkaar ondersteunen, motiveren en kunnen elkaar helpen met het veranderen van gedachten en gedrag door suggesties te doen van positieve gedachten en van leuke activiteiten. Ouderbijeenkomst Halverwege de cursus wordt een ouderbijeenkomst georganiseerd. In een onderzoek naar de effecten van de cursus 'Stemmingmakerij' wordt verondersteld dat : ".wanneer de sociale omgeving de uitvoering van [ ] vaardigheden op een positieve manier zou bekrachtigen, zouden de effecten groter kunnen zijn." (Veltman, Ruiter & Hosman, 1996). Dit effect is echter nooit aangetoond (Lewinsohn et al., 1990). Om deze reden is er slechts één ouderbijeenkomst in de cursus opgenomen. Niet zozeer vanwege een eventuele positieve invloed op depressieve klachten, maar vooral om de ouders te informeren en ondersteunen. Binnen de cursus wordt aandacht besteed aan de rol van de omgeving bij het ontstaan en in stand houden van depressieve klachten bij de jongeren, door jongeren vaardigheden te leren om op een constructieve manier met hun omgeving om te gaan, zoals sociale vaardigheden en het leren omgaan met conflicten. De insteek binnen de cursus is dus niet de omgeving zelf (bijvoorbeeld de ouders) te veranderen, maar de jongeren de vaardigheden te leren waarmee ze zelf op een positieve manier om kunnen gaan met en invloed kunnen uitoefenen op hun omgeving. Taken van de begeleidersde groepscursus wordt gegeven door twee begeleiders. Zij verrichten ook de screening van de deelnemers en organiseren de ouderbijeenkomst. Het is voor de cursusbegeleiders van belang dat zij zich opstellen als cursusbegeleider/docent en niet als therapeut. De cursusbegeleiders richten zich niet alleen op de behoeften van elke individuele deelnemer, maar moeten vooral ook goed zicht houden op de behoeften van de groep in zijn geheel en zorgen dat alle cursisten aan bod komen. Protocol / handleiding Er is een handleiding beschikbaar voor de cursusbegeleiders (Albertz, et.al., 2007). In deze handleiding wordt de achtergrond en theoretische grondslag van de cursus beschreven en is informatie over de organisatie en uitvoering van de cursus te vinden. Per bijeenkomst is expliciet beschreven wat de doelen zijn, wat er aan de orde komt, inclusief een tijdsindeling per onderdeel, en welke materialen hiervoor nodig zijn. Tenslotte zijn de formulieren voor oefeningen en evaluaties in de handleiding opgenomen.naast de handleiding is er een werkboek voor de deelnemers. Hierin staan per bijeenkomst de theorie en de opdrachten uitgelegd. Ook is er ruimte om in dit werkboek de opdrachten te maken en het stemmingsdagboek bij te houden. Locatie van uitvoering Bij deze cursus is er geen sprake van een vaste locatie van uitvoering. Locaties waar de cursus op dit moment wordt uitgevoerd zijn scholen voor voortgezet onderwijs, buurt/clubhuizen, GGD, GGZ en Centra voor Jeugd en Gezin. Een lopende procesevaluatie levert mogelijk een antwoord op de vraag wat deelnemers als de beste locatie ervaren. 4.2 Onderbouwing: probleem- of risico-analyse Kenmerken risico of probleem Een (klinische) depressie zoals geformuleerd voor volwassenen bestaat volgens de criteria genoemd in de Diagnostic Statistical Manual IV (DSM IV) (APA, 2001) uit een prominente en persistente depressieve stemming of verlies van interesse en plezier in gebruikelijke activiteiten. In totaal moeten er vijf symptomen aanwezig zijn, waarvan een depressieve stemming dan wel verlies van interesse en plezier er in ieder geval één moet zijn. De mogelijke overige symptomen, welke gedurende het grootste deel van de dag, bijna iedere dag, aanwezig zijn geweest gedurende minstens twee weken, zijn: verandering in eetpatroon, insomnia of teveel slapen, verstoringen in de psychomotoriek, verlies van interesse of plezier in gewone activiteiten, verlies van energie, gevoelens van waardeloosheid/ excessieve of ongepaste schuldgevoelens, onvermogen om zich te concentreren, gedachten aan de dood of zelfdoding. Ook moeten deze symptomen/klachten significant lijden of significant verminderd functioneren tot gevolg hebben. Bij jongeren gelden dezelfde criteria, maar één kernsymptoom is anders: in plaats van een depressieve stemming kan er bij jongeren sprake zijn van een prikkelbare stemming. Vooral bij jongens kunnen gevoelens van depressie gemaskeerd worden door stoer, agressief en opvliegend gedrag. Zij kunnen hun depressie ook
'verstoppen' en moeilijk herkenbaar maken door (overmatig) gebruik van alcohol en drugs. Bij jongeren zijn verder de vitale kenmerken die vaak bij een depressie horen minder duidelijk aanwezig; bij hen worden minder vaak slaapstoornissen, psychomotorische remming en dagschommelingen in de stemming waargenomen. Bij jongeren kan de herkenbaarheid van depressie verbeterd worden door te letten op de volgende symptomen, vooral wanneer deze langer duren dan twee weken (www.nmha.org): Sterke vermindering van schoolse prestaties; Opvallende verandering in persoonlijkheid en uiterlijk; Terugtrekken uit een kring van vrienden; Stoppen met sporten en hobby's; Verdriet en gevoelens van hopeloosheid; Afwezigheid van enthousiasme, energie, vitaliteit, motivatie; Boosheid, opvliegendheid, rusteloosheid; Geringe zelfwaardering, schuldgevoelens; Besluiteloosheid, gebrek aan concentratie, vergeetachtigheid; Veranderingen in eet- en slaapgewoontes; Gebruik van psychoactieve middelen; Suïcidale gedachten en gedragingen, obsessie met de dood; Plotseling weggeven van bezittingen. Subklinische depressie Bij een subklinische depressie zijn er depressieve klachten aanwezig die gezamenlijk niet beantwoorden aan de criteria voor een depressieve stoornis. Subklinische depressie is een sterke voorspeller voor het ontstaan van een depressieve stoornis een jaar later (Cuijpers & Smit, 2004). Het verminderen of verhelpen van depressieve klachten draagt bij aan het voorkomen van depressie. Uit onderzoek van Clarke en collega's (1995, 2001) blijkt dat met een preventieve cursus voor adolescenten (13-17 jaar) met depressieve klachten, depressieve stoornissen voorkomen kunnen worden (zie voor meer informatie paragraaf 6 'indirecte aanwijzingen effectiviteit'). Met risico of probleem samenhangende factoren Bij jongeren komt (sub)klinische depressie vaak voor. Een depressie die vroeg in het leven ontstaat, kan een spoor van leed aanrichten in termen van schoolse en beroepscarrières. De aanwezigheid van depressieve klachten is van invloed op de sociale en maatschappelijke positie die iemand zich kan verwerven. Bovendien loopt een jongere die depressief is (geweest) bovengemiddeld risico op nieuwe depressieve episodes, drankmisbruik en suïcide. Omdat bij jongeren de potentiële schade zo aanzienlijk is, is hier de potentiële gezondheidswinst ook aanzienlijk (Smit et al., 2003). De cursus Head Up valt onder geïndiceerde preventie, omdat het zich richt op deze risicogroep van jongeren met depressieve klachten. Vanwege het hoge risico dat deze jongeren lopen op het ontwikkelen van een depressie is het wenselijk een cursus specifiek op deze groep jongeren te richten. De kans om depressief te worden is het grootst bij jongeren die thuis blootgesteld zijn aan armoede, verwaarlozing, misbruik of geweld, en/of ouders hebben die zelf een psychisch probleem hebben, en dan vooral bij kinderen die gekenmerkt worden door teruggetrokken, internaliserend gedrag en geen vertrouwensrelatie hebben met anderen. Het gaat daarbij waarschijnlijk om een interactie van stress, kwetsbaarheid, inadequate copingstijl en tekortschietende sociale steun. De beïnvloedbaarheid van een eerste en milde depressie is beter dan van een herhaalde ernstige depressie. Vroegherkenning en terugvalpreventie zijn daarom cruciaal (Smit et al., 2003). Uitgangspunt van veel interventies is dat een depressie ontstaat door een complex samenspel van biologische, sociale en psychologische factoren (Lewinsohn et al., 1984; Garber, 2006). Bij de ontwikkeling van de cursus Head Up werd uitgegaan van een multifactoriaal model voor het ontstaan en de instandhouding van depressie, waarin gebruik werd gemaakt van elementen van de plezierige activiteiten benadering (Lewinsohn & Libet, 1972), de cognitieve therapie (Beck et al., 1979), de probleemoplossende therapie (Nezu, 1987), de zelfcontroletherapie (Rehm, 1984) en sociale vaardigheidstraining. Binnen dit multifactoriaal model wordt verondersteld dat mensen een kwetsbaarheid voor depressie kunnen ontwikkelen. Deze kwetsbaarheid kan ontstaan door bijvoorbeeld genetische aanleg of een ongunstige opvoedingssituatie waarbij optimale hechting aan een of beide ouders ontbreekt. Goodman & Gotlib (1999) geven aan dat een dergelijke kwetsbaarheid zich kan manifesteren op psychobiologisch, cognitief, affectief en gedragsmatig domein. Op affectief gebied is dit bijvoorbeeld een hoge stressgevoeligheid en op gedragsmatig gebied zijn dit inadequate sociale en cognitieve vaardigheden. Kwetsbare kinderen en jongeren hebben een verhoogd risico op depressie, in het bijzonder als
er een ingrijpende levensgebeurtenis optreedt zoals het overlijden van een dierbare of chronische stress. Of er daadwerkelijk een depressie optreedt, hangt samen met bufferfactoren zoals sociale steun en adaptieve cognitieve en sociale vaardigheden en een goede lichamelijke gezondheid van de jongere zelf. Relevant voor het ontwikkelen van preventieve interventies zijn factoren die van invloed zijn op het ontstaan, voortbestaan, de herhaling van depressie en die tevens beïnvloedbaar zijn. Andere factoren die niet beïnvloedbaar zijn, kunnen toch relevant zijn voor het bepalen van doelgroepen (bepaalde risicogroepen) en/of interventiemomenten (risicosituaties). Uit onderzoek blijkt dat de volgende factoren van belang zijn voor het bepalen van risicogroepen: genetische aanleg (Minderaa & Dekker, 1999), eerdere depressieve episode (Cuijpers & Smit, 2004), angstklachten (met name sociale fobie; Stein, Fuetsch, Muller, et al., 2001), depressieve klachten (Cuijpers & Smit, 2004), problematische relatie met ouders (Jenkings, Newt & Yong, 1991), ouder met psychologische of verslavingsproblemen (Bijl, Cuijpers & Smit, 2002) en ingrijpende levensgebeurtenissen (Wittchen, Kessler, Pfister, et al., 2000).Uit gecontroleerd evaluatie-onderzoek naar verschillende interventies, die elk gericht waren op een andere risicofactor, blijkt dat een aantal determinanten in positieve zin beïnvloed kunnen worden (Veltman, 1991). Het gaat hierbij om het niveau van plezierige activiteiten, negatieve cognities, sociale vaardigheden en probleemoplossende vaardigheden. Head Up richt zich op de beïnvloeding van de determinanten cognitieve copingstijl, sociale vaardigheden en goede lichamelijke gezondheid en op de risicogroep 'jongeren met depressieve klachten' om op deze manier een klinische depressie en de gevolgen van depressieve klachten te voorkomen. 4.3 Onderbouwing: verantwoording doelen en aanpak Koppeling risico/probleem - doelen - aanpak Het doel van de cursus Head Up is het verminderen van depressieve klachten bij jongeren in de leeftijdsgroep van 13 t/m 17 jaar. Verschillende methodieken, die zich richten op het aanleren van vaardigheden voor het omgaan met depressieve gevoelens, zijn samengebracht, waaronder elementen van de plezierige activiteiten benadering (Lewinsohn & Libet, 1972), de cognitieve therapie (Beck et al., 1979), de probleemoplossende therapie (Nezu, 1987), de zelfcontroletherapie (Rehm, 1984) en sociale vaardigheidstraining. Deze therapieën zijn gebaseerd op elementen uit cognitieve gedragstherapeutische inzichten. Cognitieve gedragstherapie is gericht op het verduidelijken van de relatie tussen gedachten, gevoelens en gedrag, het ontdekken en veranderen van negatieve, niet-helpende denkpatronen en het stimuleren van het ondernemen van meer (plezierige) activiteiten (Gerrits et al., 2007). Het idee achter de cognitieve gedragstherapie is dat je door het veranderen van de cognities (gedachtenpatronen) en/of het gedrag van een persoon de gevoelens van deze persoon ook kan beïnvloeden. Gedachten hebben een grote invloed op gevoel. Negatieve, niet-helpende gedachten zorgen vaak voor een somber gevoel. Door te leren deze gedachten te herkennen en hier helpende, positieve gedachten tegenover te stellen, kan het gevoel beïnvloed worden. Dit geldt ook voor het ondernemen van plezierige activiteiten. Vaak is iemand die somber is geneigd geen of minder plezierige activiteiten te ondernemen. Daardoor zal het sombere gevoel in stand gehouden of versterkt worden. Door activiteiten te ondernemen die een positief gevoel opwekken, kan iemand zichzelf uit een negatieve spiraal halen en een positieve invloed op het gevoel uitoefenen. Uit vergelijkend onderzoek naar bovengenoemde methodieken bleek dat deze allemaal even effectief waren in het verhelpen en/of verminderen van depressieve klachten (Lewinsohn et al., 1984). Lewinsohn et al. (1984) gingen op zoek naar de gezamenlijke elementen in deze therapieën en ontdekten dat de volgende elementen wel eens de belangrijkste veranderingsmechanismen van deze interventies konden zijn: 1 Een duidelijke rationale voor het ontstaan van depressie. Door een verklaring te bieden voor de somberheid geef je jongeren erkenning voor hun gevoel en daarmee een opening om vanuit die erkenning te werken aan een verbetering van dit gevoel. Te weten dat je niet de enige bent en dat er een verklaring voor is kan vaak al zorgen voor een rust en afname in zorgen hierover, waardoor klachten niet alleen iets kunnen afnemen, maar waardoor ook ruimte ontstaat om iets aan de klachten te gaan doen. 2 Het leren van vaardigheden waarmee dagelijkse stressoren aangepakt worden, zoals sociale vaardigheden en het omgaan met conflicten. Al eerder is aangegeven dat de sociale omgeving een grote rol speelt in het leven van de jongeren binnen deze leeftijdsgroep. Door middel van huiswerkopdrachten leren jongeren deze vaardigheden in hun eigen leven toe te passen en op een effectievere manier om te gaan met hun sociale omgeving. De insteek is dus niet het veranderen van de omgeving zelf, maar het leren hoe de jongere anders tegen zijn omgeving kan aankijken en hier op een andere, meer constructievere manier mee om te gaan, waardoor deze situaties minder snel zullen leiden tot een
onbevredigend, somber gevoel. 3 Het actief en zelfstandig uitvoeren van oefeningen in dagelijkse situaties. Het is belangrijk om de aangeleerde vaardigheden zoveel mogelijk in het dagelijks leven toe te passen. Alleen als de vaardigheden regelmatig geoefend worden en daarmee een plaats krijgen in het dagelijkse doen en laten van een persoon, kunnen deze vaardigheden hun invloed op het gevoel uitoefenen. Alleen kennis nemen van de vaardigheden is niet voldoende. Pas door het te doen zal het effect op het sombere gevoel hebben. 4 Het besef dat de toegenomen vaardigheden de verbetering van de stemming tot gevolg heeft. Door het besef dat de vaardigheden kunnen bijdragen aan een positief gevoel zal de kans dat de geleerde vaardigheden worden toegepast, en daarmee het effect van de cursus, groter zijn. In Head Up komen deze veranderingsmechanismen als volgt aan bod: 1 uitleg over depressie met behulp van de positieve en de negatieve spiraal (de invloed die denken, voelen en doen op elkaar hebben) en over hoe je de negatieve spiraal kunt doorbreken. Hierdoor kunnen de jongeren een rationele visie op het ontstaan en de instandhouding van depressie ontwikkelen. 2 Jongeren ontwikkelen tijdens de cursus sociale vaardigheden zoals opkomen voor jezelf. Besproken wordt wat assertief gedrag is en jongeren wordt een stappenplan aangeleerd om te leren assertief te reageren. Tevens worden jongeren bewust gemaakt van hun stijl van omgaan met conflicten en worden oefeningen gedaan om nieuwe vaardigheden te leren met betrekking tot het omgaan met conflicten. 3 en 4) De jongeren krijgen na elke cursusbijeenkomst thuisopdrachten, waarmee ze in dagelijkse situaties kunnen gaan oefenen met het monitoren van de eigen stemming en met het veranderen van het eigen gedrag (het gaan doen van leuke activiteiten en het toepassen van de (sociale) vaardigheden). Met het gebruik van de Gebeurtenis Gedachte Gevoel schema's (GGG-schema's) leren jongeren hoe ze hun gedachten kunnen veranderen. Tevens oefenen jongeren met het monitoren van het effect dat deze gedrags- en gedachtenveranderingen op hun stemming heeft (zie 4.1). Er is inmiddels veel onderzoek gedaan naar de Coping with Depression Course en naar de Nederlandse varianten van de Coping with Depression Course en daaruit komen veelbelovende resultaten. Deze onderzoeken worden besproken in paragraaf 6 over 'directe en indirecte aanwijzingen voor effectiviteit'. Samenvatting werkzame ingrediënten Het op een actieve manier bezig zijn met het achterhalen en ombuigen van negatieve denkpatronen en het aanleren van reële en positieve manieren van denken via oefeningen in dagelijkse situaties met behulp van de Gebeurtenis Gedachten Gevoel schema's en het bespreken van deze oefeningen tijdens de groepsbijeenkomsten. Het leren inplannen van leuke activiteiten in het dagelijkse leven. Sociale steun vanuit de cursusgroep en van de begeleiders. Expliciete aandacht tijdens de laatste groepsbijeenkomst voor het bespreken van manieren om niet (opnieuw) in een dip (of depressie) terecht te komen. Het oefenen met spanning en ontspanning. Het aanleren van de sociale vaardigheden assertiviteit en het omgaan met conflicten. 4.4 Eisen begeleiding, uitvoering en kwaliteitsbewaking Eisen ten aanzien van uitvoering en begeleiding Een eis ten aanzien van de uitvoering is dat de cursus door twee cursusbegeleiders gegeven wordt, waarbij wordt uitgegaan van maximaal 10-12 deelnemers. De competenties van de cursusbegeleiders zijn: Ze dienen werkervaring te hebben met de doelgroep; Minimaal HBO-niveau Ze dienen te beschikken over didactische kwaliteiten; Ze dienen kennis te hebben van somberheid/depressie bij jongeren; Ze hebben ervaring met het geven van cursussen (kunnen omgaan met en zicht hebben op groepsprocessen). Kennis over en ervaring met cognitieve gedragstherapeutische technieken zoals het GGG-schema is een vereiste; Ze moeten in staat zijn voor structuur en een veilig groepsklimaat te zorgen. Tijdens de cursus laten de cursusbegeleiders de verantwoordelijkheid voor het maken en bespreken van de
thuisopdrachten en het participeren in de groep bij de jongeren zelf, ze nemen de jongeren serieus, en zorgen dat de cursus voor de jongeren een ontdekkingsreis is waarbij ze door de oefeningen te maken zelf ontdekken hoe ze depressiviteit bij zichzelf kunnen tegengaan en voorkomen, wat voor hen werkt. Overige eisen Op dit moment wordt een train-de-trainers module ontwikkeld, welke verplicht wordt gesteld voor uitvoerders van de training. Uitvoerders die getraind zijn in het geven van de cursus Grip op je dip hoeven geen training voor Head Up te volgen, omdat in Grip op je dip dezelfde (cognitief-gedragstherapeutische) principes worden toegepast als in Head Up. Ter evaluatie van de cursus wordt aan het begin en aan het eind van elke cursus onder de deelnemers de BDI- II (van der Does, 2002) afgenomen en aan het einde wordt ook een tevredenheidsvragenlijst afgenomen. Mondeling wordt geëvalueerd of de cursisten de subdoelen hebben behaald. 5. Overige voorwaarden voor toepassing Indicatiestelling Voor de toepassing van de interventie is geen speciale indicatie vereist, die afwijkt van de voor de sector of aanbieder wettelijk gebruikelijke indicatie. 6. Samenvatting onderzoek en beoordeling effectiviteit 6.1 Directe aanwijzingen voor de effectiviteit Op dit moment vindt een eerste explorerend onderzoek plaats naar de effectiviteit op basis van een voor- en nameting. De eerste metingen lijken te wijzen op een afname van depressieve klachten, gemeten met de BDI-II. Eind juni 2008 zullen de laatste metingen worden gedaan. Bevestiging van deze vermoedens en definitieve resultaten over het effect van de interventie op de depressieve klachten zullen eind 2008 bekend worden. Subdoelen zijn in dit onderzoek niet gemeten vanwege het exploratieve karakter en een beperkt budget. Samenvatting Nederlandse effectstudies Ruiter (1997): vrij sterke bewijskracht De cursus Stemmingmakerij is een preventieve groepscursus, bestaande uit acht bijeenkomsten van twee uur, bestemd voor schoolgaande jongeren van 15-18 jaar met een meer dan gemiddelde last van depressieve stemmingen. Met behulp van vragenlijstonderzoek is nagegaan, wat de effecten van de groepscursus zijn bij de deelnemers. Om het hoofddoel van deze interventie, het verminderen van depressieve klachten en daarmee het voorkomen van een depressie, te meten is een voormeting en meting direct na de interventie met de Beck Depression Inventory (BDI; Beck et al., 1979) gedaan. Tevens zijn een aantal vragenlijsten afgenomen om de subdoelen psychische gezondheid (GHQ-28), gedrags- en cognitieve vaardigheden (ATQ en PES-MR), probleemoplossende vaardigheden (PSI), sociale vaardigheden (IOA), sociale steun (Sociale Steun- Perceptie schaal van de Sociale Steunschalen) en zelfwaardering (Nederlandse vertaling van de Self Esteem Scale) te meten. Onderzoeksgroep Een experimentele groep van 99 deelnemers aan de groepscursus werd vergeleken met een vergelijkingsgroep van scholieren, geselecteerd op basis van hun score op de BDI afgenomen in verband met andere onderzoeken. In totaal zijn 92 jongeren met een BDI-score tussen 10 en 25 uitgenodigd mee te werken aan dit onderzoek. In beide groepen waren de meeste jongeren 15, 16 of 17 jaar oud en varieërde de leeftijd van 14-20 jaar. In de vergelijkingsgroep zaten verhoudingsgewijs meer VWO-leerlingen en in de cursusgroep meer MAVO-leerlingen (?²=13.3, p<.01). Van de 99 cursisten zijn er 25 (24,9%) voortijdig gestopt. Bij de vergelijkingsgroep vulden 80 jongeren de vragenlijst van zowel de voor- als de nameting in (86,9%). Aangezien de verdeling van BDI-scores in de cursusgroep iets hoger lag dan in de vergelijkingsgroep, zijn beide groepen opgedeeld in laag- (<10), midden- (=10, =25) en hoogscoorders (>25). Slechts 1 jongere in de vergelijkingsgroep kon worden ingedeeld in de hoogscoorders, waardoor vergelijking tussen de groepen slechts plaats kon vinden voor de laag- en middenscoorders. Resultaten De daling van depressieve symptomen gemeten met de BDI in de cursusgroep was niet significant groter dan de daling in de vergelijkingsgroep. Dit gold zowel voor de laag- als voor de middenscoorders. Van het verschil in afname van depressieve symptomen voor de twee totale groepen is geen significatieniveau berekend (BDI-
verschilscore van 6,7 en 2,0 voor de cursusgroep en vergelijkingsgroep respectievelijk). Wat betreft de subdoelen werd er bij de cursusgroep een grotere afname van somatische problemen en sociaal disfunctioneren waargenomen ten opzichte van de vergelijkingsgroep (P<.05 en p<.01 respectievelijk). Bij de middenscoorders zijn er tevens een aantal subdoelen te noemen waar de cursus Stemmingmakerij een succesvolle invloed op heeft gehad. Zo werd er bij de cursusgroep, ten opzichte van de vergelijkingsgroep, een grotere vermindering van depressogene gedachten (p<.01), een grotere verbetering van probleemoplossingsvaardigheden (p<.05) en een grotere verhoging van de zelfwaardering (p<.05) en ervaren sociale steun (p<.05) gevonden. Elk van deze vaardigheden wordt geacht in de toekomst bij te dragen aan weerbaarheid tegen verhoogde niveaus van depressieve symptomen (Ruiter, 1997). Voordouw, Kramer, & Cuijpers (2002): matige bewijskracht De face-to-face groepscursus Grip op je dip is primair gericht op het verhelpen/verminderen van depressieve klachten bij jongeren (16-25 jaar). Depressieve symptomen kunnen grote negatieve invloed hebben op het schools en beroepsmatig functioneren van een persoon. De onderzoekers hebben daarom effecten willen vaststellen op de variabele depressieve symptomatologie. Voor het meten van deze effecten is gebruik gemaakt van de CES-D (Bouma et al., 1995), een korte gevalideerde depressievragenlijst. Er heeft een vooren nameting direct na de interventie plaats gevonden. Onderzoeksgroep De deelnemers waren studenten aan hogescholen en universiteiten op verschillende plaatsen in Nederland. De gemiddelde leeftijd van de 40 cursisten was 23,4 jaar (sd = 4,0) en 70% was van het vrouwelijke geslacht. Bijna 70% had langer dan 1 jaar depressieve klachten, 42% kreeg hiervoor een vorm van behandeling en ruim 27% gebruikte medicatie tegen angst en depressie. Ongeveer 5% van de cursisten had al eens eerder een periode met depressieve klachten meegemaakt. Resultaten Van 29 deelnemers is zowel de score bij de voormeting als de nameting op de CES-D bekend. Bij de voormeting was de gemiddelde score 31,1 (sd = 9,1) en bij de nameting 16,4 (sd = 7,1). Dit is een significante verbetering in depressieve klachten (p<.05). Echter, ook nu nog hebben de cursisten bij de nameting een gemiddelde score boven de 16, wat duidt op licht verhoogde niveaus van depressieve klachten. Kritische kanttekeningen Of de afname in depressieve symptomen direct toe te wijzen is aan de groepscursus Grip op je Dip kan niet worden vastgesteld vanwege het ontbreken van een controlegroep. Bovendien hebben veel jongeren na de cursus nog steeds een CES-D score boven de 16, wat duidt op licht verhoogde niveaus van depressieve symptomen (De CES-D is een maat voor depressieve klachten welke gevalideerd is voor mensen van 18 jaar en ouder. De BDI-II, welke voor de cursus Head Up wordt gebruikt, is gevalideerd voor een jongere doelgroep). Tevens gaat het hier om deelnemers van een wat oudere leeftijd dan de doelgroep van Head Up, waardoor de resultaten niet zonder meer kunnen worden vertaald naar de mogelijke effectiviteit van Head Up. Samenvatting indirecte aanwijzingen effectiviteit 1 De Amerikaanse preventieve groepscursus Coping with Stress voor jongeren met depressieve klachten is effectief in het voorkomen van depressieve stoornissen een jaar en twee jaar na afronding van de cursus. 2 De Nederlandse groepscursus Stemmingmakerij had geen direct effect op depressieve klachten, gemeten met de BDI vragenlijst. Wel werd er een positief effect gevonden op variabelen en vaardigheden die verondersteld worden bij te dragen aan weerbaarheid tegen verhoogde niveaus van depressieve symptomen 3 Direct na het volgen van de Nederlandse groepscursus Grip op je dip rapporteerden jongeren op de CES-D significant minder depressieve symptomen dan bij de start van de cursus. Buitenlandse studies Clarke et al. (1995, 2001) hebben een aantal onderzoeken gedaan naar de effectiviteit van de preventieve groepscursus the Adolescent Coping with Stress Course. Deze cursus is gebaseerd op de Adolescent Coping with Depression Course, net als de cursus Head Up. De groepscursus Coping with Stress Course bestaat uit 15 bijeenkomsten van 1 uur. In twee studies werd onderzocht of deze interventie het ontstaan van depressieve stoornissen bij adolescenten (13-18 jaar) met milde depressieve klachten kan voorkomen. Clarke, Hawkins, Murphy, Sheeber, Lewinsohn & Seeley (1995): sterke bewijskracht In de eerste studie (Clarke et al., 1995) werden 150 adolescenten met milde depressieve klachten geworven
op middelbare scholen en vervolgens willekeurig toegewezen aan de experimentele conditie (de groepscursus; n = 76) ofwel aan de controleconditie (care as usual; n = 74). Werving vond plaats door het afnemen van de CES-D als screening en met behulp van een diagnostisch interview, de Schedule for Affective Disorders and Schizofrenia for School-Age Children (K-SADS) (Orvaschel & Puig-Antich, 1986), werd bepaald of de jongeren geschikt waren voor de cursus of dat de klachten te ernstig (dan werd doorverwezen naar niet-experimentele hulpverlening) of te mild waren. Depressieve klachten en depressieve stoornissen zijn gemeten vlak voor de interventie, vlak na de interventie en bij 1 jaar follow-up. Bij de nameting lieten de jongeren uit de cursusgroep een significante afname van depressieve symptomen - gemeten met de CES-D - zien in vergelijking met de controlegroep (F [1,113] = 3.91; one-tailed, p <.05). Na 12 maanden was er echter geen significant verschil tussen de condities in depressieve symptomen. Bij de 12 maanden follow-up bleek wel dat minder jongeren uit de cursusgroep een depressieve stoornis hadden ontwikkeld, gemeten met de K-SADS, (14,5%) in vergelijking met de controleconditie (25,7%, p<.05). Clarke, Hornbrook, Lynch, Polen, Gale, Baerdsley, O'Connor & Seeley (2001): sterke bewijskracht De tweede studie (Clarke et al., 2001) had een vergelijkbare opzet als de eerste studie, alleen zijn de respondenten niet geworven via school, maar via een grote health maintenance organisatie (HMO) in de Verenigde Staten. Via ouders met een depressie werden adolescenten geworven met lichte tot matige depressieve klachten. 94 adolescenten werden toegewezen aan de experimentele (groepscursus; n = 45) of de controleconditie (care as usual, n = 49). Na 24 maanden werd bekeken hoeveel adolescenten in beide condities een depressieve stoornis hadden gekregen. Dit bleken er in de experimentele conditie 9,3 % te zijn tegenover 28,8% in de controleconditie (p<.01). Onderzoek naar kosteneffectiviteit: Lynch, Hornbrook, Clarke, Perrin, Polen, O'Connor, et al., 2005; Meijer, Smit, Schoemaker, & Cuijpers (2006): zeer zwakke bewijskracht Op basis van het onderzoek van Clarke et al. (2001, zie hierboven) is de kosteneffectiviteit van de groepscursus Coping with Stress berekend. Lynch et al. (2005) beschouwden zowel interventiekosten als overige medische kosten die gemaakt worden bij andere zorgaanbieders en kosten van patiënten en hun familieleden. Ze beschouwden geen productieverliezen, wellicht omdat het gaat om jongeren. Zij komen tot de conclusie dat de interventie geassocieerd is met gemiddeld 9275 Amerikaanse dollars per voor kwaliteit van leven gecorrigeerd levensjaar (QALY). Omgerekend komt dit neer op 8533 euro per QALY (Meijer et al., 2006). Kritische kanttekeningen bij de buitenlandse studiesde uitkomsten van deze buitenlandse studies kunnen alleen veilig naar Nederland gegeneraliseerd worden wanneer hier dezelfde aanpak wordt gevolgd. Dat is echter alleen bij benadering het geval, zodat de uitkomsten met enige terughoudendheid geïnterpreteerd dienen te worden voor de Nederlandse versie Head Up (Meijer et al., 2006). Tevens zal de kostencomponent in de Verenigde Staten anders zijn dan in Nederland, waardoor de resultaten van dit onderzoek niet zonder meer overgenomen of vertaald kunnen worden naar de Nederlandse situatie. Nederlandse studies soortgelijke interventies Ruiter (1997): vrij sterke bewijskracht De cursus Stemmingmakerij is een preventieve groepscursus, bestaande uit acht bijeenkomsten van twee uur, bestemd voor schoolgaande jongeren van 15-18 jaar met een meer dan gemiddelde last van depressieve stemmingen. Met behulp van vragenlijstonderzoek is nagegaan, wat de effecten van de groepscursus zijn bij de deelnemers. Om het hoofddoel van deze interventie, het verminderen van depressieve klachten en daarmee het voorkomen van een depressie, te meten is een voormeting en meting direct na de interventie met de Beck Depression Inventory (BDI; Beck et al., 1979) gedaan. Tevens zijn een aantal vragenlijsten afgenomen om de subdoelen psychische gezondheid (GHQ-28), gedrags- en cognitieve vaardigheden (ATQ en PES-MR), probleemoplossende vaardigheden (PSI), sociale vaardigheden (IOA), sociale steun (Sociale Steun- Perceptie schaal van de Sociale Steunschalen) en zelfwaardering (Nederlandse vertaling van de Self Esteem Scale) te meten. Onderzoeksgroep Een experimentele groep van 99 deelnemers aan de groepscursus werd vergeleken met een vergelijkingsgroep van scholieren, geselecteerd op basis van hun score op de BDI afgenomen in verband met andere onderzoeken. In totaal zijn 92 jongeren met een BDI-score tussen 10 en 25 uitgenodigd mee te werken aan dit onderzoek. In beide groepen waren de meeste jongeren 15, 16 of 17 jaar oud en varieërde de leeftijd van 14-20 jaar. In de vergelijkingsgroep zaten verhoudingsgewijs meer VWO-leerlingen en in de cursusgroep meer MAVO-leerlingen (?²=13.3, p<.01). Van de 99 cursisten zijn er 25 (24,9%) voortijdig
gestopt. Bij de vergelijkingsgroep vulden 80 jongeren de vragenlijst van zowel de voor- als de nameting in (86,9%). Aangezien de verdeling van BDI-scores in de cursusgroep iets hoger lag dan in de vergelijkingsgroep, zijn beide groepen opgedeeld in laag- (<10), midden- (=10, =25) en hoogscoorders (>25). Slechts 1 jongere in de vergelijkingsgroep kon worden ingedeeld in de hoogscoorders, waardoor vergelijking tussen de groepen slechts plaats kon vinden voor de laag- en middenscoorders. Resultaten De daling van depressieve symptomen gemeten met de BDI in de cursusgroep was niet significant groter dan de daling in de vergelijkingsgroep. Dit gold zowel voor de laag- als voor de middenscoorders. Van het verschil in afname van depressieve symptomen voor de twee totale groepen is geen significatieniveau berekend (BDIverschilscore van 6,7 en 2,0 voor de cursusgroep en vergelijkingsgroep respectievelijk). Wat betreft de subdoelen werd er bij de cursusgroep een grotere afname van somatische problemen en sociaal disfunctioneren waargenomen ten opzichte van de vergelijkingsgroep (P<.05 en p<.01 respectievelijk). Bij de middenscoorders zijn er tevens een aantal subdoelen te noemen waar de cursus Stemmingmakerij een succesvolle invloed op heeft gehad. Zo werd er bij de cursusgroep, ten opzichte van de vergelijkingsgroep, een grotere vermindering van depressogene gedachten (p<.01), een grotere verbetering van probleemoplossingsvaardigheden (p<.05) en een grotere verhoging van de zelfwaardering (p<.05) en ervaren sociale steun (p<.05) gevonden. Elk van deze vaardigheden wordt geacht in de toekomst bij te dragen aan weerbaarheid tegen verhoogde niveaus van depressieve symptomen (Ruiter, 1997). Voordouw, Kramer, & Cuijpers (2002): matige bewijskracht De face-to-face groepscursus Grip op je dip is primair gericht op het verhelpen/verminderen van depressieve klachten bij jongeren (16-25 jaar). Depressieve symptomen kunnen grote negatieve invloed hebben op het schools en beroepsmatig functioneren van een persoon. De onderzoekers hebben daarom effecten willen vaststellen op de variabele depressieve symptomatologie. Voor het meten van deze effecten is gebruik gemaakt van de CES-D (Bouma et al., 1995), een korte gevalideerde depressievragenlijst. Er heeft een vooren nameting direct na de interventie plaats gevonden. Onderzoeksgroep De deelnemers waren studenten aan hogescholen en universiteiten op verschillende plaatsen in Nederland. De gemiddelde leeftijd van de 40 cursisten was 23,4 jaar (sd = 4,0) en 70% was van het vrouwelijke geslacht. Bijna 70% had langer dan 1 jaar depressieve klachten, 42% kreeg hiervoor een vorm van behandeling en ruim 27% gebruikte medicatie tegen angst en depressie. Ongeveer 5% van de cursisten had al eens eerder een periode met depressieve klachten meegemaakt. Resultaten Van 29 deelnemers is zowel de score bij de voormeting als de nameting op de CES-D bekend. Bij de voormeting was de gemiddelde score 31,1 (sd = 9,1) en bij de nameting 16,4 (sd = 7,1). Dit is een significante verbetering in depressieve klachten (p<.05). Echter, ook nu nog hebben de cursisten bij de nameting een gemiddelde score boven de 16, wat duidt op licht verhoogde niveaus van depressieve klachten. Kritische kanttekeningen Of de afname in depressieve symptomen direct toe te wijzen is aan de groepscursus Grip op je Dip kan niet worden vastgesteld vanwege het ontbreken van een controlegroep. Bovendien hebben veel jongeren na de cursus nog steeds een CES-D score boven de 16, wat duidt op licht verhoogde niveaus van depressieve symptomen (De CES-D is een maat voor depressieve klachten welke gevalideerd is voor mensen van 18 jaar en ouder. De BDI-II, welke voor de cursus Head Up wordt gebruikt, is gevalideerd voor een jongere doelgroep). Tevens gaat het hier om deelnemers van een wat oudere leeftijd dan de doelgroep van Head Up, waardoor de resultaten niet zonder meer kunnen worden vertaald naar de mogelijke effectiviteit van Head Up. Samenvatting indirecte aanwijzingen effectiviteit 1 De Amerikaanse preventieve groepscursus Coping with Stress voor jongeren met depressieve klachten is effectief in het voorkomen van depressieve stoornissen een jaar en twee jaar na afronding van de cursus. 2 De Nederlandse groepscursus Stemmingmakerij had geen direct effect op depressieve klachten, gemeten met de BDI vragenlijst. Wel werd er een positief effect gevonden op variabelen en vaardigheden die verondersteld worden bij te dragen aan weerbaarheid tegen verhoogde niveaus van depressieve symptomen 3 Direct na het volgen van de Nederlandse groepscursus Grip op je dip rapporteerden jongeren op de CES-D significant minder depressieve symptomen dan bij de start van de cursus.
7. Toepassing (uitvoerende organisaties) Momenteel zijn er negen instellingen die de cursus Head Up uitvoeren, te weten: Reinier van Arkel Groep, afdeling preventie Mediant GGZ, afdeling preventie De Jutters, afdeling preventie JellinekMentrum, afdeling preventie GGZ Westelijk Noord Brabant, afdeling preventie Context, Centrum voor GGZ-preventie, GGZ Delfland, afdeling preventie GGzE, afdeling preventie GGZ Kinderen en Jeugd Rivierduinen, afdeling preventie Head Up is uitgevoerd in: Hengelo, Den Haag, Amsterdam, Rotterdam, Vlaardingen, Leiden, Gouda, Eindhoven en Roosendaal. Met deze uitvoering is er een bijna landelijke dekking, met uitzondering van Friesland en Groningen. In de periode november 2007 - juni 2008 zijn dertien Head Up cursussen gestart. Uit 124 aanmeldingen zijn, na de kennismakingsgesprekken 75 jongeren geschikt bevonden voor deelname. Hiervan hebben 71 jongeren deelgenomen. Vier jongeren zijn vanwege grote aanmelding in de betreffende regio op de lijst voor de cursus van volgend jaar (2009) gezet. Van de 71 deelnemers hebben er 60 meer dan vier bijeenkomsten bijgewoond. De meeste hiervan hebben 7 van de 8 bijeenkomsten bijgewoond. De uitval ligt hiermee op 15,5%. Omdat deelnemende instellingen zelf hun eigen manier van werven kunnen bepalen, zijn er verschillende wervingsstrategieën toegepast. De gebruikte wervingsstrategieën zijn, Bij uitvoering op een GGZ-instelling: Bekendheid bij verwijzers, up-to-date houden van website en intranet, zorgen dat verwijzers de website van de GGZ-instelling regelmatig bezoeken. Noemen van de cursus in interne overleggen, externe netwerkoverleggen, voorlichtingsactiviteiten. (algemene) mailing (incl. folders) vanuit de GGZ-instelling met informatie over verschillende cursussen. Persbericht Poster in jongerencentrum ophangen. Advertentie in huis-aan-huisbladen Klassikale voorlichtingslessen Bij uitvoering op een middelbare school (of samen met een middelbare school): Klassikale screening, gevolgd door kennismakingsgesprekken met preventiewerkers (uitvoerders van de cursus) of een vertrouwenspersoon om een nauwkeurig beeld te krijgen van de aard en ernst van de klachten. Voorlichting aan het ZAT en mentoren Signalering en doorverwijzing van jongeren met depressieve klachten door mentoren. Bij uitvoering op (of samen met) de GGD: Afnemen van de Jeugdmonitor of KIVPA in eerste, tweede en/of derde klassen van het voortgezet onderwijs Op indicatie gesprekken met een jeugdverpleegkundige, zonodig doorverwijzing naar Head Up! 8. Overeenkomsten met andere interventies Zowel Een stap op weg als Stemmingmakerij hebben, onder andere, als basis gediend voor de huidige cursus Head Up. Vanwege deze reden vertoont Head Up veel overeenkomsten met deze twee cursussen. De bedoeling is dat alle varianten van deze cursussen verdwijnen en vervangen worden door Head Up. Toch zullen hier de belangrijkste overeenkomsten en verschillen tussen deze cursussen en Head Up aan de orde komen. Op een paar punten na zijn Head Up en Een stap op weg identiek. De verschillen zijn onder andere het aantal en de duur van de bijeenkomsten. Een stap op weg telt tien bijeenkomsten van twee uur terwijl Head Up acht bijeenkomsten van 1,5 uur telt. Er is aan de hand van de Preffi gekozen voor acht bijeenkomsten van 1,5 uur. De kern van de cursus kan vanuit (geïndiceerd) preventief oogpunt voldoende aan bod komen in acht bijeenkomsten. In de bijlagen zijn twee extra modules toegevoegd, één over 'zelfwaardering en zelfbeeld' en
één over 'sociale vaardigheden'. Deze modules kunnen toegevoegd worden wanneer blijkt dat veel jongeren in de cursusgroep naast depressieve klachten ook last hebben van een lage zelfwaardering of weinig competent zijn met betrekking tot sociale vaardigheden. Verder zijn er in de bijeenkomsten van Head Up een aantal onderdelen toegevoegd, zoals de Opwarmingsoefening, de Opkikker van de Week, en het rondje positief nieuws. Wat betreft de doelgroep en de thema's die aan bod komen zijn er geen verschillen tussen deze twee cursussen. De preventieve cursus voor jongeren van 15-19 jaar, genaamd Stemmingmakerij, heeft dezelfde doelstelling, dezelfde theoretische onderbouwing en is gebaseerd op dezelfde (Amerikaanse) programma's als Head Up. Het grootste verschil is dat Stemmingmakerij zich richt op een iets oudere doelgroep (15-19 jaar). Er is wel overlap met de doelgroep van Head Up (13-17 jaar). Over het algemeen komen de centrale thema's overeen, terwijl de uitwerking van opdrachten en inhoud van elkaar verschillen. Ook komen bij Stemmingmakerij naast bijvoorbeeld cognitieve en sociale vaardigheden ook probleemoplossende vaardigheden aan bod en wordt er meer expliciet aandacht aan sociale steun en zelfwaardering gegeven. Hoewel zelfwaardering niet als vast thema in de cursus Head Up aan bod komt, is er wel een extra module met dit thema in de handleiding opgenomen. De Adolescent Coping with Depression Course (Clarke et al., 1990) staat zoals eerder genoemd aan de wieg van Head Up. In Amerika is onderzoek gedaan naar de preventieve adolescentenversie van de Adolescent Coping with Depression Course (Clarke et al., 1990), de Coping with Stress Course voor 13-17 jarigen (Clarke et al, 1995). Het verschil tussen deze interventies is, dat de Coping with Stress Course bestaat uit 15 bijeenkomsten van 1 uur terwijl Head Up bestaat uit 8 bijeenkomsten van 1,5 uur. 9. Overige informatie Ontwikkeld door Werkgroep Jeugd van het Landelijke Preventieplatform Depressie -en Angststoornissen Landelijke begeleiding en aansturing: Trimbos instituut Rianne van der Zanden Postbus 725 3500 AS Utrecht T. (030) 297 11 00 Materialen Handleiding voor cursusbegeleiders Werkboek voor cursisten Folder voor cursisten en voor verwijzers Zowel de instellingen die Head Up hebben ontwikkeld als de uitvoerende instellingen beschikken momenteel over de materialen van Head Up. In de toekomst is het de bedoeling dat Head Up ook wordt verspreid onder andere instellingen. Een 'train-de-trainer'programma is in ontwikkeling. Het draaiboek zal, indien in het verleden nog geen training voor Grip op je dip is gevolgd, voor aanhakende instellingen alleen verkrijgbaar zijn in combinatie met de training voor uitvoerders. Uitvoerders die getraind zijn in het geven van de cursus Grip op je dip hoeven geen training voor Head Up te volgen, omdat in Grip op je dip dezelfde (cognitiefgedragstherapeutische) principes worden toegepast als in Head Up. 10. Lijst met aangehaalde literatuur Albertz, N., Bergsma, A., Gijsel, S. de, Stikkelbroek, S., Vos, M., Nijssen, A., Pannebakker, N., Aalberts, M., Santvoort, F. van, & Zanden, R.A.P. van der (2007). Head Up; Draaiboek voor begeleiders. American Psychiatric Association (2001). Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR. Lisse: Zwets & Zeitlinger. Beck, A.T., Steer, R.A., & Brown, G.K. (1996). Beck Depression Inventory-II. San Antonio, TX: The Psychological Corporation. Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F., & Emery, G. (1979). Cognitive Therapy of Depression. New York: Wiley. Bijl, R.V., Cuijpers, P., & Smit, F. (2002). Psychiatric disorders in adult children of parents with psychopathology: Findings from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 37, 372-379. Bosscher, R.J., Tilburg, W. van, & Mellenbergh, G.J. (1993). Hardlopen en depressie. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 48, 621-636. Clarke, G.N., Hawkins, W., Murphy, M., Sheeber, L., Lewinsohn, P.M., & Seeley, J.R. (1995). Targeted prevention of unipolar depressive disorder in an at-risk sample of high school adolescents: a randomized trial of a group cognitive intervention. Journal of
American Academy for Child and Adolescent Psychiatry, 34, 312-321. Clarke, G.N., Hornbrook, M., Lynch, F., Polen, M., Gale, J., Baerdsley, W., O'connor, E., & Seeley, J. (2001). A randomized trial of a group cognitive intervention for preventing depression in adolescent offspring of depressed parents. Arch. General Psychiatry, 58, 1127-1135. Clarke, G.N., Lewinsohn, P.M., & Hops, H. (1990). Instructor's manual for the Adolescent Coping with Depression Course. Eugene, OR: Castalia Press. Cuijpers, P., & Smit, F. (2004). Sub threshold depression as a risk indicator for major depressive disorder: A systematic review of prospective studies. Acta Psychiatrica Scandinavica, 109, 325-331. Does, A.J.W. van der (2002). Handleiding Beck Depression Inventory-II, Nederlandse vertaling en bewerking. Lisse: Swets Test Publishers. Garber, J. (2006). Risk and protective factors for depression: implications for prevention. Depression in children and adolescents: linking risk research and prevention. American Journal of Preventive Medicine, 31, 104-125. Gerrits, R.S., & Zanden, R.A.P. van der (2007a). Gripopjedip online. Een CGT-preventiecursus in een chatbox. Kinder- en Jeugdpsychotherapie, 34, 58-70. Gerrits, R.S., Zanden, R.A.P. van der, Visscher, R.F.M., & Conijn, B.P. (2007b). Master your mood online: A preventive chat group intervention for adolescents. Australian e-journal for the Advancement of Mental Health, 6, 1-11. Goodman, S.H., & Gotlib, I.H. (1999). Risk of psychopathology in the children of depressed mothers: a developmental model for understanding mechanisms of transmission. Psychopathological review, 106, 458-490. Jenkings, R., Newton, J., Young, R. eds. (1991). The prevention of depression and anxiety: the role of the primary care team. London: HMSO. Lewinsohn, P.M., & Libet, J. (1972). Pleasant events, activity schedules, and depressions. Journal of Abnormal Psychology, 79, 291-295. Lewinsohn, P.M., Antonucci, D.O., Breckenridge, J.S., & Teri, L. (1984). The coping with depression course. Eugene: Castalia Publishing Company. Lewinsohn PM, Clarke GN, Hops H, & Andrews J. (1990). Cognitive-behavioral group treatment of depression in adolescents. Behavior Therapy, 21, 385-401. Lynch, F.L., Hornbrook, M., Clarke, G.N., Perrin, N., Polen, M.R., O'Connor, J., et al. (2005). Cost-effectiveness of an intervention to prevent depression in at-risk teens. Archives of General Psychiatry, 62, 1241-1248. Meijer, S.A., Smit, F., Schoemaker, C.G., & Cuijpers, P. (2006). Gezond verstand. Evidence-based preventie van psychische stoornissen. Bilthoven: RIVM Meijer, S.A., Smit, F., Schoemaker, C.G., & Cuijpers, P. (2006). Gezond verstand. Evidence based preventie van psychische stoornissen. Bilthoven: RIVM. Minderaa, R.B., & Dekker, J. (1999). Diagnostiek en behandeling van stemmingsstoornissen bij kinderen en jeugdigen. In: Den Boer, J.A., Ormel, J., Van Praag, H.M., Westenberg, H.G.M.m & D'haenen, H. (eds.) Handboek stemmingsstoornissen. Maarssen: Elsevier / De Tijdstroom. Nezu, A.M. (1987). A problem-solving formulation of depression: A literature review and proposal of a pluralistic model. Clinical Psychology Review, 7, 121-144. Pauw, T.J., Kramer, P., Lennep, van, Gerrits, R.S., Cuijpers, P., & Stikkelbroek, Y. (1999). Groepscursus 'Een stap op weg'. Utrecht: Trimbos-instituut. Rehm, L.P. (1984). Self-management therapy for depression. Advances in Behavior Research and Therapy, 6, 83-98. Ruiter, M. de (1997). Preventie van depressie bij jongeren:probleemanalyse, ontwikkeling en evaluatie van de cursus 'stemmingmakerij' (proefschrift). Nijmegen: KUN. Smit, F., Bohlmeijer, E., & Cuijpers, P. (2003). Wetenschappelijke onderbouwing depressiepreventie. Epidemiologie, aangrijpingspunten, huidige praktijk en nieuwe richtingen. Utrecht: Trimbos-instituut. Stein, M.B., Fuetsch, M., Müller, N., Höfler, M., Lieb, R., & Wittchen, H. (2001). Social anxiety disorder and the risk of depression. A prospective community study of adolescents and young adults. Arch Gen Psychiatry, 58, 251-256. Stikkelbroek, Y. & Cuijpers, P. (1998). De cursus 'omgaan met depressie'. Groepsbehandeling van adolescenten in cursusvorm. Utrecht: Trimbos-instituut. Veltman, J.E. (1991). De ontwikkeling van een preventieve cursus voor depressieve jongeren. Nijmegen: KUN (doctoraalscriptie klinische psychologie). Veltman, N.E., Ruiter, M., & Hosman, C.M.H. (1996). Stemming maken: Versterken van weerbaarheid en verminderen van depressieve klachten bij jongeren. Nijmegen: KUN, Research Group Preventie en Psychopathologie. Verhulst, F.C., Ende, J. van der, Ferdinand, R.F., & Kasius, M.C. (1997). De prevalentie van psychiatrische stoornissen bij Nederlandse adolescenten. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 141, 777-781. Wittchen, H.U., Kessler, R.C., Pfister, H., & Lieb, M. (2000). Why do people with anxiety diorders become depressed? A prospective longitudinal community study. Acta Psychiatrica Scandoinavica, 102, 14-23. Deze informatie is op 12 februari 2017 gedownload van www.nji.nl.
Samenwerking erkenningstraject Het erkenningstraject wordt in samenwerking uitgevoerd door het Nederlands Jeugdinstituut (NJi), het RIVM Centrum Gezond Leven (CGL), het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ), het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (NISB) en MOVISIE. Door samen te werken aan het beoordelen van interventies volgens eenduidige criteria streven wij naar kwaliteitsverbetering in de betrokken werkvelden.