Praktijk is een uitgave van Maastricht Universitair Medisch Centrum+ voor huisartsen en andere verwijzers Special Veiligheid 4 16 Nieuw protocol voor veilig gebruik Methotrexaat Lering trekken uit incidenten De NIPT is pas het begin
Veiligheid is een belangrijk thema in de zorg. In deze nieuwe uitgave van Praktijk belichten we het thema veiligheid op meerdere manieren. Samenwerking, inzicht en nieuwe technieken. Veiligheid kan op verschillende manieren worden verbeterd. Inhoud 03 08 14 18 03 08 10 12 13 14 16 18 20 Nieuw protocol voor veilig gebruik Methotrexaat en 6 andere medicijnen. Jaarlijks twintig bemiddelingstrajecten bij HAP Maastricht & Heuvelland. Een klacht is ook een signaal waar je iets mee moet doen. Bert Panis en Bèr Huijnen: Lering trekken uit incidenten. Uit de Praktijk. Hoe tevreden zijn patiënten over hun zorgverzekeraar? Kort nieuws. De NIPT is een goede, betrouwbare test. Op weg naar een duurzame proactieve ouderenzorg. De verloskundige als het kan, de gynaecoloog als het moet. Column Kim Eijmael, praktijkondersteuner Gezondheidscentrum Dr. van Kleef. Praktijk is ook digitaal te lezen: www.mumc.nl/ verwijzers Colofon Praktijk is een uitgave van Maastricht UMC+, RVE Patiënt en Zorg i.s.m. Zorg in Ontwikkeling (ZIO) Ontwerp en grafische vormgeving Strategyminds, Maastricht Redactie Hans Fiolet, Liesbeth van Hoef, Ber Huijnen, Job Metsemakers, Caroline Robertson, Geertjan Wesseling, Ingeborg Wijnands, stafdienst Communicatie Maastricht UMC+, Strategyminds Eindredactie Liesbeth van Hoef Fotografie Appie Derks, Melissa Kemmerling Druk Pietermans Lanaken. Suggesties voor de redactie? Bel of mail Ellen Kennes, stafdienst Communicatie Maastricht UMC+, telefoon 043 387 44 58, e-mail ellen.kennes@mumc.nl Praktijk is ook digitaal te lezen: www.mumc.nl/verwijzers De Huisartsen Service Desk telefoon 043 387 44 80 De Huisartsen Service Desk in het Maastricht UMC+ is het interne navigatiesysteem voor externe verwijzers. Eén telefoontje en u wordt doorverbonden met de juiste persoon of afdeling.
Nieuw protocol voor veilig gebruik Methotrexaat en 6 andere medicijnen Bij de behandeling van reumatische ziekten wordt vaak Methotrexaat (MTX) voorgeschreven. Dit is een effectief middel met echter een risico op aanzienlijke bijwerkingen. Goede monitoring is bij dit medicijn dan ook een voorwaarde. Op een aantal plaatsen in het land worden nu protocollen gemaakt om het uitschrijven van MTX zó te stroomlijnen dat monitoring van de patiënt die het medicijn gebruikt gewaarborgd is. In het Maastricht UMC+ pakte reumatoloog Thea Schoonbrood samen met huisarts Caroline Robertson en de apothekers Ellen Willemsen (Mosae Forum), Judith van Dalem en Karen Takx (Maastricht UMC+) de handschoen op. Hun transmurale samenwerking zorgt voor een nieuwe procedure voor het gebruik van Methotrexaat én zes andere medicijnen, die onder meer voorgeschreven worden bij reumatische aandoeningen: azathioprine, sulfasalazine, leflunomide, cyclofosfamide, cyclosporine en mycofenolzuur. Voor deze medicatie geldt per 1 november 2016, net zoals voor MTX, in de regio Maastricht/Heuvelland de gouden regel dat de huisarts geen herhalingsrecepten meer uitschrijft en dat de apotheker het medicijn niet meer aflevert als het recept niet van de specialist komt. Recepten voor bovengenoemde middelen zijn bovendien nog maar zes maanden geldig. Een drieluik... Reumatoloog Thea Schoonbrood Huisarts Caroline Robertson Apotheker Ellen Willemsen 3
Drs. Thea Schoonbrood Thea Schoonbrood is reumatoloog in het Maastricht UMC+. PERSOONLIJK 4
We hebben het gebruik van Methotrexaat van specialist tot patiënt samen dichtgetimmerd. De betrokkenheid was groot: onze patiënten moeten er op kunnen vertrouwen dat hun medicijngebruik doelmatig en veilig is. De reumatoloog: Thea Schoonbrood Zowel de Inspectie voor de Gezondheidszorg als de beroepsvereniging voor reumatologen adviseert om in de procedure rond het voorschrijven van MTX de noodzakelijke controles goed te regelen. Te veel patiënten gebruiken MTX zonder poliklinische en bijbehorende laboratoriumcontroles van bloedbeeld, lever- en nierfunctie. Deze controles zijn nodig om de bijwerkingen die MTX kan veroorzaken, vroegtijdig op te sporen en te voorkomen. Halverwege de jaren 90, toen ik net klaar was met mijn basisopleiding, waren we een beetje bang voor MTX. Het kan onder meer beenmergdepressie (anemie, leukopenie, trombocytopenie), leverfunctiestoornissen en zware longontstekingen veroorzaken. Soms met dodelijke afloop. Toch zijn we het medicijn meer gaan voorschrijven en hoger gaan doseren. Omdat het zo effectief is voor specifieke reumatische aandoeningen, omdat het betaalbaar is én omdat het veilig is, op voorwaarde dat je de patiënt consequent controleert: in de opstartfase eens in de drie à vier weken en als de patiënt stabiel is eens in de drie à zes maanden. Dan kun je bij eventuele bloedafwijkingen de dosering tijdig aanpassen of overstappen op andere medicatie. Een deel van de chronische patiënten onttrekt zich echter aan de controles. Zij gebruiken het medicijn vaak al lang, zijn stabiel en zien de noodzaak niet om nog naar de reumatoloog te gaan voor de controles. Ze voelen zich immers goed. Het herhaalrecept krijgen zij via de huisarts. In het kader van patiëntvriendelijkheid is deze procedure als een normale procedure in de praktijk geslopen. Meestal gaat het ook goed. Maar helaas gaat het soms ook fout en wordt een patiënt opgenomen wegens ernstige bijwerkingen van MTX. In het slechtste geval kan dit leiden tot overlijden. In overleg met de apothekers en huisartsen hebben we bekeken hoe we de risico s kunnen verkleinen. De oplossing is het uitschrijven van MTX in combinatie met de controles te centraliseren bij de reumatoloog. Patiënten die starten met MTX worden meteen conform het aangepaste protocol behandeld: zij weten niet beter dan dat zij pas een nieuw recept krijgen als hun bloedwaarden gecontroleerd zijn op mogelijke toxiciteit. Deze patiënten hebben wij van meet af aan goed in beeld. De patiënten die al langer MTX gebruiken zullen door de behandelend reumatoloog, de huisarts en/of apotheker over de nieuwe procedure worden ingelicht. De groep patiënten die tot nu toe MTX heeft gekregen via herhaalreceptuur zonder controles, zal de medicatie niet meer geleverd krijgen voordat ze weer bij de reumatoloog op controle zijn geweest. Het voelt enorm fijn dat wij voor het realiseren van deze verandering zoveel steun krijgen van onze ketenpartners in de regio. Samen kunnen we de patiëntveiligheid naar een hoger niveau tillen. Ook de overige specialisten in het Maastricht UMC+ ondersteunen onze visie: de dermatologen, MDL-specialisten en immunologen volgen bij het uitschrijven van Methotrexaat de nieuwe procedure. 5
De huisarts: Caroline Robertson Drs. Caroline Robertson Caroline Robertson is huisarts bij Gezondheidscentrum Dr. Van Kleef in Maastricht. PERSOONLIJK Niet alleen als huisarts, maar ook uit persoonlijke betrokkenheid wilde ik graag tijd vrijmaken en meewerken aan het verbeteren van de veiligheid voor onze patiënten met reumatische aandoeningen. Huisartsen schrijven inderdaad al jaren herhalingsreceptuur uit voor MTX aan patiënten die stabiel zijn en geen klachten hebben, niet wetende dat aan dit medicijn strenge controles verbonden zijn. Het gaat 99 van de 100 keer goed, maar elk incident door verkeerd gebruik of onvoldoende controle is er een te veel. Aan ons de taak om de veiligheid van de patiënt te borgen. Wat betreft de nieuwe procedure voor het voorschrijven van MTX hebben we in overleg met de reumatologen en de apothekers heel heldere regels afgesproken: wij als huisartsen herhalen de recepten niet meer en schrijven dus géén Methotrexaat meer uit. Dit geldt meteen ook voor zes andere medicijnen die ingezet worden bij reumatische aandoeningen. Daar kan geen misverstand meer over bestaan. Via een persoonlijke brief aan alle huisartsen in de regio en de nieuwsbrief van de Regionale Huisartsen Zorg/Zorg In Ontwikkeling (ZIO) heb ik mijn collega s ingelicht en uitleg gegeven over het nieuwe protocol. De belangrijkste motivatie is dat de behandeling bij de specialist ligt en dat dáár dus ook de controles én de follow-up thuishoren. Het is goed om deze twee aspecten in een hand te houden. Bovendien, in de huisartsenpraktijk is voor deze controles geen ruimte meer. De nieuwe richtlijn zorgt er nu voor dat alle patiënten met reumatische aandoeningen weer in beeld komen bij de specialist. Zo kunnen we risico s op neveneffecten vermijden, maar het werkt ook door aan de andere kant. Want als de patiënt inderdaad stabiel is en zich goed voelt, kan de specialist onderzoeken of het misschien met een tabletje minder kan. Het nieuwe protocol geldt voor 7 medicijnen die worden voorgeschreven voor reumatische aandoeningen: methotrexaat, azathioprine, sulfasalazine, leflunomide, cyclofosfamide, cyclosporine en mycofenolzuur. 6
Voordat wij eind 2015 samen met de afdeling Reumatologie aan een nieuw protocol voor het uitschrijven van MTX begonnen, dachten wij dat de apotheken de risico s van dit medicijn goed hadden afgedekt. Wij controleren onze voorraad en controleren de recepten bij het afleveren volgens de afgesproken procedures. Specifiek voor MTX hebben we zelfs extra veiligheidsmaatregelen getroffen. Op het doosje bevindt zich bijvoorbeeld een etiket met de tekst dit medicijn wordt 1 x per week gebruikt met daarbij een vermelding van de dag van inname. Al deze aspecten bespreken wij met de patiënt. In overleg met de reumatologen hebben wij onze procedure in de loop van 2016 stap voor stap aangescherpt. Om de patiënten in beeld te krijgen, zijn wij eerst met een pilot gestart waarbij we iedereen die in de apotheek kwam met een recept voor MTX hebben gevraagd wanneer zij voor het laatst op controle waren geweest. Bij enkele patiënten kwam het probleem meteen naar boven: zij kwamen nooit meer in het ziekenhuis. Wij hebben deze patiënten bewust gemaakt van de risico s en hen geadviseerd om een afspraak te maken met de specialist. Ook hebben we duidelijk aangegeven dat wij de medicatie een volgende keer alleen nog afleveren als ze voorgeschreven is door de specialist. Het afgelopen jaar was een overgangsjaar. Sinds 1 november 2016 voeren we de regel ook uit: de patiënt die zich bij ons meldt met een herhalingsrecept via de huisarts, krijgt geen medicijn meer mee. Daar zijn wij streng in. Soms komt er nog een patiënt aan de balie die geen tijd heeft gehad om naar het ziekenhuis te gaan. Wij nemen dan meteen contact op met de reumapoli. Heeft de betreffende patiënt recent nog zijn controles gehad, dan wordt het recept bij wijze van spreken direct naar ons gefaxt en door ons geleverd. Hebben de controles niet recent plaatsgevonden, dan zal de patiënt eerst bloed moeten laten prikken of wordt door de poli een recept voor een week uitgeschreven, zodat de controles kunnen worden ingepland Dankzij de samenwerking vullen we elkaar in ons handelen perfect aan. We dienen hetzelfde doel: veilig medicijngebruik bij de patiënt. In veel regio s wordt het gebruik van MTX nu op soortgelijke wijze geregeld. Wij informeren andere apotheken ook over onze aanpak, want we willen natuurlijk niet dat onze positieve inzichten ophouden bij de grenzen van de regio Maastricht. Wie wil, kan van ons leren. De apotheker Ellen Willemsen PERSOONLIJK Drs. Ellen Willemsen Ellen Willemsen is apotheker bij Apotheek Schoepp Mosae Forum in Maastricht. 7
Drs. Marc Munnik Huisarts Marc Munnik is sinds 2008 verbonden aan huisartsenpraktijk Munnik in Valkenburg. Buiten kantoortijden draait hij 250 uur per jaar mee op de HAP Maastricht & Heuvelland, waar hij ook voorzitter van de bestuursadviescommissie is. Erica Posma Sinds december 2001 is zij directeur-bestuurder van de Stichting Huisartsenpost Maastricht & Heuvelland. Daarnaast is ze bestuurslid van het Toon Hermans Huis Maastricht. Thea Mulleneers PERSOONLIJK Sinds mei 2012 is ze klachtenfunctionaris Huisartsenpost Maastricht & Heuvelland en Maastricht UMC+. 8
Jaarlijks twintig bemiddelingstrajecten bij HAP Maastricht & Heuvelland Een klacht is een signaal waar je iets mee moet doen... Een overvolle wachtkamer, lange wachttijden en veel ongeduldige patiënten die geholpen willen worden. Met name in de weekenden kan het een hectische bedoening op de huisartsenpost Maastricht & Heuvelland zijn. Toch leidt het relatief weinig tot ergernissen, misverstanden en incidenten. Jaarlijks komt het zo n twintig keer tot een bemiddelingstraject. Vanaf 1 januari 2017 moeten alle zorgaanbieders beschikken over een klachtenfunctionaris in het kader van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg (Wkkgz). De HAP werkt al jaren met een klachtenfunctionaris. De insteek is om door middel van een bemiddelingstraject tot een goede oplossing te komen. Meestal slagen we daar in. Als een patiënt na het traject nog niet tevreden is, kan hij alsnog naar de geschilleninstantie eerstelijnszorg stappen, aldus Erica Posma, directeur-bestuurder van de stichting HAP Maastricht & Heuvelland. Bij de HAP komen jaarlijks gemiddeld twintig klachten binnen van patiënten over uiteenlopende zaken; van bejegening tot medisch inhoudelijk. Dat is opvallend weinig want het aantal visites en met name de telefonische consulten zijn de afgelopen jaren fors gestegen. Jaarlijks zijn er ongeveer 50.000 contacten met patiënten. In 2015 is de totale zorgvraag op de HAP met tien procent toegenomen. En de zorgvragen worden steeds complexer mede door de vergrijzing. Omdat ouderen langer thuis wonen, zal het aantal visites en de duur ervan verder toenemen, en daarmee ook de werkdruk van onze huisartsen en doktersassistenten, stelt Posma. Als er klachten zijn over de HAP worden ze bij klachtenfunctionaris Thea Mulleneers neergelegd. Zij neemt contact op met de klager om uit te vinden waarover de onvrede is ontstaan en wat de patiënt wil bereiken met de klacht. Soms kun je met een enkel telefoongesprek al een misverstand ophelderen of heeft de klager alleen behoefte aan een luisterend oor, vertelt Mulleneers over haar werk. Ik neem alle klachten serieus. Iemand kan zich niet goed bejegend voelen aan de telefoon, maar hij kan ook problemen hebben met de opstelling van de stoelen in de wachtkamer. Ik maak geen onderscheid. De patiënt moet het gevoel hebben dat er naar hem wordt geluisterd en dat er iets met de klacht wordt gedaan. Mijn taak is om alle betrokkenen te benaderen en te bemiddelen. Vaak is de dienstdoende huisarts dan de eerste persoon bij wie ik terecht kom om de klacht te bespreken. Voor huisartsen die zelden te maken hebben met klachten van ontevreden patiënten komt een telefoontje van de klachtenfunctionaris meestal als een donderslag bij heldere hemel. Een klacht kan ondankbaar over komen. Ze schrikken, zijn boos of ze denken dat het een vergissing moet zijn, merkt Mulleneers op. Dat is heel begrijpelijk. Maar ik ben er ook om de huisarts te begeleiden in de zoektocht naar een oplossing die voor alle partijen bevredigend is. Daar kan huisarts Marc Munnik over mee praten. Hij herinnert zich zijn eerste en hij hoopt ook zijn laatste gesprek met de klachtenfunctionaris nog heel goed. Je schrikt. Je denkt automatisch dat je steken hebt laten vallen. En dat wil je niet, want je doet je werk met de intentie om goede zorg te verlenen. Maar de klacht is ook een signaal waar je iets mee moet doen en waarvan je kunt leren. Al kan een klacht natuurlijk ook een subjectieve ervaring zijn of helemaal niet relevant. In zijn geval kwam het tot een persoonlijk gesprek met de patiënt over het bewuste consult. Nadat de patiënt zijn klacht had toegelicht, heb ik uitgelegd hoe ik als zorgverlener het consult heb beleefd. Waarom ik bepaalde keuzes heb gemaakt. Gelukkig had ik mijn visite met onderzoeksbevindingen goed en volledig geregistreerd, zodat ik mijn verhaal kon onderbouwen. Na mijn kant van het verhaal te hebben aangehoord, had de patiënt begrip voor mijn werkwijze. Daarmee was de klacht afgedaan. Ik raad iedereen aan om altijd een goede registratie bij te houden van de consulten. Als je ooit vragen hebt of krijgt, kun je daar altijd op terugvallen. Een klacht kan grote impact hebben op de professionele werkhouding. Het geeft ruis in je werk waardoor je anders gaat werken. Een huisarts die een klacht heeft gehad over een gemiste botbreuk in een pink, zal een volgende keer voor de zekerheid een foto van een pink laten maken. Door defensief werken neemt de werkdruk toe, aldus huisarts Munnik, die als voorzitter van de bestuursadviescommissie ook is belast met het monitoren van de werkdruk op de HAP. Ondanks de toegenomen werkdruk maakt Munnik zich nog geen zorgen over de kwaliteit van de zorg. Door de verdergaande professionalisering worden juist steeds meer fouten voorkomen. Zo krijgen de huisartsen op de HAP de beschikking over steeds meer informatie over de patiënt. Een volle wachtkamer zegt helemaal niets over de werkdruk op de werkvloer. De patiënten voor spoedeisende hulp worden ook eerst door ons gezien. En de meeste patiënten komen niet in hun eentje naar de HAP. Bovendien, ook met maar een paar patiënten in de wachtkamer, kan het voor ons nog een drukke werkdag worden. 9
Lering trekken uit incidenten Waar gehakt wordt vallen spaanders. Toch is de eerstelijns zorg in Nederland veilig. De kans dat een patiënt onherstelbare schade oploopt die vermeden had kunnen worden, is gelukkig zeer klein. Door incidenten op de werkvloer te analyseren, kunnen problemen in de toekomst worden vermeden. Bij de Huisartsenpost Maastricht & Heuvelland is dit de taak van de Kwaliteitscommissie, de Commissie Veilig Incidenten Melden en de Calamiteitencommissie. Een ongeluk zit soms in een klein hoekje. Ook op de HAP kan een huisarts of de doktersassistente, die de telefonische triage doet, een verkeerde inschatting maken of iets over het hoofd zien. De werkdruk is hoog en de huisarts kent, ondanks toenemende geregistreerde gegevens, de voorgeschiedenis van de patiënt niet. Toch zijn het vaak organisatorische of communicatieproblemen die incidenten veroorzaken en niet de menselijke vergissingen. Het aantal incidenten op de HAP is zeer klein. Jaarlijks zijn er 57.000 contactmomenten, waarvan 27.000 consulten en 5.000 visites. In 2015 waren er 39 interne meldingen van incidenten, waarbij er twee keer sprake was van een calamiteit. Dat aantal schommelt al jaren rond de drie. Maar iedere calamiteit is er natuurlijk een te veel. De impact is enorm voor alle partijen, niet alleen voor de patiënt, maar ook voor de zorgverlener want die voelt zich verantwoordelijk, merkt Bèr Huijnen op. Huijnen is voorzitter van de Kwaliteitscommissie, de Commissie Veilig Incidenten Melden, de Calamiteitencommissie en lid van de Commissie Nabespreking Klachten. Alle meldingen over incidenten komen eerst bij hem terecht. Hij analyseert de meldingen, verzamelt ontbrekende informatie, zorgt voor terugkoppeling naar de betrokkenen en stelt zo nodig verbeteracties vast. Bij calamiteiten is meer onderzoek nodig en moet er een uitgebreide rapportage komen voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Dan komt stafadviseur Kwaliteit en Veiligheid Bert Panis in beeld. de betrokken partijen waarbij openheid van zaken centraal staat. Patiënten zijn vaak verbaasd over onze transparantie. We vegen niets onder de mat. Tijdens zo n gesprek merken ze nog meer hoe betrokken de huisarts is en waarom hij zo handelde. Uit ervaring weten we dat patiënten sneller vrede hebben met de situatie als ze uitleg krijgen, zelfs als de gevolgen ernstig zijn, aldus Huijnen. Op een HAP vinden ook kleine chirurgische ingrepen plaats, zoals wondverzorging en hechtingen. Toch kan ook een goede huisarts een verkeerde weg inslaan of pech hebben met een calamiteit als gevolg. Dit houdt in dat de patiënt blijvende schade overhoudt of overlijdt door het (niet) handelen van een arts. Daarbij kun je denken aan bijvoorbeeld een extreme reactie van een patiënt op een injectie waardoor hij overlijdt. Een incident dat de huisarts niet goed had kunnen voorzien omdat het hoogst zelden gebeurt, licht stafadviseur Bert Panis toe. In zo n geval moeten we voor de IGZ de calamiteit stap voor stap analyseren volgens de PRIS- MA-procedure en leerpunten benoemen om dergelijke problemen in de toekomst te voorkomen. Bij de HAP staat patiëntveiligheid hoog in het vaandel. Zo heeft de post al lang een klachtenfunctionaris en is VIM (Veilig Incidenten Melden) een vast begrip. Zorgverleners en patiënten moeten incidenten kunnen melden in de wetenschap dat er vertrouwelijk met de informatie wordt omgegaan. Toch kunnen we het niet vaak genoeg zeggen: het is belangrijk dat incidenten ook daadwerkelijk worden gemeld, stelt Panis. Dit kan via het meldingsformulier van de HAP of via e-mail. We scoren goed, maar je houdt toch altijd in je achterhoofd dat je afhankelijk bent van meldingen. Er zijn misschien nog altijd mensen die niet willen of durven. Meer info is ook te vinden op de website van Stichting klachten en geschillen eerstelijnszorg (voorheen de Klachtenregeling Huisartsenzorg Zuid-Nederland): www.klachtenhuisarts.nl. Van de 39 incidenten hadden er twaalf betrekking op de samenwerking met andere zorgpartners, zoals de SEH, de ambulancedienst of de GGZ crisisdienst. Incidenten die tijdens de maandelijkse vergaderingen werden besproken en soms aanleiding waren voor nieuwe werkafspraken. Zeven keer was er sprake van een gemiste of verkeerde diagnose. In zo n geval komt er een persoonlijk of groepsgesprek met 10
PERSOONLIJK Bert Panis Bert Panis (op de foto links) is van huis uit ICN-verpleegkundige en sinds 1997 stafadviseur Kwaliteit & veiligheid/preventiemedewerker ARBO bij Maastricht UMC+ en sinds 2006 ook voor de HAP Maastricht & Heuvelland. Bèr Huijnen Bèr Huijnen (op de foto rechts) is sinds maart 2016 voorzitter van de Commissie Veilig Incidenten Melden, de Calamiteitencommissie en lid van de Commissie Nabespreking Klachten van HAP Maastricht & Heuvelland. Daarvoor was hij 36 jaar werkzaam als huisarts en wetenschappelijk medewerker Huisartsgeneeskunde. In Maastricht is hij ook bekend als clubarts van MVV. 11
Hoe tevreden zijn patiënten over hun zorgverzekeraar? Hebben ze ooit overwogen om over te stappen? Is het eigen risico een reden om een behandeling uit te stellen? Noël Jaegers (56) uit Maastricht die tijdelijk is opgenomen in Maastricht UMC+ houdt zich zelden of nooit bezig met zijn zorgverzekering. De premie en eventuele zorgrekeningen worden automatisch van zijn bankrekening afgeschreven. Overstappen? Dat heb ik nooit overwogen. Waarom zou ik dat doen als ik een tevreden klant ben? Misschien was het anders geweest als ik specifieke zorg nodig zou hebben, die niet door elke verzekeraar wordt vergoed, redeneert hij. Bij een medische behandeling laat hij zich niet leiden door de hoogte van het eigen risico en de eigen bijdrage Maar ik kan me voorstellen dat als je het financieel niet redt, je weinig keuze hebt. Al zolang ze zich kan herinneren is Rianna Laurs (33) uit Heerlen verzekerd bij dezelfde ziektekostenverzekeraar. In het verleden heb ik ook nog eens een flinke korting op mijn aanvullende verzekering kunnen regelen. Daarom ben ik nu zeer voordelig uit. Bovendien zijn de helpdeskmedewerkers altijd vriendelijk als ik bel. Ik zie dan ook geen enkele reden om op zoek te gaan naar een andere verzekeraar. Volgens de jonge moeder die met haar zoontje Stan (3) naar het ziekenhuis is gekomen voor een consult bij de orthopeed kan het wel lonen om een medische behandeling vooruit te schuiven of uit te stellen als een deel van het eigen risico nog open staat. Daar ben ik zelf door ervaring achter gekomen. Ik dacht toen slim te zijn door me nog voor het einde van het jaar te laten doorverwijzen naar een specialist omdat ik in de veronderstelling was dat ik mijn eigen risico al op had gebracht. Helaas, kreeg ik de rekening van het ziekenhuis pas veel later in het nieuwe jaar en moest ik daardoor alsnog bij betalen. Rekening houden met het eigen risico? Mia Rademakers (59) uit Budel-Schoot moet er een beetje om lachen. Omdat ik chronisch ziek ben, heb ik het eigen risico vermoedelijk eind januari al betaald, licht ze toe. Als COPD-patiënt is ze gebonden aan dure medicijnen en fysiotherapie. Daar komen soms ook nog dure ziekenhuisopnames bovenop. Dat is ook meteen de reden waarom ze zich nog nooit heeft verdiept in een andere ziektekostenverzekeraar. De hamvraag is natuurlijk of een andere verzekeringsmaatschappij mij wel als cliënt accepteert. Daarvan ben ik niet overtuigd. Aan de andere kant, ben ik tot nu toe heel tevreden over mijn huidige verzekeraar. Ik zie dan ook geen enkele reden om over te stappen. 12
Nieuwe genetische test voor opsporing erfelijke spierziekte In het Maastricht UMC+ is een nieuwe genetische test ontwikkeld om de erfelijke spierziekte myotone dystrofie op te sporen bij ongeboren kinderen. Voor deze methode is geen vlokkentest meer nodig, enkel een kleine hoeveelheid bloed van de zwangere en haar partner. Elke Mersy promoveerde deze week op haar onderzoek naar nieuwe vormen van prenatale diagnostiek. Ze ontwikkelde tevens een nieuwe genetische test voor geslachtsbepaling van de foetus tijdens de vroege zwangerschap. Deze kan worden toegepast voor het diagnosticeren van geslachtsgebonden erfelijke aandoeningen. Lees meer op www.mumc.nl, zoekterm klinische genetica. Mensen met diabetes meer gebaat bij slenteren dan bij sporten Dagelijks meer staan en bewegen, bijvoorbeeld door te slenteren, is beter voor de suikerregulatie van mensen met diabetes dan één uur per dag intensief sporten. Onderzoeker Bernard Duvivier: De norm voor mensen met suikerziekte houdt in dat zij elke dag een half tot een heel uur lang intensief moeten bewegen. Die norm blijkt dus onvoldoende. Meer op www.mumc.nl, zoekterm slenteren met diabetes. Effectieve spieropbouw door eiwittoediening tijdens slaap Het toedienen van eiwitten tijdens de slaap is een effectieve manier om spieropbouw te bevorderen. Gecombineerd met elektrostimulatie kan de spieraanmaak nog eens een extra zetje worden gegeven. Dat blijkt onder meer uit promotieonderzoek van Bart Groen aan het Maastricht UMC+. Groen onderzocht hoe geconsumeerde eiwitten in het lichaam worden omgezet tot spierweefsel en hoe je de aanmaak ervan op een slimme manier kunt bevorderen. Lees meer op www.mumc.nl, zoekterm Sarcopenie. Betere levensverwachting met hormoontherapie Patiënten met uitgezaaide borstkanker hebben een betere levensverwachting als ze eerst met hormoontherapie behandeld worden dan wanneer gestart wordt met chemotherapie. Dat blijkt uit onderzoek onder honderden patiënten in Zuidoost-Nederland. Het onderzoek is uniek in die zin, dat er mondiaal slechts zelden onderzoek wordt gedaan naar de behandeling van uitgezaaide (of gemetastaseerde) borstkanker in de dagelijkse praktijk. En als er al onderzoek naar wordt gedaan, gebeurt dat bij een selecte groep van de patiëntenpopulatie, zo n 5 procent, in het kader van de toetsing van nieuwe geneesmiddelen. De overige 95 procent blijft in dergelijke onderzoeken onder de radar. Bij het onderhavige onderzoek zijn àlle patiënten met uitgezaaide borstkanker in een afgebakende periode in Zuidoost-Nederland, 815 in totaal, meegenomen. De meerwaarde van zo n observationeel onderzoek is dat duidelijk wordt hoe verschillende subgroepen binnen de populatie van patiënten met uitgezaaide borstkanker reageren op de verschillende behandelingen. Lees meer op www.mumcl.nl, zoekterm hormoontherapie bij borstkanker 13
.. Prof.dr. Christine de Die-Smulders Prof.dr. Christine de Die is klinisch geneticus en hoogleraar pre-implantatie genetische diagnostiek (PGD) aan het Maastricht UMC+/Universiteit Maastricht. Prof.dr. Bert Smeets Prof.dr. Bert Smeets is hoogleraar Clinical Genomics en directeur van het Genome Center van het Maastricht UMC+/Universiteit Maastricht. PERSOONLIJK 14
De NIPT is een goede, betrouwbare test. De NIPT is pas het begin... Momenteel hebben toekomstige ouders de combinatietest, een vlokkentest en een vruchtwaterpunctie ter beschikking om hun baby te onderzoeken op chromosomale afwijkingen. Per 1 april 2017 stelt minister Schippers de Niet Invasieve Prenatale Test (NIPT) ter beschikking aan alle zwangeren. Tot genoegen van Christine de Die en Bert Smeets die zich in het Maastricht UMC+ bezighouden met genetisch onderzoek. Dit is een goede, betrouwbare test. En er komt meer; de onderzoekstechnieken gericht op het karakteriseren van genetische afwijkingen ontwikkelen zich razendsnel. De NIPT zorgt voor een doorbraak in de prenatale diagnostiek. Aan de wieg staat een baanbrekende onderzoekstechniek, waarbij voor het eerst uit het bloed van de zwangere moeder het DNA van de foetus wordt onderzocht. De NIPT screent dit DNA op een verhoogd risico op trisomie 21 (downsyndroom), 13 (patausyndroom) en 18 (edwardssyndroom). Geeft de test ten aanzien van deze veelvoorkomende trisomieën een disbalans aan, dan is ter bevestiging alsnog een vlokkentest of bij voorkeur een vruchtwaterpunctie nodig, legt PGD-specialist Christine de Die uit. Bij een goede uitslag kun je er echter zeker van zijn dat deze chromosomen geen afwijking hebben. Zo geeft de NIPT meer zekerheid dan zijn voorganger de combinatietest, die uitgaat van een risico-inschatting. Behalve betrouwbaar is de NIPT laagdrempelig. Naast een eigen bijdrage van 175 euro vraagt de test niets meer dan een buisje bloed van de zwangere. De risico s voor de baby zijn hierdoor nihil. Christine de Die: Nu wordt de NIPT nog rond de elfde week van de zwangerschap uitgevoerd. Wij hopen echter dat dit spoedig eerder kan, uiteindelijk misschien zelfs al in de eerste week. Daarmee zouden we ouders veel verdriet kunnen besparen, want de zwangerschap afbreken na een foute uitslag heeft dan minder impact. Niettemin moeten ouders bij de NIPT altijd onder tijdsdruk beslissen. Bij pre-implantatie genetische diagnostiek, die we toepassen bij ouders waarvan we vooraf weten dat zij een hoog risico op genetische afwijkingen bij hun kinderen hebben, zijn we deze druk voor doordat we de afwijkingen al vóór de zwangerschap in het embryo onderzoeken. De embryo s worden verkregen middels IVF of ICSI. Dit is een succesvolle, maar ook ingrijpende methode. Ik verwacht in dit verband veel van de Preconceptie Carrier Screening, die er rap aankomt. Deze test screent ouderparen met een kinderwens in de preconceptiefase op dragerschap van erfelijke aandoeningen. Als beide ouders drager blijken te zijn van dezelfde erfelijke aandoening, heb je een risico van 25% op de ziekte bij het kind. Ouders kunnen daarna een weloverwogen beslissing nemen betreffende hun kinderwens. Persoonlijk ben ik blij met de mogelijkheden waarmee wij ouders met een verhoogd risico op kinderen met een ernstige genetische afwijking kunnen helpen. Ook de ouders zijn positief. Zij stellen de kans die zij krijgen om een eigen keuze te maken erg op prijs. Naar de toekomst toe zullen ouders nog meer mogelijkheden krijgen om iets te weten te komen van hun ongeboren kind, verwacht genoomspecialist Bert Smeets. De NIPT screent op een disbalans in drie chromosomen. Er zijn echter al technieken om meer chromosomen en ook andere genetische afwijkingen te onderzoeken. In de slipstream van de onderzoeksmogelijkheden zijn zelfs technieken ontwikkeld om DNA-defecten al tijdens de zwangerschap te corrigeren, al is dit nog een ver-weg-scenario. Theoretisch wordt het in de toekomst dus mogelijk om een erfelijke ziekte voor de geboorte te genezen. De vraag is wat we met deze mogelijkheden doen. Ook moeten we ons ervan bewust zijn dat een genoomonderzoek nooit volledig te interpreteren is, waardoor vragen en onduidelijkheden blijven bestaan, en dat ook ongevraagde neveninformatie boven tafel komt. Bij het onderzoek van bloed van een zwangere vrouw betreft dit zowel het kind als de moeder. De NIPT kan bijvoorbeeld downsyndroom uitwijzen, de test kan ook aantonen dat de moeder kanker heeft terwijl zij dat nog niet weet. Hoe ga je daarmee om? De zin van prenataal genetisch onderzoek staat en valt met goede voorlichting. Je moet weten waar je aan begint, wat je wel en niet wil weten en waar je voor kiest voor jouw leven en dat van je kind. 15
Op weg naar duurzame proactieve ouderenzorg Eenvoudig als het kan, bijzonder als het moet : dit advies staat centraal in het concept van de nieuwe Regiovisie Ouderenzorg die op verzoek van de Alliantie Santé is ontwikkeld. Samen willen de convenantpartners onder wie ZIO, Maastricht UMC+, Envida en de gemeente Maastricht de zorg voor ouderen in Maastricht en het Heuvelland verbeteren en de kosten van de vergrijzing beheersbaar houden. De boodschap van de overheid is helder. Ouderen die zorg nodig hebben, moeten zo lang mogelijk thuis blijven wonen en worden alleen nog opgenomen in een verpleeghuis als het écht niet anders kan. Mede door de transitie van zorgtaken richting gemeenten is de uitvoering van dit beleid in het afgelopen jaar versneld. De huisartsen zien de effecten het eerst, opent Jos Schols het gesprek. De hoogleraar ouderengeneeskunde voorspelde het huidige probleem al in zijn oratie in 2008. Zij zien meer oudere patiënten met een complexe hulpvraag. In hun zorgverlening lopen zij vervolgens vast. Als gevolg van de transitie zijn verzorgingshuizen gesloten en het nog niet aangepaste netwerk voor ouderenzorg levert weliswaar goede zorg, maar is nog zeer versnipperd. De partners achter Alliantie Santé hebben de wens om te komen tot een toekomstbestendige integrale ouderenzorg, die ouderen helpt om zo lang mogelijk op eigen kracht vooruit te kunnen. Een breed gedragen regiovisie moet aan de basis liggen om elke kwetsbare oudere efficiënt en effectief met zorg op maat te ondersteunen. Kort samengevat is samenwerking het sleutelwoord van de ouderenzorg 2.0. We hebben een betere afstemming c.q. overdracht tussen de verschillende zorgpartners en -lijnen nodig, legt coördinator ketenzorg Frank Amory uit. De regiovisie geeft aan hoe we deze samenwerking kunnen faciliteren. Op wijk- of zelfs buurtniveau willen we multidisciplinaire kernteams oprichten die de zorgvragen van ouderen in hun eigen wijk oppakken en coördineren. In dit kernteam spelen de huisarts, praktijkondersteuner en de wijkverpleegkundige de hoofdrol. Afhankelijk van de vraag van de patiënt schakelt het kernteam bijvoorbeeld de diabetes- of ggz-verpleegkundige, de nurse practitioner of de geriater, internist of specialist ouderengeneeskunde in. Cruciaal is dat dit kernteam naadloos aansluit op het sociale wijkteam dat in het nieuwe sociale domein in vrijwel elke buurt actief is. Hierin werken ook talloze vrijwilligers mee aan een leefbare en sociale buurt. Door de lijnen met de buurtnetwerken kort te houden of samen te voegen in één integraal team, wordt duidelijk wat achter de voordeur bij ouderen speelt en kunnen de professionals daarop anticiperen. Een nieuw anderhalvelijns expertisecentrum op het gebied van ouderenzorg zou deze integrale teams zorginhoudelijk kunnen ondersteunen. Het mooie is dat de oudere in de voorgestane regiovisie de lead heeft, vult Jos Schols aan. En terecht. Veel ouderen weten goed wat en wie zij in hun dagelijkse leven nodig hebben om ondanks beperkingen of ziekte thuis goed te kunnen leven. In een advanced care plan kan de oudere samen met de huisarts, POH-er en wijkverpleegkundige vastleggen welke zorg hij wel of niet (meer) wil. Duidelijk is dat een zorgplan op maat voor de oudere alleen werkt als er een goede onderlinge afstemming is tussen de oudere en diens informele en formele zorgers. ICT kan hier een bijdrage aan leveren. Zelf ben ik echter een groot voorstander van een steun en toeverlaat voor elke betrokken oudere, die de oudere zelf aanwijst om zijn plan en de uitvoering ervan te bewaken. Zo n steun en toeverlaat kan een betrokken familielid, maar ook een professional zijn. Ook hier geldt het motto: Eenvoudig als het kan, bijzonder als het moet. Op korte termijn wordt een kerngroep samengesteld die het concept van de Regiovisie Ouderenzorg verder zal uitwerken. Deze zal de mogelijkheid onderzoeken om de visie in 2017 aan de hand van pilots in de praktijk te concretiseren en te testen. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met Frank Amory via f.amory@zio.nl of 043-350 69 87. 16
PERSOONLIJK Frank Amory Frank Amory (op de foto links) is coördinator ketenzorg en teamleider praktijkondersteuners somatiek bij ZIO. Hiervoor vervulde hij diverse functies in de geriatrie. Prof.dr. Jos Schols Prof.dr. Jos Schols (op de foto rechts) is als hoogleraar ouderengeneeskunde verbonden aan het Maastricht UMC+/Universiteit Maastricht en adviseur van de Raad van Bestuur van Envida. Beide werken in opdracht van de Alliantie Santé mee aan een regiovisie op de toekomst van de ouderenzorg. 17
Esther Schoffelen Esther Schoffelen is verloskundige en oprichter van verloskundige praktijk Schoffelen - Van Vleuten in Maastricht. Behalve in haar eigen praktijk in Heer houdt zij spreekuur in vier andere gezondheidscentra in Maastricht. Esther en haar team begeleiden 25 tot 40 bevallingen per maand. PERSOONLIJK 18
De verloskundige als het kan, de gynaecoloog als het moet De verloskundige als het kan, de gynaecoloog als het moet. Zie hier het motto van de verloskundige praktijken in ons land. Is de zwangere gezond en verloopt de zwangerschap zonder complicaties, dan krijg je de goedkoopste verloskundige zorg. Is er een medische indicatie, dan word je automatisch doorverwezen naar de gynaecoloog. De landen om ons heen kijken vol bewondering naar het Nederlandse systeem, waarin 60% van alle zwangerschappen en bevallingen begeleid wordt door een verloskundige. De zorg geldt als zuinig en zinnig, zeker nu de risico s aangepakt zijn. De Perined cijfers laten een afname in perinatale sterfte zien van 34.7%: van 11.9% in 2000 naar 7.4% in 2014. Tien jaar geleden kende Nederland nog nagenoeg de hoogste babysterfte van Europa. Nu doen alleen Scandinavische landen het beter. Dat ligt aan meerdere factoren, zoals de prenatale screening, verschillen in leefstijl en ook het krijgen van meerlingen speelt een rol. Om deze ommekeer te realiseren, heeft er een hervorming plaatsgevonden in de verloskundige zorg in ons land, licht Esther Schoffelen toe. Zij is sinds 1995 werkzaam als verloskundige en begeleidt met haar praktijk, die zij in 2000 oprichtte, meer dan gemiddeld één bevalling per dag. De belangrijkste stap is dat de partners op het gebied van prenatale en (neo) natale zorg tegenwoordig intensief samenwerken aan integrale verloskundige zorg. Kijk ik naar mijn eigen praktijk, dan maak ik naast mijn eigen verloskundig centrum in Heer deel uit van vier andere huisartsenpraktijken in Maastricht. De lijnen met de huisartsen zijn hierdoor kort. Dat zorgt voor snel overleg en een goede verwijzing. De zwangere is afhankelijk van haar voorgeschiedenis direct op de juiste plek. Ook met de tweede lijn zijn de banden verstevigd. Vrijwel wekelijks bespreken wij met de gynaecologen van het Maastricht UMC+ het verloop van de zwangerschappen die wij in onze praktijk begeleiden. In dit overleg gaat het niet zozeer over de 24-jarige met een blanco voorgeschiedenis, maar wel over de 30-jarige met een te hoge BMI of medicatiegebruik. Samen houden we de risico s in de gaten en maken we de beslissing om de zwangere wel of niet in het ziekenhuis te laten bevallen. Ik ervaar die samenwerking als zeer positief en houd de lijnen graag kort. We hebben elkaar nodig. Een grootschalig onderzoek door gynaecologen en verloskundigen van het AMC en het VUmc in Amsterdam concludeerde in 2015 dat een thuisbevalling met verloskundige niet minder veilig is dan een bevalling in het ziekenhuis (zie ook: www.knov.nl). Dit onderzoek onderstreept dat we de verloskundige zorg in ons land nu goed georganiseerd hebben, vervolgt Esther Schoffelen. In Nederland zien wij het proces van zwanger zijn en bevallen als een normaal fysiologisch proces. Daarbij vinden wij de keuzevrijheid voor vrouwen om thuis te kunnen bevallen een groot goed. Die thuisbevalling moet echter wel veilig zijn voor moeder en kind. Aan de conclusie van het Amsterdamse onderzoek is dan ook de voorwaarde verbonden dat de risicoselectie gedurende de zwangerschap goed moet zijn. De samenwerking binnen het netwerk levert hier een belangrijke bijdrage aan. Daarnaast investeren wij meer dan vroeger in voorlichting. Ook over pijnbestrijding. Wij zien een zwangere gemiddeld vijftien keer tijdens de zwangerschap. Gaandeweg ontstaat een vertrouwensband waarin alles bespreekbaar wordt. De aanstaande ouders mogen kiezen. Wij geven echter duidelijk aan welke risico s aan de keuze kleven. In alle fasen van de zwangerschap, bevalling en het kraambed kan het immers anders lopen dan verwacht. Dat zien we ook terug in de praktijk: 50 tot 60% van de primi gravida komt in aanraking met de tweede lijn. Omdat de uitgerekende datum te ver overschreden is, het vruchtwater verkleurd is, de bloeddruk te hoog is, et cetera. Het merendeel van de vrouwen wil de onzekerheid voorblijven en kiest zelf al voor een poliklinische bevalling. En ik moet zeggen, in de verloskamers van het Maastricht UMC+ is dat géén tegenvaller. Met name het bevalbad wordt als een genot ervaren. Waar bevallen vrouwen in Nederland? 2011 2014 Thuis 15.3% 13.4% Geboortecentrum 0.9% 2.0% Poliklinisch 12.5% 12.8% Ziekenhuis 71.3% 71.8% (40% door een (klinisch) verloskundige) Cijfers KNOV 19
Zorgzaam Kim Eijmael Praktijkondersteuner Gezondheidscentrum Dr. van Kleef Mevrouw B. is mantelzorger voor haar broer die lijdt aan Alzheimer. Ze is 85 en woont aan de andere kant van het land. Haar broer is mijn patiënt, ik bezoek hem als praktijkondersteuner om de paar weken. In Maastricht heeft hij geen sociaal netwerk en verhuizen wil hij niet. Als ze me belt bespreken we hoe het thuis met hem gaat. Hij is een zorgmijder; lange tijd liet hij niemand binnen. Zijn zus maakte zich daar zorgen over. Was het nog wel veilig voor hem om alleen thuis te wonen? Zo kwamen wij in contact. Het lukte ons om samen met de zorgtrajectbegeleider dementie een individueel begeleider te vinden die een goede match bleek. Langzaam maar zeker ging hij zorg accepteren. Hij kreeg hulp bij persoonlijke verzorging, boodschappen en ziekenhuisbezoek. Vier dagen per week krijgt hij nu hulp. Zijn cognitie gaat dan wel achteruit, maar zijn stemming is beter en de kwaliteit van leven is veel groter dan vorig jaar. Zus verdiepte zich in zijn ziektebeeld en kon zo professionals om hem heen verzamelen die hem helpen. Ze heeft gezorgd dat hij veilig is, ook al kan ze zelf de dagelijkse zorg niet geven. Ik zou iedereen zo n zus wensen. Helaas heb ik geen toverstaf, maar wel een goed team. De kwetsbare ouderen zonder naasten, die alles zelf moeten regelen, kunnen wij als huisartspraktijk gelukkig ondersteunen. Het is dan geen warme familieband, maar wel een oprechte, behulpzame hand.