Werkingsgebied Vastgesteld op In werking op Geldig tot Proceseigenaar Documenteigenaar Auteur : : : : : : : Revalidatie en Sport 01-01-2016 01-01-2016 01-01-2018 Clustermanager kliniek Teammanager en revalidatiearts kliniek team 2 Hans Smits, Willemijn Faber, Marjo Butter Behandelprogramma Multiple Sclerose kliniek, team 2 Doel van dit document: Betreft de diagnosegroep(en): Richtinggevend Multiple Sclerose Behandelprogramma Multiple Sclerose kliniek team 2 1
Inhoudsopgave 1. Algemeen... 3 1.1 Doelgroep... 3 1.2 Marktoriëntatie... 3 1.3 In- en exclusiecriteria... 3 1.4 Mogelijke gewenste uitkomsten... 4 1.5 Behandelvisie... 4 2. Organisatie... 4 2.1 Specifieke deskundigheid... 4 1.2 Randvoorwaarden... 4 1.3 Risico inventarisatie... 5 3. Het patiënten proces... 9 3.1 Fasering specifiek voor de doelgroep... 9 3.1.1 Acties per fase (zoals beschreven in het primair proces)... 9 3.1.2 Resultaten...10 3.2 Klinimetrie...10 3.3 Zorgpad...11 3.3.1 Kenmerken instroom in de zorgpaden...11 3.3.2 Zorgpaden...11 4. Verwijzing naar relevante documenten...12 4.1 Informatie aan patiënt...12 4.2 Verwijzing naar relevante documenten...12 4.3 Literatuur...12 4.4 Overzicht behandeling...12 Behandelprogramma Multiple Sclerose kliniek team 2 2
1. Algemeen 1.1 Doelgroep Voor klinische revalidatiebehandeling in Heliomare worden 2 groepen MS patiënten opgenomen. Groep 1. Patiënten met multiple sclerose met een hulpvraag op het gebied van mobiliteit, conditie, spasticiteit, continentie, voorzieningen, ADL, transfers, slaap, slikken, grenshantering en/of cognitie, werk/vrijetijd besteding en relaties. Patiënten worden vanuit de thuissituatie opgenomen. Groep 2. Patiënten met multiple sclerose, na een schub, die vanuit het ziekenhuis worden opgenomen. Deze doelgroep heeft hele specifieke individuele problematiek. De behandeling vraagt een individuele benadering. Ook kan de tijdsduur van de behandeling per persoon heel verschillend zijn. 1.2 Marktoriëntatie Patiënten komen uit heel Noord-Holland. Er wordt verwezen door huisartsen en medisch specialisten. Er zijn keten afspraken met omliggende ziekenhuizen, ( RKZ, MCA, Spaarneziekenhuis ) en een gespecialiseerd verpleeghuis (Nieuw Unicum). In Noord Holland zijn wij de revalidatie setting waarbij MS patiënten klinische, intensieve revalidatiebehandeling wordt aangeboden. 1.3 In- en exclusiecriteria Groep 1. MS observatie: Inclusie criteria: patiënten met multiple sclerose, revalideerbaar, die na 6 weken terug naar huis gaan, met een hulpvraag waarvoor een multidisciplinaire aanpak gewenst is Exclusie criterium: cognitieve en psychiatrische stoornissen staan op de voorgrond. Groep 2. MS kort: Inclusie criteria: patiënten met multiple sclerose opgenomen in het ziekenhuis na een schub, revalideerbaar, met een hulpvraag waarvoor een multidisciplinaire aanpak gewenst is. Het streven is dat patiënten maximaal 2 maanden in Heliomare verblijven. Exclusie criterium: cognitieve stoornissen en psychiatrische stoornissen staan op de voorgrond. Groep 2. MS lang: Inclusie criteria: patiënten met multiple sclerose opgenomen in het ziekenhuis na een schub, revalideerbaar, met een hulpvraag waarvoor een multidisciplinaire aanpak gewenst is. Het streven is dat patiënten maximaal 3 maanden in Heliomare verblijven. Exclusie criterium: cognitieve en psychiatrische stoornissen staan op de voorgrond. Wij nemen maximaal 4 MS patiënten per behandelteam (2A & 2B, inclusief 1C) tegelijk op. Behandelprogramma Multiple Sclerose kliniek team 2 3
1.4 Mogelijke gewenste uitkomsten ADL zo zelfstandig mogelijk. Conditie, transferfunctie en mobiliteit optimaal. Mictie en defecatie gereguleerd. Zo min mogelijk pijn/spasme. Kennis ten aanzien van timemanagement. Omgaan met, en optimaal behandeld zijn van, vermoeidheid (symmetrel, cool pack). Kennis ten aanzien aanpassingen en hulpmiddelen thuis. Mogelijkheden buitenvervoer geïnventariseerd. Sociaal netwerk en mantelzorg geïnventariseerd. Benodigde professionele hulp is in kaart gebracht. Inventarisatie van cognitieve mogelijkheden en beperkingen. (NPO overwegen). Inventarisatie en begeleiding bij stemmingsstoornissen. Screening op slikstoornissen, slikstoornissen optimaal behandeld. Screening op spraak- en taalstoornissen en deze zijn optimaal behandeld. Zo nodig therapie thuis gerealiseerd. Screenen op slaap apneu, slaapstoornissen optimaal behandeld. Inventarisatie en begeleiding werk, dagbesteding, vrijetijd besteding en sport. 1.5 Behandelvisie In het beleidsplan revalidatie wordt de algemene behandelvisie van Heliomare beschreven. MS is een chronische, invaliderende ziekte waarbij patiënten (doorlopend) te maken krijgen met achteruitgang in hun functioneren. Middels kortdurende, intensieve revalidatie willen wij dat patiënten zo zelfstandig en optimaal mogelijk, functioneren. Wij werken hierbij volgens de relevante richtlijnen*. Door op verschillende gebieden, met specifieke expertise, patiënten te observeren en behandelen, kunnen wij er mede voor zorgen, dat zij langer, met een hogere kwaliteit van leven, kunnen functioneren. *Richtlijn neurogene blaas *Richtlijn Multiple Sclerose *Richtlijn NVDG neurogene darm 2. Organisatie 2.1 Specifieke deskundigheid Landelijke MS dag vanuit de VRA, multidisciplinair. Structureel interne scholing voor alle direct betrokken behandelaren, welke georganiseerd wordt door de revalidatie arts en MS expert. 2.2 Randvoorwaarden - Voor groep 1 geldt: er moet therapie mogelijk zijn om het zorgpad goed te doorlopen. - Overzicht aanwezigheid van alle disciplines, gedurende de opname periode dit is tijdig bekend bij planning en opname bureau informeert bij opname bureau of er voldoende formatie is voor opname. Behandelprogramma Multiple Sclerose kliniek team 2 4
2.3 Risico inventarisatie Risico`s in het primaire proces (MS patiënten) Risico Oorzaak Gevolg Onvoldoende behandel capaciteit Prioritering risico Elimineren Beheersen Controleren Maatregel Onvoldoende behandelaars Stagnerende revalidatie Oranje B Extra behandelcapaciteit creëren, afstemming binnen de kliniek Indicator/ Rapportage/ terugkoppeling Terugkoppeling door planning aan TM Lengte zorgpad wijkt af Zorgzwaarte fluctueert Dubbele diagnose Opnameduur te lang Financieel verlies, geen doorstroom, problemen met instroom, wachtlijst Oranje B Adequaat sturen Onvoldoende verpleging wachtlijst Oranje B Opname beleid Monitoren wachtlijst Complexere en langdurige behandeling Groen B Opname beleid Documenten over risico s in het primaire proces van dwarslaesie patiënten Procedure klinische bedbezetting Werkinstructie planning kliniek Werkinstructie (werk) afspraken opnamebureau Werkinstructie risicovermelding Hart en Isolatie in Ecaris dossier cliënt. Zorgpad MS kliniek team 2 Behandelprogramma Multiple Sclerose kliniek team 2 5
Risico`s patiënt veiligheid (MS patiënten) Risico Oorzaak Gevolg Prioritering Risico Medicatie fouten Decubitus Infectie Verkeerde invoer dokter, fout apotheek, onoplettendheid verpleging, fout patiënt medicatie in eigen beheer Verstoorde sensibiliteit; Geen / onvoldoende wisselligging; Verstoorde calorie-intake; Inadequate hulpmiddelen; verhoogde druk; infectie Katheter; Wonden; Verminderde hoestkracht; Verminderde weerstand en of voedingstoestand Elimineren Beheersen Controleren Docs Maatregel Letsel Oranje E Baxteren, voorlichting patiënt en personeel Stagnerende revalidatie Slechte wondgenezing Infectie Contracturen Depressie Pijn Mobilisatieopbouwschema van het zitten stagneert Operatief ingrijpen noodzakelijk Dood Stagnerende revalidatie Ziek Ziekenhuisopname Dood Groen Groen E/B/C B/C Wisselligging; Decubitus score afnemen; voedingstoestand inventariseren middels SNAQ, Inzet juiste matrassen; goede hulpmiddelen (schoenen, stoel, Ortheses); Goede scholing team / patiënt Hygiëne protocol Goede observatie door teamleden: Bijscholing / voorlichting team + patient over hygiëne / isolatie maatregelen; PRI over infectie en isolatie in 2014 Indicator/ Rapportage/ Terugkoppeling Fona trendanalyse periodiek Decubitus score lijst: Decubitus prevalentie meting; Juiste rapportage verpleegdossier Team vergadering; inloop; Terugkoppeling aan RN over indicatoren decubitus. Verpleeg en medisch dossier; Inloop; Teamoverleg Behandelprogramma Multiple Sclerose kliniek team 2 6
Pijn Vallen neurogeen, spasme, musculoskeletaal Te weinig spierkracht Sensibiliteits- Stoornis Cognitieve stoornis Balansstoornis Stagnerende revalidatie depressie Verminderde participatie Stagnerende revalidatie Letsel Angst Dood oranje B/C Pijnscore lijsten, medicatie, accupunctuur, spiegeltherapie, cognitieve gedragstherapie, rood B/C Stratify afnemen Valtraining BBS afnemen Paars bandje bij verhoogd risico voorlichting patiënt Goede overdracht binnen het team Trendanalyse uit valmeting Terugkoppeling FONA s mbt valincidenten Depressie Continentie stoornissen Seks stoornissen Ondervoeding Diagnose, voorgeschiedenis Depressie, medicatie, MS Beperking door slechte arm/handfunctie; Hulp ontbreekt bij voeden; Stagnerende revalidatie Letsel Angst Dood Infecties Decubitus Depressie Sociaal isolement Pijn, spasticiteit, ziekenhuisopname Depressie, fertiliteitsstoornissen Stagnerende revalidatie Wonden Infectie Rood B/C Aandacht, onderkenning, gesprekken met teamleden Oranje B/C Continentie verpleging, goede observatie, medicatie, dieet Groen B/C Voorlichting, medicatie, seksuoloog, fertiliteitspoli verwijzing Diëtiste inschakelen; Oranje E Hulp met eten; Keuze menu aanbieden; Bijvoeding, hulpmiddelen Verslikken dysfagie Pneunomie Oranje E LOGO en Diëtiste inschakelen. Dehydratie infectie, slechte intake, Stagnerende revalidatie Infectie Slikonderzoek ( FEES) Groen E Diëtiste inschakelen, goede educatie personeel, logopedie SNAQ rapportage; Trends zien en verbeterpunten inzetten; Behandelprogramma Multiple Sclerose kliniek team 2 7
Cognitieve stoornissen Diagnose MS, medicatie, depressie Stagnerende revalidatie Rood B/C Educatie personeel en patiënt, begeleiding door psycholoog en maatschappelijk werk, psychiater eventueel, NPO Documenten over risico`s patiënt veiligheid van MS patiënten: Procesbeschrijving medicatie kliniek ( MAVIM) en alle daarin genoemde documenten over medicatie Procesbeschrijving Infectiepreventie en Hygiëne en alle daarin genoemde documenten (2015) Procesbeschrijving isolatie en alle daarin genoemde documenten (2015) Rapportage SNAQ Protocol flexibele endoscopische evaluatie van het slikken Module dysfagie Werkinstructie geven dieetadvies cluster kliniek Werkinstructie risicovermelding Hart en Isolatie in Ecaris dossier cliënt. Werkinstructie medicatie in eigen beheer patiënt Werkinstructie nieuwe medewerker kliniek. Werkinstructie risicovolle behandelactiviteiten ( Fietsen- traplopen) Behandelprogramma Multiple Sclerose kliniek team 2 8
3. Het patiënten proces 3.1 Fasering specifiek voor de doelgroep 3.1.1 Acties per fase (zoals beschreven in het primair proces) In het Primair Proces Kliniek worden de acties per fase beschreven die gelden voor alle behandelingen. Hieronder worden de acties beschreven die specifiek gelden voor dit behandelprogramma. MS observatie 1. Aanmelden: De verwijzer is een revalidatiearts van team 2, met aandachtsgebied Multiple Sclerose. De voorkeur voor opnamedag is de dinsdag. 2. Opnemen (dag 1) Maatschappelijk werk heeft een afspraak op 1 e dag zodat zij de familie kan spreken Ergotherapie en Fysiotherapie hebben een gezamenlijke intake. 3. Onderzoeken en behandelen Week 1: Petit Comité Week 2: Team Week 5: Revalidatieplan bespreking (RPB) met patiënt Tweede week een thuisbehandeling door Ergotherapie om knelpunten thuis te inventariseren MS kort en MS lang 1. Aanmelden Aanmelding gebeurt door RA, vanuit de ziekenhuizen in de regio of huisarts. De aanmelding wordt gedaan bij het opname bureau. 2. Opnemen Zie beschrijving in primair proces kliniek. 3 Onderzoeken en behandelen Start volgens beschreven startprogramma MS. Eerste RPB wordt gepland in de derde week. Tijdens dit RPB beslissen of het zorgpad MS kort (MS8 = 8 weken) dan wel MS lang (MS12=12 weken) wordt. Bij MS kort wordt tijdens eerste UPB besloten of, en zo nodig wanneer, een tweede RPB zou moeten plaats vinden. Bij MS lang vindt tweede RPB na 9 weken plaats. Criteria kort: thuissituatie goed geregeld: mantelzorgers betrokken en belastbaar, huis toegankelijk; lopende patiënt Criteria lang: matig herstel na schub, matig belastbare thuissituatie, huis niet goed toegankelijk, uitgebreide voorzieningen noodzakelijk Zie voor uitgebreide beschrijving hoofdstuk 4.4 Overzicht inhoud behandeling Behandelprogramma Multiple Sclerose kliniek team 2 9
3.1.2 Resultaten 1. Aanmelden beslissing is genomen of patiënt in aanmerking komt voor zorgpad MS observatie & aanmelding is gedaan 2. Opnemen opname afgerond opname dag 3. Onderzoeken en behandelen inventarisatie hulpvragen afgerond middels: - PC (MS observatie) o eerste RPB ( MS kort en MS lang) o definitieve keuze zorgpad is bepaald (MS kort en MS lang) o eerste RPB o interventies uitgeprobeerd, adviezen afgerond en nabehandeling is geregeld o eerste RPB (MS observatie) o tweede RPB (MS kort en MS lang) 3.2 Klinimetrie Bij opname en ontslag (in alle zorgpaden): User: meet de ADL, stemming, cognitie, pijn Stratify: valgevaar Bij opname, MS observatie bij opname en ontslag, MS kort en MS lang FAC: lopen MFIS: Vermoeidheid Caregiver Strain Index: belasting mantelzorgers EDSS: de graad van invaliditeit door neurologische aantasting bij MS verpleegkundig specialist verpleegkundig specialist Fysiotherapie Ergotherapie Maatschappelijk werk Arts Op indicatie: AMPS Ergotherapie 10 meter looptest Fysiotherapie HADS Psychologie NPO Psychologie Residu & flow meting Verpleegkundige MSNQ (MS neuropsych questionnaire) Patiënt en partner (te beoordelen door RA) Behandelprogramma Multiple Sclerose kliniek team 2 10
3.3 Zorgpad In het zorgpad wordt het logistieke, communicatieve en klinimetrische proces van de gehele revalidatieperiode beschreven. Het wordt beschreven voor een omschreven doelgroep behorende bij een specifieke diagnosegroep. 3.3.1 Kenmerken instroom in de zorgpaden Binnen het behandelprogramma MS zijn 3 zorgpaden: MS observatie (=MS6): - vanuit huis - multidisciplinaire hulpvraag, niet poliklinisch te beantwoorden - ontslag naar huis na 6 weken mogelijk MS kort (=MS8) - na plotselinge achteruitgang/schub - multidisciplinaire hulpvraag, niet poliklinisch te beantwoorden - ontslag naar huis is in 8 weken mogelijk - EDSS 0 t/m 6 MS lang (=MS12) - na ernstige schub /opname uit het ziekenhuis - multidisciplinaire hulpvraag, niet poliklinisch te beantwoorden - EDSS 7, 8 & 9 EDSS indeling 3.3.2 Zorgpaden Zie document Zorgpaden Multiple Sclerose kliniek. Is gepubliceerd op intranet. \\helioweb\davwwwroot\dbs\pub\publicaties\zorgpad Multiple Sclerose kliniek team 2.xls Behandelprogramma Multiple Sclerose kliniek team 2 11
4. Verwijzing naar relevante documenten 4.1 Informatie aan patiënt Bij het schrijven van dit behandelprogramma is er nog geen uniforme informatievoorziening aan de patiënt. Een specifieke folder is in ontwikkeling. 4.2 Verwijzing naar relevante documenten - zorgpad MS kliniek - Groepenboek Sport 4.3 Literatuur - Promotie onderzoek, V. de Groot 2007 Fysieke beperkingen multiple sclerose voorspelbaar - Richtlijn neurogene blaas - Richtlijn Multiple Sclerose in ontwikkeling - Richtlijn NVDG neurogene darm in ontwikkeling 4.4 Overzicht behandeling Er is tevens info In de teammap N:\revalidatie\Cluster Kliniek\Team 2AB\Expertises Specials 2AB\$MS\Multiple Sclerose\MS kliniek\behandelprogramma MS kliniek juli 2012\behandelprogramma Multiple Sclerose kliniek, team 2.docx met een Excel document waar de inhoud van de behandeling kort en bondig is beschreven. In de bijlage is een PDF weergave toegevoegd. Behandelprogramma Multiple Sclerose kliniek team 2 12
Behandelprogramma Multiple Sclerose kliniek team 2 13
Behandelprogramma Multiple Sclerose kliniek team 2 14
Behandelprogramma Multiple Sclerose kliniek team 2 15