Platform Perioperatieve Hemostase

Platform Perioperatieve Hemostase Auteurs Trefwoorden C. Boer, H.C.J. Eikenboom, H. Romijn, H. Hendriks, L. van Pampus Bedside monitoring, multidisciplinair, multifactorieel, perioperatieve hemostase Samenvatting Het multifactoriële karakter van perioperatieve verstoringen in de hemostase vergt multidisciplinaire samenwerking tussen chirurgen, anesthesiologen, intensivisten, hematologen en het laboratorium. Met de komst van bedside hemostase monitoringapparatuur en de beschikbaarheid van stollingsconcentraten, krijgt de rol van de anesthesioloog/ intensivist in de diagnose en behandeling van perioperatief bloedverlies een andere invulling. Deze verandering in rolverdeling heeft de behoefte naar een multidisciplinair kennisplatform rondom de perioperatieve hemostase vergroot, en geleid tot het oprichten van het Platform Perioperatieve Hemostase. In dit artikel wordt de complexiteit van de perioperatieve hemostase beschreven, en de doelstellingen van het Platform Perioperatieve Hemostase. Een van de eerste activiteiten van het platform betrof een inventarisatie in Nederland van het gebruik van point-of-care -apparatuur voor monitoring van de perioperatieve hemostase. De resultaten van deze inventarisatie worden in dit artikel beschreven. De survey suggereert dat bedside hemostase monitoring-apparatuur niet meer weg te denken is uit de dagelijkse klinische praktijk. Er bestaan echter nog geen eenduidige richtlijnen voor de inzet en interpretatie van de uitslag van deze monitoringtechnieken bij patiënten met chirurgisch bloedverlies. (Tijdschr Bloedtransfusie 2012:5;79-84) Inleiding Bloedverlies tijdens een chirurgische ingreep is een multifactorieel probleem waar chirurgen, anesthesiologen, hematologen, intensivisten en het laboratorium bij betrokken zijn. Het multidisciplinaire en multifactoriële karakter van de perioperatieve hemostase maakt het formuleren van richtlijnen voor diagnose en behandeling gecompliceerd. Ondanks het bestaan van de Richtlijn Bloedtransfusie 2011 van het Centraal Begeleidings Orgaan is er in Nederland, maar ook internationaal, nauwelijks consensus over de diagnose en behandeling van perioperatief bloedverlies. 1,2 Deze gebrekkige consensus komt deels voort door het ontbreken van klinische studies, waardoor de richtlijnen veelal niet evidencebased zijn maar berusten op een experts opinion. Dit kan het bestaan van verschillende behandelprotocollen voor een bloeding verklaren. Daarnaast is het opmerkelijk dat veel chirurgische ingrepen in het ene ziekenhuis met toediening van bloedproducten gepaard gaan terwijl dezelfde chirurgische ingreep in een ander ziekenhuis zonder toediening van bloedproducten wordt uitgevoerd. 1 Onderzoek naar de diagnose en behandeling van perioperatief bloedverlies wordt tevens gelimiteerd door specifieke kenmerken van de te bestuderen studiepopulatie en gewoontes en gebruiken van deelnemende ziekenhuizen. Daarnaast is in de literatuur vooral aandacht voor bloedingen samenhangend met het gebruik van antitrombotica of massaal bloedverlies, waarbij gecontroleerd bloedverlies nauwelijks aan de orde komt. 3,4 Tot slot staat de dagelijkse praktijk vaak ver van de bevindingen af die worden gerapporteerd in wetenschappelijke artikelen, omdat de diagnose en behandeling van een verstoorde hemostase een individualistische aanpak vergt en afhankelijk is van beschikbare diagnostische apparatuur en behandelmethoden. De complexiteit van perioperatieve hemostase In Figuur 1 op pagina 80, worden de complexe en multidisciplinaire aspecten van de perioperatieve hemostase weergegeven. De perioperatieve hemostase beslaat het terrein van preoperatieve risicoanamnese en optimalisatie van de patiënt. Preoperatief wordt door de chirurg en anesthesioloog het beleid bepaald. Bij risicoanamnese of (bekende) stollingsproblematiek wordt de hematoloog of het laboratorium geconsulteerd. Behoud van de hemostase tijdens de ingreep vergt bovendien een brede kennis vanuit alle betrokken disciplines. Waar de chirurg de chirurgische bloeding zo beperkt mogelijk houdt, is de t i j d s c h r i f t v o o r b l o e d t r a n s f u s i e v o l. 5 nr. 3-2012 79

Figuur 1. In de drie fasen van het perioperatieve proces zijn er verschillende disciplines betrokken die allen inzicht moeten hebben in de factoren die van invloed kunnen zijn op de hemostase. anesthesioloog tijdens de ingreep verantwoordelijk voor het behoud van stolling en optimale hemostase. Naast circulatie, ademhaling en metabolisme wordt de hemostase daarom steeds meer beschouwd als een vitale functie in de perioperatieve setting. De hematoloog/klinisch chemicus heeft in deze fase vaak de rol van adviseur, en moet vanuit het laboratorium de complexiteit van factoren die invloed uitoefenen op de hemostase kunnen inschatten. Na de ingreep wordt het hemostasebeleid vaak weer overgenomen door de chirurg, of door een intensivist, waarbij de hematoloog/klinisch chemicus een adviserende rol heeft. Het hemostaselaboratorium of de afdeling Klinische Chemie en de Bloedtransfusiedienst spelen in het gehele perioperatieve proces, wat betreft de uitvoering van klassieke en point-of-care stollingstesten, trombocytentellingen en de afgifte van transfusieproducten, een rol. De perioperatieve hemostasioloog Mede door de komst van bedside monitoring van de hemostase met behulp van point-of-care (POC)- apparatuur en de toenemende complexiteit van de chirurgische populatie ontwikkelt de anesthesioloog zich steeds meer tot een perioperatieve hemostasioloog. De actieve participatie van anesthesiologen in het perioperatieve hemostasebeleid heeft er toe geleid dat in sommige ziekenhuizen het stollingsadvies wordt gegeven door een gemengde groep van zowel hematologen als anesthesiologen. Zoals gezegd is de ontwikkeling van anesthesiologen tot perioperatieve hemostasedeskundigen mede gestimuleerd door de komst van POC-apparatuur voor hemostase monitoring, waaronder thromboelastografie (TEG), thromboelastometrie (TEM), trombocyten aggregatiemetingen en POC-prothrombine tijdbepalingen. Anesthesiologen kunnen deze 80 v o l. 5 nr. 3-2012 t i j d s c h r i f t v o o r b l o e d t r a n s f u s i e

Tabel 1. kenmerken van thrombo-elastografie (TEG)of thrombo-elastometrie (TEM) gebruik. I Bestaat er in uw ziekenhuis een werkprotocol voor het gebruik van de TEG/TEM? Ja Nee Onbekend 77% 23% - II Vindt er in uw centrum scholing plaats voor het gebruik van TEG/TEM? 71% 23% 6% III Is de TEG/TEM in uw centrum gevalideerd door het laboratorium voor 47% 41% 12% Klinische Chemie of hemostaselaboratorium? IV Kan de afdeling Klinische Chemie/Hematologie de TEG/TEM meelezen 24% 76% 0% wanneer deze buiten het laboratorium wordt gebruikt? V Wordt de TEG/TEM in uw centrum regelmatig geijkt/gecalibreerd? 76% 6% 18% VI Als er in uw centrum meerdere TEG/TEM-apparatuur staat, worden 12% 59% 29% deze apparaten dan regelmatig met elkaar vergeleken? VII Bestaat er in uw centrum een protocol voor het interpreteren van 41% 53% 6% de resultaten van TEG/TEM? VIII Draagt u de resultaten van de TEG/TEM over bij een transfer van een patiënt? 82% 6% 12% diagnostische testen zelf inzetten en de uitslag van de testen interpreteren voor het inzetten van een behandeling. Vanuit het oogpunt van kwaliteitsbewaking, onderhoud van apparatuur, training van operators, analysevoorschriften, noodprocedures en rapportage van uitslagen, zouden deze analyses eigenlijk onder de verantwoordelijkheid van de laboratoriumstaf moeten vallen en zo mogelijk op het laboratorium moeten plaatsvinden. Om praktische en historische redenen is dit echter veelal niet het geval. Naast de komst van bedside hemostase monitoring heeft de beschikbaarheid van geconcentreerde stollingsfactoren de therapeutische aanpak van perioperatief bloedverlies sterk beïnvloed. De wetenschappelijke literatuur laat niet alleen een toename van evaluatie- en validatiestudies voor bedside hemostase monitoring zien, maar toont tevens een duidelijke trend in de richting van het gebruik van geconcentreerde stollingsconcentraten. 5-10 Waar het gebruik van recombinant factor VIIa rationeler wordt en daardoor minder wordt toegediend, worden fibrinogeenconcentraat (factor I) en het vier-factorenconcentraat (factor II, VII, IX en X) in toenemende mate ingezet tijdens reguliere chirurgische ingrepen, hoewel het bewijs voor superieure effectiviteit nog grotendeels ontbreekt. Door de nieuwe mogelijkheden voor diagnosestelling en behandeling van een verstoorde hemostase aan het bed van de patiënt, is in sommige ziekenhuizen de verhouding tussen de anesthesioloog, hematoloog en het laboratorium aan het veranderen. Doordat sommige ziekenhuizen vrijwel moeiteloos zijn overgestapt op een stollingsfactorconcentraten-gebaseerd-transfusiebeleid, is het gebruik van korthoudbare bloedproducten in deze ziekenhuizen afgenomen. Deze veranderingen in het hemostasebeleid zijn niet uniek voor Nederland, en worden ook in de literatuur beschreven. 9 Deze ontwikkelingen maken het noodzakelijk om binnen Nederland de dagelijkse/huidige praktijk te inventariseren, te herevalueren en nieuwe ontwikkelingen op te nemen in bestaande behandelrichtlijnen. Platform Perioperatieve Hemostase Hoewel de komst van nieuwe diagnostische en therapeutische mogelijkheden de behandeling van perioperatieve patiënten waarschijnlijk ten goede komt, werd een behoefte gesignaleerd aan eenduidige, praktische richtlijnen die gebaseerd zijn op een multidisciplinaire consensus. Om die reden werd in september 2010 het Platform Perioperatieve Hemostase opgericht. Op dit moment heeft het platform een stuurgroep waarin acht universitaire medische centra en een grote cardiochirurgische kliniek zitting nemen. Het totale platform wordt gevormd door 17 ziekenhuizen, waarvan een groot deel cardiochirurgische procedures uitvoert. Naast anesthesiologen en hematologen bevat de stuurgroep ook een klinisch chemicus en een transfusiespecialist. De doelen van het platform zijn als volgt geformuleerd: Het vormen van een multidisciplinair expertisecentrum op het gebied van perioperatieve hemostase. Het bewerkstelligen van uniformiteit van richtlijnen voor de behandeling van perioperatieve verstoringen in hemostase en stolselvorming. t i j d s c h r i f t v o o r b l o e d t r a n s f u s i e v o l. 5 nr. 3-2012 81

Voert u transfusiebeleid uit op basis van de TEG/TEM? Het opzetten van multicenter-onderzoek op het gebied van de inzet van POC-hemostasetesten en behandeling van verstoringen in de perioperatieve hemostase. Na een verkenningsfase heeft de stuurgroep van het platform een aantal stappen gedefinieerd om bovengenoemde doelen te verwezenlijken. Hieronder vallen het uitsturen van een survey over het gebruik van bedside hemostase monitoring-apparatuur, het inventariseren van de brede bandwijdte van transfusietriggers, diagnostische mogelijkheden en transfusiebeleid per ziekenhuis door een tweede survey (medio 2012) en het verzamelen van perioperatieve transfusieprotocollen van alle ziekenhuizen in Nederland (start najaar 2012). Ja Nee Alleen bij afwijkende aptt/pt/inr Alleen in het geval van een klinische bloeding Onbekend Gebruikt u fibrinogeen concentraat op basis van de uitslag van de TEG/TEM Ik gebruik nooit fibrinogeen concentraat Ik geef fibrinogeen onafhankelijk van de TEG/TEM uitslag Ja, ik gebruik TEG/TEM voor het geven van fibrinogeen Figuur 2. De rol van TEG/TEM-uitslagen bij het bepalen van het transfusiebeleid (bovenste paneel) en het geven van fibrinogeenconcentraat (onderste paneel). Survey point-of-care -gebruik Eind 2011 heeft het Platform Perioperatieve Hemostase een survey gestuurd naar acht universitaire medisch centra en negen perifere ziekenhuizen waarvan bekend was dat zij over POC-apparatuur beschikken voor het monitoren van de perioperatieve hemostase. De survey werd geretourneerd door 17 verschillende deelnemers. De meeste respondenten waren anesthesioloog (76%), waarbij een deel van de anesthesiologen tevens als intensivist werkzaam is. De andere deelnemers betroffen klinisch chemici (18%) en medewerkers van een hemostaselaboratorium of hematologen (6%). De meeste deelnemers maakten gebruik van TEG en/of TEM. In een enkel geval werd vermeld dat er gebruik wordt gemaakt van point-of-care prothrombine metingen of plaatjes aggregometrie. In ongeveer de helft van de responderende ziekenhuizen wordt TEG/TEM ingezet voor routinematige klinische bepalingen, terwijl in een derde van de ziekenhuizen deze bepalingen tevens gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek. De meest voorkomende ingrepen waarvoor TEG/TEM wordt ingezet zijn hartchirurgie, vaatchirurgie, levertransplantaties, traumapatiënten en fluxus post-partum. In 82% van de deelnemende ziekenhuizen staat de TEG/TEM-apparatuur binnen het operatiecomplex. In vijf van de 17 ziekenhuizen staat er een TEG/TEMapparaat in het hemostaselaboratorium of klinisch chemisch laboratorium. In 65% van de ziekenhuizen worden de TEG/TEM-testen door anesthesiologen, anesthesiemedewerkers of perfusionisten uitgevoerd. In een minderheid van de gevallen vinden de TEG/ TEM-metingen plaats binnen een laboratoriumsetting. Tabel 1 op pagina 81 representeert de antwoorden op een aantal vragen over de inzet van TEG/TEM in de verschillende ziekenhuizen. Figuur 2 geeft inzicht in de mate waarin transfusiebeleid wordt uitgevoerd op basis van de uitslag van de TEG/TEM (bovenste paneel) en geeft inzicht of de uitslag van de TEG/TEM-bepalingen leidend zijn in het geven van fibrinogeenconcentraat (onderste paneel). In de meeste centra wordt TEG/TEM ingezet om het transfusiebeleid te bepalen, waarbij in een deel van de ziekenhuizen dit beleid alleen wordt uitgevoerd wanneer de aptt/pt/inr ook afwijkend zijn of in het geval van de aanwezigheid van een klinische bloeding. Het geven van fibrinogeenconcentraat wordt in veel centra gebaseerd op de uitslag van TEG/TEM, maar er zijn ook ziekenhuizen waar fibrinogeenconcentraat wordt gegeven zonder rekening te houden met de TEG/TEM-uitslag. Uit de survey kan worden geconcludeerd dat de TEG en TEM in de meerderheid van de ziekenhuizen binnen het operatiecomplex wordt gebruikt, waarbij standaardisatie van uitvoering en interpretatie van TEG en TEM vaak ontbreekt. Desondanks wordt deze POC-apparatuur wel ingezet voor de behande- 82 v o l. 5 nr. 3-2012 t i j d s c h r i f t v o o r b l o e d t r a n s f u s i e

Aanwijzingen voor de praktijk Verstoringen in de perioperatieve hemostase vergen een multidisciplinaire en multifactoriële aanpak. Thrombo-elastografie en thrombo-elastometrie zijn in de meeste A- en B-klinieken niet meer weg te denken uit de dagelijkse praktijk. In Nederland is er geen eenduidige praktische richtlijn voor het diagnosticeren en behandelen van perioperatieve hemostaseverstoringen. De survey wijst uit dat de uitvoering en interpretatie van point-of-care hemostasetesten niet gestandaardiseerd is. Het Platform Perioperatieve Hemostase gaat zich inzetten om een gestandaardiseerd protocol te ontwikkelen voor de inzet van TEG/TEM en een leidraad opstellen voor de interpretatie van de uitslag van beide testen. Het Platform Perioperatieve Hemostase kan bijdragen aan het verbeteren van de kennis en consensus rondom de chirurgische patiënt met bloedverlies. ling van verstoringen in de perioperatieve hemostase. Deze resultaten onderschrijven de noodzaak tot verbetering van kwaliteit rondom de inzet van POChemostasetesten in ziekenhuizen waarin de TEG/ TEM-testen niet meer weg te denken zijn. Limitaties van point-of-care hemostasetesten Hoewel er in toenemende mate op enthousiaste wijze gebruik wordt gemaakt van POC-hemostasetesten in de acute en perioperatieve zorg in Nederland, heeft deze ontwikkeling ook een keerzijde. In ziekenhuizen waarin de POC-apparatuur zich binnen het operatiecomplex of de intensive care bevindt, is de kwaliteitsbewaking vaak beperkt. Waar klassieke laboratoriumtesten gestandaardiseerd worden uitgevoerd, en zeer regelmatig worden gecontroleerd ten aanzien van de reproduceerbaarheid en betrouwbaarheid, is deze kwaliteitsbewaking voor POC-testen vaak niet aanwezig. De POC-testen worden in veel centra vaak door een grote groep zorgprofessionals uitgevoerd, wat de uitslagen van de testen negatief kan beïnvloeden. Uit de survey blijkt ook dat er vaak geen goede protocollen beschikbaar zijn voor het interpreteren van de uitslagen. Het Platform Perioperatieve Hemostase heeft bovengenoemde beperkingen ook gesignaleerd, en is op dit moment een richtlijn aan het ontwikkelen voor de inzet, kwaliteitsbewaking en interpretatie voor centra waarin de TEG of TEM wordt gebruikt. Een recentelijk initiatief van de External Quality Control of Diagnostic Assays and Tests (ECAT) Foundation zal het mogelijk maken om de uitslag van de TEGen TEM-apparatuur die in verschillende Nederlandse en buitenlandse ziekenhuizen aanwezig zijn met elkaar te vergelijken. Dit initiatief is een eerste landelijke aanzet tot standaardisatie van bedside hemostase monitoring, en wordt door het Platform Perioperatieve Hemostase ondersteund. Daarnaast zijn een aantal ziekenhuizen die de POCtesten binnen het operatiecomplex uitvoeren, actief bezig om de metingen te standaardiseren en de kwaliteitsbewaking te verbeteren. Hierbij wordt gebruik gemaakt van bestaande protocollen voor POC-testen welke ook beschikbaar zijn voor glucosemetingen en bloedgasbepalingen. Hoewel de ontwikkeling van een uniform kwaliteitsbeleid rondom POC-hemostasetesten nog in de kinderschoenen staat, lijkt de uitslag van deze testen vaak van onschatbare waarde, mede omdat de tijdswinst en gedetailleerde informatie die TEG en TEM bieden geassocieerd zijn met het voorkomen van onnodige toediening van bloedproducten. Conclusies Binnen Nederland is er behoefte ontstaan aan eenduidige, praktische richtlijnen voor de diagnose en behandeling van verstoringen in de hemostase tijdens perioperatief bloedverlies. In een antwoord hierop is het Platform Perioperatieve Hemostase opgericht. Dit multidisciplinaire platform heeft als doel om vorm te geven aan deze richtlijnen op basis van informatie uit de verschillende ziekenhuizen in t i j d s c h r i f t v o o r b l o e d t r a n s f u s i e v o l. 5 nr. 3-2012 83

Nederland. Een eerste inventarisatie van het gebruik van bedside hemostase monitoring-apparatuur in Nederland suggereert dat eenduidige richtlijnen voor inzet en interpretatie van de uitslag van deze monitoringtechnieken, bij patiënten met perioperatief bloedverlies, ontbreken. Er is behoefte aan standaardisatie van de uitvoering en interpretatie van POChemostasetesten. Het platform zal zich in de komende tijd richten op een inventarisatie van transfusietriggers en transfusiebeleid in de verschillende ziekenhuizen in Nederland om zo te komen tot het raamwerk voor een richtlijn perioperatieve hemostase. Referenties 1. Richtlijn Bloedtransfusiebeleid. Centraal Begeleidings Orgaan. 2011. Te raadplegen op: http://www.cbo.nl/thema/ Richtlijnen/Overzicht-Richtlijnen/Bloedtransfusie (Geraadpleegd op: 02 april 2012). 2. Van de Kerkhof D, Herold I. Hemostase in balans: Perioperatieve transfusie en groot bloedverlies. Tijdschr Bloedtransfusie 2012;5;14-8. 3. Korte W, Cattaneo M, Chassot PG, et al. Peri-operative management of antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: joint position paper by members of the working group on Perioperative Haemostasis of the Society on Thrombosis and Haemostasis Research (GTH), the working group on Perioperative Coagulation of the Austrian Society for Anesthesiology, Resuscitation and Intensive Care (ÖGARI) and the Working Group Thrombosis of the European Society for Cardiology (ESC). Thromb Haemost 2011;105:743-9. 4. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, et al. Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma. Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Crit Care 2010;14:R52. 5. Afshari A, Wikkelsø A, Brok J, et al. Thrombelastography (TEG) or thromboelastometry (ROTEM) to monitor haemotherapy versus usual care in patients with massive transfusion. Cochrane Database Syst Rev 2011;3:CD007871. 6. Henskens Y, Lance M, Beckers E. Implementatie van de trombo-elastografie (ROTEM ) in het MUMC+: (On)mogelijkheden van laboratoriumtesten bij bloedverlies en verworven hemostase afwijkingen. Tijdschr Bloedtransfusie 2012;5;3-13. 7. Kitchen DP, Kitchen S, Jennings I, et al. Quality assurance and quality control of thrombelastography and rotational Thromboelastometry: the UK NEQAS for blood coagulation experience. Semin Thromb Hemost 2010;36:757-63. 8. Perry DJ, Fitzmaurice DA, Kitchen S, et al. Point-of-care testing in haemostasis. Br J Haematol 2010;150:501-14. 9. Görlinger K, Dirkmann D, Hanke AA, et al. First-line therapy with coagulation factor concentrates combined with pointof-care coagulation testing is associated with decreased allogeneic blood transfusion in cardiovascular surgery: a retrospective, single-center cohort study. Anesthesiology 2011;115:1179-91. 10. Levy JH, Szlam F, Tanaka KA, et al. Fibrinogen and hemostasis: a primary hemostatic target for the management of acquired bleeding. Anesth Analg 2012;114:261-74. Ontvangen 02 april 2012, geaccepteerd 08 augustus 2012. Correspondentieadres Mw. dr. C. Boer, research manager Perioperatieve Zorg Dhr. drs. J.W.A. Romijn, anesthesioloog VU medisch centrum Afdeling Anesthesiologie De Boelelaan 1117 1081 HV Amsterdam Tel.: 020 444 38 30 E-mailadres: pph@vumc.nl Dhr. prof. dr. J.C.J. Eikenboom, hematoloog Leids Universitair Medisch Centrum Afdeling Trombose en Hematologie Dhr. dr. H.G.D. Hendriks, anesthesioloog Universitair Medisch Centrum Groningen Afdeling Anesthesiologie Mw. dr. E.C.M. van Pampus, hematoloog Universitair Medisch Centrum St Radboud Afdeling Hematologie Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: In het verleden hebben VUmc, LUMC, UMCG en UMCN tijdelijk leenapparatuur ontvangen van TEM International (Munich, Duitsland). Financiële ondersteuning: geen gemeld. 84 v o l. 5 nr. 3-2012 t i j d s c h r i f t v o o r b l o e d t r a n s f u s i e