Verslag Regionaal Overleg Acute Zorg, regio VUmc Datum: 14 februari 2014, 9.00-11.00 uur Aanwezigen: Voorzitter: H.J.W. van Alphen, MGG M. Baltes, Spaarne ziekenhuis M. Barnas, internist-intensivist, Amstelland ziekenhuis D. Bonink, directeur Netwerk acute zorg, regio VUmc M. Borggreve, bedrijfsleider IC, Zaans medisch centrum J.A.G. Brapens, AMC J.C. Broertjes, lid raad van bestuur, Amstelland ziekenhuis.p. Detering, directeur GGD/GHOR Zaanstreek en Waterland F.J.H. Dings, lid raad van bestuur, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis F. van Dungen, kinderarts-neonatoloog, VUmc C.J.M. de Groot, afdelingshoofd a.i. verloskunde VUmc (voorzitter focusgroep verloskunde/gynaecologie) F. de Groot, Traumanet AMC P. Grotens, Kennemer Gasthuis M. Heetveld, chirurg, Kennemer Gasthuis S.Hetem, assisent, Netwerk acute zorg, regio VUmc (verslag) M. Hoeksema, bedrijfsleider SEH, Zaans medisch centrum A. van der Hulet-Heijnen, Sint Lucas Andreas ziekenhuis L. Notenboom, stafadviseur Netwerk acute zorg, regio VUmc C. Polman, lid raad van bestuur VUmc K.J. Ponsen, traumachirurg MGG (vice-voorzitter focusgroep traumachirurgie) M. Rhebergen, adviseur Netwerk acute zorg, regio VUmc (verslag) W.O. Scheuder, lid raad van bestuur, Spaarne ziekenhuis M.D. Smeekes, bestuurder RAV/GHOR, directeur Veiligheidsregio NHN H. Ticheler, SEH-arts, Rode Kruis ziekenhuis M.C. Visser, neuroloog VUmc (voorzitter focusgroep neurologie) W. Wisselink, vaatchirurg VUmc (voorzitter focusgroep vaatchirurgie) J. Woldman, Adj. Directeur GHOR Amsterdam-Amstelland Wnd Adj. Directeur GGD Amsterdam H.J. Bonjer, hoofd afdeling heelkunde VUmc 1. Welkom en opening De heer Bonjer opent de vergadering. Hij heet iedereen welkom en benoemt de aandacht en het belang die de concentratieplannen van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) krijgen in de pers en in vakbladen (Medisch Contact, Zorgvisie). Hierna geeft hij het woord aan dhr. Schoofs. 2. Presentatie Ontwikkelingen Huisartsenposten regio N-W-NL Erik Schoofs, adjunct directeur Huisartsenposten Zaanstreek Waterland Presentatie gaat over de ontwikkelingen en ervaringen in de regio op het gebied van de integratie en samenwerking tussen Spoedeisende Hulp (SEH) en Huisartsenposten (HAP). Veel landelijke ideeën en richtlijnen hierover (LHV, Ineeen, SAZ, NVZ, Achmea). Het is een stap om de doelmatigheid van de zorg verder te verhogen. Het gaat hier om goede zorgverlening in de keten. In Nederland bestaan er tussen HAP s en SEH s veel verschillende samenwerkingsconstructies. Retrospectief blijkt eigenlijk dat de constructies nog niet volledig klaar waren voor gebruik (logistiek, bouw, financiën). De focus van de presentatie ligt op de mogelijkheden voor betere samenwerking. Zaanstreek-Waterland is in 2005 als een van de eerste in Nederland gestart. Belangrijke voorwaarden zijn gebleken: Goede voorbereiding Heldere afspraken omtrent samenwerking en verwijzing Evalueren Samenwerking heeft grote effecten op patiëntenstromen, productie en werkdruk. Deze effecten zijn voor HAP vs SEH veelal tegenovergesteld. Goede triage is hiervoor essentieel. Zelfde taal proberen te spreken (bv behandelurgentie vs vervoersurgentie). Andere overweging betreft het 1/7
(grotere) adherentiegebied van het ziekenhuis. Dat kan de druk voor de HAP verder opvoeren. Uitgangspunt is vertrouwen en wens om samen te werken. Goede afspraken over verantwoordelijkheid, triage (stromen), financiën en werkdruk. Begrip van identiteit is belangrijk. Vraag: Wat is de afspraak wanneer er zich bij de HAP patiënten aanbieden van buiten het (eigen) postcode gebied? Antwoord: Deze patiënten worden gewoon gezien. Patiëntenstromen worden echter wel goed geëvalueerd. Zo nodig zullen er afspraken worden gemaakt. Vraag: Welke keuze is er gemaakt voor triagesystemen? Antwoord: Keuze zal per gebied/deelnetwerk verschillen. In het voorbeeld is de keuze gemaakt voor de NTSplus waarbij een verpleegkundige triage doet, met een arts vlak erachter als achterwacht. 3. Protocol Acute Verwijzingen Verloskunde. Christianne de Groot, afdelingshoofd a.i. Verloskunde en Gynaecologie. Presentatie over protocol met als doel: verder verminderen perinatale sterfte. Het protocol is in 2010 ontwikkeld. IGZ heeft de implementatie in 2011 geïnventariseerd. Belangrijkste onderdelen protocol: Definitie van de acute situatie. Het inzetten van een parallelle actie. Bij oproep ambulance wordt door 1 e lijnsverloskundige of ambulance MKA gebeld via spoednummer voor professionals, waarop zij de OK/team klaar kunnen zetten om patiënt direct op te vangen. Processen zijn adequaat ingericht, om effectiviteit te kunnen registreren en evalueren. Dit alles levert de essentiële tijdwinst op. In de presentatie gaat het vervolgens over de evaluatie en implementatie van het protocol, a.d.h.v.: Een perinataal auditsysteem Indicatoren (ketenparameters moeder/kind LNAZ en NIVEL) Netwerk Geboortezorg Noord-Holland o App ontwikkeld voor verloskundigen o Trainingen maken en evalueren Vraag deelnemer: hoe kan de audit effectief worden toegepast (anoniem). Antwoord: ZKH kan wel eigen resultaat inzien maar niet vergelijken met ander ziekenhuis of regio. 4. Richtlijn Melding Vitaal bedreigde Neonaat Frank van Dungen, Kinderarts-neonatoloog Presentatie gaat over een nieuw ontwikkelde richtlijn voor de zorg van een prematuur die onverwacht thuis wordt geboren. Het gaat om een onverwacht slechte start na geboorte thuis. Belangrijkste afspraken: Vitaal bedreigde neonaat altijd presenteren in dichtstbijzijnde ZKH Eerste opvang op SEH en niet elders Kinderarts wordt altijd opgeroepen en dient uiterlijk 15 min na oproep op SEH te zijn Er is een warmtetafel op de SEH Adequaat ingerichte processen om effectiviteit te kunnen registreren en evalueren Evaluatie in perinataal auditsysteem en indicatoren. Stand van zaken is dat richtlijn bestuurlijk is vastgesteld in ROAZ AMC. Mobiel Medisch Team (MMT) en ambulancediensten zijn getraind (ofwel trainers getraind, kinderartsen betrokken). In totaal doen 16 van de 18 ziekenhuizen mee, vakgroep kinderartsen zijn akkoord en logistiek en materialen op de SEH zijn bijna klaar. Meldkamers zijn geïnformeerd en softwaresystemen worden gewijzigd. Voor nu wordt er bestuurlijk toestemming gevraagd van ROAZ VUmc. Vervolgens zal Landelijk Protocol 2/7
Ambulancezorg (LPA) en MKA worden aangepast en startdatum worden vastgesteld. Er wordt ook een werkgroep belegd voor een nationale uitrol van deze richtlijn. Vraag: Stemt u in met het voorgenomen besluit om de richtlijn Vitaal Bedreigde Neonaat te gaan implementeren? Besluit: Ingestemd met voorgenomen besluit om de richtlijn Vitaal bedreigde Neonaat in de regio te gaan implementeren. 5. Projectvoorstel: Inzicht en optimalisatie van de acute zorgketen. Martijn Rhebergen, adviseur Netwerk acute zorg, regio VUmc Presentatie gaat over een project waar het Netwerk acute zorg, regio VUmc/AMC mee wil starten. Een acute patiënt wordt veelal gezien/behandeld door verschillende ketenpartners. Kwaliteit van zorg daarom mede afh. van samenwerking en overdracht in de keten. Het hoofddoel van het project is meer inzicht krijgen in een aantal acute zorgketens en een start maken met de optimalisatie (iig proces, knelpunten en verbetermogelijkheden). Landelijk is gekozen voor een vijftal ketens (in 5 deelprojecten): CVA, AMI, acute psychiatrie, acute verloskunde en heupfractuur. Het betreft een analyse op professioneel niveau. Er is een intentie tot samenwerking met Traumanet AMC. Werkwijze wordt momenteel verder uitgewerkt (per deelproject). Er is voor de deelprojecten kennis nodig vanuit alle (verschillende) ketenpartners. Daarom willen wij ketenbrede kwaliteitscommissies samenstellen (start/afsluiting project). Voor samenstelling zal zoveel mogelijk rekening worden gehouden met evenredige vertegenwoordiging vanuit beide regio s, type ketenpartner en professional. Commissie wijst voorzitter aan en stelt kleine werkgroep samen die het eindproduct/rapportage zal opstellen (vragenlijst en discussie, knelpuntanalyse en literatuuronderzoek voor effectieve oplossingen). Deelprojecten worden begeleid door een procesbegeleider (adviseur) van VUmc en AMC. Verwachte looptijd is 10-12 maanden per deelproject. Projecten worden gefaseerd opgestart. Wij willen bestuurders ergens in de komende weken benaderen om namen van geïnteresseerde professionals aan te leveren. Vraag: Wordt er aangesloten bij ontwikkelingen ZN. Antwoord: Waar mogelijk zal dit worden gedaan. Het kan bijvoorbeeld onderdeel zijn van discussie in commissie/werkgroep. Vraag: Ontvangen wij nog een voorstel, ook voor uitnodiging van professionals. Antwoord: Ja, momenteel wordt werkwijze verder uitgewerkt. Besluit: Ingestemd met voorgenomen besluit om te mogen starten met het project (deelprojecten) en de verdere uitwerking van de werkwijze. 6. Rapportage focusgroepen IC en SEH M. Barnas (internist-intensivist, Amstelland) en H. Ticheler (SEH arts, RKZ) Bevindingen Focusgroep IC Presentatie heeft betrekking op concentratieplannen van ZN. ZN lijkt geen inzicht te hebben wat IC is: Het is niet alleen beademingsfabriek Het gaat vaak om oudere kwetsbare patiënt Multi-orgaanfalen Via spoed/via OK/uit kliniek Doen ook veel aan preventie (op IC en als SIT) Veel postoperatieve complicaties, sepsis, pneumonie en COPD. Steeds oudere patiënt en steeds meer co-morbiditeit. Met betrekking tot de kwaliteitscriteria. Bij een aantal zijn vraagtekens te plaatsen (bijvoorbeeld aanwezigheid intensivist en IC-arts 24/7: afhankelijk van dag/nachtorganisatie). Verder zijn er ook een aantal goede criteria benoemd (bv preventieve maatregelen). Discussie focusgroep heeft vooral betrekking op de volumenorm (400 p/j). Gaat om 3/7
oude cijfers uit Amerika. Van recentere studies wordt niet gebruik gemaakt. Op basis hiervan kan worden gesteld dat er geen bewijs is tussen volume en kwaliteit. Ook wordt er door ZN niet verwezen naar gegevens uit de NICE database (SMR). Hieruit blijkt eigenlijk dat alle (typen/levels) IC s in Nederland goede zorg leveren. Ofwel, geen verschillen tussen ziekenhuizen. Overige overwegingen: Bezwaar tegen reduceren IC tot PACU s: Patiënt kan altijd heel ziek worden, waarvoor vaak een adequate IC noodzakelijk is. Twynstra en Gudde. ZN generaliseert complexe acute zorg tot 6 uitgewerkte zorgstromen. Het gaat hier echter om slechts 5-10% van de zorg op welke smalle basis de gehele spoedeisende en IC zal worden gerealiseerd Schaalvoordelen concentratie zijn klein, of zelfs veel hoger blijkt uit onderzoek (IPSE studies, TU Delft) Conclusie Hiermee lijkt er dus geen bewijs te zijn voor volume, kwaliteits en kostenargument van ZN. Er wordt al goede zorg geleverd door 1,2,3 IC s. Meer samenwerking tussen ZKHen is belangrijk. IC is vereiste voor ziekenhuiszorg. Alle ziekenhuizen zijn bereid om afspraken te maken over complexe ketens. Risico s door concentratie verhoogd door voorstel ZN. Inzetten op verdieping en samenwerking, behoud bewezen goede IC zorg op alle ZKH locaties en behoud intensivisten/sit teams op alle locaties. Vraag: Waarom zijn er nog geen NICE publicaties over relatie volume, kwaliteit en uitkomst? Antwoord: Staat te gebeuren. Vraag: Denken alle professionals/intensivisten dat concentratie onverstandig is? Antwoord: Nee, er zijn twee stromen, ook zichtbaar bij de beroepsvereniging (in het kader nieuwe richtlijn). Discussie bijvoorbeeld over andere uitkomstmaten die wel het effect van volume aantonen. Bevindingen Focusgroep SEH Presentatie heeft betrekking op concentratieplannen van ZN. ZN heeft onvoldoende input gevraagd vanuit praktijk. Belangrijkste overwegingen vanuit de praktijk zijn: Klacht vs diagnose: slechts klein deel patiënten komt getrieerd/verwezen binnen. Hiernaast komen zelfverwijzers met klacht aan de balie. Verschil in triage/opvang: Huidige trend is ervaren artsen de patiënten op laten vangen, dit levert de beste zorg en laagste patiëntrisico. Bulk van de patiënten op laten vangen door minder ervaren artsen betekent terug in de tijd. Het is ook in strijd met eisen voor bemanning SEH (Rapport Veilige basis). Eind DOT vs ingangsklacht. Een goed voorbeeld betreft de complexe multitraumazorg. Deze zorg is al sterk gereorganiseerd en geconcentreerd. De situatie die hier al vaak ontstaat is de volgende. Patiënt wordt naar perifeer ziekenhuis gebracht met geïsoleerd letsel, terwijl achteraf blijkt dat het om een multitrauma gaat. Andersom komt ook voor: verdenking multitrauma, blijkt geïsoleerd letsel (minder doelmatig). Onduidelijke normering: Concentreren obv van slechts 5% van de acute zorg is onverantwoord. Wat te doen met overige 95%. Hiernaast is er de afgelopen jaren al veel geconcentreerd. Van 200 naar 100 ziekenhuizen. Dit aantal zal ook nog verder dalen de komende jaren door nieuwe fusies/allianties. Het roept in de groep een aantal vragen op. Hoe goed is dit eigenlijk geweest (rapporten)? Waarom is dit niet voldoende? Bovendien blijkt uit onderzoek dat de relatie volume/kwaliteit niet altijd opgaat. SEH concentreren is niet goedkoper en brengt risico patiënt: Het gaat over een zeer groot aantal patiënten in regio VUmc/AMC, naar verwachting zullen er ongeveer 60.000 patiënten per jaar worden gezien in de nieuwe super-seh s. Dit is erg veel. De vraag is of dit de zorg ten goede komt? Patiënttevredenheid? Aanrijdtijden? Verhoogde kosten door bijvoorbeeld aantal ambulanceritten en nieuwbouw? 4/7
Wachttijden in ziekenhuis? De huidige infrastructuur is daar absoluut niet op berekend. Effecten in de zorgketen blijven onderbelicht. Het rapport spreekt niet over de mogelijke consequenties van de concentratie/reorganisatie. De groep denkt bijvoorbeeld aan negatieve effecten op aanbod (SEH levert 30-60% van de inkomsten van het ziekenhuis, zonder SEH is sluitende begroting ZKH onwaarschijnlijk), operaties/electieve zorg, opleiding en ketenzorg (HAP en ambulance, nazorg in omgeving ziekenhuis). Conclusie Concentratie SEH zoals besproken in rapport is onverantwoord. Optimalisatie van zorg is altijd mogelijk. Dit zou verder kunnen worden uitgewerkt. Mogelijk ideeën (richting) benoemen voor oplossingen. Mogelijke combinatie oplossingen: Combinatie (waar mogelijk) HAP en SEH is krachtig. Verder concentratie voor nacht is mogelijk in bepaalde subregio s. Betere afspraken over ambulancestromen van bepaalde complexe patiëntengroepen. Netwerken versterken zoals in deze focusgroep is hiervoor belangrijk. Betere ICT (en registratie) patiëntendossiers. Vraag: Wat is een eenvoudige SEH? Antwoord: Hierop wordt vooralsnog onvoldoende antwoord gegeven door ZN. Vraag: wordt presentatie (resultaat focusgroep) ook naar ZN gestuurd? Antwoord: Ja, resultaat zal worden teruggekoppeld. 7. OTO: Ontwikkelingen, meerjarenbeleids- en implementatieplan. Leo Notenboom, adviseur Netwerk acute zorg, regio VUmc De presentatie heeft betrekking op de volgende onderwerpen: Meerjarenbeleidsplan OTO 2013 2016 (als bijlage bij de uitnodiging) Het Meerjarenbeleidsplan (MJP) is tot stand gekomen in samenwerking met de 5 veiligheidsregio s en Traumanet AMC. Het MJP beschrijft de beleidsdoelen op het gebied van Opleiden, Trainen en Oefenen (OTO) tot en met 2016. Vraag aan ROAZ: stemt u in met de voorgenomen richting zoals beschreven in het MJP. Besluit: het ROAZ stemt in met het Meerjarenbeleidsplan OTO 2013 2016. Implementatieplan Kwaliteitskader Crisisbeheersing en OTO (als bijlage bij de uitnodiging) Het kwaliteitskader beschrijft de minimale eisen waaraan zorginstellingen moeten voldoen in hun voorbereiding op rampen en crisis. Daarnaast zijn er voor de ziekenhuizen en de GGD en aanvullende normen ontwikkeld die ondersteunen bij het aantoonbaar voorbereid zijn op rampen en crisis. In 2014 worden deze aanvullende normen uitgerold voor de RAV en en de huisartsen. Onderdeel van het kwaliteitskader is de implementatie van twee meetinstrumenten zijnde de checklist zelfevaluatie en de collegiale visitatie. Het plan beschrijft de implementatie van de meetinstrumenten checklist zelfevaluatie en collegiale visitatie. Vraag aan ROAZ: stemt u in met het realiseren van het implementatieplan. Besluit: het ROAZ stemt in met het implementatieplan. Realisatie OTO in 2013 Er wordt kort teruggeblikt op de kwalitatieve en financiële resultaten 2013. Kwalitatief gezien zijn er successen geboekt met de basisopleiding voor ZiROP-coördinatoren (BOSZ), het ontwikkelen van de Beleidsteam Operationeel team (BT/OT) training voor sleutelfunctionarissen (BOTSZ), introductie van de checklist zelfevaluatie en de inzet van OTO-stimuleringsgelden voor activiteiten zoals alarmering en opschaling, opleiden sleutelfunctionarissen, opvang familie/relaties en scholing OT/BT. Voor 2013 was een bedrag gereserveerd van 1.069.639, waarvan 817.575 is gerealiseerd. Oorzaak voor de onderproductie ligt voor een groot gedeelte bij de realisatie 5/7
binnen de ziekenhuizen. Door gebrek aan tijd, middelen en capaciteit zijn de doelstellingen niet overal gehaald. Doelstellingen OTO voor 2014 Voor 2014 zal de focus liggen op het continueren van de BOSZ en de uitrol van de BOTSZ. In het ROAZ wordt speciale aandacht gevraagd voor bestuurlijke betrokkenheid bij zowel de deelname aan scholingen als de mate waarin de Rampen Opvangplan (ROP) coördinatoren zich inzetten om de plannen van de eigen instelling te realiseren. In 2014 zal verdere borging plaatsvinden van de toepassing van de checklist zelfevaluatie en zal gestart worden met de collegiale visitatie, dit alles conform het implementatieplan. Daarnaast zal de focus (ook vanuit het landelijke OTO-platform) komen te liggen op de implementatie van netcentrisch werken. In het ROAZ ook een uitnodiging aan de directeuren Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie bij Rampen (GHOR) om dit vanuit gemeenschappelijkheid samen met het Netwerk acute zorg, regio VUmc op te pakken. De ROP-coördinatoren zouden hier graag mee van start willen gaan. Voor de realisatie van de plannen voor 2014 is een bedrag gemoeid van 1.037.920. Vraag aan ROAZ: stemt u in met de begroting 2014. Besluit: het ROAZ stemt in met de begroting 2014. Ontwikkelingen Belangrijkste landelijke ontwikkeling is dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) een aanvraagprocedure zal gaan introduceren op basis waarvan de stimuleringsgelden zullen worden toegekend. De aanvraag zal dan gebaseerd worden op een door het Netwerk ingediende begroting tot een maximum van de landelijke vastgestelde beschikkingsbijdrage. 8. Slachtoffer informatie en Crisiscommunicatie Jan Woldman, adj. Directeur GHOR Amsterdam-Amstelland Presentatie gaat over slachtofferregistratie in convenanten Ziekenhuizen en Veiligheidsregio Amsterdam-Amstelland (VrAA). Art 2 c wordt hierbij benoemd. Artikel gaat over het verstrekken van slachtofferinformatie door het ZKH tijdens opgeschaalde zorg. Ontwikkelingen VrAA: De procesrichtlijn Registratie en Volgen (ReVo) is door ontwikkeld met het Slachtoffer Volg Informatie Systeem (SVIS). Dit systeem is opgezet door VrAA en doorontwikkeld voor de acute fase (verwantenmatching). Een uitgebreide procesbeschrijving is gemaakt en wordt getoond in de presentatie. In de Handreiking staan de afspraken tussen Openbaar bestuur en ziekenhuizen over slachtofferinformatie. Het Slachtoffer Informatie Systeem (SIS) Per 1 jan 2014) is een landelijke front- en backoffice kan worden ingezet door veiligheidsregio s om bij grote incidenten verwantenmatching uit te voeren. Voordeel SIS: sneller, meer expertise en meer ervaring dan huidige medewerkers CRIB. Uitvoering SIS vindt plaats door de ANWB (frontoffice) en LTFO (backoffice). Systeem SVIS wordt ingezet. Convenanten worden ook geëvalueerd. Uit evaluaties blijkt dat de mono-informatiestroom loopt (treinincident, 2012). Ook blijkt dat het multi-proces (ReVo Procesrichtlijn) loopt en partners hun eigen rol in de processen kennen. De SVIS is een automatiseringsslag waardoor het proces sneller kan verlopen. En tot slot, met SVIS kan verwantenmatching sneller en professioneler verlopen dan via Centraal Registratie en Inlichtingen Bureau (CRIB). Vanuit deze laatste ontwikkeling is de behoefte ontstaan om de afspraak in het convenant uit te werken in lijn met de Handreiking. Daarom nu: Het addendum met uitvoeringsafspraken Excellijst is gewijzigd (nieuw format is direct inleesbaar in SVIS en er worden geen medische gegevens meer gevraagd op persoonsniveau). Beide zijn ter besluitvorming geagendeerd. Algemene strekking: GHOR is eerste aanspreekpunt en informeert ziekenhuizen als andere partijen contact op willen nemen. Als een ramp buiten de regio plaatsvindt en slachtoffers in een ZKH in een VrAA worden opgenomen, dan wordt GHOR AA benaderd door GHOR uit getroffen regio, en treedt op als intermediair. GHOR AA benadert dan in eerste instantie de (eigen) ziekenhuizen. Dhr. Woldman vraagt de ziekenhuizen of zij willen zorgen dat ook reguliere zorgverleners op de SEH bekend worden gemaakt met de afspraken. Tot slot: in de handreiking wordt verwezen naar de NEN 7510, het gaat 6/7
daarbij om de beveiliging van de persoonsgegevens die GHOR van ziekenhuizen ontvangt. GHOR AA zal hier in 2014 verder invulling aan geven, door het opstellen van een procedure en verder te kijken naar technische mogelijkheden voor het veilig uitwisselen van gegevens. Vraag: Moeten er geen ID-codes worden verstrekt aan ziekenhuizen bij het verstrekken van gegevens (aan derden)? Antwoord: Daar zal naar worden gekeken. Vraag: Wanneer patiënt/slachtoffer niet aanspreekbaar is, worden gegevens dan verstrekt? Antwoord: Ja, uitgangspunt is dat patiënt altijd wil dat verwanten/nabestaanden weten waar zij zijn en hoe het met hen gaat. Besluit: Ingestemd met addendum met uitvoeringsafspraken en Excellijst gegevens. Afsluiting/rondvraag De heer Bonjer bedankt iedereen en sluit de vergadering (kort omwille van de tijd). Mevrouw Visser geeft aan dat er twee handige links zijn: http://www.otoportaal.nl http://www.acutezorg.nl/statisch/over_acutezorg.nl Bijlagen Alle presentaties 7/7