Introduceren versus provoceren als onderdeel van de diagnostiek bij verdenking van voedselallergie Irene Herpertz kinderdiëtist i.herpertz@mzh.nl www.martiniziekenhuis.nl/mack Martini Ziekenhuis Groningen
Inhoud Ontwikkeling methode van thuis introductie Methode van provoceren Methode van introduceren Moment van introductie bijvoeding en allergene voedingsmiddelen Casuïstiek
Samenstelling werkgroep introductie DAVO Dr. Berber Vlieg Emma Kinderziekenhuis AMC, Amsterdam Vlieg & Melse Diëtisten, Arnhem Deanne Sutter Erasmus MC centrum locatie Rotterdam Irene Herpertz Martini Allergie Centrum voor Kinderen, Martini ziekenhuis,groningen Jeanne de Jongh Albert Schweitzerziekenhuis, Dordrecht Diëtistenpraktijk Andermaal, Dordrecht
Enquête DAVO 2010 Vragen over methode van thuisintroductie Uitkomsten: Het merendeel maakt gebruik van een schema voor een thuisintroductie Veel verschillen in terminologie provocatie en introductie Keuze provocatie/introductie verloopt niet methodisch Merendeel gebruikt geen vaste methodiek voor thuisintroducties
Verschillen In aanvangsdosis In doseerschema In aantal stappen In aanduiding van de grootte van het voedingsmiddelen
DOEL DAVO Opstellen van handvatten voor: Risico inschatting voor de keuze thuis introductie versus (klinische) provocatie Veilige methode van introductie voor thuis
Terminologie Introductie of thuisintroductie Elke vorm van introductie in de thuissituatie van weggelaten of nog nooit gegeten voedingsmiddelen Voedselprovocatie Toediening van een voedingsmiddel onder medisch toezicht: open en dubbel blind
Voedselprovocatie Dosering (1),3,10,30,100,300,1000, 3000 mg allergeen eiwit Toediening in (7-) 8 stappen, minimaal 30 minuten per stap Scoren van klachten
Open provocatie je weet wat je eet
Provocatie dubbel blind Blind voor patiënt en beoordelende disciplines Materiaal is identiek in uiterlijk, smaak en geur Scoren van klachten tot 2 dagen nadien Code verbreken 2 dagen na laatste dag en beoordelen
Voedselprovocaties Open Nadeel: > 50% kans op vals-positieve uitslagen Voordeel: veel minder belastend Verdenking voedselallergie verwerpen Dubbelblinde voedselprovocatie gouden standaard Nadeel: tijdsinvestering Voordeel: meest betrouwbaar
Vragen open versus dubbelblind Open bij geen ervaring Dubbelblind indien receptuur beschikbaar Relevatie eliminatie (kiwi?)
Vragen receptuur Validation of novel recipes for double-blind, placebo-controlled food challenges in children and adults B. J. Vlieg-Boerstra 1,, I. Herpertz 2, L. Pasker 2, S. van der Heide 3, J. Kukler 1, C. Jansink 1, W. Vaessen 4, B. J. Beusekamp 5 anda. E. J. Dubois 1 Allergy Volume 66, Issue 7, pages 948 954, July 2011
Vragen receptuur MACK Melk in dieetmelk (geen validatie meer) Tarwe in gehakt Ei in muffin* Pinda in kruidkoek*, gehaktbal*en olvarit* Cashew* en hazelnoot* in kruidkoek Pistache, walnoot,, amandel in kruidkoek en gehakt * gevalideerd
Vragen Dosis Practall schema provoceren 4 g allergeen eiwit Melk ca 130 ml Pinda ca 15 g pindakaas Ei ca 35 g ei Noten relatief grote hoeveelheiden vanwege lage eiwit% Vis relatief kleine hoeveelheid vanwege hoge eiwit% Geen opbouwschema s beschikbaar behalve voor melk
Vragen invloed bereiding op allergeen Relatieve afname allergeniciteit bij hoog verhit melk- en ei-eiwit (>15 min, >150 celcius) Relatieve toename allergeniciteit bij verhitting pinda Overige onbekend Invloed van vet% gerecht bij beschikbaar komen van het allergeen, streven naar laag vet %
Introductie methode in hoeveelheden voedingsmiddel volgens doseerschema Vlieg-Boerstra et al, 2008 gebaseerd op (voormalig) doseerschema UMCG pinda en noot + 2 extra doses gevalideerd op toepasbaarheid geschikt voor gevoelige patiënten met lage drempelwaarde gepubliceerd Allergy in 2008
Methode van introductie Veilig Gebaseerd op provocatiedosis Allergeen eiwit vertalen in voedingsmiddel Doseerschema niet haalbaar voor alle noten Bruikbaar voor kinderen én volwassenen Bij inschatting heel laag risico starten met hogere dosis, stap 3 stap Mg allergeen eiwit 1 1 2 3 3 10 4 30 5 100 6 300 7 1000 8 3000 totaal 4444
Noten introductie schema s dosis 1,3,10,30,100,300,1000, 3000 mg vertaald naar praktische maten, schaal 1:1 2 dagen, minimaal 1 uur tussen elke stap 1/3
Ei, tarwe & vis introductieschema s dosis 1,3,10,30,100,300,1000, 3000 mg vertaald naar praktische maten, schaal 1:1 2-3 dagen, minimaal 1 uur tussen elke stap 2/3
Melk en sojamelk introductie schema s dosis in 1,3,10,30,100,300,1000, 3000 mg 1 ml en 10 ml spuitjes 2 dagen, minimaal 1 uur tussen elke stap 3/3 melk opvolgmelk sojamelk Schema s zijn beschikbaar via: www.martiniziekenhuis.nl/ mack onder service
Doseerschema pinda 1/2 Gegeven: Calvé pindakaas bevat 83% pinda Doseerschema in eiwit equivalenten: 100 g Calvé pindakaas bevat 83 g pinda levert 23323 mg (28,1%) allergeen eiwit 1 mg allergeen eiwit komt overeen met 0,004 g = 4 mg vehikel (= pindakaas) Provocatie bevat 17,78 g pindakaas levert 4444 mg allergeen eiwit, vergelijkbaar met de hoeveelheid pindakaas op 1 snee brood
Doseerschema pinda 2/2 Stap 1 1 mg allergeen eiwit 0,004 g vehikel Stap 2 3 mg allergeen eiwit 0,012 g vehikel Stap 3 10 mg allergeen eiwit 0,04 g vehikel Stap 4 30 mg allergeen eiwit 0,12 g vehikel Stap 5 100 mg allergeen eiwit 0,4 g vehikel Stap 6 300 mg allergeen eiwit 1,2 g vehikel Stap 7 1000 mg allergeen eiwit 4,0 g vehikel Stap 8 3000 mg allergeen eiwit 12,0g vehikel vehikel = Calvé pindakaas
Overwegingen bij keuze voor introductie of provocatie 1/2 Vooraf: behandelend arts een risico inschatting laten maken van de ernst van de mogelijke reactie
Overwegingen bij keuze voor introductie of provocatie 2/2 Al dan niet sensibilisatie voor het te introduceren voedingsmiddel Aard en ernst van de klachten welke tot de eliminatie dan wel uitstel van introductie van het voedingsmiddel geleid hebben Aan of afwezigheid van astma Leeftijd
Keuze voor provocatie indien deel 1/2 Patiënt bekend is met een ernstige reactie (beoordeling arts) op een bepaald voedingsmiddel
Keuze voor provocatie deel 2/2 Indien er sprake is van aanwezigheid van 2 of meer van de volgende factoren: Voedselallergie in combinatie met astma of bekend zijn met een astmatische reactie op voeding Leeftijd >6 jaar of later??? Systemische reactie uitgelokt door een geringe hoeveelheid van het betreffende voedingsmiddel Noten en/of pinda allergie
Randvoorwaarden voor introductie thuis 1/4 Patiënt en begeleider of kind met ouders (Huis)arts Patiënt
Randvoorwaarden introductie thuis begeleider of ouder 2/4 Adequaatheid in het herkennen en adequaat handelen bij een reactie Vertrouwen hebben in de methode Bij kind observatie door de ouders zelf Start in de ochtend
Randvoorwaarden introductie thuis (huis)arts 3/4 Vooraf op de hoogte stellen <15 minuten bereikbaar (huis)arts Makkelijk transport naar (huis)arts Moment van introductie als eigen (huis)arts bereikbaar is
Randvoorwaarden introductie thuis patiënt 4/4 In goede doen zijn
Bij klachten Introductie direct staken Zonodig (huis)arts consulteren Klachten registreren Bij welke stap ontstaan klachten (dosis opgegeten of uitgespuugd) Arts + diëtist bepalen hoe en waar de relatie tussen het voedingsmiddel te objectiveren (voorkeur dubbelblind)
Bijvoeding introductie vanaf 4 maanden Volgens groeiboekje Geringe kans op reactie Stimulatie tolerantieopbouw Vertraging ontwikkeling smaak en mondmotoriek bij voorzichtige schema s
Introductie potentieel allergene voedingsmiddelen Verlaten: uitstel moment van introductie van potentieel allergene voedingsmiddelen Tarwe >6 maanden Soja >6 maanden Overigen geen norm gesteld
Take to work Maak een risico inschatting Overleg met de hoofdbehandelaar Bij twijfel kiezen voor provocatie (= klinisch)
Behandeling toekomst?
Casus Liesje 9 maanden Voorgeschiedenis 1/3 Melk Tot 4 wkn uitsluitend borstvoeding, geen klachten Na overgang zuigelingenvoeding geleidelijk toename eczeem, krampen en spugen Met 8 wkn op eigen initiatief over op nutrilon pepti zonder effect op klachten Met 12 wkn over op nutramigen LGG waarna <1 wk verbetering spugen en krampen, geen effect op eczeem. Smeeradvies heeft gunstig effect op eczeem Melkprovocatie dubbel blind positief, reactie met bultjes op 3 de gift, waarschijnlijk melk in nutrilon pepti
Casus Liesje 9 maanden Voorgeschiedenis 2/3 Bijvoeding introductie vanaf 4 mnd Tarwe 6 mnd intro reactie na 220 ml pap met spugen, roodheid en zwelling huid over het lichaam 7 mnd na ½ snee brood reactie zwelling en roodheid huid 8 mnd na 1 snee brood reactie zwelling en vlekken huid en urticaria over lichaam Potje met pasta opgegeten daarna overgeven waarna nauwelijks reactie huid.
Casus Liesje 9 maanden Voorgeschiedenis 3/3 Ei mespunt ei gegeten zonder klachten Pinda, na een paar hapjes pindakaas reactie van bultjes rond ogen Noten niet geïntroduceerd Soja niet geïntroduceerd Vis geïntroduceerd
Ga je specifiek IGE bepalen?? nee Rast prikken op melk, ei,tarwe, hazelnoot, amandel, walnoot
Uitkomsten Melk 0,35 ku/l Ei 28 ku/l Pinda 0,43 ku/l Amandel TWM Hazelnoot < 0,35 ku/l Soja < 0,35 ku/l Walnoot < 0,35 ku/l Tarwe 3,1 ku/l
Wat doe je met ei?? provoceren introduceren Ei mespunt ei gegeten zonder klachten RAST ei 28 ku/l
Open provocatie ei Zonder verhoogd IGE zou er gekozen zijn voor introductie thuis. Bij deze RAST ei kans op een allergische reactie. Op basis van deze gegevens kiezen voor open provocatie Uitkomst open ei provocatie Tot 4,4 g ei eiwit, geen reactie waargenomen. s Avonds thuis rode bultjes op armen en benen, volgende ochtend wakker met rode bultjes over het lichaam en lusteloos. Na toediening van zyrtec,<1/2 uur afname van klachten
Wat doe je met tarwe?? Open provocatie Dubbelblinde provocatie Tarwe 6 mnd intro reactie na 220 ml pap met spugen, roodheid en zwelling huid over het lichaam 7 mnd na ½ snee brood reactie zwelling en roodheid huid 8 mnd na 1 snee brood reactie zwelling en vlekken huid en urticaria over lichaam Potje met pasta opgegeten daarna overgeven waarna nauwelijks reactie huid RAST tarwe 3,1kU/l
Plan tarweprovocatie Dubbelblind provoceren rond 15 mnd, ca 6 mnd na laatste blootstelling Reden recent aantal ervaringen met reactie op tarwe, over enige tijd enige kans van overgroeien Uiteindelijk gekozen voor een open tarwe provocatie + 24 uurs observatie vanwege de verlate reactie bij ei Indien dubbelblind 2x 24 uur opname. Allergische reactie is tot heden objectief.
Wat doet je met melk?? Open provocatie Dubbelblinde provocatie 4 wkn uitsluitend borstvoeding overgang zuigelingenvoeding geleidelijk toename eczeem, krampen en spugen 8 wkn nutrilon pepti zonder effect op klachten 12 wkn nutramigen LGG waarna <1 wk verbetering spugen en krampen, geen effect op eczeem. Smeeradvies heeft gunstig effect op eczeem Melkprovocatie dubbelblind positief, reactie met bultjes op 3 de gift RAST melk 0,35 ku/l
Plan melk provocatie Dubbelblinde provocatie melk rond 1 jaar Reden deining eczeem waardoor minder objectief beoordeelbaar Blijkt tijdens eiprovocatie al danoontjes te eten zonder klachten. Advies melkintroductie
Wat doe je met pinda? provoceren introduceren Pinda, na een paar hapjes pindakaas reactie van bultjes rond ogen Rast pinda 0,43 ku/l
Introductie pinda 1ste blootstelling Nauwelijks sensibilisatie Bij jonge kinderen geringe kans op een ernstige reactie Pinda is succesvol geïntroduceerd
Wat doe je met amandel en hazelnoot? provoceren introduceren Noten niet geïntroduceerd RAST Amandel TWM hazelnoot < 0,35 ku/l
Introductie amandel en hazelnoot Overwegingen Geen sensibilisatie Veel gebruikte noten Kans op reactie aanwezig Hazelnoot succesvol geïntroduceerd
Take to work Maak een inventarisatie van de relatie voeding en allergische klachten Maak samen met de arts een risico inschatting De behandelend arts is verantwoordelijk voor de keuze introductie versus provocatie en het doseerschema Bij twijfel altijd klinisch Streef naar gestandaardiseerde methode van introductie
Casus Thomas 17 jaar, 1 e bezoek MACK Astma Bewezen pinda allergie Geen adrenaline auto injector Hooikoorts en veel jeuk waarvoor cetirizine
Thomas Consult kinderdiëtist: Als baby na ½ snee brood + pindakaas reactie zwelling gelaat Puberteit, na het eten van saté stokje reactie van misselijkheid Provocatie gestaakt bij 500 mg pinda eiwit, reactie misselijkheid Geen instructie eliminatiedieet pinda
Thomas Noten Hazelnoot: eet regelmatig hazelnootpasta Amandel: eet gevulde koek, af en toe apart gevoel in de keel, geen benauwdheid Walnoot: 14-15 jaar 1-2 walnoten gegeten zonder klachten Cashew, pistache en andere noten nooit gehad Eet zonder klachten: Melk, ei, tarwe, verwerkt soja, vis en garnaal
Lab?? nee ja Sensibilisatie onderzoek: pinda hazelnoot amandel walnoot cashew pistache
Uitkomst lab Pinda >100 ku/l Hazelnoot 1,0 ku/l Cashew 1,0 ku/l Pistache 0,8 ku/l Macadamia < 0,35 ku/l Amandel < 0,35 ku/l Walnoot < 0,35 ku/l Boompollen < 0,35 ku/l
Adrenaline auto injector?? ja nee
JA! Risico factoren: -astma -adolescentie -noten- of pinda-allergie -kans op reactie met kleine hoeveelheden -geen blootstelling
Pinda provocatie? provoceren niets Als baby na ½ snee brood+pindakaas reactie zwelling gelaat Puberteit, na het eten van saté stokje reactie van misselijkheid Provocatie gestaakt bij 500 mg pinda eiwit, reactie misselijkheid RAST >100 ku/l
Open provocatie pinda Gezien uitkomst sensibilisatieonderzoek en VG zeer hoge kans op een allergische reactie. Op basis van deze gegevens in principe niet provoceren Nu toch geprovoceerd vanwege twijfel/onwetendheid Thomas over de potentiele ernst van de reactie
Open provocatie pinda uitkomst Positief reactie met misselijkheid vanaf stap 1 provocatie gestaakt vanaf stap 5 (0,2 g pinda). Adrenaline auto injector vanwege astma en pinda allergie Moeite met adviezen eliminatie dieet & adrenaline auto injector
Amandel en hazelnoot? provoceren introduceren Hazelnoot regelmatig probleemloze intake Amandel recent gebak met wat amandel gegeten zonder klachten Amandel < 0,35 ku/l hazelnoot 1 ku/l
Thuis introductie amandel en hazelnoot Overwegingen: Geen sensibilisatie Recent probleemloze blootstelling
Cashew?? Open provocatie Dubbelblinde provocatie Nooit gehad Specifiek IgE cashew 1 ku/l
Open provocatie cashew Open provocatie cashew 1 ste blootstelling Sensibilisatie voor cashew en pistache Bij succesvolle introductie van hazelnoot,amandel en cashew verdenking notenallergie verwerpen
Open provocatie cashew uitkomst Stap 6 300 mg CE: kort na inname niezen, rode tranende en later dikke ogen 10 min: 10 mg cetirizine en xylometazoline neusspray 30 min: Roodheid gelaat en romp, druk op oren, galbulten romp, 45 min: kortademig (salbutamol), enige zwelling lippen, RR 121/88 So2 98%, epipen 0,3 mg knapt aan de naald op..! Gift prednisolon p.o. 75 min: opnieuw kortademig (salbutamol), niezen, volzitten, jeuk en rash neemt toe 2 de gift epipen 0,3 mg 100 min: vanwege kortademigheid salbutamol 200 min: afname roodheid, neus vrij, RR 97/50, opgeknapt..!
Open provocatie cashew uitkomst Vanwege deze ervaring hazelnoot en amandel provocatie in plaats van thuis introductie, uitkomst negatieve provocatie Leermoment voor Thomas en ouders Bijstelling dieetadvies: eliminatie van pinda en noten en sporen daarvan Instructie gevaar van zoenen bij pinda- en/of notenallergie
Eind conclusie Jongen van 17 met astma en pinda-allergie blijkt ook een allergie voor cashew te hebben Ernstige reactie bij cashew provocatie Uitbreiding eliminatiedieet, vrij van pinda en noten en sporen daarvan Adrenaline auto injector altijd op zak
Behandel fase - Eliminatie dieet - Mate van eliminatie - Begeleiding in het leven met.. - Verschillende levensfases kind en ouder - Maatregelen buitenshuis - medicatieadviezen