Jaardocument Stichting Diakonessenhuis 2010 maatschappelijk verslag

Jaardocument Stichting Diakonessenhuis 2010

Jaardocument Stichting Diakonessenhuis 2010 maatschappelijk verslag voorwoord 1

Inhoud deel 1* Voorwoord Raad van Bestuur 4 Voorwoord Raad van Toezicht 7 Voorwoord Medische staf 9 1 Uitgangspunten van de verslaggeving 1.1 Opbouw en inrichting Jaardocument 11 1.2 Publieksjaarverslag 11 2 Profiel van de organisatie 2.1 Algemene identificatiegegevens 13 2.2 Structuur van het concern 13 2.3 Kerngegevens 14 2.3.1 Kernactiviteiten en nadere typering 14 2.3.2 Werkgebieden en marktaandeel 16 2.4 Strategische samenwerkingsverbanden 19 3 Bestuur, toezicht en bedrijfsvoering 3.1 Bestuur en toezicht 22 3.1.1 Normen voor goed bestuur 22 3.1.2 Raad van Bestuur 22 3.1.3 Raad van Toezicht 24 3.2 Bedrijfsvoering 27 3.2.1 Organisatieontwikkeling en besturingsmodel 27 3.2.2 Risicomanagement 29 3.2.3 Planning- & controlcyclus 33 3.2.4 Bezuinigingen 34 3.3 Adviesorganen 35 3.3.1 Bestuur medische staf 35 3.3.2 Cliëntenraad 36 3.3.3 Ondernemingsraad 38 3.3.4 Verpleegkundige Raad 39 4 Beleid, inspanningen en prestaties 4.1 Meerjarenbeleid 43 4.2 Inspanningen en prestaties patiëntenzorg 2010 44 4.2.1 Groei van kwaliteit en gemak 44 4.2.2 Speerpunt Vrouw-Kind 46 4.2.3 Speerpunt KNO 47 2 jaardocument stichting diakonessenhuis 2009

4.2.4 Speerpunt oncologie 48 4.2.5 Speerpunt Ouderen 49 4.2.6 Goede samenwerking is goede zorg 51 4.3 Inspanningen en prestaties ondersteuning patiëntenzorg 2010 52 4.3.1 Geestelijke verzorging 52 4.3.2 Facilitaire voorzieningen 54 4.3.3 Opleidingen 56 4.3.4 Informatie- en Communicatie Technologie (ICT) 60 4.3.5 Nieuw- en verbouw en vastgoed 63 4.4 Algemeen kwaliteitsbeleid 65 4.5 Kwaliteitsbeleid ten aanzien van patiënten 67 4.5.1 Kwaliteit van zorg 67 4.5.2 Kwaliteitsindicatoren: het zichtbaar maken van zorg 69 4.5.3 Toegankelijkheid 70 4.5.4 Ligduur en capaciteit per locatie 72 4.5.5 Klantwaarde 73 4.5.6 Patiëntveiligheid 75 4.5.7 Sterftecijfer 81 4.5.8 Klachten 82 4.5.9 Inspectie Gezondheidszorg en het Diakonessenhuis 85 4.6 Kwaliteit ten aanzien van medewerkers 86 4.6.1 Personeelsgegevens 86 4.6.2 Kwaliteit van het werk 89 4.6.3 Gezondheidsmanagement 93 4.7 Samenleving 96 4.7.1 Economische meerwaarde voor de samenleving 96 4.7.2 Belanghebbenden 97 4.7.3 Milieu 99 4.8 Financieel beleid 103 4.8.1 Algemeen 103 4.8.2 Opbrengsten 105 4.8.3 Kosten 106 4.8.4 Toelichting op de balansposities 107 4.8.5 Productie 108 4.8.6 Analyse investeringen 109 4.9 Financieel beleid 2011 109 Bijlage 1 Publicaties 2010 leden medische staf Diakonessenhuis 111 * deel 2 bevat de jaarrekening 2010 voorwoord 3

Voorwoord Raad van Bestuur Het Diakonessenhuis groeit dankzij ons allemaal! Voor u ligt het jaardocument 2010. Met elkaar hebben we in 2010 vele goede resultaten neergezet. In het Diakonessenhuis regelen we de zorg voor onze patiënten steeds beter. Ook in moeilijke tijden van overheidsbezuinigingen. Trots zijn we op het Diakonessenhuis. Dat blijkt uit het arbeidsbelevingsonderzoek bij medewerkers dat afgelopen jaar is gehouden en waarbij de score op dit thema ruim boven het landelijk gemiddelde ligt. Ook tijdens de open dag die in 2010 op de locatie Zeist is gehouden was menig bezoeker, waaronder de burgemeester van Zeist, onder de indruk van het enthousiasme van de ruim 170 aanwezige medewerkers over hun werk. De rondleiding in de nieuwe polikliniek, de gipskamer, het poppenspreekuur en het ouderencafé bleken succesvolle toppers. Ook hebben we onze successen gevierd ter ere van ons 165-jarig bestaan. Het lustrumconcert voor relaties in de Jacobikerk nam de aanwezigen mee op reis door 165 jaar Diakonessenhuis met engelachtige koorzang en prachtige muziekstukken. Een paar maanden later, op vrijdag 5 november, vierden wij met elkaar ons lustrum. Via de rode loper werd iedereen feestelijk ontvangen. Wij kunnen terugkijken op een zeer geslaagd en welverdiend feest voor alle medewerkers en vrijwilligers van het Diakonessenhuis die zich in elke omstandigheid inzetten om onze patiënten de beste zorg dichtbij te leveren! Kwaliteit, gemak en veiligheid Kwaliteit, gemak en veiligheid zijn thema s die in 2010 veel aandacht hebben gekregen. In het kader van de zorginhoudelijke programma s en het veiligheidsmanagementsysteem hebben talloze activiteiten plaatsgevonden die geleid hebben tot verbetering van de kwaliteit of van het gemak voor onze patiënten. Dit jaardocument beschrijft de belangrijkste resultaten. Het feit dat het Diakonessenhuis begin 2010 de NIAZ-accreditatie mocht ontvangen is een belangrijke mijlpaal. Het schept echter ook verplichtingen naar de toekomst. Het actieplan voor 2011 getuigt daarvan. De week van patiëntveiligheid gaf aan hoe het thema leeft in het Diakonessenhuis. Indrukwekkend waren de ervaringen op DiakWeb van collega s die betrokken zijn geweest bij een incident. Zij vertelden wat voor een impact het incident heeft gehad en welke verbeteracties hieruit zijn voortgekomen. Een randvoorwaarde voor het leveren van hoge kwaliteit, en dit vastleggen in objectieve prestatie-indicatoren (bijvoorbeeld Zichtbare Zorg), is goede automatisering. De opmars van het EPD in 2010 in het Diakonessenhuis was niet te stuiten. De kwaliteit die het Diakonessenhuis levert is niet onopgemerkt gebleven bij de buitenwereld. Verschillende onderscheidingen bevestigen onze kwaliteit zoals de erkenning van zorgverzekeraar CZ in 2010 van het Diakonessenhuis als voorkeursziekenhuis voor borstkanker in de regio Utrecht. Samenwerking Goede zorg kenmerkt zich door goede samenwerking. Intern tussen medewerkers en extern met zorgpartners in de regio. Vaak is die samenwerking de drijvende kracht achter kwaliteitsverbetering in de zorg. Een mooi voorbeeld in 2010 is het project ZorgDomein. ZorgDomein slaat een brug tussen de huisarts en het ziekenhuis. Het is een digitale verwijsmethode die voordelen heeft voor alle partijen: actuele gegevens zijn altijd paraat en de patiënt krijgt een op zijn aandoening toegesneden afspraak in het ziekenhuis. In 2010 is de eerste paal geslagen van het Acuut Centrum. Begin 2013 zal dit innovatief centrum voor spoedzorg zijn deuren openen. Het centrum is in samenwerking met diverse zorgdisciplines zo ontworpen, dat we de zorg naar de patiënt brengen in plaats van andersom. Dit is uniek in Nederland. Naast de spoedeisende hulp, huisartsenpost en dienstapotheek, huisvest het centrum een nieuwe afdeling Intensive en Medium Care en negen hypermoderne operatiekamers. In een samenwerking tussen de Raad van Bestuur, het bestuur van de medische staf en de verpleegkundige raad is het strategisch en medische beleidsplan 2010-2015 (SMB) opgesteld. Dit document is het vertrekpunt voor de ontwikkeling van het Diakonessenhuis op basis waarvan in de toekomst keuzes voor het Diakonessenhuis kunnen worden gemaakt. 4 jaardocument stichting diakonessenhuis 2009

Financieel gezond Het Diakonessenhuis streeft naar een gezonde financiële positie die het in staat stelt de risico s die marktwerking in de zorg met zich meebrengt, beheersbaar te houden en financiering voor investeringen mogelijk te maken. Over 2010 is een positief bedrijfsresultaat gerealiseerd van EUR 5,1 miljoen dat toegevoegd is aan het eigen vermogen. Dit is een een goed resultaat. De kortingen van het ministerie van VWS, het nieuwbouwproject Acuut Centrum en de onzekerheid van de toekomstige bekostiging zijn financiële risico s die opgevangen moeten worden in 2011 en volgende jaren. Daarom blijft het Diakonessenhuis inzetten op het verder versterken van de vermogenspositie. Daardoor blijft de organisatie in staat toegang te houden tot de kapitaalmarkt voor de financiering van investeringen in (nieuw)bouw en overige bedrijfsmiddelen. Medewerkers Onze medewerkers maken het Diakonessenhuis uniek. Met net dat beetje extra inzet maakt ons team van deskundige en bevlogen medewerkers het verschil. Het laat zien dat wij in ons ziekenhuis de beste zorg dichtbij leveren. We weten dat het Diakonessenhuis op de arbeidsmarkt een sterk imago heeft. Komende jaren is het de uitdaging hierin stevig te investeren om die reputatie hoog te houden. Eind 2009 heeft de Raad van Bestuur daarom besloten tot het invoeren van een Diakbreed functiehuis. In 2010 is het functiehuis van kracht met als doel een stevig Diakspecifiek HRM-beleid neer te zetten, met ook een proactief, flexibel en aantrekkelijk personeelsbeleid. De regeling ter bestrijding/voorkoming van ongewenst gedrag en de gedragscode voor medewerkers bestaan al langer in het Diakonessenhuis. De klachtenregeling voor medewerkers, inclusief de klokkeluidersregeling, is in 2010 verder vormgegeven. Begin 2011 zullen de medewerkers hierover geïnformeerd worden. Transparante doelstelllingen Terugkijkend op het afgelopen jaar kunnen we concluderen dat veel doelstellingen zijn gerealiseerd. De Raad van Bestuur ziet een verbeterpunt in het opstellen van meetbare niet-financiële doelstellingen in de jaarplannen. Een nieuwe methodiek is eind 2010 geïntroduceerd, de A3-methode. Het is gelukt in 2010 om transparante prestatie-indicatoren te presenteren. Dit betekent dat we vanaf 2011 gerichter kunnen sturen op basis van heldere doelen. Uitdagingen voor 2011 Voor het komende jaar ziet de Raad van Bestuur een aantal uitdagingen, met het onzekere overheidsbeleid inzake de bekostiging als grootste. Er is sprake van kortingen op ziekenhuisbudgetten als gevolg van, door de ziekenhuizen nauwelijks te beïnvloeden, volumegroei. Tegelijkertijd werkt de overheid aan een nieuw bekostigingsstelsel. Dit leidt tot aanzienlijke risico s voor ons ziekenhuis, zeker gezien de financiële verplichtingen voor het nieuwbouwproject Acuut Centrum. Een tweede risico is dat op de middenlange termijn krapte op de arbeidsmarkt kan ontstaan met mogelijke gevolgen voor de personeelsbezetting. We weten dat vergrijzing een belangrijk kenmerk is van de populatie van ons personeelsbestand. Dit betekent dat we de komende jaren nadrukkelijk zullen sturen op aantrekken, behoud en ontwikkeling van medewerkers. We zien een constructieve en evenwichtige samenwerking tussen de ziekenhuisorganisatie en de medische staf op alle niveaus als een kritische succesfactor voor het kunnen behalen van de ambitieuze doelstellingen van het Diakonessenhuis voor de komende jaren. Tot slot moet worden vermeld dat het risico bestaat dat zorgverzekeraars de komende jaren keuzes gaan maken in welke zorg ze bij welk ziekenhuis gaan inkopen. Het Diakonessenhuis zal daar proactief op inspelen. De Raad van Bestuur durft te stellen dat het Diakonessenhuis een sterke uitgangspositie heeft om de bovengenoemde uitdagingen aan te gaan. De resultaten van 2010 zijn daarvoor een goede basis. Alertheid blijft zeker geboden. Het allerbelangrijkste is dat alle betrokken partijen in het ziekenhuis, blijven zoeken naar het gemeenschappelijke belang van de ziekenhuisgemeenschap Diakonessenhuis. Dan zal ook de komende jaren het Diakonessenhuis blijven groeien en kunnen we met zijn allen trots op ons werk blijven. voorwoord 5

Dankwoord Onze waardering gaat uit naar alle medewerkers, medisch specialisten en vrijwilligers voor hun inspanningen in het belang van het Diakonessenhuis en van al die mensen die aan onze zorg zijn toevertrouwd. Patiënten, verwijzers, zorgverzekeraars en overige relaties zijn wij zeer erkentelijk voor het in ons gestelde vertrouwen. De Raad van Bestuur bedankt de Raad van Toezicht voor de goede en deskundige samenwerking en de adviesorganen ondernemingsraad, cliëntenraad en bestuur van de medische staf voor hun waardevolle inzet en adviezen. Utrecht, 11 mei 2011 Raad van Bestuur Diakonessenhuis R. Florijn, voorzitter W.N.M. Hustinx, lid 6 jaardocument stichting diakonessenhuis 2009

Voorwoord Raad van Toezicht Met het jaardocument 2010 geeft het Diakonessenhuis inzicht in de doelstellingen, activiteiten en resultaten en de daarmee gemoeide middelen. De Raad van Toezicht doet verslag van het toezicht op de strategie, het beleid, de bedrijfsvoering en de verdere algemene gang van zaken. Speciale aandachtsgebieden voor de Raad van Toezicht in 2010 waren kwaliteit en veiligheid, het strategisch en medisch beleidsplan en (de beheersing van) de (financiële) risico s van de (nieuw-)bouw. Ook het bevorderen van goede bestuurlijke verhoudingen, wat voor de Raad van Toezicht vanaf zijn aantreden in 2006 een hoofddoelstelling was, bleef nadrukkelijk aandacht houden. Kwaliteit en veiligheid De Raad van Toezicht is verheugd dat het Diakonessenhuis begin 2010 de NIAZ-accreditatie heeft gekregen. Deze accreditatie is het resultaat van de ontwikkeling, de uitvoering en de borging van kwaliteit- en veiligheidsprogramma s in het ziekenhuis. Dit betekent geenszins dat hiermee dit proces is afgerond. Een doorlopende borging en verdere ontwikkeling van deze programma s in alle onderdelen van het Diakonessenhuis zijn noodzakelijk. De Raad van Toezicht blijft het verloop van dit proces nauwgezet volgen. De Raad van Toezicht heeft in 2010 een aantal bezoeken aan afdelingen gebracht en de uitkomsten hiervan besproken op zijn beleidsdag. De uitkomsten zijn gedeeld met de Raad van Bestuur. In het toezichtkader van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (augustus 2010) is nadere invulling gegeven aan de bestuurlijke verantwoordelijkheid op het gebied van kwaliteit en veiligheid. Mede naar aanleiding hiervan is een informatieprotocol tussen de Raad van Bestuur en de auditcommissie veiligheidszorg van de Raad van Toezicht vastgesteld. Een meerjarenbeleidsplan kwaliteit en veiligheid wordt in 2011 aan de Raad van Toezicht voorgelegd. Strategisch medisch beleidsplan Na een periode van fusie, samenvoegingen en reorganisaties is voor het ziekenhuis een periode aangebroken waarin een nieuwe meerjarenvisie nodig is. Een dergelijke meerjarenvisie moet leiden tot een strategie en een daarop gebaseerde concreet meerjarenprogramma, waarin functiedifferentiatie en -specialisatie en marktpositionering centraal staan. Nadrukkelijk wordt ook naar samenwerkingsverbanden, die leiden tot realisatie van beleidsdoelstellingen, gestreefd. Belangrijk onderdeel van de strategie is het verzorgen van nieuwe (medischspecialistische) opleidingen. In 2010 zijn uitstekende vorderingen gemaakt: drie nieuwe opleidingen/-plaatsen zijn in 2010 verkregen. De verwachting is dat in 2011 en 2012 nog meer opleidingen zullen volgen. Wezenlijke toetsingscriteria voor de Raad van Toezicht bij het strategisch en medisch beleidsplan zijn het maken van bestendige keuzes, kwaliteit en veiligheid van zorg en financiële degelijkheid. Een eerste versie van het ontwikkeldocument strategisch en medisch beleidsplan is begin 2011 vastgesteld. Bouw en financieel beleid en beheer In 2009 en 2010 waren het algemene financiële beleid en het beheer, inclusief de versterking van de vermogenspositie van het Diakonessenhuis, speerpunten van de Raad van Toezicht. In 2010 stond, in samenhang met de financiën, het vastgoedbeleid centraal, mede in het licht van de omvangrijke huisvesting- en vastgoedplannen. Op basis van een vooraf opgesteld document met beoordelingscriteria zijn in 2010 besluiten genomen over de bouw van het nieuwe Acuut Centrum. Dit centrum is een belangrijke randvoorwaarde voor de verdere ontwikkeling van het Diakonessenhuis. Belangrijke aandachtspunten voor de Raad van Toezicht zijn in dit verband ook de financiering en de beheersing van de (financiële) risico s. Een drietal rapportagevormen zijn afgesproken: de voortgangsverslaggeving over het basale proces, voortgangsverslagen over inkomende en uitgaande geldstromen en rapportages over te nemen besluiten. De Raad van Toezicht is tevreden over de professionalisering van de interne medewerkers met betrekking tot het bouwproject: het contact met de gebruikers, de realiseerbaarheid van de wensen en het beheersen van de kosten is goed gemanaged. De Raad van Toezicht heeft geconstateerd dat de Raad van Bestuur zich bewust is van de (financiële) risico s. Er zijn beheersingsinstrumenten ontwikkeld om het financiële beleid en beheer zorgvuldig te monitoren. Verderop in dit jaardocument wordt hier nader op ingegaan. De Raad van Toezicht wordt regelmatig middels rapportages over de stand van zaken geïnformeerd. De managementletter wordt jaarlijks in de auditcommissie in aanwezigheid van de externe accountant besproken. voorwoord 7

In de voltallige Raad van Toezicht worden de bevindingen gerapporteerd. De Raad van Toezicht is verheugd over de realisatie van de verbeterpunten door de accountant aangegeven. Het jaardocument 2010 is in aanwezigheid van de externe accountant besproken en goedgekeurd. Het Diakonessenhuis heeft over 2010 een degelijk positief resultaat gerealiseerd. Voor de jaren 2011 en volgende zal het een uitdaging zijn voor de Raad van Bestuur het bedrijfsresultaat en de vermogensontwikkeling conform het geaccordeerde businessplan te behalen, ondanks de door de overheid opgelegde bezuinigingsdoelstellingen en de kosten van interne reorganisaties. Raad van Bestuur en Raad van Toezicht Ook in 2010 heeft de Raad van Toezicht toegezien op het bevorderen van het goede functioneren van de diverse bestuurlijke en adviserende organen in het Diakonessenhuis en op het bevorderen van goede verhoudingen tussen deze organen. De Raad van Toezicht heeft besprekingen gevoerd met het bestuur van de medische staf en de cliëntenraad. Door enkele leden van de Raad worden tweemaal per jaar vergaderingen van de ondernemingsraad bijgewoond. Een gesprek met de verpleegkundige raad wordt in 2011 gepland. In 2010 is een taakverdeling voor de Raad van Bestuur vastgesteld, een vervolgstap in het kader van de professionalisering van de werkwijze van de Raad van Bestuur. Tevens heeft beoordeling van de Raad van Bestuur plaatsgevonden aan de hand van de 360-graden beoordelingssystematiek. De voor 2010 gestelde targets, mede opgesteld ten behoeve van de variabele beloning voor de Raad van Bestuur zijn in belangrijke mate gehaald. De Raad van Toezicht heeft mede ter bevordering van de continuïteit in 2010 een viertal van zijn leden conform het rooster van aftreden herbenoemd. Ten slotte Terugkijkend is 2010 een jaar waarin het fundament van het Diakonessenhuis is verstevigd, hetgeen van wezenlijk belang is voor de toekomstige ontwikkeling. De Raad van Bestuur en de medewerkers hebben zich daarvoor met veel deskundigheid, energie en toewijding ingezet. De Raad van Toezicht waardeert dit zeer. Ook spreekt de Raad van Toezicht zijn waardering uit voor en zijn dank aan de Raad van Bestuur en zijn adviesorganen voor het besturen van het ziekenhuis en het regulier constructieve overleg hierover. Utrecht, mei 2011 Raad van Toezicht J.G.F. Veldhuis, voorzitter 8 jaardocument stichting diakonessenhuis 2009

Voorwoord Medische staf De gezondheidszorg in Nederland staat nadrukkelijk in de politieke en publieke belangstelling. De hoge waardering die de Nederlandse zorg in Europese vergelijkingen ten deel valt laat onverlet dat er nog altijd ruimte voor verbetering is. Innovatieve technieken volgen elkaar snel op en bieden waardevolle nieuwe behandelmogelijkheden. Het hoge tempo waarin de geneeskunde zich ontwikkelt en nieuwe technieken worden geïntroduceerd noopt tot steeds verdergaande subspecialisaties. De generalist verdwijnt naar de achtergrond en wordt vervangen door een team van specialisten. Dit vraagt om goede samenwerking in de zorg, om heldere afspraken tussen hoofd- en medebehandelaars. Het aantal momenten waarop informatie moet worden overgedragen neemt toe met navenante risico s. Ziekenhuisorganisaties en haar medisch specialisten worden meer en meer afhankelijk van het apparatenpark en de informatie technologie. De mondiale financiële crisis maakt dat nu meer dan anders kritisch wordt gekeken naar de kosten van de gezondheidszorg. Een belangrijk deel van het bruto nationaal product moet hier immers aan worden toegedeeld. Efficiëntie bevorderende maatregelen zijn daarmee het nieuwe dogma en gaan gepaard met een hoge productiedruk. Om naast een zuinige werkwijze ook de geleverde kwaliteit in de vergelijking te kunnen opnemen wordt gestreefd naar transparantie. Zowel vanuit de inspectie als vanuit de zorgverzekeraars worden hiertoe prestatie indicatoren opgesteld. Daarnaast wordt ook door meerdere patiëntenverenigingen een uitvraag gedaan om goede zorg te kunnen oormerken. Hoewel er inspanningen worden geleverd om binnen het programma Zichtbare Zorg te komen tot een centrale registratie van kwaliteitsparameters lopen op dit moment helaas nog meerdere gescheiden trajecten. De medische staf van het Diakonessenhuis realiseert zich dat het huidige tijdsbeeld meer dan ooit vraagt om een actieve en betrokken opstelling van medisch specialisten. Het stafbestuur heeft het afgelopen jaar een intensieve en constructieve gedachtewisseling gevoerd met de Raad van Bestuur om de organisatie zodanig door te ontwikkelen dat de medisch specialist ook in staat wordt gesteld om haar rol als regisseur van de zorg waar te maken. Door verantwoordelijkheden te beleggen bij de vakgroepen blijft het mogelijk om de voor de gezondheidszorg cruciale relatie tussen arts en patiënt centraal te houden. Organisatorische afstemming tussen vakgroepen gebeurt via haar vertegenwoordigers in de kern-stafvergaderingen. Medisch inhoudelijke zaken zijn ondergebracht bij veelal orgaanspecifieke multidisciplinaire behandelteams. De medisch inhoudelijke visie van de staf is neergeslagen in het Strategisch Medisch Beleidsplan 2010 2015. Er worden vier lagen onderscheiden die samen het gezicht van het Diakonessenhuis bepalen. Naast de grondlaag die gekenmerkt wordt door de basiszorg zoals deze door algemene ziekenhuizen wordt geleverd is aan de vestigingen in Utrecht en Zeist een locatieprofiel toegekend. Het derde niveau wordt bepaald door die zorg waarvoor het Diakonessenhuis een regionale functie vervult. Het beeld wordt gecomplementeerd door een aantal disciplines met een landelijke uitstraling. Omdat de zorg voor onze patiënten zo hecht verbonden is met de kennis en kunde van de medisch specialisten moet de lat hiervoor hoog worden gelegd. Voor het evalueren van het individueel functioneren van medisch specialisten (IFMS) heeft de medische staf gekozen voor Appraisal and Assessment en investeert de staf sinds 2007 met deze methodiek in de kwaliteit van zijn leden. Met veel genoegen kijken we terug op de stafparade eind vorig jaar, waar vakgroepen elkaar op originele en veelal ludieke wijze de huidige mogelijkheden en onmogelijkheden van hun vakgebied demonstreerden. Het toonde aan dat het Diakonessenhuis naast een organisatie met een uitstekende prijs-kwaliteitverhouding ook medische zorg levert die zich mag laten zien en die er toe doet. Utrecht, mei 2011 Bestuur medische staf D.R. Colnot, voorzitter voorwoord 9

1 10 jaardocument stichting diakonessenhuis 2010

1. UITGANGSPUNTEN VAN DE VERSLAGGEVING 1.1 Opbouw en inrichting jaardocument Het jaardocument van het Diakonessenhuis volgt de hoofdindeling van het CIBG. De hoofdonderdelen zijn: Deel 1: het maatschappelijk verslag Deel 2: de jaarrekening Het maatschappelijk verslag bevat naast de verplichte onderdelen ook onderdelen die het Diakonessenhuis relevant vindt in het kader van de jaarverslaggeving zoals de activiteiten van de ondernemingsraad en de medische staf van het ziekenhuis. De hoofdstukken Bedrijfsvoering en Beleid, inspanningen en prestaties zijn onderverdeeld op basis van ontwikkelingen in 2010 op deelgebieden die voor het Diakonessenhuis relevant zijn. De inhoud van het jaardocument kwam tot stand op basis van rapportages van verantwoordelijken over de activiteiten binnen de organisatieonderdelen van het ziekenhuis. Het verslag heeft betrekking op het boekjaar 2010. Het maatschappelijk jaarverslag is vastgesteld door de Raad van Bestuur van het Diakonessenhuis op 11 mei 2010 en goedgekeurd door de Raad van Toezicht op 26 mei 2010. 1.2 Publieksjaarverslag Het jaardocument is te vinden op onze website www.diakonessenhuis.nl. Een publieksjaarverslag zal ook op de website worden geplaatst. Uitgangspunten van de verslaggeving 11

12 jaardocument stichting diakonessenhuis 2010 2

2. PROFIEL VAN DE ORGANISATIE Oudste Diakonessenhuis in Nederland Het Diakonessenhuis is opgericht in 1844 en is daarmee het oudste Diakonessenhuis in Nederland. Hoogleraar B.F. Suerman nam indertijd de medische behandeling van de patiënten op zich en gaf de diakonessen les aan het bed. De historie van het Diakonessenhuis is onlosmakelijk verbonden met de inzet en toewijding van de diakonessen. Tegenwoordig zijn de diakonessen niet meer actief in de patiëntenzorg. Ons ziekenhuis heeft nog wel een bijzondere relatie met de diakonessen. Jaarlijks is er een Diakonessendag die door alle diakonessen, voor zover hun gezondheidstoestand dat toelaat, wordt bezocht. Gezien de hoge leeftijd van de gasten is dit jaar besloten het jaarlijks terugkerende jaarfeest op andere wijze, binnen de Diakonessenkring, te vieren. Dit moment is ook gebruikt om aandacht te besteden aan jubilea van zusters die 60 of zelfs 70 jaar in dienst zijn. In het verslagjaar overleden vier leden van de Diakonessenkring. De kring telde begin 2011 19 leden. 2.1 Algemene identificatiegegevens De verslaggevende rechtspersoon is de stichting Diakonessenhuis, gevestigd aan de Bosboomstraat 1, 3582 KE te Utrecht. Telefoon: 088 250 50 00 Emailadres: info@diakhuis.nl Website: www.diakonessenhuis.nl Identificatienummer KvK: H 30172727 De stichting Diakonessenhuis exploiteert een algemeen ziekenhuis op drie locaties: Utrecht, Zeist en Doorn (buitenpolikliniek). Er is sprake van één toelating ex WTZi. De bekostiging van de zorg vindt plaats op basis van de Zorgverzekeringswet en de Wet marktordening gezondheidszorg en - voor zover van toepassing - de AWBZ. 2.2 Structuur van het concern Het concern is een privaatrechtelijke stichting. Het concern wordt bestuurd door de Raad van Bestuur. De Raad van Toezicht houdt daarop toezicht. Voor de samenstelling van de Raad van Bestuur en Raad van Toezicht in 2010 wordt verwezen naar de figuren 10 en 13. Het Diakonessenhuis beschikt over een toelating volgens de WTZi. De Raad van Bestuur geeft leiding aan (zie ook figuur 1): De zorgduo s (zorgondernemer en medisch manager) van de tien onderscheiden patiëntencategorieën, de divisiemanager Acuut en Intensief en de leidinggevenden van de medisch ondersteunende diensten. De leidinggevenden van de stafdiensten, waaronder de concerndienst (financieel-economische zaken, markt en verkoop en ICT), PO&O (personeel, organisatie en opleidingen), het bureau bestuursondersteuning, patiëntveiligheid, communicatie, bouw, het facilitair bedrijf en de dienst geestelijke verzorging. profiel van de organisatie 13

Figuur 1: Organogram Raad van Toezicht Verpleegkundige raad Cliëntenraad Raad van Bestuur OR Bestuur medische staf Bestuursondersteuning Concerndienst PO&O Bouw Patiëntveiligheid Communicatie Facilitair bedrijf Electieve chirurgie (U/Z) Interne geneeskunde (U/Z) MDLgeneeskunde (U/Z) Algemene heelkunde (U/Z) Oncologie (U) Vrouw/kind (U/Z) Ouderengeneeskunde (U/Z) Neurologie (U/Z) Cardiologie (U/Z) Longziekten (U/Z) Medische ondersteunende diensten Divisie acuut & intensief functionele relatie hiërarchische relatie De medezeggenschap van de medewerkers vindt plaats via een Ondernemingsraad, die functioneert op basis van de Wet op de Ondernemingsraden (WOR). De medezeggenschap van cliënten vindt plaats via een cliëntenraad, die functioneert op basis van de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorgsector (WMCZ). 2.3 Kerngegevens 2.3.1 Kernactiviteiten en nadere typering Figuur 2: Kerngegevens capaciteit, budgetparameters, personeel, productie en opbrengsten (voor gegevens zie aparte bijlage) Capaciteit 2010 Utrecht Zeist Doorn Totaal Aantal beschikbare bedden 412 124 536 Waarvan bedden voor hartbewaking 15 15 Waarvan bedden voor intensive care met mogelijkheid van beademing 8 8 Waarvan bedden voor intesive care zonder mogelijkheid van beademing 2 2 Bron capaciteit: bron afd. Zorglogistiek 14 jaardocument stichting diakonessenhuis 2010

Budgetparameters 2010 Loc. Utrecht Loc. Zeist Doorn Totaal Aantal opnamen exclusief dagverpleging 21.882 4.503 0 26.385 Aantal dagverplegingen 17.454 16.490 0 33.944 Aantal eerste polikliniekbezoeken 96.276 59.166 6.931 162.373 Aantal overige polikliniekbezoeken 145.239 89.265 9.065 243.569 Aantal klinische verpleegdagen 113.033 21.763 0 134.800 Bron budgetparameters: Diakboard Personeel 2010 Aantal personeelsleden in loondienst exclusief medische specialisten 2649 Aantal FTE personeelsleden in loondienst exclusief medische specialisten 1844 Aantal medische specialisten (loondienst + inhuur + vrij beroep) 160 Aantal FTE medische specialisten (loondienst + inhuur + vrij beroep) 137 Bron FSC en secr. MS Productie 2010 Aantal geopende DBC s 231.260 Waarvan in het A-segment 170.968 Waarvan in het B-segment 60.292 Aantal gesloten DBC s 227.337 Waarvan in het A-segment 167.539 Waarvan in het B-segment 59.798 Bron FSC Bedrijfsopbrengsten 2010 Totaal bedrijfsopbrengsten 2010 175.170.440 Waarvan wettelijk budget aanvaardbare kosten 92.012.857 Waarvan niet-gebudgetteerde zorgprestaties 1.304.725 Waarvan opbrengst B-segment 61.344.652 Waarvan overige bedrijfsopbrengsten 20.508.205 Bron FSC Figuur 3: Kerngegevens opleidingen Medische opleidingen 2010 Artsassistenten in opleiding 1e en 2e tranche 44,78 Waarvan Anesthesie 6,3 Heelkunde 12,75 Interne geneeskunde 15 KNO 1,00 Medische Microbiologie 1,00 Verloskunde en Gynaecologie 4,73 Ziekenhuisapotheker 1,00 Klinisch Chemicus 1,00 SEH-arts in opleiding 1,00 GZ-psycholoog in opleiding 1,00 Verpleegstages voor medische studenten 29,00 Co-assistenten 348,00 Beroepsopleidingen 2010 Verpleegkundige niveau 4 11 Verpleegkundige niveau 5 3 Radiodiagnostisch Laborant 6 Operatieassistent 11 Anesthesieassistent 6 Longfunctielaborant 2 Apothekersassistent 2 Hartfunctielaborant 5 profiel van de organisatie 15

Stagiaires 2010 Verpleegkundige niveau 4 35 Verpleegkundige niveau 5 43 Verpleegkundige vervolgopleidingen 2010 ICU 10 SEH 5 Oncologie 1 Kindergeneeskunde 9 Obstetrie 2 Gynaecologie 1 Recovery 1 Geriatrie 2 MDL 1 2.3.2 Werkgebieden en marktaandeel Het Diakonessenhuis is een algemeen ziekenhuis met ziekenhuislocaties in Utrecht en Zeist en een buitenpolikliniek in Doorn. Het Diakonessenhuis heeft een breed zorgaanbod met daarbinnen een aantal speerpunten, te weten Vrouw-Kindzorg, Oncologie, Ouderengeneeskunde en KNO-geneeskunde. Ook specifieke onderdelen van de chirurgie en plastische chirurgie zijn onderscheidend zoals het liesbreukcentrum, spatadercentrum en hand-polscentrum. De zorgvragen aan het Diakonessenhuis zijn vooral afkomstig uit een verzorgingsgebied dat zich kenmerkt door een omgeving van grootstedelijkheid (gemeente Utrecht) en kleinschaligheid (Utrechtse Heuvelrug). Het verzorgingsgebied genereert nagenoeg 90% van de eerste administratieve polikliniekbezoeken van het Diakonessenhuis. De overige instroom (10%) komt van gemeenten net buiten het verzorgingsgebied (5%) en de rest van Nederland (5%). Figuur 4 toont de gemeenten van het verzorgingsgebied (bron: Primos-ABFresearch). Figuur 4: Gemeenten verzorgingsgebied en bevolkingsaantallen 16 jaardocument stichting diakonessenhuis 2010

Het Diakonessenhuis bevindt zich qua qua bevolking in in een een groeimarkt. Het Het verzorgingsgebied kenmerkt kenmerkt zich zich door door een toename een toename in de in bevolkingsomvang. de Een Een trend trend die die groter groter is dan is dan landelijk landelijk en die en die zich zich de komende komende jaren jaren zal zal voortzetten. De groei in in bevolkingsomvang vindt vooral plaats in in de de gemeente Utrecht door door de de bouwontwikkelingen bouwontin wikkelingen wijken aan in de wijken westkant aan de van westkant de stad van (Leidsche de stad (Leidsche Rijn, Vleuten-De Rijn, Vleuten-De Meern). Meern). De figuren De figuren xx xx 5 en tonen 6 tonen de de bevolkingsprognose van de gemeenten in in het het verzorgingsgebied de in komende komende 15 jaar 15 jaar (bron: (bron: CBS). CBS). Figuur xx: 5: Bevolkingsprognose bevolkingsgroei verzorgingsgebied 2010-2011 (Bron: CBS) prognose bevolking verzorgingsgebied 760000 780000 740000 720000 700000 680000 660000 640000 620000 600000 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 aantal Figuur xx: 6: prognose Prognose bevolking per gemeente in het in het verzorgingsgebied 2010-2025 2010-2025 prognose bevolking bevolking per gemeente per gemeente aantal 400000 350000 300000 250000 200000 150000 100000 500000 0 De Bilt De Bilt Breukelen Breukelen Bunnik Bunnik Houten Houten Maarssen Maarssen Nieuwegein Nieuwegein Utrecht (gemeente) Utrecht (gemeente) Utrechtse Heuvelrug Wijk bij Duurstede Utrechtse Heuvelrug Wijk bij Duurstede In de markt van zorgvraag en aanbod is het aandeel van het Diakonessenhuis in het verzorgingsgebied te kwalificeren als: In de hoog markt in de van regio zorgvraag van de en Utrechtse aanbod Heuvelrug; is het aandeel van het Diakonessenhuis in het verzorgingsgebied te kwalificeren bovengemiddeld als: in het grootstedelijk gebied (gemeente Utrecht). Het - laatste hoog houdt in de verband regio van met de de Utrechtse aanwezigheid Heuvelrug; van een aantal ziekenhuizen in de directe omgeving van het Diakonessenhuis. - gemiddeld Aan in het de westkant grootstedelijk van de gebied gemeente (gemeente Utrecht Utrecht). het Zuwe Hofpoort ziekenhuis en het St. Antonius Het ziekenhuis, laatste houdt met locaties verband in met Nieuwegein de aanwezigheid en het westelijk van een deel aantal van ziekenhuizen de gemeente in Utrecht. de directe Aan omgeving de oostkant van van het Diakonessenhuis. de gemeente Utrecht Aan bevindt de westkant zich het van Universitair de gemeente Medisch Utrecht Centrum het Zuwe Utrecht Hofpoort en in ziekenhuis de nabijheid en het het Meander St. Antonius ziekenhuis, Medisch Centrum. met locaties Naast in ziekenhuizen Nieuwegein bevinden en het westelijk zich in de deel Utrechtse van de gemeente regio ook een Utrecht. groot Aan aantal de Zelfstandige oostkant van de gemeente Behandelcentra Utrecht (ZBC s). bevindt Deze zich centra het Universitair zijn vooral geconcentreerd Medisch Centrum rond Utrecht de grote en steden. in de nabijheid het Meander Medisch Centrum. Naast ziekenhuizen bevinden zich in de Utrechtse regio ook een toenemend aantal Zelfstandige Behandelcentra Figuur 7 geeft een (ZBC s). indicatie Deze van de centra marktaandelen zijn vooral per geconcentreerd gemeente (Bron rond Regionale de grote benchmark). steden. Figuur 8 geeft een indruk van ZBC s in de regio Utrecht (Bron: RIVM). Figuur xx geeft een indicatie van de marktaandelen per gemeente (Bron Regionale benchmark). Figuur xx geeft een indruk van ZBC s in de regio Utrecht (Bron: RIVM). Zeist Zeist 2010 2025 6 Figuur xx: indicatie marktaandelen DBC s 2010 profiel van de organisatie 17

Figuur 7: Indicatie marktaandelen DBC s 2010 Figuur xx: ZBC s in regio Utrecht en andere grote steden in 2009 Figuur 8: ZBC s in regio Utrecht en andere grote steden in 2009 Figuur xx: ZBC s in regio Utrecht en andere grote steden in 2009 Het Diakonessenhuis is is door fusies en nieuwbouw van omliggende ziekenhuizen het enige overgebleven algemene stadsziekenhuis in in de de gemeente Utrecht. Utrecht. De ambitie De ambitie is dan is dan ook om ook onze om onze positie positie in de in regio de regio en vooral en vooral de de Het gemeente Diakonessenhuis Utrecht Utrecht te is versterken. door fusies Een Een nieuwbouw belangrijk punt punt van hierbij hierbij omliggende is het is het ziekenhuizen verbeteren van van de het de acute enige acute zorg. overgebleven zorg. Dat Dat het het Diakonessenhuis algemene stadsziekenhuis daarmee op in op de de goede gemeente goede weg weg is, Utrecht. blijkt is, blijkt uit de De uit positieve ambitie de positieve is ontwikkeling dan ontwikkeling ook om in onze marktaandelen in positie marktaandelen in de in regio meeste in en een vooral aantal de gemeenten Utrecht van het het verzorgingsgebied te versterken. Een in belangrijk 2010. in 2010. punt hierbij is het verbeteren van de acute zorg. Dat het Diakonessenhuis daarmee op de goede weg is, blijkt uit de positieve ontwikkeling in marktaandelen in een aantal gemeenten Figuur xx geeft van een het indicatie verzorgingsgebied van de verandering in 2010. in marktaandeel voor eerste polikliniekbezoeken (EPB) in 2010 18 ten opzichte jaardocument van 2009. stichting Daarin diakonessenhuis is onder meer 2010 zichtbaar dat het marktaandeel is vergroot in de voor ons als Figuur stadsziekenhuis xx geeft een belangrijke indicatie gemeente van de verandering Utrecht (bron: in marktaandeel Regionale benchmark). voor eerste De polikliniekbezoeken verwachting is dat (EPB) onze in positie 2010 in ten opzichte van 2009. Daarin is onder meer zichtbaar dat het marktaandeel is vergroot in de voor ons als 8

Figuur 9 geeft een indicatie van de verandering in marktaandeel voor eerste polikliniekbezoeken (EPB) in 2010 ten opzichte van 2009. Daarin is onder meer zichtbaar dat het marktaandeel is vergroot in de voor ons als stadsziekenhuis belangrijke gemeente Utrecht (bron: Regionale benchmark). De verwachting is dat onze positie in met name met de gemeente name de Utrecht gemeente verder Utrecht zal versterken verder zal door versterken onder meer door de onder geplande meer sluitingen de geplande van de sluitingen locatie Oudenrijn van locaties van Oudenrijn het St. Antonius en Overvecht ziekenhuis. van het St. Antonius ziekenhuis. Figuurxx: 9: verandering Verandering marktaandeel eerste polikliniekbezoeken 2.4. Strategische samenwerkingsverbanden 2.4 Strategische samenwerkingsverbanden 2010 stond wederom in het teken van het verder invulling geven aan strategische keuzes door de Raad van Bestuur van het Diakonessenhuis. De oorzaak hiervan lag in een aantal ontwikkelingen: 2010 - stond politieke wederom ontwikkelingen in het teken op van het het gebied verder van invulling marktwerking; geven aan strategische keuzes door de Raad van Bestuur - van regionale het Diakonessenhuis. ontwikkelingen De door oorzaak het verdwijnen hiervan lag van in een omringende aantal ontwikkelingen: ziekenhuizen in de stad Utrecht. politieke ontwikkelingen op het gebied van marktwerking; De regionale Raad van ontwikkelingen Bestuur speelde door in het op de verdwijnen bovengenoemde van omringende ontwikkelingen ziekenhuizen door: in de stad Utrecht. - de locatie Utrecht sterk te positioneren als stadsziekenhuis met een groot Acuut Centrum; De Raad - de van locatie Bestuur Zeist speelde te positioneren in op de bovengenoemde als hoofdlocatie ontwikkelingen voor de Ouderengeneeskunde. door: De de Raad locatie van Utrecht Bestuur sterk formuleerde te positioneren een als aantal stadsziekenhuis pijlers en met speerpunten een groot en Acuut gaf Centrum; de verticale ketenintegratie verder vorm. de locatie Hierbij Zeist de te kracht positioneren gelegen als in hoofdlocatie de samenwerking voor de Ouderengeneeskunde. tussen eerste, tweede en derde lijn. Deze is gericht op het De Raad verder van versterken Bestuur formuleerde van ketenzorg. een aantal Het pijlers project en speerpunten ZorgDomein en heeft gaf de in verticale 2010 hieraan ketenintegratie een belangrijke verder bijdrage geleverd. vorm. Hierbij is de kracht gelegen in de samenwerking tussen de eerste, tweede en derde lijn. Deze is gericht op het verder versterken van de ketenzorg. Het project ZorgDomein heeft in 2010 hieraan een belangrijke bijdrage In geleverd. dit kader verkende, startte en intensiveerde het Diakonessenhuis in de afgelopen periode een aantal strategische samenwerkingsverbanden. Het ziekenhuis streeft ernaar partner te zijn in de samenwerkingsverbanden en een drijvende kracht achter de ontwikkeling van vernieuwende zorgprojecten. In 2010 waren er samenwerkingsverbanden met: - UMC Utrecht; - Zuwe Hofpoort ziekenhuis; - Altrecht; profiel van de organisatie 19 - Thuis- en ouderenzorgorganisatie Aveant; - Stichting Vita Valley;

In dit kader verkende, startte en intensiveerde het Diakonessenhuis in de afgelopen periode een aantal strategische samenwerkingsverbanden. Het ziekenhuis streeft ernaar partner te zijn in de samenwerkingsverbanden en een drijvende kracht achter de ontwikkeling van vernieuwende zorgprojecten. In 2010 waren er samenwerkingsverbanden met onder meer: UMC Utrecht; Zuwe Hofpoort ziekenhuis; Altrecht; Thuis- en ouderenzorgorganisatie Aveant; Stichting Vita Valley; Stichting Rhijnhuysen; Hogeschool Utrecht; Thuis- en ouderenorganisatie Axion Continu. Samen met de genoemde regionale zorgaanbieders willen wij op directe en indirecte wijze de zorg- en dienstverlening aan de patiënt verbeteren. Het doel is ketenprogramma s te ontwikkelen om de zorgprocessen beter te laten aansluiten op de wens van de zorgvrager. Het Diakonessenhuis werkt samen met stichting Warande aan de reactivering van patiënten na een medischspecialistische behandeling. Ook is er een samenwerkingsverband met de revalidatieartsen van revalidatiecentrum De Hoogstraat. Dit samenwerkingsverband geeft invulling aan het zorgproces in diverse zorglijnen, zoals de multidisciplinaire aanpak van de diabetische voetpolikliniek, de pijnpolikliniek en vaatproblematiek. Op het gebied van oncologische en palliatieve zorg voor kankerpatiënten werkt het Diakonessenhuis samen met het Integraal Kankercentrum Midden-Nederland (IKMN) en het Helen Downing Instituut. Samenwerking UMC Utrecht en Diakonessenhuis In 2008 tekenden het UMC Utrecht en het Diakonessenhuis een intentieverklaring om nadere samenwerking te verkennen op het gebied van opleiding, onderwijs, innovatieve zorgconcepten, ketenvorming, kwaliteit en patiëntveiligheid. Door de bestaande samenwerking te intensiveren, willen beide partijen tot betere zorg komen met meer efficiëntie en daarbij de opleidingsfunctie versterken. De samenwerking met het UMC Utrecht heeft ook in 2010 tot mooie resultaten geleid: medische opleidingen: de ontwikkeling van de Medische Vervolgopleidingen is in 2010 in een stroomversnelling gekomen. In 2010 zijn initiatieven genomen om het aantal disciplines waarin medisch specialisten worden opgeleid verder uit te breiden. verpleegkundige opleidingen: het Diakonessenhuis was intensief betrokken bij de ontwikkeling van de nieuwe opleiding voor aankomend verpleegkundigen samen met het UMCU, het ROC Midden Nederland en de Hogeschool Utrecht. De samenwerkingspartners beogen een kwaliteitsverbetering in het verpleegkundig onderwijs, met name door de theorie beter op de praktijk aan te laten sluiten. samen inkopen: door een gezamenlijke inkoopfunctie heeft het Diakonessenhuis een goede bijdrage aan de efficiency kunnen geven. 20 jaardocument stichting diakonessenhuis 2010

3 bestuur, toezicht en bedrijfsvoering 21

3. Bestuur, toezicht en bedrijfsvoering 3.1 Bestuur en Toezicht 3.1.1 Normen voor goed bestuur Het Diakonessenhuis hanteert de Zorgbrede Governancecode om goed bestuur te garanderen, inclusief verantwoording en toezicht. Het Diakonessenhuis wordt bestuurd op basis van het Raad van Toezichtmodel. In de reglementen zijn de verantwoordelijkheden van de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht expliciet vermeld. Kernelementen van de reglementen zijn: de verhouding van de Raad van Bestuur ten opzichte van de Raad van Toezicht; verantwoording; taakverdeling; functioneren; besluitvorming; (het ontbreken van) belangenverstrengeling. Ook zijn instrumenten ontwikkeld om deze elementen in te vullen. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om profielschetsen en de evaluatie van het eigen functioneren van de (leden van de) Raad van Toezicht en de (leden van de) Raad van Bestuur op basis van concrete doelstellingen en targets. Op een punt voldoet het Diakonessenhuis nog niet geheel aan de Governancecode 2010: de huidige afspraken tussen de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht over de informatievoorziening zullen formeel moeten worden vastgelegd in een informatieprotocol. Voor het aandachtsgebied kwaliteit en veiligheid is eind 2010 reeds een informatieprotocol vastgesteld. 3.1.2 Raad van Bestuur De Raad van Bestuur, bestaande uit een voorzitter en een lid, heeft verantwoordelijkheid op strategisch niveau, zowel professioneel-inhoudelijk als bedrijfsmatig en financieel-economisch. De Raad van Bestuur legt formeel, overwegend achteraf, financiële en maatschappelijke verantwoording af aan de Raad van Toezicht. Daarnaast legt zij verantwoording af aan belanghebbenden, onder meer via publicatie van het jaardocument. Beslissingen van de Raad van Bestuur met vergaande consequenties voor het (strategisch) beleid of het aangaan van aanmerkelijke financiële verplichtingen, worden vooraf ter goedkeuring voorgelegd aan de Raad van Toezicht. In 2010 is een portefeuilleverdeling vastgesteld en bekend gemaakt in de organisatie. Een van de leden van de Raad van Bestuur heeft de portefeuille kwaliteit en veiligheid patiëntenzorg. Figuur 10: Samenstelling Raad van Bestuur, geheel 2010 Naam Bestuursfunctie Nevenfuncties 1) Drs. R. Florijn Voorzitter Voorzitter Raad van Toezicht Stichting Reinalda Zorggroep Voorzitter Raad van Toezicht Stichting Activite Lid Bestuur NUZO (Ouderenzorg) Vice-voorzitter Raad van Toezicht Stichting Lindenhout Lid Raad van Advies voor de Accreditatie Bedrijfswetenschappen en Economie Radboud Universiteit Nijmegen Voorzitter Commissie van Beheer Christelijk Gereformeerde Kerk Utrecht West Lid van de Raad van Toezicht Stichting Philadelphia Commissaris M&I Partners Lid/partner Vita Valley Dr. W.N.M. Hustinx Lid Bestuurslid Temba Twiga Foundation Docent Academie voor Medisch Specialisten 1) Niet aan de hoofdfunctie gerelateerd 22 jaardocument stichting diakonessenhuis 2010

De Raad van Bestuur vergadert maandelijks met het ziekenhuisbrede managementteam. Per hoofdbudgethouder vinden er vier kwartaalgesprekken plaats. Tenslotte is er regulier werkoverleg met hoofdbudgethouders, zijn er stuurgroepvergaderingen en vindt op ad hoc basis overleg plaats. De Raad van Bestuur heeft tweewekelijks overleg met het bestuur van de medische staf, maandelijks met de ondernemingsraad, een keer per twee maanden met de cliëntenraad en vier keer per jaar met het dagelijks bestuur van de verpleegkundige raad. Voor de thema s van deze overleggen wordt verwezen naar de paragrafen 3.3.1, 3.3.2, 3.3.3 en 3.3.4. Wekelijks heeft de Raad van Bestuur RvB-overleg. In deze vergadering worden op basis van een agenda met onderliggende stukken vele uiteenlopende onderwerpen besproken en ook de bestuursbesluiten getekend. Figuur 11: Aantalen bestuursbesluiten 2007 2008 2009 2010 29 33 59 53 Steeds meer besluiten worden door een formeel besluit vastgelegd. In figuur 12 staan de onderwerpen van de bestuursbesluiten uit 2010 per categorie gerangschikt. Figuur 12: Besluiten Raad van Bestuur 2010 Personeel en organisatie Financiën en informatie Wijziging leidinggevende structuur radiologie Geconsolideerde begroting 2010 Doorontwikkeling patiëntencategorieën Investeringsbegroting 2010 Herpositionering van het flexbureau Zorg Informatiebeleidsplan Herinrichting van de afdeling communicatie Informatiebeveiligingsbeleid Projectmanagement Offerte Rabobank en Bank Nederlandse Gemeenten Aannametoets Medische inventaris cardiologie Verplichte verlofdag 2011 Nieuwe versie Acuut Centrum Spelregels formatie-invulling Budget nieuwbouw Acuut Centrum Versnelde inschaling OK-personeel Aangehouden investeringen 2011 Richtlijn telefoonkosten Vergoeding uren IBC Richtlijn eindejaarsgeschenk 2010 Vergoeding cliëntenraad Verlof- en overuren bij de lijnstafdiensten Boventalligheid en herplaatsing Uitbreiding van de formatie apotheek Functie medisch manager patiëntveiligheid Uitspraak bezwaar recoveryverpleegkundige Uitspraak bezwaar n.a.v. advies IBC (2x) Uitspraak inzake bezwaar physician assistents Patiëntenzorg/-logistiek Facilitaire zaken en huisvesting Verwijsmodel en ZorgDomein (Ver)bouwaanvragen 2010 Reanimatiecodering Chipsoft Parkeerautorisatie Coördinatie bedden buiten kantooruren Algemene inkoopvoorwaarden Diakonessenhuis Bedbezetting en -verdeling Project 'Utrecht bereikbaar' Reglement zorgcapaciteit Renovatie afdeling oncologie OK-reglement capaciteitsplanning en benutting Langetermijnhuisvestingsplan Decharge project basiszorg Kerst- en nieuwjaarsevenementen bestuur, toezicht en bedrijfsvoering 23

Bestuur Portefeuilleverdeling Raad van Bestuur Jaardocument 2009 Interne bezwarencommissie (IBC) Voornemen boventalligheid Voornemen oprichting B.V. Bezuinigingen Opheffen SANIOS-regeling Samenwerkingsovereenkomst cardiologie met UMCU Overdracht taken hoofdbudgethouders Benoeming en vergoeding voorzitter MIP 3.1.3 Raad van Toezicht De Raad van Toezicht houdt toezicht op de voorbereiding en uitvoering van het beleid en de bedrijfsvoering van de Raad van Bestuur en op de algemene gang van zaken binnen het ziekenhuis. Hiernaast adviseert de Raad van Toezicht de Raad van Bestuur en functioneert hij als klankbord. De bevoegdheden en verantwoordelijkheden zijn beschreven in de statuten van de stichting Diakonessenhuis en in het reglement Raad van Toezicht. Hieronder vallen de besluiten over: het benoemen, beoordelen, schorsen en ontslaan van de leden van de Raad van Bestuur; het toetsen en goedkeuren van beslissingen van de Raad van Bestuur met vergaande consequenties voor het (strategisch) beleid of voor het aangaan van aanmerkelijke financiële verplichtingen; het goedkeuren van de jaarrekening als onderdeel van het jaardocument. De Raad van Toezicht staat een proactief beleid voor met erkenning van de onderscheiden verantwoordelijkheden van de Raad van Bestuur en andere geledingen, groeperingen en individuen. Informatievoorziening Om te kunnen voldoen aan zijn toezichthoudende taken, moet de Raad van Toezicht in ieder geval periodiek tijdig en volledig worden geïnformeerd over de realisatie van de doelstellingen, eventuele risico s verbonden aan activiteiten, de financiële verslaglegging, kwaliteit en veiligheid van zorg, naleving van wet- en regelgeving, de verhouding met de belanghebbenden en het op passende wijze uitvoering geven aan de maatschappelijke doelstellingen en verantwoordelijkheid van de organisatie. Jaarlijks wordt een vergaderrooster voor de Raad van Toezicht opgesteld met een aantal vaste agendapunten per vergadering. Over een aantal onderwerpen zijn reeds transparante en goede rapportages beschikbaar, bijvoorbeeld voor financiën en bouw. Daarnaast wordt de voorzitter van de Raad van Toezicht tussentijds geïnformeerd in het tweewekelijks werkoverleg met de Raad van Bestuur. De gehele raad of commissieleden worden op ad hoc basis van actuele en externe ontwikkelingen op de hoogte gebracht. In de nieuwe zorgbrede governancecode is de bepaling opgenomen dat afspraken over de informatievoorziening worden vastgelegd in een informatieprotocol. In 2010 is door het Diakonessenhuis hieraan invulling gegeven voor het onderwerp kwaliteit en veiligheid. In 2011 volgt dit voor alle voor de Raad van Toezicht relevante onderwerpen. Relaties met belangrijke organen en omgeving In 2010 woonde een delegatie van de Raad van Toezicht twee keer de overlegvergadering met de ondernemingsraad bij. Daarnaast vond een keer een bespreking met het bestuur van de medische staf plaats en twee keer met de cliëntenraad. Ook heeft de Raad van Toezicht in 2010 externe relaties onderhouden met landelijke (medische en bestuurlijke) organisaties en regionale organisaties. Samenstelling Raad van Toezicht De Raad van Toezicht bestond in 2010 uit vijf leden. De leden beschikken over uiteenlopende achtergronden en kennisgebieden. Hun onafhankelijkheid wordt ieder jaar opnieuw vastgesteld. Er is sprake van collegiaal toezicht zodat er geen vaste aandachtsgebieden zijn. Wel participeren de leden van de Raad van Toezicht in die 24 jaardocument stichting diakonessenhuis 2010