ISSN 0778-8363 WIV J. Wytsmanstraat, 14 B-1050 BRUSSEL FEDERALE OVERHEIDSDIENST, VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU COMMISSIE VOOR KLINISCHE BIOLOGIE DIENST VOOR LABORATORIA VAN KLINISCHE BIOLOGIE COMITE VAN DESKUNDIGEN JAARRAPPORT 2008 EXTERNE KWALITEITSEVALUATIE VOOR ANALYSEN KLINISCHE BIOLOGIE NIET INFECTIEUZE SEROLOGIE AAN RF/WR/aCCP / Coelakie merkers WIV/2008/niet infectieuze serologie. 04 Dit rapport mag uitsluitend worden gereproduceerd, gepubliceerd of gedistribueerd met toestemming van het WIV.
COMITE VAN EXPERTEN tel. fax WIV Secretariaat : 02/642.55.22 02/642.56.45 Dr. Van Campenhout : Coördinator Niet-infectieuze serologie : 02/642.53.95 02/642.56.45 : e-mail : c.vancampenhout@iph.fgov.be Dr. BOSSUYT X. : 016/34.70.09 016/34.70.42 : e-mail : xavier.bossuyt@uz.kuleuven.ac.be Dr. HUMBEL R. : 00352/488.288.380 00352/488.288.385 : e-mail : rlhumbel@llip.lu Dr. MEWIS A. : 011/30.97.42 011/30.97.50 : e-mail : alex.mewis@jessazh.be Dr. SERVAIS G. : 02/477.25.07 02/477.21.63 : e-mail : genevieve.servais@chu-brugmann.be Dr. TOMASI J-P. : 02/764.68.80 02/764.94.28 : e-mail : tomasi@mblg.ucl.ac.be Dr. VERCAMMEN M. : 02/477.52.01 02/477.50.47 : e-mail : Martine.Vercammen@uzbrussel.be Jaarrapport niet-infectieuze serologie 2008 Datum: 22/02/2010 2/11
JAARRAPPORT 2008 NIET-INFECTIEUZE SEROLOGIE ENQUETES / STAALMATERIAAL / DEELNAME - Voor de eerste enquête van 2008 (EKE 2008/1) werd een monster (S/7426) rondgestuurd afkomstig van een plasmaferese, uigevoerd bij een patiënt met LUPUS, voor het opsporen, titreren en identificeren van ANA. 132 Belgische en 3 Luxemburgse laboratoria hebben deelgenomen aan deze enquête. - De tweede enquête 2008 (EKE 2008/2) bevatte 2 delen: I. Opsporen en doseren van reumafactoren en anti CCP antistoffen Hiervoor werden 2 monsters bezorgd. Het monster S/8656 was afkomstig van een gezonde donor en het monster S/7697 was afkomstig van een patiënte met een sinds jaren gekende seropositieve reumatoïde artritis. Deze resultaten dienden in de Toolkit te worden ingevoerd en elektronisch te worden doorgestuurd naar het WIV. 163 Belgische en 9 Luxemburgse laboratoria hebben aan dit deel van de enquête deelgenomen. II. Opsporen en doseren van merkers voor Coeliakie Er werden twee monsters rondgestuurd: Het monster S/7429 was afkomstig van een patiënte met een gekende actieve coeliakie en het monster S/8673 was afkomstig van een gezonde donor. 78 Belgische laboratoria en 1 Luxemburgs laboratorium hebben aan dit deel van de enquête deelgenomen. - Voor de derde enquête van 2008 (EKE 2008/3) werd een monster (S/8240) rondgestuurd, afkomstig van een patiënt lijdend aan polymyositis, voor het opsporen, titreren en identificeren van ANA. 130 Belgische en 3 Luxemburgse laboratoria hebben aan deze enquête deelgenomen. Jaarrapport niet-infectieuze serologie 2008 Datum: 22/02/2010 3/11
De evolutie in de tijd van het aantal deelnemende laboratoria per parameter is weergegeven in onderstaande grafiek. 300 EVOLUTION OF PARTICIPANTS PER YEAR 250 200 ANA RF accp NUMBER OF LABS 150 100 50 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Daar waar we een algemene daling vaststellen in het aantal deelnemende laboratoria voor het uitvoeren van de bepalingen van ANA en RF, bemerken we een opmerkelijke toename voor de bepaling van accp antistoffen. Jaarrapport niet-infectieuze serologie 2008 Datum: 22/02/2010 4/11
RESULTATEN A. 0psporen, titreren en identificeren van ANA. I. Indirecte immunofluorescentie (IIF) op HEp-2(000) cellen Onderstaande tabel geeft een overzicht van de te verwachten resultaten en het aantal aanvaardbare en niet aanvaardbare resultaten: MONSTER (pathologie) S/7426 (Lupus) S/8240 (Polymyositis) TE VERWACHTEN RESULTATEN RESULTATEN BEKOMEN DOOR DE LABORATORIA PATROON TITER AANVAARB. ONAANV. Kern: Gespikkeld Cytoplasma: Negatief Kern: Negatief Cytoplasma: Positief 1/1280 1/10240 ********** ********* 1/160 1/640 126/132 3/132 onvolledig 88/133 11/133 onvolledig 3/132 34/133 II. Opsporen van anti- dsdna/ndna antistoffen Onderstaande tabellen geven een overzicht van de bekomen resultaten per monster en per techniek. S/7426 Crithidia l. (IIF) RIA ELISA/EIA/FEIA IMMUNODOT POSITIEF 3 0 28 1 NEGATIEF 31 1 35 15 +/- 0 0 5 0 Gezien de klinische gegevens van de patiënte (Lupus) kunnen er in het monster anti-dsdna/ndna antistoffen aanwezig zijn. Jaarrapport niet-infectieuze serologie 2008 Datum: 22/02/2010 5/11
S/8240 Crithidia l. (IIF) RIA ELISA/EIA/FEIA IMMUNODOT POSITIEF 1 0 1 (1+/-) 0 NEGATIEF 28 1 49 15 89/133 laboratoria hebben een anti-ndna/dsdna bepaling uitgevoerd, sommige met meerdere technieken. Gezien het serum afkomstig was van een patiënt met polymyositis, werden er in het monster geen anti-ndna/dsdna antistoffen verwacht. III. Opsporen van anti-ena/ana antistoffen Onderstaande tabel geeft een overzicht van de verstuurde monsters, het percentage laboratoria dat de aanwezigheid van anti-ena/ana antistoffen opspoorde, de op te sporen anti-ena/ana antistoffen en het aantal aanvaardbare en onaanvaardbare resultaten: Monsters Labo s Te verwachten resultaten Anti ENA/ANA Screening / Identificat. Aanvaardbaar Screen. / Identif. Onaanvaardbaar Screen. / Identif. S/7726 (Lupus) S/8240 (Polymyositis 93% Positief Anti-Sm/RNP 46/46 121/124 0/46 3/112 92% Positief Anti-Jo1 38/39 124/126 0/39 2/126 IV. BESLUIT: - Het ANA patroon op indirecte fluorescentie, dat wordt aangetroffen in aanwezigheid van anti-jo1 antistoffen, blijkt nog steeds problemen te geven bij de interpretatie. - De specificiteit en sensitiviteit van anti-dsdna/ndna antistoffen is sterk afhankelijk van de gebruikte techniek. Recente studies hebben aangetoond dat ELISA technieken de laagste specificiteit vertonen maar de hoogste sensitiviteit. Het is sterk aanbevolen de positieve resultaten bekomen met een techniek met lage specificiteit te bevestigen gebruikmakend van een techniek met een hoge specificiteit. Jaarrapport niet-infectieuze serologie 2008 Datum: 22/02/2010 6/11
- De resultaten bekomen met screeningtesten voor het aantonen van de aanwezigheid van anti-ena/ana antistoffen zijn bevredigend. - Het belang een onderscheid te maken tussen SSA60 en SSA52 bij de rapportering blijft toch nog steeds een aandachtspunt. Bij de rapportering naar de aanvrager dienen de antigenen die aanwezig zijn in door het laboratorium aangewende testsysteem op het patiëntenrapport te worden vermeld. B. Interpreteren van 5 digitale ANA patronen Ter gelegenheid van deze enquête (EKE 2008/3) werd voor de eerste keer aan de laboratoria gevraagd om digitale ANA patronen te interpreteren waarvoor de beelden elektronisch werden bezorgd en de patroonsbeschrijvingen dienden gekozen te worden uit een ter beschikking gestelde tabel. Er werden 3 digitale beelden aangeboden met kernfluorescentie (centromeer gespikkeld - homogeen) en 2 digitale beelden met cytoplasmatische fluorescentie (korrelig; Jo1 en korrelig; anti mitochondriën). Voornamelijk bij het cytoplasmatische patroon (korrelig; mitochondriën) werd door meerdere laboratoria eveneens een kernfluorescentie vermeld, mogelijks door de aanwezigheid van de cytoplasmatische fluorescentie over de kern heen. In de praktijk kan weliswaar d.m.v. de micrometerschroef duidelijker een onderscheid worden gemaakt tussen cytoplasmatische fluorescentie en kernfluorescentie, maar eenzelfde vaststelling wordt gedaan bij de niet digitale aflezingen van de patiëntenmonsters aangeboden voor EKE. C. Opsporen van reumafactoren en anti-ccp antistoffen Monster S/8656 Negatief S/7697 Positief RF Negatief RF Borderline RF Positief accp Negatief accp Borderline accp Positief 292 1 0 92 0 0 1 2 268 0 0 92 Het aantal fout negatieve resultaten voor RF bedroeg 0.4% (1/271) t.o.v. 0.6% (2/297) in 2007 en 3.0% in 2006. Er werden geen fout positieve of fout negatieve resultaten voor accp vermeld. Jaarrapport niet-infectieuze serologie 2008 Datum: 22/02/2010 7/11
Voor de bepaling van RF door middel van manuele methodes wordt andermaal een zeer grote spreiding van de resultaten bekomen. De bruikbaarheid van deze kits als kwantitatieve meetsystemen, kan hierbij in vraag worden gesteld. Met uitzondering van de geautomatiseerde systemen, blijft de variatie tussen de resultaten bekomen voor anti CCP antistoffen nog steeds hoog. Aangezien voor het merendeel van de manuele systemen de kitcontroles reeds verdund zijn (klaar voor gebruik), wordt er op de monsterverdunning geen controle uitgevoerd. Dit is een mogelijke oorzaak voor de grotere spreiding vastgesteld bij de manuele of semi-manuele systemen t.o.v. de geautomatiseerde systemen. Een regelmatige controle van pipetten, washers, diluters en optische meetsystemen (ELISA readers) zal bijdragen tot een verbetering van de resultaten. Bij gebrek aan een internationaal erkende standaard en omwille van het gebruik van een verschillend conjugaat en/of substraat zijn, ondanks het gebruik van eenzelfde antigeen in het merendeel van de aangewende kits, de bekomen kwantitatieve resultaten onderling sterk verschillend. Jaarrapport niet-infectieuze serologie 2008 Datum: 22/02/2010 8/11
D. Opsporen en doseren van merkers voor Coeliakie Er werden twee monsters rondgestuurd: S/7429: patiënte met een gekende actieve coeliakie. S/8673: gezonde donor. Deelname 78 Belgische laboratoria hebben aan deze enquête deelgenomen. Aantal uitgevoerde parameters Anti gliadine IgG/IgA (n=45), anti endomysium (n=25), anti ttg IgG/IgA (n=68) Resultaten S/7429 (gezonde donor): geen fout positieve resultaten S/8673 (coeliakie patiënt):10 fout negatieve en/of 7 borderline positieve resultaten - 1 borderline positief resultaat voor anti endomysium antistoffen - 5 borderline positieve en 9 negatieve resultaten voor anti gliadine IgA - 1 negatief resultaat voor anti gliadine IgG - 1 borderline resultaat voor anti ttg IgG Door gebruik te maken van een combinatie van meerdere technieken, hebben alle laboratoria positief geantwoord voor één of meerdere parameters voor het positieve monster S/7429. De verdeling van de gebruikte combinaties is weergegeven in onderstaande figuur. 45 40 35 30 25 20 TEST COMBINATIES 38 15 10 10 9 13 5 0 0 2 0 AGA (IgA/IgG) ENDO ttga ENDO / AGA (IgA) ttgiga / AGA (IgA) ENDO / ttga ENDO / ttga / AGA (IgA) Jaarrapport niet-infectieuze serologie 2008 Datum: 22/02/2010 9/11
Het percentage juist positieve resultaten kan ons een idee geven over de relatieve sensitiviteit van de gebruikte methodes voor dit monster. De resultaten van de berekeningen zijn weergegeven in onderstaande tabel: AANTAL JUIST POSITIEVEN RELATIEVE SENSITIVITEIT ANTI ENDOMYSIUM-IgA 24 (25) /25 96 (100) % ANTI GLIADIN-IgA 46 (51) /60 77 (85) % ANTI GLIADIN-IgG 57/58 98 % ANTI ttg-iga 68/68 100 % ANTI ttg-igg 4 (5) /5 80 (100) % - (n) aantallen inclusief de borderline resultaten. Jaarrapport niet-infectieuze serologie 2008 Datum: 22/02/2010 10/11
E. Algemene beschouwingen I. Meest voorkomende problemen - Foutieve kit / methode definitie; niet correct invullen van het antwoordformulier - Schrijffouten (vb. interpretatie «negatief» bij een positief resultaat) - Foutieve referentiewaarden (foutieve interpretaties) - Brede spreiding tussen de resultaten: i. RF (vnl. bij de manuele technieken - agglutinatietechnieken) ii. accp : brede spreiding tussen de resultaten II. Programma 2009 Actiepunten: - Via individueel rapport (RF- accp) laboratoria meer bewust maken van eventuele problemen - Via geschikt(e) monster(s) het onderscheid tonen tussen bepaalde klinisch belangrijke patronen - Centromeer patroon - Cytoplasmatisch patroon (Jo-1) - Cytoplasmatisch patroon (mitochondriaal) - Voorstel voor nomenclatuurwijziging invoeren van anti ttg IgA met cumul en diagnose regel. Nieuwigheden: - ANA, anti DNA, anti ENA in TOOLKIT - Richtlijnen aangaande het uitvoeren van RF met behulp van agglutinatietechnieken en de omrekening naar IU/mL. Jaarrapport niet-infectieuze serologie 2008 Datum: 22/02/2010 11/11