Rapport van het inspectiebezoek aan INTER-PSY te Groningen, januari 2016 Utrecht, maart 2016
Inhoud 1. Aanleiding inspectiebezoek 3 2. Methodiek 3 2.1 Toetsingskader 3 2.2 Methode van toezicht 3 3. Resultaten van toezicht 4 3.1 Vooraf 4 3.2 Elektronisch voorschrijven (EVS) 4 3.2.1 Toelichting 4 3.3 Medicatieoverdracht 6 3.3.1 Toelichting 6 3.4 Verantwoordelijkheid 7 3.4.1 Toelichting 7 3.5 Medicatiebeoordeling bij kwetsbare polyfarmacie patiënten 9 3.5.1 Toelichting 9 4. Conclusies 10 4.1 Conclusie ten aanzien van het elektronisch voorschrijven 10 4.2 Conclusie ten aanzien van medicatieoverdracht 10 4.3 Conclusie ten aanzien van de verantwoordelijkheidsverdeling 10 4.4 Conclusie ten aanzien van de medicatiebeoordeling bij kwetsbare (oudere) polyfarmacie patiënten 10 5. Handhaving 11 Pagina 2 van 11
1 Aanleiding inspectiebezoek Medicatieveiligheid is in het Meerjaren Beleidsplan 2012-2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg benoemd als één van de speerpunten voor het toezicht. Rationele Farmacotherapie (RFT) is een van de onderdelen van medicatieveiligheid. Onder RFT wordt verstaan het verantwoord, evidence-based voorschrijven van medicatie op basis van de indicatie, het actuele patiëntdossier (inclusief patiëntkarakteristieken én het actuele medicatieoverzicht), de actuele farmacotherapeutische behandelrichtlijnen van de beroepsgroep of het formularium. Voor RFT zijn minimaal de volgende voorwaarden noodzakelijk: - de verantwoordelijkheden zijn goed belegd - het actuele medicatieoverzicht is beschikbaar - er vindt tijdens het voorschrijven (elektronische) medicatiebewaking plaats - er vindt een medicatiebeoordeling plaats bij risicovolle (polyfarmacie) patiënten. Het doel van het toezicht is te oordelen of wordt voldaan aan de voorwaarden om verantwoord medicatie te kunnen voorschrijven. 2 Methodiek 2.1 Toetsingskader Het toetsingskader dat is gebruikt bij het inspectiebezoek is gebaseerd op normen die zijn afgeleid van de volgende richtlijnen en handreiking: - Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten (2008). ActiZ, GGZ Nederland, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, OMS, V&VN, Later ook: de FNT, NMT, VGN. - Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg (2010). KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland, NPCF - Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij Ouderen (2012).NHG, NVKG, OMS, IVM, KNMP, V&VN, Verenso, CG-Raad, Ephor, NIV, NVALT, NVMDL, NVvPO, NVVC, NVR, NVvP, UnieKBO, V&VN, Achmea. - Veilige principes in de medicatieketen (2012) + addendum (2014). ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN. - Richtlijn Elektronisch voorschrijven (2013).GGD Nederland, GGZ Nederland, KNMG, KNMP, KNOV, LHV, NHG, NPCF, NVAVG, NVZ, NVZA, OMS, V&VN, Verenso, VGN, VHN. 2.2 Methode van toezicht Om te beoordelen of aan de normen voor verantwoord voorschrijven van medicatie is voldaan is een gesprek gevoerd met de medisch directeur/psychiater, een arts, een psychiater en de kwaliteitsfunctionaris. Daarnaast zijn de Database, waarin diverse ingescande formulieren opgeslagen zijn, het Elektronisch Voorschrijfsysteem en het elektronisch dossier Medicore aan de hand van een aantal patiëntendossiers gedemonstreerd. Pagina 3 van 11
3 Resultaten toezicht In dit hoofdstuk leest u de resultaten van het toezicht aan uw lokatie Groningen. Tijdens het bezoek zijn de volgende vier toezichtthema s getoetst: 1. Elektronisch voorschrijven 2. Medicatieoverdracht 3. Verantwoordelijkheidsverdeling 4. Medicatiebeoordeling bij kwetsbare (oudere) polyfarmacie patiënten Elk thema bestaat uit een aantal normen. In onderstaande tabellen is per thema aangegeven aan welke normen is voldaan en aan welke niet. Per thema is een toelichting gegeven. 3.1 Vooraf Bij INTER-PSY worden alleen ambulante patiënten behandeld. De behandeling betreft in het bijzonder Specialistische GGZ (90%). INTER-PSY beschikt over locaties in Groningen, Friesland, Drenthe en in de kop van Overijssel. INTER-PSY is in 2009 opgericht en is de laatste jaren fors gegroeid. In verband hiermee zijn recent per locatie heterogene teams samengesteld. INTER-PSY had ten tijde van het inspectiebezoek onder andere twee psychiaters, zes GGZ artsen en (klinisch) psychologen in dienst. De omvang van het personeelsbestand is ongeveer 100 fte. Er zijn in 2015 ruim 4075 DBC s in de volwassenenpsychiatrie afgerond en 1250 in de jeugdpsychiatrie. Voor 10 tot 20% van de patiëntenpopulatie (veelal jonger dan 50 jaar) wordt door de psychiaters/artsen van INTER-PSY medicatie voorgeschreven. INTER-PSY behandelt incidenteel ouderen. 3.2 Elektronisch voorschrijven (EVS) Norm Oordeel De voorschrijver voert medicatiebewaking uit tijdens het voorschrijven met behulp van een EVS (waarbij het EVS voldoet aan de actuele eisen met betrekking tot functionaliteit uit de richtlijn EVS) Er is een prospectieve risico-analyse aanwezig waarmee inzichtelijk is gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze beheerst worden Voldeed gedeeltelijk 3.2.1 Toelichting INTER-PSY gebruikt sinds drie jaar het elektronisch patiëntendossier Medicore (en het daarbij behorende Elektronisch Voorschrijfsysteem Farmed), waarbij diverse problemen zijn ondervonden. Ten tijde van het inspectiebezoek waren deze grotendeels verholpen. Resterende problemen zouden door de introductie in maart 2016 van de nieuwe versie van Medicore (3.0) zijn verholpen. Alle voorschrijvers van INTER-PSY maken nu gebruik van het EVS. Pagina 4 van 11
De medicatiebewaking van Farmed werkt goed en heeft een functie voor controle op contra-indicaties, (pseudo)dubbelmedicatie, onjuiste dosering, interacties met andere geneesmiddelen en overgevoeligheden van de patiënt voor de betreffende medicatie. INTER-PSY hanteert een (recent geactualiseerd) geneesmiddelenformularium. Hierin zijn onder andere links naar richtlijnen en kenniscentra aangegeven. Het is (nog) niet gekoppeld aan het Elektronisch Voorschrijfsysteem. De ziekenhuisapotheek van het Wilhelmina Ziekenhuis Assen zal naar verwachting op korte termijn een voorstel indienen ter ondersteuning van het EVS, de medicatieverstrekking en de medicatieveiligheid. In het kader van de HKZ-certifcering is een gedeeltelijke prospectieve risicoanalyse uitgevoerd. Niet alle onderstaande onderdelen zijn daarbij afdoende aan de orde geweest. In het Professioneel Statuut van INTER-PSY zijn het voorschrijven van medicatie en het rapporteren en registreren van deze gegevens handelingen die uitsluitend worden verricht door de artsen en psychiaters. Preventie maatregelen met betrekking tot onbeschikbaarheid van het EVS zijn belegd in service afspraken met de leveranciers en in veiligheidsmaatregelen in het ICT-informatiebeleid. Vanuit het kwaliteitsmanagementsysteem dat HKZ gecertificeerd is, worden de zorgprocessen evenals de ICT in het zorgproces bewaakt. Het werken met Medicore (inclusief EVS) maakt onderdeel uit van het inwerkprogramma van INTER-PSY. Opmerking inspectie: bij een prospectieve risico-analyse kan aandacht worden besteed aan de volgende risico's: a. Het actueel medicatieoverzicht is niet elektronisch beschikbaar (ook door onverwachte uitval van systemen, elektriciteit etc). b. Informatie bevat fouten als gevolg van handmatig overtypen van gegevens. c. Verschillende interpretatie van termen (bv. dosering verschillend gecodeerd). d. Schijnveiligheid, fenomeen: het systeem voert de medicatiebewaking uit dus het is waar. e. Onkundig gebruik: voorschrijver weet niet hoe het systeem werkt. f. Onvoldoende of onbetrouwbare koppeling met laboratoria die bloedspiegelbepalingen uitvoeren. g. Onvoldoende 'finetuning' van het systeem op de doelgroep waardoor gebruikers te veel of te weinig signalen krijgen. h. Er is onvoldoende/ geen visie op inzet van ICT in zorgproces. Er is geen informatiebeleid. i. Onduidelijkheid over de manier waarop validatie van systeem plaatsvindt. Het is van belang dat schriftelijk kan worden aangegeven op welke wijze deze risico s worden beheerst worden door de instelling/voorschrijvers. Pagina 5 van 11
3.3 Medicatieoverdracht Norm Oordeel De voorschrijver gebruikt op moment van voorschrijven een actueel medicatieoverzicht Het actueel medicatieoverzicht moet z.s.m. maar zeker binnen 24 uur beschikbaar zijn voor zowel voorschrijvers als andere zorgverleners in verband met de overdracht naar de volgende schakel. met kanttekening* Als de voorschrijver nieuwe medicatie voorschrijft, medicatie aanpast of medicatie stopt dan zal de voorschrijver dit moeten registreren op het actueel medicatieoverzicht, zodanig dat het medicatieoverzicht compleet en actueel blijft. De voorschrijver geeft reden voorschrijven mee op recept (bij de lijst van 23 werkzame stoffen waarvoor dat in de Geneesmiddelenwet art. 6.11 is vastgelegd). Indien een zorgverlener (voorschrijver) bij een patiënt nader onderzoek heeft laten uitvoeren naar de nierfunctie, deelt hij afwijkende nierfunctiewaarden mee aan de daartoe door de patiënt aangewezen apotheker (conform Geneesmiddelenwet art. 6.10). toepassing 3.3.1 Toelichting Intakes worden door psycholoog uitgevoerd. De verantwoordelijkheid voor het medicatiebeleid ligt vooralsnog bij de huisarts. Mocht tijdens de intake en/of de bespreking in het MDO een indicatie worden gezien voor het beoordelen van de medicatielijst of het instellen op psychofarmaca, dan wordt een aanvraag voor een medicatieconsult bij een van de psychiaters ingediend. In de nabije toekomst wordt hiervoor gebruik gemaakt van Medicare (een digitaal share-point), waardoor dit proces naar verwachting beter en sneller kan verlopen. De patiënt wordt niet verzocht een actueel medicatieoverzicht mee te nemen naar de intake of bij een medicatieconsult. Wel wordt het gebruik van medicatie uitgevraagd aan de hand van de in de verwijsbrief van de huisarts vermelde informatie. De voorschrijvers bij INTER-PSY zijn van mening dat deze methode meer betrouwbare informatie oplevert dan het opvragen van een actueel medicatieoverzicht bij de apotheker. Alleen indien psychofarmaca door de aan INTER-PSY verbonden psychiater/arts wordt voorgeschreven, wordt de extern voorgeschreven medicatie in het EVS ingevoerd. Zo nodig wordt overlegd met de apotheker. Een aantal apothekers neemt na ontvangst van het recept laagdrempelig contact op met INTER-PSY indien er onduidelijkheden zijn. Het recept wordt bij het eerste medicatieconsult aan de patiënt meegegeven en in geval van herhaalrecepten naar de apotheker of apotheekhoudend huisarts gefaxt. Pagina 6 van 11
Aan diverse huisartsen kan informatie doorgegeven worden via zorgmail/zorgdomein, maar (nog) niet aan openbare apotheken. *Wijzigingen in de voorgeschreven medicatie voert de voorschrijver in Farmed door. Een actueel medicatieoverzicht kan binnen 24 uur worden opgesteld, maar dit is niet gebruikelijk. De binnen INTER-PSY voorgeschreven medicatie wordt alleen in de aan de huisarts gerichte ontslagbrief of in de brief bij overplaatsing vermeld. Het EVS voorziet in een module die signaleert bij een indicatie die betrekking heeft op de medicatie die in artikel 6.11 van de Geneesmiddelenwet wordt genoemd. De voorschrijvers hebben moeite met het hierdoor mogelijke risico op inbreuk op de privacy van de patiënt in de apotheek en overleggen daarom met de patiënt of de indicatie al dan niet op het recept vermeld gaat worden. Apothekers hebben geen contact opgenomen bij het ontbreken van deze indicatie. INTER-PSY verzoekt laboratoria niet rechtstreeks om bloedonderzoek maar laat dit via de huisarts verlopen. De uitslagen worden derhalve ook bij de huisartsen ontvangen, waardoor de huisartsen de verantwoordelijkheid hebben om de apotheker te berichten in geval van afwijkende nierfunctiewaardes. 3.4 Verantwoordelijkheid Norm Oordeel Het is voor de patiënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het gebied van de medicatie het aanspreekpunt is. Het is voor de patiënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het gebied van de medicatie de inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid heeft. Het is voor de patiënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het gebied van de medicatie belast is met de coördinatie (zorgcoördinator). toepassing Er zijn in aanwezig(e) samenwerkingsverband(en) afspraken over taken en verantwoordelijkheden op het gebied van de medicatie. toepassing? Met kanttekening* 3.4.1 Toelichting Er zijn geen patiënten gesproken. De patiënt ontvangt geen folder waarin de betreffende verantwoordelijkheden zijn opgenomen. Weliswaar is de naam van de psychiater/arts als verantwoordelijke voor het medicatiebeleid in het behandelplan vermeld, maar de patiënt krijgt dit niet standaard mee. Wel ontvangt de patiënt een afspraak met vermelding van de naam van de psychiater/arts. In geval van herhaalmedicatie of waarneming wordt de medicatie door een arts of andere psychiater voorgeschreven. Pagina 7 van 11
*Over taken en verantwoordelijkheden op het gebied van de medicatie zijn geen geformaliseerde afspraken met huisartsen en apothekers. Dat is gezien de grootte van het verzorgingsgebied en de ambulante werkwijze waarbij veel huisartsen en apothekers zijn betrokken waarschijnlijk niet haalbaar en/of doelmatig. INTER-PSY heeft een convenant gesloten met het Universitair Centrum Psychiatrie (UMCG) en de crisisdienst van Lentis. Pagina 8 van 11
3.5 Medicatiebeoordeling bij kwetsbare polyfarmacie patiënten Norm Oordeel Samenwerkingsafspraken over medicatiebeoordeling tussen voorschrijvers en apothekers zijn vastgelegd. toepassing Voorschrijvers en apothekers voeren medicatiebeoordelingen uit bij patiënten die voldoen aan de selectiecriteria op basis van de richtlijn 'Polyfarmacie bij ouderen'. In ieder geval alle patiënten van 75 jaar en ouder, die 7 of meer geneesmiddelen chronisch gebruiken en een verminderde nierfunctie (egfr < 50 ml/min/ 1,73m2) hebben krijgen een medicatiebeoordeling. toepassing Zorgverleners voeren systematisch en aantoonbaar medicatiebeoordelingen uit. toepassing Het minimum aantal medicatiebeoordelingen dat zorgverleners jaarlijks uitvoeren is gebaseerd op het gedefinieerde groeimodel voor de jaren 2015-2017. toepassing 3.5.1 Toelichting Bij INTER-PSY zou een ouderenpsychiater in dienst treden, maar dit is niet doorgegaan. INTER-PSY richt zich daarom nog niet op de behandeling van ouderen. De ziekenhuisapotheek van het Wilhelmina Ziekenhuis Assen kan in de toekomst ondersteunen bij noodzakelijk geachte medicatiereviews. Pagina 9 van 11
4 Conclusies De inspectie is van oordeel dat INTER-PSY bijna volledig voldoet aan de voorwaarden om verantwoord medicatie te kunnen voorschrijven. De medicatie wordt evidence-based voorgeschreven op basis van de indicatie, het actuele patiëntdossier en de actuele farmacotherapeutische behandelrichtlijnen van de beroepsgroep. De inspectie ziet geen risico s op onverantwoorde zorg en de medicatieveiligheid lijkt gewaarborgd voor de patiënt. 4.1 Conclusie ten aanzien van elektronisch voorschrijven INTER-PSY heeft een EVS dat is geïntegreerd in het EPD en dat voldoet aan de actuele eisen. Alle functionaliteiten worden door de voorschrijvers gebruikt. Een risicoanalyse in het kader van HKZ certificering dekt al gedeeltelijk de risico s die kunnen samenhangen met het EVS en het gebruik van het systeem. 4.2 Conclusie ten aanzien van medicatieoverdracht Op het moment van voorschrijven kan van elke patiënt een actueel medicatieoverzicht beschikbaar zijn. Medicatieoverzichten worden echter in het bijzonder gebruikt in een ontslag- en/of verwijsbrief. 4.3 Conclusie ten aanzien van de verantwoordelijkheidsverdeling De regie en verantwoordelijkheden zijn belegd en (waarschijnlijk) duidelijk voor de patiënt. 4.4 Conclusie ten aanzien van de medicatiebeoordeling bij kwetsbare (oudere) polyfarmacie patiënten INTER-PSY richt zich nog niet op de behandeling van ouderen omdat er geen psychiater ouderenzorg in dienst is. Pagina 10 van 11
5 Handhaving De inspectie verzoekt u binnen een termijn van zes maanden (i.c. gerealiseerd per 1 oktober 2016) de volgende maatregelen te treffen: Ga na of de al ingezette risicoanalyse afdoende is om inzichtelijk te maken welke risico s het EVS heeft en hoe deze risico s kunnen worden beheerst; Ga na welke samenwerkingsafspraken kunnen worden gemaakt voor medicatiebeoordelingen bij oudere patiënten met polyfarmacie, indien meerdere ouderen met polyfarmacie in behandeling worden genomen. De inspectie ziet geen aanleiding nadere handhavingsmaatregelen te treffen. De kwaliteit en veiligheid van uw medicatiebeleid kan wel zo nodig tijdens regulier toezicht worden getoetst door middel van een aangekondigd of een onaangekondigd inspectiebezoek. Pagina 11 van 11